ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STROKE NON HEMORRHAGIC

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan

oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun

global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir

dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (definisi

menurut WHO).

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah

kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk , 2000).

Stroke adalah gangguan neurologi yang dapat timbul sekunder dari suatu proses

patologi dan pembuluh darah (Price, 2000).

Stroke adalah Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke otak

(Junaidi, 2004).

Stroke adalah gangguan fungsi otak akut yang disebabkan terhentinya suplai darah ke

otak dimana terjadi secara mendadak dan cepat dengan gejala sesuai dengan daerah fokal

di otak yang mengalami gangguan.

Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri

sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau

jaringan otak yang disuplai.

B. Etiologi

Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah satu

tempat kejadian, yaitu :

1. Thrombosis

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi

sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan

kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur

atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan

penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala

neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.

2. Embolisme serebral

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,

lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang

terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan

gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat

menimbulkan emboli :

a) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).

b) Myocard infark.

c) Fibrilasi.

d) Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga

darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan

mengeluarkan embolus-embolus kecil.

e) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan  terbentuknya gumpalan-

gumpalan pada endocardium.

3. Hemorargik cerebral

Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau

ruang sekitar otak. Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan

kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

a) Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang

kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak,

aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding

arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan

bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya

pembuluh darah.

b) Infeksi

Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang

menuju ke otak.

c) Obat-obatan

Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti:

amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke

otak.

d) Hipotensi

e) Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran

darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi

jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.

Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane. dkk, 2000) :

a) Hipertensi merupakan faktor resiko utama.

b) Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).

c) Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral).

d) Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun

dan kadar esterogen yang tinggi.

e) Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat

menyebabkan iskhemia serebral umum.

f) Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.

g) Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah,

merokok kretek dan obesitas.

h) Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.

Faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke dikelompokkan

menjadi beberapa bagian yaitu :

a) Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi :

Usia, jenis kelamin, herediter, ras/etnik.

b) Faktor resiko yang dapat dimodifikasi :

Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung, diabetes millitus, hiperkolesterol,

obesitas, merokok.

C. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane. dkk, 2000):

1. Kehilangan motorik.

2. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan

hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.

3. Kehilangan komunikasi

4. Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia

(kehilangan berbicara).

5. Gangguan persepsi

6. Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan

perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.

7. Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

8. Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia

urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak

bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan

kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena :

1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.

2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan

penglihatan.

3. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa :

D. Patofisiologi

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan

arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis

dengan cara :

1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.

2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.

3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih

tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak :

1. Keadaan pembuluh darah.

2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke

otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.

3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu

kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak

tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.

4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya

embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan

dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru

dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak.

Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang

stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh

darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan

hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan

menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler.

Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible

dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan

yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

E. Pathways

F. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.

2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan atau obstruksi arteri.

3. Pungsi Lumbal

a. Menunjukan adanya tekanan normal.

b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan.

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(Doenges

E, Marilynn, 2000).

G. Komplikasi

Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah :

1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,

konstipasi.

2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.

3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.

4. Hidrosefalus

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli/stroke non hemoragik didasarkan pada :

1. Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya dengan tirah

baring, monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran.

2. Melindungi jaringan marginal disekitar infark.

3. Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan ireversibel.

4. Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya

pemberian antikoagulan seperti Dicumarol, heparin.

Sedangkan tindakan pembedahan dilakukan untuk :

1. Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari arteri carotis atau vertebra.

2. Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi.

3. Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat dengan venous graft.

Selain yang disebutkan di atas yaitu :

1. Breathing (B1)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,

penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi

napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan

kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan

penurunan tingkat kesadaran (koma).

Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis pada pengkajian inspeksi

pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thorak didapatkan taktil premitus seimbang

kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

2. Blood (B2)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang

sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa

terdapat adanya hipertensi masif TD>200 mmHg.

3. Brain (B3)

Stroke menyebabkan berbagai dfisit neurologis bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat

dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat

membaik sepenuhnya.

4. Bladder (B4)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi,

ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan

postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal hilang atau berkurang.

Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan tekhnik steril.

Inkotinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

5. Bowel (B5)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan

muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan

produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan

nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6. Bone (B6)

Stroke dalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol

volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor

atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah

hemiplegia (paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.

Hemiparesis atau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit,

jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka

turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus,

terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah

mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola

aktivitas dan istirahat (Muttaqin, 2004).

I. Pengkajian Fokus

Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang

penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama

pasien dirawat di rumah sakit.

1. Pengkajian primer

a) Airway :

Pengkajian mengenai kepatenan jalan nafas. Kaji adanya obstruksi pada jalan

napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

b) Breathing :

Kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur, kedalaman napas,

frekuensi pernapasan, ekspansi paru, pengembangan dada.

c) Circulation :

Meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta perdarahan.

Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit, nadi, dan adanya

perdarahan.

d) Disability :

Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.

e) Exposure

Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

2. Pengkajian skunder

Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien

yang menyeluruh mengenai fisik, fisiologis, social budaya, spiritual kognitif, tingkat

perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi, dan gaya hidup klien. (Marillyn

E. Doengus et al 2000).

Pengumpulan data dapat meliputi :

a) Identitas klien.

Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam, MRS,

nomor register, dignosa medis.

b) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan

tidak dapat berkomunikasi.

c) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat

klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah

projektil bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh

badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

d) Riwayat penyakit terdahulu

Adanya riwayat hypertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,

kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin,

vasodilator, obat-obat adiktiv dan kegemukan

(Susan Martin Tucker. 1999).

e) Pola-pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tatalaksana

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat

kontrasepsi oral.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada

fase akut.

3. Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

4. Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori

atau paralise / hemiplegia, kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri

otot.

5. Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran

unutk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

6. Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

7. Pola sensori dan kognitiv

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan

pandangan perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit.

Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir

8. Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan

stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

9. Pola penanggulangan stres

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena

gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

10. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pola tata nilai dan kepercayaan klien biasanya jarang melakukan ibadah

karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah

satu sisi tubuh

f) Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Umumnya mengalami penurunan kesadaran.

2. Suara bicara : Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang

tidak bisa bicara.

3. TTV : TD meningkat, denyut nadi bervariasi (takikardi/bradikardi).

4. Pemeriksaan integumen

a. Kulit : Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangn cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu

juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada daerah yang menonjol

karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.

b. Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

c. Rambut : Umumnya tidak ada kelainan

5. Pemeriksaan kepala dan leher :

a. Kepala : Bentuk mecocephal.

b. Muka : Umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah satu sisi

c. Leher : Kaku kuduk jarang terjadi (satya negara. 1998).

6. Pemeriksaan dada

Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan

refleks batuk dan menelan.

7. Pemeriksaan Abdomen

Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama, dan kadang

terdapat kembung.

8. Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.

9. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh

10. Pemeriksaan neurologis

a. Pemeriksaan nervus kranial : Umumnya terdapat terdapat gangguan

pada nervus kranialis VII dan XII sentral.

b. Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan

pada salah satu sisi tubuh).

c. Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemiparesis

d. Pemeriksaan refleks : Pada pola fase akut refleks fisiologis sisi yang

lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan

kembali didahului dengan refeks patologis

e. Test fungsi serebral

1. Pemeriksaan tingkat kesadaran GCS

a) Respon membuka mata Nilai 1-4

b) Respon bicara Nilai 1-5

c) Respon motorik Nilai 1-6

2. Daya ingat (memori)

a) Immediale memory/segera setelah presentasi

b) Recent memory/beberapa menit, jam, dan hari presentasi

c) Remote memory/post memory beberapa tahun atau jangka

waktu lama

3. Bicara, kemampuan untuk menerima dan menyampaikan informasi

a) Apasia motorik

b) Apasia sensorik

c) Apasia total

f. Test Fungsi Refleks

1. Refleks fisiologis : Refleks kornea, pharing, cahaya, abdominal,

biceps, triceps, brachioradialis

2. Refleks Pathologis : Refleks Babinski, Chaddock, Palmomental

g. Test Fungsi Motorik dan Fungsi Cerebellum

1. Test apakah pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan

2. Test keseimbangan koordinasi ”Ikuti jari saya, tunjuk jari saya,

tunjuk hidung sendiri”

3. Test tonus dan kekuatan otot

a) Test kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal atau

lunak.

b) Tonus otot apakah hypotoni atau hipertoni.

c) Periksa kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan kiri

dengan cara ; pemeriksa mencoba menggerakkan, sementara

klien mempertahankan, dan klien yang menggerakkan dan

pemeriksa yang menahan. Memakai enam penilaian/gradasi

yaitu :

0 : bila terlihat tidak kontraksi

1 : terlihat kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi

2 : ada gerakan pada sendi, tetapi tidak melawan gravitasi

3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat

menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan tahanan ringan.

4 : bisa bergerak melawan tahanan sedang dari pemeriksa

tetapi kekuatannya berkurang

5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan

maksimal

J. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah,

hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler,

kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.

3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori

transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis

( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan).

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan

kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.

5. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa

ujung lidah.

K. Intervensi

NoDiagnosa

keperawatan

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi Rasional

1 Perubahan

perfusi jaringan

serebral

berhubungan

dengan

interupsi aliran

darah,

hemoragik,

vasospasme

cerebral, edema

cerebral.

Tujuan :

a. Klien dapat

mempertahankan

perkusi yang

normal.

b. Gangguan

perfusi jaringan

dapat diatasi.

Kriteria hasil :

a. Klien tidak

gelisah.

b. Tidak ada

keluhan nyeri

kepala, mual,

kejang.

c. GCS Motorik :

a. Berikan

penjelasan kepada

keluarga klien

tentang sebab-

sebab peningkatan

TIK dan

akibatnya.

b. Anjurkan

kepada klien untuk

bed rest total.

c. Observasi dan

catat tanda-tanda

vital dan kelain

tekanan

intrakranial tiap

dua jam.

d. Berikan posisi

Rasional: Keluarga lebih

berpartisipasi dalam proses

penyembuhan

Rasional: Untuk mencegah

perdarahan ulang

Rasional: Mengetahui setiap

perubahan yang terjadi pada

klien secara dini dan untuk

penetapan tindakan yang tepat.

Rasional: Mengurangi tekanan

6, Verbal: 5, Eye:

4

d. Pupil isokor,

reflek cahaya (+).

e. Tanda-tanda

vital normal

(nadi: 60-100 kali

permenit, suhu:

36-36,7 C,

pernafasan 16-20

kali permenit).

kepala lebih tinggi

15-30 dengan letak

jantung (beri

bantal tipis).

e. Anjurkan klien

untuk menghindari

batuk dan

mengejan

berlebihan.

f. Ciptakan

lingkungan yang

tenang dan batasi

pengunjung.

g. Kolaborasi

dengan tim dokter

dalam pemberian

obat

neuroprotektor.

arteri dengan meningkatkan

drainage vena dan

memperbaiki sirkulasi serebral.

Rasional: Batuk dan mengejan

dapat meningkatkan tekanan

intra cranial.

Rasional: Rangsangan aktivitas

yang meningkat dapat

meningkatkan kenaikan TIK.

Rasional: Memperbaiki sel

yang masih viable.

2 Kerusakan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan

keterlibatan

neuromuskuler,

kelemahan,

parestesia,

flaksid/paralisis

hipotonik

(awal),

paralisis

spastic.

Tujuan :

a. Klien mampu

melaksanakan

parestesia, flaksid

aktivitas fisik

sesuai dengan

kemampuannya.

Kriteria hasil :

a. Tidak terjadi

kontraktur sendi.

b. Bertambahnya

kekuatan otot.

c. Klien

menunjukkan

a. Ubah posisi

klien tiap 2 jam.

b. Ajarkan klien

untuk melakukan

latihan gerak aktif

pada ekstrimitas

yang tidak sakit.

c. Lakukan gerak

pasif pada

ekstrimitas yang

sakit.

d. Tinggikan

Rasional: Menurunkan resiko

terjadinnya iskemia jaringan

akibat sirkulasi darah yang

jelek pada daerah yang

tertekan.

Rasional: Gerakan aktif

memberikan massa, tonus dan

kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung

dan pernapasan.

Rasional: Memperbaiki fungsi

jantung dan pernapasan.

Rasional: Mempermudah

tindakan untuk

meningkatkan

mobilitas

kepala dan tangan.

e. Kolaborasi

dengan ahli

fisioterapi untuk

latihan fisik klien.

pemenuhan oksigen ke jaringan

seluruh tubuh

Rasional: Otot volunter akan

kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak dilatih

untuk digerakkan

3 Perubahan

persepsi

sensori

berhubungan

dengan

penerimaan

perubahan

sensori

transmisi,

perpaduan

( trauma /

penurunan

neurology),

tekanan

psikologis

( penyempitan

lapangan

persepsi

disebabkan

oleh

kecemasan).

Tujuan :

a. Meningkatnya

persepsi sensorik

secara optimal.

Kriteria hasil :

a. Adanya

perubahan

kemampuan yang

nyata.

b. Tidak terjadi

disorientasi

waktu, tempat,

orang

a. Tentukan

kondisi patologis

klien.

b. Kaji gangguan

penglihatan

terhadap

perubahan

persepsi.

c. Latih klien

untuk melihat

suatu obyek

dengan telaten dan

seksama.

d. Observasi

respon perilaku

klien, seperti

menangis, bahagia,

bermusuhan,

halusinasi setiap

saat.

e. Berbicaralah

dengan klien

secara tenang dan

gunakan kalimat-

kalimat pendek.

Rasional: Untuk mengetahui

tipe dan lokasi yang

mengalami gangguan, sebagai

penetapan rencana tindakan

Rasional: Untuk mempelajari

kendala yang berhubungan

dengan disorientasi klien.

Rasional: Agar klien tidak

kebingungan dan lebih

konsentrasi

Rasional: Untuk mengetahui

keadaan emosi klien

Rasional: Untuk memfokuskan

perhatian klien, sehingga setiap

masalah dapat dimengerti.

4 Kurang Tujuan : a. Tentukan Rasional: Membantu dalam

perawatan diri

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskuler,

penurunan

kekuatan dan

ketahanan,

kehilangan

control atau

koordinasi otot

a. Kebutuhan

perawatan diri

klien terpenuhi.

Kriteria hasil :

a. Klien dapat

melakukan

aktivitas

perawatan diri

sesuai dengan

kemampuan klien

b. Klien dapat

mengidentifikasi

sumber

pribadi/komunitas

untuk

memberikan

bantuan sesuai

kebutuhan

kemampuan dan

tingkat kekurangan

dalam melakukan

perawatan diri.

b. Beri motivasi

kepada klien untuk

tetap melakukan

aktivitas dan beri

bantuan dengan

sikap sungguh.

c. Hindari

melakukan sesuatu

untuk klien yang

dapat dilakukan

klien sendiri, tetapi

berikan bantuan

sesuai kebutuhan.

d. Berikan umpan

balik yang positif

untuk setiap usaha

yang dilakukannya

atau

keberhasilannya.

e. Kolaborasi

dengan ahli

fisioterapi/okupasi.

mengantisipasi/merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara

individual.

Rasional: Meningkatkan harga

diri dan semangat untuk

berusaha terus-menerus.

Rasional: Klien mungkin

menjadi sangat ketakutan dan

sangat tergantung dan

meskipun bantuan yang

diberikan bermanfaat dalam

mencegah frustasi, adalah

penting bagi klien untuk

melakukan sebanyak mungkin

untuk diri-sendiri untuk

emepertahankan harga diri dan

meningkatkan pemulihan

Rasional: Meningkatkan

perasaan makna diri dan

kemandirian serta mendorong

klien untuk berusaha secara

kontinyu.

Rasional: Memberikan bantuan

yang mantap untuk

mengembangkan

rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan

alat penyokong khusus

5 Gangguan

pemenuhan

nutrisi

berhubungan

dengan reflek

menelan turun

hilang rasa

ujung lidah.

Tujuan :

a. Pemenuhan

kebutuhan nutrisi

klien terpenuhi.

Kriteria hasil :

b. Pasien dapat

berpartisipasi

dalam intervensi

specifik untuk

merangsang nafsu

makan.

c. BB stabil.

d. Pasien

mengungkapkan

pemasukan

adekuat.

a. Observasi

tekstur, turgor

kulit.

b. Lakukan oral

hygiene.

c. Tentukan

kemampuan klien

dlm mengunyah,

menelan&refleks

batuk.

d. Letakkan posisi

kepala lbh tinggi

pd waktu,

selama,&sesudah

makan.

e. Anjurkan klien

menggunakan

sedotan meminum

cairan.

f. Anjurkan klien

untuk

berpartisipasi dlm

program

latihan/kegiatan.

g. Kolaborasi dg

tim dokter untuk

memberikan cairan

melalui

IV/makanan

melalui selang.

Rasional: Mengetahui status

nutrisi klien.

Rasional: Kebersihan mulut

merangsang nafsu makan.

Rasional: Untuk menetapkan

jenis makanan yang akan

diberikan pada klien.

Rasional: Untuk klien lebih

mudahuntuk menelan karena

gaya gravitasi

Rasional: Menguatkan otot

fasial&otot

menelan&menurunkan risiko

tersedak.

Rasional: Dpt meningkatkan

pelepasan endorfin dlm otak yg

meningkatkan nafsu makan.

Rasional: Mungkin diperlukan

untuk memberikan cairan

pengganti&jg makanan jk klien

tdk mampu untuk memasukkan

segala sesuatu melalui mulut.

DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New

Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media

Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima

Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8

Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.

Jakarta: EGC