BAB I

LANDASAN TEORI

1.1 DEFINISI APPENDICITIS

Appendicities adalah radang / inflamasi pada appendix vemiformis,dan

merupakan penyebab penyakit abdomen akut yang paling sering. Sedangkan

appendicitis akut adalah appendicitis dengan onset gejala akut yang memerlukan

intervensi bedah dan biasanya dengan nyeri di kuadran abdomen kanan bawah dan

dengan nyeri tekan tekan dan alih, spasme otot yang ada di atasnya, dan dengan

hiperestesia kulit. Sedangkan appendicitis kronis ditandai dengan nyeri abdomen

kronik (berlangsung terus menerus ) di dearah fossa illiaca dextra,tetapi tidak terlalu

parah, dan bersifat continue atau intermittent, nyeri ini terjadikarena lumen appendix

mengalami partial obstruk. Penyakit ini dapat mengenal semua umurbaik laki-laki

maupun perempuan. Tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai

30 tahun, dan jarang sekali terjadi pada usia di bawah 2 tahun.

Usus buntu atau appendicitis atau umbai cacing hingga saat ini fungsinya

belum di ketahui dengan pasti, namun sering menimbulkan keluhan yang

mengganggu. Bila terjadi peradangan, harus segera dilakukan pembedahan untuk

mencegah komplikasi yang berbahaya. Appendix menghasilkan lendir 1 -2 ml / hari.

Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke

sekum. Bila ada hambatan dalam pengaliran lendir tersebut, maka akan

mempermudah timbulnya appendicitis (radang pada appendicitis ). Di dalam

appendicitis juga terdapat immunoglobulin, zat pelindung terhadap infeksi dan yang

banyak terdapat di dalamnya adalah Ig A.

Pada pemeriksaan fisik, keluhan dirasakan oleh penderita biasanya berupa demam

ringan dengan suhu 37,5 – 38,5 °C. Bila suhu tubuhnya sudan tinggi, maka mungkin

sudah terjadi perforasi. Saat dilakukan inspeksi oleh dokter pada daerah perut tidak

akan ditemukan tanda yang khas, karena memang tidak ada penonjolan atau

penimbunan pada bagian perut. Kecurigaan pada appendicitis akan timbul pada saat

dokter melakukan palpasi perut. Pada daerah perut kanan bawah, sering kali bila

ditekan akan terasa nyeri. Appendicitis yang pernah meradang tidak akan sembuh

sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang akan menyebabkan

perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan

keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu saat, ketika meradang lagi maka

biasa disebut appendicitis eksaserbasi akut.

Pada pasien appendicities dapat melakukan manajemen sebagai berikut. Bila kita

mendapati pasien dengan nyeri pada fossa iliaca kanan, dan pasien itu memiliki tanda

dan gejala lain dari appendicities sehingga kita dengan yakin mendiagnosisnya

sebagai appendicities, maka segara lakukan appendectomy. Apabila kita mendapati

pasien dengan nyeri pada fossa illiaca kanan, namun belum dapat dipastikan

diagnosis dari pasien tersebut apakah appendicities atau penyakat lainnya, maka kita

harus mereview pasien tersebut sacara periodic, bili perlu pasien kita sarankan untuk

rawat inap agar dapat dipantau perkembagannya dengan baik, bila dipantau masih

menimbulkan keraguan maka kita dapat melakukan pemeriksaan penunjang seperti,

memeriksa urine, sacara mikroskopis, X-ray, full blood count, serum amylase.

Sebagai seorang perawat dalam menangani pasien eppendicities ini, perawat

harus melakukan perawatan luka supaya tidak terjadi infeksi pada paien dan perawat

juga harus menjaga supaya tidak terjadi infeksi nosokomial. Infeksi nosokomial

adalah infeksi yang didapat selama perawatan di Rumah Sakit, dimana sebelumnya

klien tidak mengalaminya dan tidak dalam masa inkubasi penyakit, atau infeksi yang

belum dialami klien saat dating di Rumah Sakit tetapi terjadi pada 48 – 72 jam setelah

dirawat inap.

Sistem tubuh yang dapat mengalami infeksi nosokomial adalah :

1. sistem pernafasan

2. sistem pencernaan

3. sistem perkemihan

4. sistem cardiovascular

5. sistem musculoskeletal

infeksi nosokomial dapat dicegah dengan beberapa cara yaitu :

mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan setiap tindakan keperawatan

menggunakan masker jika perlu

menggunakan sarung tangan sesuai kebutuhan

menggunakan teknik aseptic

tidak menyentuh area /alat yang terkontaminasi, hati – hati tertusuk jarum

pertahankan lingkungan yang bersih dan nyaman

melatih mobilisasi atau ROM

mengganti alat medis yang terpasang secara periodic ( contoh : ganti IV

cateter 3 hari sekali )

membuang urine pada bag urine sebelum penuh

ganti linen atau sprei klien dengan segera dan lantai jika terkontaminasi

darah, pus, secret, dll untuk mencegah kontaminasi

jangan membuka luka jika lantai dibersihkan

isolasikan klien jika perlu

1.2 ETIOLOGI APPENDICITIES

Appendicities mempunyai tanda dan gejala bervariasi yaitu nyari yang

dirasakan samara yaitu pada bagian tengah abdominal tepatnya pada periumbilikal

( nyeri tumpul ). Seringkali disertai dengan rasa mual dan muntah ( 3 kali,facial

fkush, tenderness pada fossa illiaca, demam suhu antara 37,5 – 38,5ºC). Beberapa jam

kemudian nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah, yang oleh kalangan medis

disebut titik Mc. Eurney. Nyeri ini akan dirasakan akan lebih jelas baik letak maupun

derajat nyerinya. Tanda – tanda dari appendicities klasik ini dapat ditemukan kurang

dari setangah kasus yng terjadi. Ada juga tanda – tanda lain yang muncul yaitu bila

appendix berada di dekat rectum, maka itu dapat menyebabkan iritasi local dan

diarrhea. Bila appendix terletak dekat dengan vesica urinaria atau ureter, maka itu

dapat menyebabkan dysuria dan pyuria ( secara mikroskopik ).

Sedangkan appendicities itu disebabkan antara lain obstruksi oleh fecalith, a

gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing ( oxyurus vermicularis ). Terjadinya

appendicities umumnya karena bakteri. Namun terdapat banyak sekali factor pencetus

terjadinya hal itu. Diantaranya sumbatan dari lumen appendix, adanya timbunan tinja

yang keras (fekalith), tumor appendix. Namun juga dapat terjadi karena pengikisan

mukosa appendix akibat parasit seperti E. hystoutica. Rendah serat juga akan

menimbulkan kemungkinan terjadi appendicities. Tinja yang keras pada akhinya akan

menyebabkan konstipasi yang akan meningkatkn tekanan di dalam sekum

sehinggaakan mempermudah timbulnya penyakit itu.

1.3 MANIFESTASI KLINIS

Keluhan appendicities biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilicus atau

periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2 – 12 jam nyeri akan

beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan akan diperberat bila

berjalan dan batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise dan demam yang tidak

terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang – kadang terjadi diare,

mual dan muntah.

Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap.

Namun beberapa jam nyeri abomen kanan bawah akan semakin progresif, dan dengan

pemeriksaan seksama akan menunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi

ringan pada kuadran kanan bawah dapt membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri

lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila tanda rovsing, proas, dan obturator

positif, akan semakin meyakinkan diagnosis klinis appendicities.

1.4 PATOFISIOLOGI APPENDICITIES

Appendicities dapat terjadi karena berbagai macam penyebab yang telah

dijelaskan pada etiologi, akan tetapi akan sering disebabkan obstruksi oleh fekalith.

Hasil observasi epidemologi juga menyebutkan bahwa obstruksi fekalith adalah

penyebab terbesar. Pada awal apppendicities, mukosa mengalami inflamasi terlebih

dahulu. Kemudian inflamasi ini akan meluas ke lapisan submukosa, termasuk juga

lapisan muskularis dan lapisan serosa. Terbentuk juga eksudat fibrinoputulen pada

permukaan serosa dan menyebar ke dinding peritoneal terdekat sehingga menyebab

peritonitis. Pada fase ini glandula mukosa yang nekrosis masuk ke dalam lumen usus,

sehingga menyebabkan terjadinya nanah atau pus di dalam lumen. Akhirnya

pembuluh – pembuluh kapiler yang mensuplay darah ke appendix mengalami

trombosa dan appendix yang infark tersebut menjadi nekrosis atau gangrenous.

Setelah mengalami nekrosis mengalami perforasi, sehingga kandungan yang terdapat

dalam lumen appendix, seperti pus dapat menyebar di cavitas peritoneal dan

menimbulkan peritonitis.

Pada anak – anak, karena omentum lebih pendek dan appendix lebih panjang,

dinding appendix lebih tipis. Keadaan tersebut di tambah daya tahan tubuh yang

masih kurang, memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi

mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

1.5 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan yang dilakukan adalah :

1. pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan panggul, rectum ( dubur ),

pemeriksaan laboratorium darah

2. pemeriksaan urine

3. pemeriksaan roentgen abdomen

4. USG (bila perlu)

5. CT SCAN (bila perlu)

Di bawah ini adalah foto roentgen penyakit appendicities

1.6 KOMPLIKASI

1. mempunyai kecenderungan progresif

2. mengalami perforasi

3. meningkatkan nyeri, demam, malaise dan leukositas semakin jelas

4. psaame otot dinding perut kuadran kanan bawah

5. pembentukan abses

6. abses subferenikus dan fokal sepsis intra abdominal

7. obstruksi intestinal

1.7 PENATALAKSANAAN

1. sebelum operasi

a.Observasi

Dalam 8 – 12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala appendicities

sering kali belum jelas. Dalam keadaan ini observasi perlu dilakukan pasien

diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh di berikan

blila dicurigai adanya appendicities ataupun bentuk peritonitis lainnya.

Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung

jenis) di ulang secara periodic, foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk

mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis

ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah

timbulkan keluhan.

b. inkubasi bila perlu

2. antibiotic

Antibiotic spectrum luas diberikan selama 7 sampai 10 hari. Piremidin (Demerol)

diberikan untuk menghilangkan nyeri. Antispasmodik seperti propantelin bromide

(pro- banthine) dan oksifensiklimin (darison) dapat diberikan. Untuk mengatasi

diare yang terjadi dapat diberikan supositoria evakuan (dulcolax).

3. pasca operasi

Perlu di lakukan observasi tanda – tanda vital untuk mengetahui terjadinya

perdarahan di dalam syok, hipertensi, atau gangguan pernafasan. Angkat sonde

lambuna bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah.

Baringkan pasien didalam posisi fowler. Pasien dikatakan baik selama 12 jam

tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuaskan. Bila tindakan operasi lebih

besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai

fungsi usus kembali normal.

Kemudian berikan minummulai 15 ml/jam selama 4-5 jam lalu naikkan menjadi

30 ml/jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring, dan hari berikutnya

diberikan makanan lunak.

Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur

selama 2x30 menit. Pada hari ke 2 pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar.

Hari ke 7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.

4. penatalaksanaan gawat darurat non- operasi

Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam peritonitis

akut. Dengan demikian gejala appendicitiesakut akan mereda, dan kemungkinan

terjadinya komplikasi akan berkurang.

BAB III

KESIMPULAN

Appendicities adalah radang / inflamasi pada appendix vemivormis, dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Appendicities sering ada 2

jenis yaitu appendicities akut dan appendicities kronis.

Setelah dilakukan pengkajian telah didapat beberapa diagnosa yaitu :

1. nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

3. hipertermia berhubungan dengan penyakit

4. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

tidak mampu memasukkan, mencerna, dan mengasorbsi makanan

5. diare berhubungan dengan proses infeksi

6. gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

7. intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi

8. imobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

9. kurang perawatan diri mandi berhubungan dengan nyeri

10. ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

11. resiko infeksi berhubungan dengan post operasi

12. resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bed rest

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat, petunjuk,

serta bimbingan-Nya, maka makalah ini terselesaikan dengan judul “STROKE

HEMORRAGIC”.

Makalah ini kami susun dalam rangka memenuhi tugas Nursing Simulation

Program (NSP), serta bermanfaat bagi kami serta dan menjadi kreativitas mahasiswa.

Tentu saja banyak suka duka yang kami jalani. Dari segi suka, misalnya dapat

menambah wawasan/pengetahuan, serta meningkatkan kerja dan semangat belajar.

Dari segi duka, misalnya kurangnya pendalaman mengenai bahan atau teori-teori

yang digunakan dalam menyusun makalah ini.

Sungguh kami menyadari bahwa makalah ini masih kurang dari sempurna,

maka kami akan sangat berlapang dada dan berbesar hati, apabila para pembaca

berkenan memberikan kritik dan saran yang dapat membangun, kami ucapkan terima

kasih.

Yogyakarta, 17 Desember 2007

Penyusun

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERWATAN PADA KLIEN Sdr. A

DENGAN APPENDICITIES

DI BANGSAL ….., R S …..

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilaksanakan di bangsal…

1. BIODATA

a. Identitas klien : Sdr. A

Nama : -

Tempat, tanggal lahir : -

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : laki- laki

Alamat : -

Agama : -

Suku : -

Pendidikan : -

Diagnosa medis : Appendicities

b. Identitas penanggung jawab

Identitas klien : Sdri. B

Nama : -

Tempat, tanggal lahir : -

Umur : -

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : -

Agama : -

Suku : -

Pendidikan : -

Hubungan dengan pasien : Ibu pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Pada pasien appendisities mengeluh nyeri abdomen di kuadran kanan bawah

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada pasien appendisities mengalami nyeri yang ringan di daerah umbilikul

dan kemudian menjadi nyeri berat dan beralih ke kuadran kanan bawa. Dan

semakin hebat jika pasien berjalan atau batuk.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien pernah masuk rumah sakit karena gejala appendisities yang disebabkan

adanya fokolish

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam kelurga ada yang manderta penyakit seperti yang klien alami

e. Genogram

Keterangan

: laki-laki

: perempuan

: menikah

: garis keturunan

: meninggal

: hidup dalam satu rumah

: klien

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

a. Pola persepsi terhadap kesehatan

Apabila klien sakit, biasanya membeli obat di took obat terdekat. Dan apabila

tidak terjadi perubahan maka klien memaksakam diri ke puskesmas atau RS

terdekat.

b. Pola aktivitas latihan

Aktivitas latihan selama sakit :

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi di tempat tidur

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dengan menggunakan alat Bantu

2 : dengan menggunakan bantuan dari orang lain

3 : dengan bantuan orang lain dan alat Bantu

4 : tergantung total, tidak berpartisipasi dalam beraktivitas

c. Pola istirahat tidur

Pada poasien appendisities terjadi gangguan pola tidur akibat nyeri pada

abdomen

d. Pola nutrisi metabolic

Pada pasien appendisities terjadi gangguan metabolic yaitu pasien sering mual

dan muntah

e. Pola eliminasi

ˉ Sebelum sakit klien biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna

kuning, bau khas

ˉ Setelah sakit klien BAB 4-5x sehari dengan konsistensi agak cair

ˉ Sebalum sakit klien biasa BAK 4 – 5x sehari dengan bau khas, warna

kuning jernih

ˉ Setelah sakit klien tidak mengalami gangguan BAK (normal)

f. Pola kognitif perceptual

Saat pengkajian klien dalam keadaan sadar, bicara kurang jelas, pendengaran

dan penglihatan klien normal

g. Pola peran hubungan

1. Status perkawinan : menikah

2. Pekerjaan : dagang

3. Kualitas bekerja : sebelum sakit klien pedagang di pasar

4. Sistem dukungan : ibu

h. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam, abadah dilakukan secara rutin

i. Pola konsep diri

1. Harga diri : tidak terganggu

2. Ideal diri : tidak terganggu

3. Identitas diri : tidak terganggu

4. Gambaran diri : tidak terganggu

5. Peran diri : terganngu, karena klien kurang mengetahui tentang

penyakitnya

j. Pola seksual reproduksi

Pada klien appendisities tidak mengalami gangguan pada seksual

reproduksinya

k. Pola koping

1. Masalah utama klien masuk RS, kurangnya perawatan diri karena klien

tidak mampu melakukan aktivitas sehari- hari

2. Kehilangan atau perubahan yang terjadi

Klien mengalami perubahan, dalam beraktivitas sehari-hari butuh bantuan

orang lain

3. Takut terhadap kekerasan : tidak

4. Pandangan terhadap masa depan

Klien mengalami pesimis untuk sembuh

4. PEMERISAAKAN FISIK

a. Tanda- tanda vital

– Suhu > 370C

– Nadi > 100 x / menit

– TD : diastole > 60, sistole > 115 mmHg

– RR > 24 x / menit

b. Keadaan umum

Keadaan umum tergantung beratnya penyakit yang dialami oleh pasien dari

komposmentis, apatis, somnolen, delirium, jopor, dan koma

c. Pemeriksaan Head to toe

1. kulit dan rambut

Inspeksi

– Warna kulit : normal, tidak ada lesi

– Jumlah rambut : lebat, tidak rontok

– Warna rambut : hitn

– Kebersihan rambut : kurang bersih, ada ketombe

Palpasi

– Suhu >370C

– Warna kulit sawo matamg, turgor kulit baik, kulit kering, tidak ada

edema, tidak ada lesi

2. Kepala

Inspeksi : - bentuk simetris antara kanan dan kiri

- bentuk kepala lonjong tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri

tekan

3. Mata

Inspeksi : bentuk bola mata bulat, simetris antara kanan dan kri, sclera

berwarna putih, konjungtiva pucat, mata bengkak

4. Telinga

Inspeksi : ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak da

serumen pada lubang telinga, tidak ada benjolan

5. Hidung

Inspeksi : simetris, tidak ada secret, tidak da lesi

Palpasi : tidak ada benjolan

6. Mulut

Inspeksi : bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih

7. Leher

Inspeksi : bentuk leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Palpasi : suara tidak serak

8. Paru

Inspeksi : simetris antar kanan dan kiri

Palpasi : getaran local femitus sama antara kanan dan kiri

Auskultasi: normal

Perkusi : resonan

9. Abdomen

Inspeksi ; perut datar simetris

Palpasi : adnya nyeri lepas

Auskutasi:

Perkusi : adanya nyeri ketok

10. Ekstermitas

Inspeksi : tangan kiri dan kanan normal, tangan kiri

terpasang infuse, kedua kaki nrmal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Data Fokus

Data Obyektif : - klien tampak menahan nyeri pada abdomen kuadran

kanan bawah

- terdapat luka pda daerah operasi, luka tampak basah dan

bernanah

- klien tampak meringis kesakitan

- klien tampak lemas

- klien tampak gelisah

- wajah dan mata klien tsmpsk pucat

- mata terlihat bengkak

- klien muntah 1-3x sehari

- klien tampak mual

- terdapat nyeri ketok dan nyeri lepas pada abdomen kuadran

kanan bawah

- klien tampak menggigil

- klien terpasang infuse

- klien tampak tidak nafsu makan

- klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari- hari

- adanya destruksi jaringan

- klien teraba hangat

- kulit klien memerah

- suhu >370C

- TD : sistol > 105, diastole > 60 mmHg

- kulit klien lembab

- turgor kulit klien jelek

- kulit klien kering

- klien tampak ketakutan

- wajah klien tegang

- RR > 24 x / menit

- mata klien pucat

- klien sering terbangun

- klien tampak kumuh

- rambut tidak rapi

- keterbatasan rom

- klien takut bergerak

- BAB lebih dari 3x

- BAB cair

- adanya destruksi jaringan pada luka post operasi

- ND > 100 x / menit

Nama : Sdr. AUmur : 20 tahun

No

Symtom Problem Etiologi

1 DO : - Klien tampak menahan nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah

- Klien tampak meringis- Terdapat nyeri lepas dan nyeri ketok - Klien tampak gelisah- Ada luka pada daerah post operasi

-

Nyeri akut Agen cedera fisik

2 DO : - Suhu > 370C- Kulit klien lembab- Turgor kulit jelek

Resiko kerusakan integritas kulit

Tirah baring

3 DO : - Suhu > 370C- Klien diraba hangat- Kulit klien memerah- TD : sistole > 115, diastole < 60 mmHg

Hipertermi Penyakit/trauma

4 DO : - Suhu > 370C- Turgor kulit klien jelek- Kulit klien kering- Klien terpasang infus- Klien tampak lemas

Kekurangan volume cairan

demam

5 DO : - Klien tampak gelisah- Klien tampak ketakutan- Wajah klien tegang

Ansietas Perubahan status kesehatan

6 DO : - Klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari Intoleransi aktivitas

Imobilisasi

7 DO : - Mata klien pucat- Mata klien bengkak- Klien sering terbangun karena nyeri

Gangguan pola tidur

Nyeri

8 DO - Klien tidak nafsu makan- Klien muntah 1-3x sehari- Klien nausea (tampak mual)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Tidak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan

9 DO : - Klien tampak kumuh- Rambut klien tidak rapi

Kurang perawatan diri, mandi

Nyeri

10 DO : - Keterbatasan ROM - Klien takut bergerak

Imobilitas fisik

Nyeri

11 DO : - BAB klien > 3x sehari- BAB cair

Diare Proses infeksi

12 DO : - Adanya destruksi jaringan pada luka post operasi - Terdapat luka pada daerah sekitar post operasi, luka

tampak basah dan bernanah

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

tidak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan

5. Diare berhubungan dengan proses infeksi

6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

7. Intoleransi akivitas berhubungan dengan imobilisasi

8. Imobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

9. Kurang perawatan diri mandi berhubungan dengan nyeri

10. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

11. Resiko infeksi berhubungan dengan post operasi

12. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bedrest

PERENCANAAN

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

- nyeri terkomtrol

- kaji TTV

- kaji intensitas nyeri,

karakteristik dan catat

lokasi

- berikan pertahanan posisi

semi fowler

- ajarkan tehnik relaksasi

- kolaborasi dengan dokter

pemberian analgetik

- kolaborasi dengan anti

emetik

- untuk mengetahui keadaan

umum klien

- perubahan lokasi/intensitas

tidak umum tetapi dapat

menunjukkan terjadinya

komplikasi

- membantu meminimalkan

nyeri karena gerakan

- meningkatkan relaksasi

- menurunkan laju metabolik

yang membantu

menghilangkan nyeri

- menurunkan mual/muntah

yang dapat meningkat

2 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

- kaji TTV

- pertahanan haluaran dan - menunjukkan status hidrasi

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

- turgor kulit baik

- suhu normal :

36,50C - 370C

masukan yang akurat dan

hubungkan dengan berat

badan

- ukur berat jenis urin

- observasi kulit/membran

mukosa, turgor

- ubah posisi dengan sering

dan pertahankan tempat

tidur kering dan bebas

lipatan

- kolaborasi pemberian

plasma darah, cairan

elektrolit, diuretik

keseluruhan, keluaran urin

mungkin menurunkan

hipovolemia dan

penurunan perfusi ginjal

- menunjukkan status hidrasi

dan perubahan pada fungsi

ginjal

- perpindahan cairan dan

kekurangan nutrisi

memperburuk turgor kulit,

menambah edema jaringan

- jaringan edema dan

gangguan sirkulasi

cenderung merusak kulit

- mempertahankan volume

sirkulasi dan keseimbangan

elektrolit, plasma darah

membantu menggerakkan

air ke dalam area

intravaskuler denan

meningkatkan osmotik

diuretik membran

mengeluarkan fungsi ginjal

3 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

- suhu tubuh normal

: 36,50C - 370C

- kaji TTV

- melakukan kompres hangat

pada lipat paha dan aksila

- selimuti pasien

- kolaborasi pemberian

antipiretik

- ajarkan pada pasien cara

- nadi normal 60 –

100 x / menit

- RR normal 18 –

24 x / menit

- Warna kulit

normal

- Klien diraba tidak

hangat

mencegah keletihan akibat

panas

- tingkatkan intake cairan dan

nutrisi

4 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

- nafsu makan klien

bertambah

- klien tidak lemas

- awasi haluaran selang NG,

catat adanya muntah

- auskultasi bising usus, catat

bunyi tak ada atau

hiperaktif

- ukur lingkar abdomen

- timbang berat bada denga

teratur

- kolaborasi pengawasan

BUN protein, albumin,

glukosa, keseimbangan

nitrogen

- kolaborasi dengan ahli gizi

penambahan diet

- jumlah aspirasi gaster dan

muntah diduga terjadi

obtruksi usus

- iritasi usus dapat menyertai

hiperaktivitas usus

- memberikan bukti

kwantitas perubahan

distensi gaster atau usus

- kehilangan/peningkatan

berat badan menunjukkan

perubahan hidrasi tetapi

kehilangan lanjut diduga

defisit nutrisi

- menunjukkan fungsi dan

status/kebutuhan nutrisi

- kemajuan diet yang hati-

hati untuk menurukan

iritasi gaster

5 Setelah dilakukan - Monitor tanda dan gejala

tindakan asuhan

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

- BAB klien normal

tidak lebih dari 3x

sehari

- Feses tidak cair

diare

- Observasi turgor kulit

- Identifikasi faktor penyebab

- Evaluasi intake makanan

yang masuk

- Kolaborasi dengan dokter

pemberian diuretik

- Catat keluaran BAB/diare

6 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

- klien tidak sering

tarbangun (tidur

nyenyak)

- mata klien tidak

bengkak

- kaji tidur klien

- berikan kenyamanan pada

klien misal : kebersihan

tempat tidur

- kolaborasi dengan dokter

pemberian analgetik

- catat banyaknya klien

terbangun dimalam hari

- berikan minum susu hangat

sebelum tidur

- berikan musik klasik

7 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

- klien dapat

melakukan aktivitas

sendiri

- kaji kemampuan klien

- awasi TD, nadi, RR

- berikan lingkungan yang

tenang

- ubah posisi pasien dengan

perlahan

- berikan bantuan dalam

aktivitas/ambulasi bila perlu

bantuan

- ajarkan rentang gerak

- meningkatkan istirahat

8 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

- kaji kemampuan dan

keadaan secara fungsional

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

-

mendemonstrasikan

perilaku yang

memungkinkan

melkaukan aktivitas

- kaji drajat imobilitas pasien

dengan menggunakan skala

ketergantungan

- bantu pasien dengan

program latihan dan

penggunaan alat imobilitas

- tingkatkan aktivitas dan

partisipasi dalam merawat

diri sendiri sesuai

kemampuan

9 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

- melakukan

aktivitas perawatan

diri dalam tingkat

kemampuan sendiri

- kaji kemampuan klien

- hindari melakukan sesuatu

untuk pasien yang dapat

dilakukan pasien sendiri,

berikan bantuan sesuai

kebutuhan

- berikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha

yang dilakukan

- bawa pasien ke kamar

mandi secara teratur

- penting bagi pasien untuk

melakukan sebanyak

mungkin dalam

mempertahankan harga diri

dan meningkatkan

pemulihan

- meningkatkan makna diri,

minigkatkan kemandirian

10 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

- klien

menunjukkan

rentang normal

perasaan dan

- pertahankan hubungan yang

sering dengan pasien

- waspada terhadap tanda-

tanda depresi/penolakan

- berikan lingkungan terbuka

- ijinkan pasien untuk

- menjamin bahwa pasien

tidak akan sendiri

- pasien mungkin

menggunakan mekanisme

berlahan dengan

depresi/penolakan

- membantu pasien untuk

merasa diterima

- penerimaan perasaan akan

perasaan takut

berkurang

mengekspresikan rasa

marah, takut, putus asa.

Berikan informasi bahwa

perasaannya adalah normal.

- berikan informasi yang

dapat dipercaya dan

konsisten

membuat pasien dapat

menerima situasi

- menciptakan interaksi

interpersonal yang lebih

baik dan menurunkan

ansietas

11 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

- meningkatkan

penyembuhan

luka

- resiko terkontrol

- observasi tanda dan gejala

infeksi

- kaji suhu klien tiap 4 jam

- catat dan laporkan nilai

laboratorium (leukosit,

protein, serum, albumin)

- kaji warna kulit,

kelembaban dan turgor

- gunakan strategi untuk

mencegah infeksi

nosokomial

- tingkatkan intake cairan

- cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

keperawatan

- pastikan keperawatan

aseptik

12 Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan selama

..... x 24 jam

diharapkan klien :

-

- identifikasi perkembangan

ulkus dekubitus

- cuci area yang kemerahan

dengan sabun

- masase dengan lembut, kulit

yang sehat di sekitar

mengidentifikasikan

rasional untuk

pencegahan dan

pengobatan

kemerahan

- berikan dorongan latihan

rentang gerak

- ubah posisi klien untuk

terbalik

- pertahankan tempat tidur

klien sedatar mungkin

- tingkatkan masukan

karbohidrat dan protein

DAFTAR PUSTAKA

Alhadrami, Syarif. 2007. Acute Apendicities. legasi.blogspot.com.

Jati,agus. 2007. apendicities. Jati Medikal.blogspot.com.

2007. usus buntu/apendicities. www.suara merdeka.com.