askep amarta

8/17/2019 askep amarta

1/40

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CA COLON

DI RUANG AMARTA 2 IRNA VI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Kelompok

Stase Praktek Manajemen Keperawatan


2/40

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CA COLON

DI RUANG AMARTA 2 IRNA VI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Kelompok

Stase Praktek Manajemen Keperawatan


3/40

Ca. Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk keganasan ang terjadi pada

kolon! rektum! dan appendi" #usus buntu$. Di negara maju! kanker ini menduduki peringkatke tiga ang paling sering terjadi! dan menjadi penebab kematian ang utama di dunia

barat.Karsinoma atau kanker kolon ialah keganasan tumbuh lambat ang paling sering

ditemukan daerah kolon terutama pada sekum! desendens bawah! dan kolon sigmoid.

Prognosa optimistik% tanda dan gejala awal biasana tidak ada. Kanker kolorektal adalah

tumbuhna sel&sel ganas dalam tubuh di dalam permukaan usus besar atau rektum.Kebanakan kanker usus besar berawal dari pertumbuhan sel ang tidak ganas biasa disebut

adenoma ang dalam stadium awal membentuk polip #sel ang tumbuh sangat 'epat$.Kanker

kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal(neoplasma ang mun'ul dari

jaringan epithelial dari 'olon Kanker kolon(usus besar adalah tumbuhna sel kanker ang

ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum Kanker kolon adalah pertumbuhan sel

ang bersi)at ganas ang tumbuh pada kolon dan mengin*asi jaringan sekitarna.

ANATOMI DAN UNGSI COLON

Colon! kurang lebih mempunai panjang +&, kaki #-!,m$! berjalan dari ileum

terminale sampai ke rektum. leum terminal berlanjut ke 'e'um di batas posteromedial pada


4/40

2ambar -. 3natomi 'olon

Suplai darah ke'olon pro"imal dan distal se'ara berurut diperoleh dari arteri

mesenteri' superior #SM3$ dan arteri mesenteri' in)erior #M3$. Pembuluh darah mesenteri'

in)erior lewat tegak lurus dalam retroperitoneum dan bergabung dengan pembuluh darah

splenikus! dalam perjalanan ke pintu gerbang sistem pembuluh darah. Saluran getah bening

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Stomach_colon_rectum_diagram.svg


5/40

telah berlangsung dengan komplit sebelum kimus sampai ke 'olon. p9 kolon ber*ariasi

antara ,.,&/.

2ambar 1. ;askularisasi 'olon


6/40

e)ek mutagen dari )eses! intake daging ang berlebihan! asam sempedu ang tinggi dalam

'olon! gangguan intake *itamin dan mineral.

M)ta('n 3's's

Komponen mutagen seperti )e'apentaenes! +&ketosteroids! dan hetero''li' amines

ang terdapat di dalam )eses dapat menimbulkan interaksi dari digesti dan produk makanan.

Komponen ini menimbulkan reaksi molekul D73 ang merugikan menjadi sel karsinoma.

Salah satu pengaruh utama dari diet adalah menghasilkan mutagen )eses dengan diet&diet

tertentu. Semakin lama transit )eses dalam 'olon maka memperlama kontak mukosa dengan

mutagen. Diet tinggi serat dapat memper'epat transit )eses dengan mukosa 'olon! maka dapat

menurunkan risiko karsinoma 'olon.

Inta0' ,a(in( 4'*/'4ihan

3ngka kanker kolorektal di berbagai negara menunjukkan hubungan ang kuat antara

keberadaan lemak hewani dan daging dalam diet. Di negara seperti >epang! ang dietna

se'ara tradisional banak mengandung lemak ang rendah dan telah terganti dengan diet

barat! insidensi kanker kolorektal selama lebih dari ,5 tahun telah meningkat 1!, kali lipat.

ntake lemak dalam diet barat sekarang ini diperkirakan sekitar +5&,6 dari total kalori. Data

d i b b liti ki i t l h j kk k i d i h i


7/40

AKTOR RISIKO

UsiaDalam populasi umum! insiden karsinoma 'olon mulai meningkat se'ara bermakna

setelah usia 5 sampai , tahun dan men'apai pun'akna pada usia /, tahun. 9al ini akibat

kerja materi karsinogenetik pada sel 'olon dalam peningkatan periode. @esiko kira&kira sama

bagi pria dan wanita di atas 5 tahun! bila mun'ul sebelum 5 tahun! maka biasana terjadi

bersama sejumlah )a'tor resiko lain terutama )amilial.

Di't

Diet 8at makanan ang kurang mengandung serat telah dilaporkan sebagai )aktor

pokok ang bertanggung jawab untuk timbulna karsinoma kolore'tal pada orang 3)rika asli.

9ipotesisna adalah bahwa diet serat behubungan waktu transit ang lebih pendek! sehingga

hana menebabkan kontak pendek dari karsinogen dengan mukosa.Penurunan waktu transit

juga mengurangi kerja bakteri dalam isi 'olon. Konsentrasi )e'al asam empedu telah

dipelajari pada pasien karsinoma 'olon dan 'ara pengendalianna.

Telah diketahui bahwa konsentrasi ang lebih tinggi dari asam empedu sudah umum

pada pasien ang menderita karsinoma kolore'tal dan tidak biasa pada indi*idu normal.

3sam empedu dapat meningkat oleh diet lemak dan menurun oleh serat. Dan juga


8/40

mulaina penakit dan diperkirakan 15 sampai +5 persen pada 15 tahun. @esiko dua kali lipat

pada pasien ang kolitis dimulai sebelum usia 1, tahun. Kolitis granulomatosa (penyakit Crohn) umumna juga dianggap premaligna! terutama bila usia mulaina sebelum 1- tahun!

tetapi peringkat besar resiko kurang dan pasien kolitis ulserati*a.

P7/i5 87/7n

Berbagai polip 'olon dapat berdegenerasi maligna dan setiap polip kolon harus

di'urigai. 7ormalna kromosom sehat mengontrol pertumbuhan dari sel. >ika kromosomnarusak! pertumbuhan sel menjasi tisak terkontrol! tumbuh polip. Polip 'olon menunjukkan

jinak! bila bertahun&tahun polip 'olon jinak dapat menjadi karsinoma.

In3/a--at7*+ 97'/ Dis'as'

Penakit in)lamasi pada 'olon ini aitu kolitis ulserati) dan kolitis granulomatosa

#CrohnAs disease$ berisiko menjadi karsinoma 'olon sangat tinggi untuk pasien dengan

riwaat penakit tersebut dalam jangka waktu ang lama. @isiko dari karsinoma 'olon sangat

jelas terjadi setelah -5 tahun menderita 'olitis.

P'*)4ahan ,a/a- -i0*73/7*a 87/7n

Si)at )lora bakteri usus dapat ditentukan dengan diet! dan bahwa diet juga

memberikan substrat bagi perubahan ang diinduksi bakteri apapun pada isi usus normal


9/40

Pria dan wanita ang merokok selama 15 tahun mempunai risiko + " lebih tinggi

terhadap timbulna adenoma ke'il # - 'm$. Merokok lebih dari 15 tahun mempunai risiko1!, " terhadap timbulna adenoma ang lebih besar.

PATOISIOLOGI

Kanker kolon dan rektum terutama berjenis histopatologis #4,6$ adenokarsinoma#mun'ul dari lapisan epitel dalam usus endotel$. Mun'ulna tumor biasana dimulai

sebagai polip jinak! ang kemudian dapat menjadi ganas dan menusup! serta merusak%

jaringan normal dan meluas ke dalam struktur sekitarna. Tumor dapat berupa masa polipoid!

besar! tumbuh ke dalam lumen! dan dengan 'epat meluas ke sekitar usus sebagai striktura

annular #mirip 'in'in$. esi annular lebih sering terjadi pada bagi rektosigmoid! sedangkan

lesi polipoid ang datar lebih sering terjadi pada sekum dan kolon asendens. Tumor dapat

menebar melalui:

-$ n)iltrasi langsung ke struktur ang berdekatan! seperti ke dalam kandung kemih

#*esika urinaria$.

1$ Penebaran lewat pembuluh lim)e lim)ogen ke kelenjar lim)e perikolon dan


10/40

banak! terutama pada pasien ang mendapat antikoagulan. =eses masuk ke 'e'um dalam

bentuk liEuid ( 'air dan obstruksi biasana terjadi relati) lambat. Karena lumen usus menjadilebih sempit pasien biasana mengeluh neri kolik ang intermitten! di sentral atau di )ossa

ilia'a kanan! dimana sering timbul setelah makan! distimulasi oleh re)leks gastro'oli'. 7eri

sering diikuti oleh onset diare intermitten! kemungkinan karena )ermentasi )eses dan

akumulasi toksin bakteri di dalam lumen usus besar. Fbstruksi ileum distal dapat terjadi bila

tumor menutup katup ileo'e'al! atau jika katup ileo'e'al menjadi inkompeten karena

obstruksi komplit 'e'al. 2elombang dari kolik abdomen sentral dapat terjadi! dengan distensi

abdominal sentral progresi) dan borborgmus. Peristaltis usus mungkin dapat terlihat! muntah

)eses! dan dehidrasi merupakan meni)estasi lambat ang dapat mun'ul.. >arang massa ang

dapat dipalpasi sebagai keluhan utama.

Pasien kadang&kadang tampak dengan gejala dan tanda dari apendisitis akut jika

karsinoma menutup ori)i'ium apendi'ular dan menghasilkan in)lamasi akut! atau dari

per)orasi karsinoma. Diagnosis mungkin tidak jelas pada saat apendiks diangkat dan harus

dilihat dengan barium enema atau dengan 'olonos'op. Tumor dapat berpenetrasi ke dinding

posterior 'olon! menimbulkan per)orasi dan abses di mus'ulus psoas. Pasien demikian

tampak dengan gejala dan tanda in)eksi dengan massa ang neri pada )ossa ilia'a kanan.


11/40

tampak dengan perubahan kebiasaan pola de)ekasi! sering konstipasi kadang diselingi diare!

biasana disertai kolik abdomen bawah! mungkin mengalami distensi! dan keinginan untuk de)ekasi. 2ejala&gejala 'enderung menjadi progresi) memberat! dan ini mungkin dapat

membedakan antara karsinoma dengan penakit di*ertikular atau iritasi kolon. rritable bowel

sndrome biasana pada dewasa muda% >ika pasien usia setengah baa atau lebih tua dengan

gejala perubahan kebiasaan pola de)ekasi sebaikna diasumsikan sebagai kanker kolon

sampai terbukti bukan

Perubahan pola de)ekasi sering dengan buang air besar disertai darah segar! dan

kadang mukus atau lendir di )eses atau permukaanna! khususna pada tumor di distal

sigmoid. Konstipasi progresi) dan diare merupakan perubahan pola de)ekasi ang lebih

jarang. Beberapa pasien datang dengan neri atau massa di )ossa ilia'a kiri! dan massa sering

terpalpasi di abdomen pada pemeriksaan )isik. Palpasi karsinoma pad )leksura splenikus

harus dibedakan dari pembesaran lien ( spleen atau ginjal.

Beberapa pasien! mempunai gejala asmptomati' hingga mereka datang dengan

distensi abdomen massi*e karena obstrukis komplit dari usus besar. Pada keadaan ini 'e'um

menjadi sangat distensi. Ke'uali distensi dikenali dan diterapi dengan 'epat! atau ke'uali

katup ileo'e'al menjadi inkompeten! per)orasi 'e'al dapat terjadi dan menebabkan


12/40

primer dari tempat lain juga dapat meningkatkan C?3. @ekurensi tumor post operasi masih

ada kemungkinan meskipun kadar C?3 normal.

/

La4 ,a*ah *)tin ,an )*ina/isa

Pemeriksaan lengkap hitung darah putih dan elektrolit! tes )ungsi li*er! serta urinalisa

sebaikna dilakukan karena dapat berman)aat untuk mengetahui adana metastase. Tetapi

hasil lab ang normal juga tidak dapat meningkirkan adana metastase atau tidak.

P'-'*i0saan *a,i7/7(is

< @oentgen thoraks merupakan baian dari penilaian rutin dan berman)aat dalam

menentukan stadium dengan mengetahui ada tidakna metastase ke paru&paru.

< CT&S'an abdomen! pel*is atau hati dapat berman)aat dalam mendiagnosis kanker

'olon ang telah bermetastase ke kelenjar lim)e! hati! dan paru&paru. Multipel

metastase pada li*er dan atau paru&paru menunjukkan kanker 'olon in'urable dengan

operasi dan kemoterapi. CT&s'an juga sangat membantu mendiagnosis adana

rekurensi tumor dan menilai respon terhadap kemoterapi.

C7/7n7s875+

Colonos'op memberikan pemeriksaan pada seluruh 'olon! dan dapat digunakan

untuk mendapatkan biopsi dari lesi ang di'urigai atau untuk mengangkat polip.


13/40

STAGINGDua klasi)ikasi ang digunakan berdasarkan tumor primer dan metastasena #sistem T7M$

serta ang berdasarkan Dukes. /

Table -. T7M Staging Sstem )or Colon Can'er

Sta(' T)-7* P*i-'* :T;M'tastas' KG9

:N;

M'tastas' Ja)h

:M;

Stage 5 Karsinoma in situ 75 M5

Stage Tumor mengin*asi submukosa #T-$ atau

muskularis propria #T1$. 75 M5

Stage Tumor mengin*asi muskularis #T+$ atau

jaringan perirektal #T$. 75 M5

Stage

3 T-& 7- M5

Stage

BT-& 71&+ M5

Stage ; T-& 7-&+ M-

T bl 1 D k Cl i)i ti


14/40

KOMPLIKASI

Komplikasi terjadi sehubungan dengan bertambahna pertumbuhan pada lokasi tumor atau melelui penebaran metastase ang termasuk :

-$ Per)orasi usus besar ang disebabkan peritonitis

1$ Pembentukan abses

+$ Pembentukan )istula pada urinari bladder atau *agina

Biasana tumor menerang pembuluh darah dan sekitarna ang menebabkan

pendarahan.Tumor tumbuh kedalam usus besar dan se'ara berangsur&angsur membantu usus

besar dan pada akirna tidak bisa sama sekali. Perluasan tumor melebihi perut dan mungkin

menekan pada organ ang berada disekitana # Uterus! urinar bladder!dan ureter $ dan

penebab gejala&gejala tersebut tertutupi oleh kanker.

SKRINING

S0*inin(

7ational Can'er nstitute #7C$ dan 3meri'an 'an'er so'iet #3CS$

merekomendasikan pasien asmptomati' dengan usia ,5 tahun atau lebih untuk dilakukan

pemeriksaan sigmoidos'op setiao + sampai , tahun sekali. @e'tal tou'hI dan pemeriksaan


15/40

Dengan penambahan antibioti' pelindung parenteral! tingkat in)eksi dapat lebih dikurangi

hingga ,6 atau kurang.Dua hari sebelum pembedahan! pasien mulai suatu diet pembersihan 'airan. Sehari

sebelum pembedahan! pasien diinstruksikan untuk mengambil satu galon 2oltel untuk

men'u'i keseluruhan kolon. Mekanisme pembersihan kira&kira + jam hingga sempurna.

Penambahan suatu 8at antibioti' ang diserap dengan aerobi' dan anaerobi' se'ara

bersamaan dengan mantap mengurangi timbulna in)eksi.

Tin,a0an O5'*ati3

Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar lim) regional.

Bila sudah ada metastasis jauh! tumor primer akan direseksi juga dengan maksud men'egah

obstruksi! perdarahan. anemia! inkontinensia! )istel! dan neri. Pada karsinoma rektum! teknik

pembedahan ang dipilih tergantung dan letakna! khususna jarak batas bawah karsinoma

dan anus. Sedapat mungkin anus dengan s)ingter ekstern dan s)ingter intern akan

dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis.

2oresan di tengah abdominal mengijinkan e"plorasi penuh dan perluasan lebih lanjut

untuk kebutuhan tambahan. Tingkat reseksi ditentukan oleh lokasi kanker kolon tama! seperti

halna ada atau tidakna in*asi ke dalam struktur ang bersebelahan dan metastasis ang


16/40

sitostatik melalui a.hepatika! aitu per)usi se'ara selekti)! kadang lagi disertai terapi

embolisasi! dapat berhasil penghambatan pertumbuhan sel ganas.Selain menghindari makanan kaa 8at karsinogeniK juga harus mengkonsumsi

makanan bersi)at antikarsinogen untuk mengurangi resiko terkena kanker kolon.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA CA COLON

a. P'n(0a=ian

3kti)itas(stirahat

2ejala:

-$ Kelemahan dan atau keletihan

1$ Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari% adana

)aktor&)aktor ang mempengaruhi tidur seperti neri! ansietas! berkeringat malam.

+$ Keterbatasan partisipasi dalam hobi! latihan.

$ Pekerjaan atau pro)esi dengan pemajanan karsinogen lingkungan! tingkat stress

tinggi.

Sirkulasi

2ejala: palpitasi! neri dada pada pengerahan kerja.


17/40

Kebiasaan diit! masukan lemak dan atau serat! penurunan BB! konsumsi alkohol!

bising usus! neri tekan! distensi dan massa padat.2ejala:

-$ Kebiasaan diet buruk! seperti rendah serat! tinggi lemak! aditi)! bahan

pengawet.

1$ 3noreksia! mual(muntah.

+$ ntoleransi makanan

$ Perubahan berat badan% penurunan berat badan se'ara drastis! kaheksia!

berkurangna massa otot.

Tanda: Perubahan pada kelembaban(turgor kulit% edema.

7eurosensori

2ejala: Pusing% sinkope

7eri(Kenamanan

7eri abdominal atau rektal! lokasi! )rekuensi! durasi

2ejala: Tidak ada neri atau derajat neri ber*ariasi sesuai dengan perjalanan

penakit.

Perna)asan


18/40

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

•

N+'*i A0)tKriteria 9asil:

a. Menatakan neri hilang( terkontrol

b. Menunjukkan neri hilang! mampu tidur( istirahat dengan tepat

'. Menunjukkan penggunaan! keterampilan relaksasi dan kenamanan umum sesuai

indikasi situasi indi*idu.nter*ensi Mandiri:

-$ Kaji neri ! 'atat lokasi! karakteristik! intensitas #skala 5&-5$

1$ Dorong klien menatakan masalah. Mendengarkan dengan akti) pada masalah ini dan

memberikan dukungan dengan penerimaan ! mengingat klien dan memberikan

in)ormasi ang tepat+$ Berikan tindakan kenamanan misalna perawatan mulut! pijatan punggung! ubah

posisi. akinkan klien bahwa perubahan posisi tidak akan men'edrai stoma.

$ Dorong penggunaan tekhink relaksasi misana membimbing imajinasi! *isualisasi.

Berikan akti)itas senggang.

,$ Bantu melakukan latihan rentang gerak dan dorong ambulasi dini . 9indari posisi


19/40

nter*ensi Mandiri:

-$ awasi masukan dan keluaran dengan 'ermat! ukur )eses 'air. Timbang berat badan

setiap hari

1$ 3wasi tanda&tanda *ital! 'atat hipotensi postural! takikardi. ?*aluasi turgor kulit!

pengisisan kapiler! dan membrane mukosa.

+$ Batasi masukan es batu selama periode intubasi gaster

nter*ensi Kolaborasi:

a. 3wasi hasil laboratorium misalna #9t dan elektrolit$

b. Berikan 'airan ; dan elektrolit sesuai indikasi.

%. Risi07 tin((i t'*ha,a5 5'*)4ahan N)t*isi 0)*an( ,a*i 0'4)t)han t)4)h.

Kriteria 9asil:

-$ Mempertahankan Berat Badan ( menunjukkan peningkatan berat badan bertahap

sesuai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan b*ebas tanda malnutrisi.

1$ Meren'anakan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi( membatasi gangguan 2

nter*ensi Mandiri

-$ akukan pengkajian 7utrisi dengan seksama

1$ 3uskultasi bising usus


20/40

Membuat pola eliminasi sesuai kebutuhan )isik dan gaa hidup dengan ketapatan jumlah

dan konsistensi

nter*ensi Mandiri:

a. Pastikan kebiasaan de)ekasi klien dan gaa hidup sebelumna

b. Selidiki perlambatan awitan( tidak adana keluaran.

'. 3uskultasi Bising usus

d. n)ormasikan klien bahwa pada awalna keluaran akan 'air.

e. Tinaju ulang pola diet dan jumlah( tipe masukan 'airan

). tinjau ulang )isiologi kolon dan diskusikan penatalaksanaan ostomi sigmoid bila tepat.

g. Demonstrasikan penggunaan alat irigasi untuk menginjeksikan salin normal per

proto'ol sampai pengurangan didapatkan

h. nstruksikan klien dalam penggunaan kantung ujung tertutup atau lempengan! balutan

bila irigasi berhasil dan keluaran kolostomi sigmoid menjadi dapat lebih diatasi

dengan pengeluaran setiap 1 jam.

nter*ensi Kolaborasi: Berikan unit T?7S bila diindikasikan.


21/40

DATAR PUSTAKA

9eardman! 9eather. 15--. iagnosis Kepera!atan efinisi dan Klasifikasi "#$"%"#$&' ?2C.

>akarta

Smelt8er! su8anna C. 1551. uku jar Kepera!atan *edikal edah. Brunner L Suddart edisi

0 *olume -! 1! + . ?2C. >akarta

Moorhead! >ohnson! Mass! Swanson. 1550. +ursing Outcomes Classification (+OC) ,ifth

-dition. Mosb ?l*isier. 3meri'a

Bule'he'k! But'her! Do'hterman. 1550. 7ursing nter*entions Classi)i'ation #7C$. Mosb

?lsi*ier. 3meri'a

7urari)! Kusuma. 15-+. plikasi suhan Kepera!atan erdasarkan iagnosa *edis dan

++ +.C +OC . ?2C. >akarta


22/40

7ama : 7. K

Umur :


23/40

Pendengaran : baik! normal! tidak ada gangguan pendengaran

Penge'apan : memakai 72T

/. Pola persepsi diri : &0. Pola seksualitas dan reproduksi: &

4. Pola peran& hubungan: &

-5. Pola manajemen koping&stres : &

--. Sstem nilai dan keakinan

Klien beragama slam.

IV. PEMERIKSAAN ISIK

Keluhan ang dirasakan saat ini: neri pada kaki kanan! dan punggungna panas.

TD : --5(/5 mm9g @@ : 15 "(m

7 : 4< "(m S : +/ NC

BB(TB : & kg( & 'm

Kepala : bentuk normal! simetris

& @ambut tipis beruban

& Mata: 'ekung! pu'at.

& 9idung: bersih! tidak ada gangguan& Bibir: pe'ah&pe'ah! berdarah! mukositis

eher : tidak ada peningkatan >;P! tidak ada pembesaran kelenjar lim)e

Thorak :

& nspeksi: simetris! warna homogen! tidak ada luka! tidak ada ketinggalan gerak!

tidak ada retraksi dinding dada

& Palpasi: &

k i


24/40

BU7 : --< mg(d

Creat : ,!01 mg(d

3sam urat : 4!- mg(d5(5


25/40

VII. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

-. DF :

< Pasien menderita mukositis! bibirna susah dibuka

karena luka sariawan ang parah sehingga bibir rapat

menempel.

< Pasien mempunai luka 'olonostomi ang meradang dan

bleeding.

< Pasien terlihat kesakitan ketika bibirna ditetesi obat dan

stomana dibersihkan

DS :

< Pasien tidak bisa berbi'ara karena tidak bisa membuka

mulut.

7eri akut < 3dana agen injuri )isik

< Progresi)itas penakit

< Prosedur terapi

? DF :

< Pasien terlihat kurus! kulit kering! dan mata pasien

terlihat 'ekung.

< Pasien asupan nutrisi melalui 72T.

< Pasien sudah 1 minggu diare! B3B en'er dan keluar terus

melalui stomana.

DS : &

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

< ketidakmampuan untuk

mengunah atau

mengabsorbsi nutrisi

dikarenakan )aktor

biologis

+. DF :

< Pasien terpasang 72T.

< Pasien terpasang in)us dan tangan ang di insersi terlihat

@esiko n)eksi < Prosedur in)asi)

< uka insisi #kolonostomi$


26/40

bengkak.

< Pasien mempunai luka kolonostomi ang meradang dan

sempat bleeding.

DS : &

. DF :< Pasien mempunai mukositis karena keparahan sariawan

ang dideritana.

< Pasien tidak bisa membuka mulut karena luka

sariawanna ang menebabkan bibir atas dan bawah

lengket ( menempel.

DS : &

Kerusakan Membran MukosaFral

< uka pada membranmukosa.

,. DF :

< Pasien mempunai luka stoma ang meradang dan

sempat bleeding saat diganti kasa perbanna.

< Kulit disekitas stoma terlihat ada luka dan memerah serta

meradang.

DS : &

Kerusakan integritas kulit < Peradangan dan luka pada

kulit.

VIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN:NOC; RENCANA TINDAKAN :NIC;

-. N+'*i a0)t 4.,. a('n in=)*+

De)inisi :

Sensori ang tidak

menenangkan dan pengalaman

Pain L'6'/

Setelah dilakukan perawatan + hari! neri

berkurang atau hilang dengan kriteria :

Klien tenang! klien dapat istirahat dengan

Pain Mana('-'nt

Kaji neri se'ara komprehensi) termasuk

lokasi! karakteristik! durasi! )rekuensi! kualitas

dan )aktor presipitasi


27/40

emosional ang mun'ul se'ara

aktual atau potensial kerusakan

jaringan atau menggambarkan

adana kerusakan #3sosiasi Studi

7eri nternasional$: serangan

mendadak atau pelan

intensitasna dari ringan sampai

berat ang dapat diantisipasi

dengan akhir ang dapat

diprediksi dan dengan durasi

kurang dari < bulan.

Batasan karakteristik :

aporan se'ara *erbal atau non

*erbal

Mengekspresikan perilaku

#misal gelisah! merengek!

menangis!waspada! mendesah$

Sikap melindungi area neri

=okus menempit #penurunan

interaksi dengan orang dan

lingkungan$

tenang

Skala neri -&1

Tanda *ital normal

Pain 87nt*7/

Setelah dilakukan perawatan + hari pasien:

mampu mengontrol neri dengan kriteria hasil :

Pasien mengetahui penebab neri

Pasien ampu menggunakan tekhnik

non)armakologi untuk mengurangi neri

Melaporkan gejala ang dirasakan kepada

tenaga kesehatan

C7-37*t /'6'/

Setelah dilakukan perawatan pasien

menatakan rasa naman setelah neri

berkurang.

Fbser*asi reaksi non*erbal dari

ketidaknamanan

2unakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman neri pasien

?*aluasi pengalaman neri masa lampau

?*aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidake)ekti)an kontrol neri masa

lampau

Kurangi )aktor presipitasi neri

3jarkan tentang teknik relaksasi! sentuhan dan

dorong ambulasi dini ?*aluasi kee)ekti)an kontrol neri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan tim medis dalam

pemberian oabat analgetik.

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen

neri


28/40

2angguan tidur

3gen injuri )isik

1. K'ti,a0s'i-4an(an n)t*isi

0)*an( ,a*i 0'4)t)han t)4)h

4.,. 0'ti,a0-a-5)an )nt)0

-'n()n+ah ata) -'n(a4s7*4si

n)t*isi ,i0a*'na0an 3a0t7*

4i7/7(is> 5si07/7(i ata)

'07n7-i.

De)inisi:asupan nutrisi tidak

'ukup untuk memenuhi

kebutuhan metabolik.

Stat)s N)t*isi? Inta0' -a0anan ,an 8ai*an

Setelah dilakukan perawatan + hari status

nutrisi pasien baik dengan kriteria hasil:

ntake makanan peroral ang adekuat

ntake 72T adekuat

ntake 'airan peroral adekuat

ntake 'airan ang adekuat

ntake TP7 adekuat

N)t*iti7n Mana('-'nt

Monitor intake makanan dan minuman ang

dikonsumsi klien setiap hari

Tentukan berapa jumlah kalori dan tipe 8at gi8i

ang dibutuhkan dengan berkolaborasi dengan

ahli gi8i

Dorong peningkatan intake kalori! 8at besi!

protein dan *itamin C

Beri makanan lewat oral! bila memungkinkan

Kaji kebutuhan klien akan pemasangan 72T

+. Risi07 in3'0si 4'*h)4)n(an

,'n(an 5*7s',)* in6ansi3 ,an

a,an+a insisi

De)inisi : Peningkatan resiko

masukna organisme patogen

Ris0 C7nt*7/

Setelah dilakukan perawatan +"1 jam! klien

mampu mengontro lrisiko in)eksi dengan

indikator:

Klien bebas dari tanda dan gejala in)eksi

TT; dalam batas normal

>umlah leukosit dalam batas normal

In3'8ti7n P*7t'8ti7n

Kaji tanda in)eksi sistemik maupun lokal

Monitor tanda dan gejala in)eksi sistemik

dan lokal

nspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan! panas! drainase

Batasipengunjung bila perlu

nstruksikan pada pengunjung untuk

men'u'i tangan saat berkunjung dan setelah


29/40

berkunjung meninggalkan pasien

2unakan sabun antimikrobia untuk 'u'i

tangan

Cu'i tangan setiap sebelum dan sesudah

tindakan kperawtan

2unakan baju! sarung tangan sebagai alat

pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama

pemasangan alat

akukan perawatan aseptik pada semua

jalur ; dan insersi kateter

Berikan terapi antibiotik bila perlu

nspeksi kondisi luka(insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi ang 'ukup

Dorong masukan 'airan

Dorong istirahat

3jarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala in)eksi

3jarkan 'ara menghindari in)eksi

. K'*)sa0an -'-4*an -)07sa

7*a/

K's'hatan -)/)t

Setelah dilakukan inter*ensi keperawatan

R'st7*asi 0's'hatan -)/)t

Monitor bibir! lidah! membran mukosa! gusi


30/40

b.d kemoterapi! in)eksi! hambatan

dalam perawatan mulut se'ara

mandiri

kondisi mulut! gigi! lidah dalam kondisi baik.

Dengan ditandai :

Kebersihan mulut

Kebersihan gigi

Kebersihan gusi

Kebersihan lidah

Int'(*itas =a*in(an ? 0)/it ,an /a5isan

-)07sa

Temperatur jaringan sesuai ang

diharapkan

?lastisitas sesuai ang diharapkan

9idrasi sesuai ang diharapkan

Pigmentasi sesuai ang diharapkan Perspirasi sesuai ang diharapkan

Teksture sesuai ang diharapkan

Bebas lesi jaringan kulit inta't

menggunakan pen'ahaaaan ang baik dan

tongue blade

Monitor tanda dan gejala glositis dan

somasitis

Tingkatkan perawatan mulut setiap 1 jam

dan 1 " saat malam jika stomasitis tidak

terkontrol

Monitor pasien setiap shi)t dari kekeringan

mukosa oral

S0in s)*6'i/an8'

nspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan! suhu ekstrim atau

adana drain.

Monitor sumber )riksi dan tekanan.

Monitor terhadap kemerahan dan abrasi.

Monitor kuliat terhadap kekeringan dan

kelembaban.

,. K'*)sa0an int'(*itas 0)/it

D'3inisi ?

Perubahan(gangguan epidermis

dan atau dermis.

Batasan karakteristik:

Kerusakan lapisan kulit

Tiss)' Int'(*it+ ? S0in an, -)87)s

-'-4*an's

Setelah dilakukan perawatan + hari! neri

berkurang atau hilang dengan kriteria :

ntegritas kulit ang baik dapat

dipertahnkan #sensasi! elastisitas!

W7)n, Ca*'

Monitor tanda dan gejala in)eksi pada area luka.

Monitor proses kesembuhan area luka

2unakan sabun antimikrobia untuk 'u'i tangan

Cu'i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan


31/40

#dermis$

2angguan permukaan kulit

#epidermis$

n*asi struktur tubuh

=aktor ang berhubungan:

?ksternal: kelembapan! )aktor

mekanik! medikasi! imobilitasi

)isik.

nternal : kondisi

ketidakseimbangan nutrisi!

penurunan imunologis.

temperatur! hidrasi! pigmentasi$

Tidak ada luka atau lesi pada kulit

Per)usi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan men'egah terjadina

'idera berulang.

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan

kelembapan kulit dan perawatan alami.

Pertahankan lingkungan aseptik selama

perawatan luka

akukan perawatan aseptik pada luka

nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan! panas! drainase

nspeksi kondisi luka(insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi ang 'ukup

Dorong masukan 'airan

Dorong istirahat

3jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

in)eksi

3jarkan 'ara menghindari in)eksi dan perawatan

luka steril

I@. CATATAN PERKEM9ANGAN

NO DIAGNOSA HARI"TAN

GGAL

IMPLEMENTASI EVALUASI

1 N+'*i a0)t 4.,.

a('n in=)*+

Selasa! + >uni15-

--.+5 • Mengkaji neri ang dialami pasien

• Menge*aluasi e)ek obat neri ang diberikan

dari 2D

S: &F: klien mengangguk saat ditana neri!

menunjukkan bagian mulut dan kolostomi.

3: neri akut

P: & memonitor neri pasien


32/40

-.55

1-.55

• Memonitor neri ang dialami pasien

• Mengajarkan relaksasi

• Memonitor neri ang dialami pasien• Membantu pasien melakukan relaksasi

• Membantu memberikan posisi ang naman

< Melaporkan adana neri pada dokter

< Mengajarkan teknik relaksasi

< Mengontrol lingkungan

@abu! >uni

15-

50.55

-.55

1-.55


• Membantu pasien memberikan posisi ang

naman

• Menge*aluasi kee)ekti)an kontrol neri

#relaksasi$


• Mengompres bibir pasien dengan air hangat



• Melepas in)us tangan sebelah kiri karena

bengkak dan sakit


S: &

F: klien terlihat menahan neri saat dilakukan

tindakan

3: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan inter*ensi

Kamis! , >uni

15-50.55 • Memonitor neri ang dialami pasien


• Memoti*asi pasien untuk meningkatkan

istirahat

S: &

F: klien mengangguk saat ditana neri!menunjuk bagian mulut. Menggeleng saat

ditana neri di bagian kolostomi




33/40

-.55

1-.55

• Mengedukasi keluarga untuk melakukan

perubahan posisi



• Memoti*asi pasien untuk istirahat



• Memoti*asi pasien untuk istirahat

1 K'ti,a0s'i-4an(

an n)t*isi 0)*an(

,a*i 0'4)t)han

t)4)h 4.,.

0'ti,a0-a-5)an

)nt)0 -'n()n+ah

ata)

-'n(a4s7*4si

n)t*isi

,i0a*'na0an

3a0t7* 4i7/7(is

Selasa! + >uni

15---.55

-1.55

-/.55

1-.55

• Mengkaji kemampuan pasien untuk

mengunah dan menelan makanan

• Meberikan makanan lewat sonde! susu ,5 ml


• Memonitor tetesan in)us

S: &

F: klien terpasang 72T sejak dari 2D! klien tak dapat membuka mulut! tampak kurus! kulit

tampak tidak elastis! tampak edema pada tangan

kanan.

3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh

P: memonitor nutrisi

< Memberikan nutrisi per&72T

< Memoti*asi keluarga untuk partisipasi

akti) dalam pemberian nutrisi

< Konsultasi dokter terkait pemberian

nutrisi tambahan

@abu! >uni15-

50.55

-.55


• Mengikuti *isite dokter

S: &F: klien terpasang 72T sejak dari 2D! klien tak

dapat membuka mulut! tampak kurus! kulit


kanan.


34/40

1-.55

• Memberikan nutrisi tambahan #amino )luid$

• Memonitor tetesan in)us #1 jalur$! 7a'l dan

amino )luid.



Kamis! , >uni

15-50.55

-.55

1-.55


• Memberikan nutrisi tambahan #amino )luid$

• Memonitor tetesan in)us

• Memonitor tetesan in)us #1 jalur$! 7a'l dan

amino )luid.

S: &

F: klien terpasang 72T sejak dari 2D! klien tak dapat membuka mulut! tampak kurus! kulit


kanan.



+ K'*)sa0an

int'(*itas 0)/it

Selasa! + >uni

15-

--.55

-.55

-,.55

1-.55

• Mengkaji luka ang dialami pasien#kolostomi$

• Monitor tanda dan gejala in)eksi pada area

luka.

• Memonitor luka ang dialami pasien

#kolostomi$

• Melakukan perawatan kolostomi

•

Memonitor luka ang dialami pasien#kolostomi$


S: &

F: tampak luka di sekitar kolostomi berwarna

merah! )eses merembes ke luar balutan3: kerusakan integritas kulit

P: perawatan kolostomi rutin

< Memantau rembesan )eses

@abu! >uni

15-

S: &

F: tampak dipasang pampers di area kolostomi!


35/40

50.55

-.55

-uni

15-

50.55

-5.55

• Memonitor luka ang dialami pasien

#kolostomi$


• Memonitor su'tion untuk menarik produk

)eses

• Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala in)eksi pada luka

• Mengajarkan 'ara menghindari in)eksi dan

perawatan luka kolostomi

S: &

F: tampak dipasang pampers di area kolostomi!telah dipasang su'tion untuk menerap rembesan

)eses




36/40

-.55

1-.55

11.55

5uni

15-

--.55 • Mengkaji tanda gejala in)eksi sistemik

maupun lokal

• Memoti*asi keluarga untuk men'u'i tangan

sebelum dan setelah bertemu pasien

• Men'u'i tangan setiap sebelum dan sesudah

terpapar dengan area pasien

• Memonitor antibiotik ang telah diberikan

dari 2D

• Mengkaji kondisi luka #Kolostomi dan

mukositis$

S: &

F: klien terpasang in)us! DC! dan 72T sejak di

2D< Tampak rembesan )eses di luka kolostomi

3: @isiko n)eksi

P: monitoring tanda gejala in)eksi

< Perawatan kolostomi


37/40

-.55

1-.55

• Memonitor tanda gejala in)eksi sistemik

maupun lo'al

• Memberikan injeksi 'e)triakson - gr bolus per

i*! 'e)tria"son per oral melalui 72T!

'andistatin -5 tetes per oral

• Memonitor tanda gejala in)eksi sistemik

maupun lo'al


i*! 'e)tria"son per oral melalui 72T!'andistatin -5 tetes per oral

@abu! >uni

15-

50.55

--.55

• Mengkaji tanda gejala in)eksi sistemik

maupun lokal






dari 2D

S: &


2D

< Tampak rembesan )eses di luka kolostomi



< Kon)irmasi dengan dokter terkait ren'ana

penggantian antibiotik


38/40

50.55 L

-.55

50.55 L-.55


mukositis$




• Cek angka leukosit #3$ setiap hari untuk

an)rah leukogen

Kmis! , >uni

15-

50.55

--.55

50.55 L

-.55

50.55 L

-.55

• Mengkaji tanda gejala in)eksi sistemik

maupun lokal






dari 2D


mukositis$



S: &


2D

< Tampak rembesan )eses di luka kolostomi

3: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan inter*ensi


39/40


• Cek angka leukosit #3$ setiap hari untuk

an)rah leukogen

& K'*)sa0an

M'-4*an

M)07sa O*a/

Selasa! + >uni15-

-.55

1.55• Pengkajian kondisi mulut pasien.

• Pemberian 'andistatin drop -5 tetes per <

jam.

S:&F: klien tak dapat membuka mulut! terdapat

mukositis memenuhi mulut! klien tampak

kesakitan dengan adana mukositis di mulut3: kerusakan membran mukosa oral

P: memonitor mukositis! memberikan 'andistatin

drop -5tetes(uni

15-

-1.55

-1.55

-.55

-0.55

1.55

• Melakukan perawatan mulut

#membersihkan area bibir$.• Pemberian 'andistatin drop -5 tetes per <

jam.

• Memoti*asi keluarga untuk menjaga

kelembaban mulut pasien dengan

kompres.


jam.


jam.

S:&

F: klien tak dapat membuka mulut! terdapat


kesakitan dengan adana mukositis di mulut

3: masalah teratasi sebagianP: memonitor mukositis! memberikan 'andistatin

drop -5tetes(uni

15-

-1.55

-1.55

• Melakukan perawatan mulut

#membersihkan area bibir$.


jam.

S:&

F: klien tak dapat membuka mulut! terdapat


kesakitan dengan adana mukositis di mulut3: masalah teratasi sebagian

P: memonitor mukositis! memberikan 'andistatin


40/40

-.55

-0.55

1.55

• Memoti*asi keluarga untuk menjaga

kelembaban mulut pasien dengan

kompres.


jam.

• Pemberian 'andistatin drop -5 tetes per < jam.

drop -5tetes(

askep amarta

Documents

Transcript of askep amarta