PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA Nn “ H “DENGAN KISTA BARTHOLINI

DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA

TANGGAL 25 JANUARI 2010

No Register : 18 94 18

Tanggal MRS : Tanggal 25 Januari 2010 Jam 15.00 wita

Tanggal pengkajian : Tanggal 25 Januari 2010 Jam 15.00 wita

Nama Pengkaji : KASRIYANI

LANGKAH I : Identifikasi Data Dasar

1.Identitas pasien

Nama : Nn” N “

Umur : 19 tahun

Suku : Makassar

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Maccini baji

Nikah : Belum

2. Riwayat keluhan

Keluhan utama

Ada benjolan di jalan lahir bagian luar

Riwayat keluahan utama

Benjolan teraba sejak 2 tahun yang lalu

3. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang

Pasien tidak pernah menderita penyakit DM, hipertensi , ginjal, TBC, asma dan jantung

Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol, obat-obatan tanpa resep dokter serta rokok.,

Pasien Tidak ada riwayat penyakit menular

Pasien tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

4. Riwayat reproduksi

Riwayat haid

Menarche : 14 tahun

Siklus haid : 28 -30 hari

Lamanya : 5-7 hari

Tidak ada nyeri saat haid

Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi

Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB

5. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Kebutuhan Nutrisi

Pola makan : nasi, sayur, ikan, daging, buah dan susu

Frekuensi : 3 x sehari

Minum : 8 gelas / hari

b. Eliminasi

Bab : 2 x / hari

Bak : 5-6 x / hari

c. Istirahat

Tidur siang : 7 – 8 jam

Tidur malam: 1 – 2 jam

d. Personal Hygiene

Mandi 2 x sehari, menggosok gigi 2 x sehari

Mengganti pakaian luar dan dalam 2 x sehari

6. Data psikososial, Ekonomi dan Spiritual

Pasien merasa cemas dengan kondisinya sekarang dan selalu menanyakan tentang

keadaannya

Keluarga turut cemas atas kondisi pasien

Pasien dan keluarga selalu berdoa kepada TYME agar penyakit cepat sembuh

Pasien dan keluarga telah mempersiapkan biaya rumah sakit

7. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum baik

Kesadaran composmentis

TB : 163 cm BB : 52 kg

Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmhg

N : 80 x / menit

S : 36,7 c

P : 20 x / menit

Rambut dan kepala bersih, tidak mudah rontok, tidak ada benjolan

Sclera putih, konjungtiva merah muda

Bibir kering, tampak pucat

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

Abdomen tidak ada luka bekas operasi, mengikuti gerak nafas

Fluxus ( - )

Tampak benjolan di vulva sebelah kiri dengan ukuran 3 x 3 cm

Tidak ada oedeme dan varises pada tungkai

Pemeriksaan penunjang

Hasil USG pada tanggal 25 januari 2010

Penebalan endometrium ( fase sekresi )

LANGKAH II : Identifikasi Diagnose / Masalah Actual

Pasien dengan kista bartholini

DS : pasien mengeluh ada benjolan dijalan lahir bagian luar sejak 2 tahun yang lalu

DO : pemeriksaan luar tampak benjolan divulva sebelah kiri dengan ukuran 3 x 3 cm

Analisa dan interpretasi data

Infeksi pada glandula bartholini sering kali timbul pada gonorea, akan tetapi dapat pula

mempunyai sebab lain, misalnya streptokokus atau basil koli. Pada bartholinitis akuta kelenjar

membesar, merahn nyeri dan lebih panas dari pada daerah sekitarnya. Isinya cepat menjadi

daerah nanah yang dapat keluar dari duktusnya atau jika duktusnya tersumbat, mengumpul

didalamnya dan menjadi abses, keadaan bisa diatasi dengan antibiotika, jika sudah bernanah

mencari jalan sendiri atau harus dikeluarkan dengan sayatan. Radang pada glandula bartholini

dapat terjadi berulang – ulang dan akhirnya menjadi menahun dalam bentuk kista bartholini

( ilmu kandungan, sarwono edisi 2, hal 272 )

LANGKAH III : Antisipasi diagnose / masalah potensial

Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH IV : Perlunya tindakan segera / emergency

Tampak benjolan di vulva sebelah kiri dengan ukuran 3 x 3 cm

Konsultasi dengan dokter untuk pemberian obat – obatan dan operasi : dokter mengistruksikan

persiapan alat dan pasien untuk persiapan operasi besok jam 09.00 wita.

LANGKAH V : Rencana tindakan

Tujuan : mengurangi / mengatasi keluhan utama

Operasi dapat dilakukan besok pada jam 09.00 wita

Keadaan pasien baik

Criteria : keluhan utama pasien berkurang atau teratasi

Operasi dapat dilakukan besok jam 09.00 wita

TTV dalam batas normal.

TD : 90/70 – 140/90 mmHg

N : 80 – 100x/ menit

S : 36,5 – 37,5 C

P : 16 – 24 /menit

Intervensi

1. Sampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien

Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan

pada pasien, dia akan mengetahui keadaannya dan tindakan yang akan dilakukan sehingga

antara pasien dan petugas bisa saling membina hubungan saling percaya.

2. Beri HE tentang personal hygiene, yaitu mengganti pakaian daalam bila terasa lembab

Rasional : pakaian yang lembab merupakan tempat berkembangnya mikroorganisme

pathogen sehingga menambah kemungkinan terjadinya infreksi pada alat genitalia seperti

ISK.

3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dengan analgetik

Rasional : untuk mencegah peradangan meluas sampai kejaringan sekitarnya

4. Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi

Rasional : untuk mengeluarkan isi dari kista bartholini

LANGKAH VI : Implementasi

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien

Hasil : pasien mengerti dengan tindakan yang dilakukan oleh petugas

2. Memberi HE tentang personal hygiene, yaitu mengganti pakaian daalam bila terasa lembab

Hasil : pasien mengerti dan bersedia untuk melakukannya

3. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dengan analgetik

Pasien diberi cefadroxil 500 mg 2 x 1, metronidazole 500 mg 3 x 1, asam mefenamat 500

mg,non fiamin, SF 2 x 1

4. Berkolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi

Dokter menyarankan persiapan alat dan pasien untuk rencana tindakan operasi besok

LANGKAH VII : Evaluasi

1. Keluhan pasien teratasi

2. Operasi dilakukan pada tanggal 26 januari 2010 jam 09.00 wita

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA Nn “ H “DENGAN KISTA BARTHOLINI

DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA

TANGGAL 25 JANUARI 2010

No Register : 18 94 18

Tanggal MRS : Tanggal 25 Januari 2010 Jam 15.00 wita

Tanggal pengkajian : Tanggal 25 Januari 2010 Jam 15.00 wita

Nama Pengkaji : KASRIYANI

Identitas pasien

Nama : Nn” N “

Umur : 19 tahun

Suku : Makassar

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Maccini baji

Nikah : Belum

DATA SUBYEKTIF ( S )

Ada benjolan teraba di jalan lahir bagian luar sejak 2 tahun yang lalu

DATA OBYEKTIF ( O )

Tampak benjolan di vulva sebelah kiri dengan ukuran 3 x 3 cm

ASSESMENT ( A )

Kista bartholini sinistra, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dan analgetik

serta tindakan operasi.

PLANNING ( P )

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien

Hasil : pasien mengerti dengan tindakan yang dilakukan oleh petugas

2. Memberi HE tentang personal hygiene, yaitu mengganti pakaian daalam bila terasa lembab

Hasil : pasien mengerti dan bersedia untuk melakukannya

3. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dengan analgetik

Pasien diberi cefadroxil 500 mg 2 x 1, metronidazole 500 mg 3 x 1, asam mefenamat 500

mg,non fiamin, SF 2 x 1

4. Berkolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi

Dokter menyarankan persiapan alat dan pasien untuk rencana tindakan operasi besok