ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien

Nama : Gender :

Tanggal lahir / umur :

Alamat :

Riwayat Pekerjaan :

Nama Orang terdekat :

Jumlah Anak : Pria : Wanita:

Jumlah Cucu :

Jumlah Cicit :

Pembiayaan kesehatan : Jaminan,

Sebutkan jenisnya : JAMKESMAS

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :1. Keluhan utama:

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

2. Riwayat pembedahanPasien tidak pernah memiliki riwayat pembedahan

1

Tanggal / tahun Jenis Operasi

3. Riwayat opname Rumah Sakit

Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit

Kesimpulan :

4. Riwayat kesehatan lainMelakukan pemeriksaan kesehatan: Tidak pernahPemeriksaan gigi / gigi palsu : Tidak pernahLain-lain : Tidak ada

5. Riwayat allergi : 6. Kebiasaan

Merokok

Apakah anda merokok ?

Apakah orang terdekat anda ada yang merokok ?

Berapa banyak rokok yang anda hisap sehari ?

Seberapa cepat waktu yang anda butuhkan untuk merokok sehabis bangun tidur di pagi hari ?

Seberapa tertarik anda untuk berhenti merokok?

Jka anda memutuskan untuk berhenti merokok dalam 2 minggu kedepan,seberapa keyakinan

anda itu dapat berhasil ?

Minum AlkoholApakah anda mengkonsumsi alkohol ?

Olah raga

Apakah anda melakukan olah raga ?

Bila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan ?

2

Berapa kali dalam seminggu ?

Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tsb ?

Minum kopi ?

Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ?

Kesimpulan :

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian

Kesimpulan :

Penapisan depresiUntuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap waktu

Sering sekali

Kadang kadang

Jarang sekali

Tidak pernah

a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas sosial)b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan

3

depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

Kesimpulan : pasien tidak terdapat tanda-tanda gangguan mood ( depresif )

8. Status Fungsionala. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri sepenuhnya

Perlu bantuan seseorang

Tergantung orang lain sepenuhnya

MandiAmbulansiTransferBerpakaianBerdandanBAB / BAKMakanSediakan makanAtur keuanganAtur minum obat-obatanBer tilpun

Kesimpulan :

b.Keterbatasan fungsionalSudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

>3 bulan < 3 bulan tak terbatasiBerbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakanMengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)Naik bukit / naik tanggaMembungkuk, berlutut, sujudBerjalan kl.100 meterMakan, mandi, berpakaian ke WC

Kesimpulan :

4

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal , Jam )

1. Tanda Vital

Baring Duduk BerdiriTekanan darahNadi / menitLaju respirasi / menit

2 bulan yl 1 bulan yl Saat iniBerat badanTinggi badanBMI

2. Keadaan Kulit : NormalBercak kemerahan : tidak adaLesi kulit lain : tidak adaDekubitus : tidak

Lokasi Ukuran (cm) Derajat (I – IV)

3. Pendengaran

Ya TidakDengar suara normalPakai alat bantu dengarCerumen impaksi

4. Penglihatan

Ya TidakDapat membaca huruf surat kabar

- Tanpa kaca mata- Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak- Kanan- Kiri

Dapatan funduskopi:

Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat

5

KananKiri

5. MulutBuruk baik

Higiene mulutAda tidak

Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsuLesi yang lain (kalau ada jelaskan)

6. LeherNormal Abnormal (jelaskan)

Derajat gerakKel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid______Tidak ada_______________________________Massa lain___________________Tidak ada___________________________Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan______Tidak membesar_____

7. DadaMassa teraba / tidak, bila ya: kanan / kiri, jelaskan_______Tidak teraba massa________Kelainan lain________Tidak ada_____________________________________________

8. Paru-paruKiri Kanan

PerkusiAuskult:

- suara dasar- suara tambahan

9.Kardiovaskulera. Jantung

- Irama

- Bising

- Gallop

Lain-lain (jelaskan)b. Bising

- Karotis : Kiri Kanan

- Femoralis: kiri

6

kananc. Denyut nadi perifer

- A. dorsalis pedisKirikanan

- A. tibialis posteriorKirikanan

Tak ada +1 +2 +3 +4d. Edema

-Pedal √-Tibial √-Sakral √

10. AbdomenHati membesar/tidak (bila membesar jelaskan__________Tidak membesar___________________________________________________________________________Massa abdomen lain ada/tidak. Sifat_________Tidak ada______________________Bising/bruit______________Bising usus Normal____________________________Nyeri tekan_____________Tidak ada____________________________________Cairan asites______________Tidak ada__________________________________Limpa membesar/tidak (bila membesar jelaskan)_______Tidak membesar________

11. Rektum/anus ( tidak dilakukan )Ada Tidak

Tonus sphincter aniPembesaran prostat

Jelaskan kalau adaMassa di rectumImpaksi fekal

12. Genital / pelvis ( tidak dilakukan )a. Pria : Normal / abnormal (jelaskan___________________________________)b. Wanita : Normal / abnormal (jelaskan_________________________________________)

Ya TidakAtrofi vaginalMassaVaginitis atroficansNyeri tekanProlaps pelvisLain-lain :

Tes pap, dikerjakan / tidakHasil_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________

7

13. MuskuloskeletalTak ada Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

DeformitasGerak terbtsNyeriBenjolan / peradangan

Kesimpulan :

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik TergangguOrientasi

OrangWaktuTempatSituasi

Daya ingatSangat lampauBaru terjadiIngat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kuesioner pendek / portable ttg Status Mental :

Betul SalahTanggal berapakah hari ini ?Hari apakah hari ini ?Apakah nama tempat ini ?Berapakah nomor telpon rumah anda ?Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?Siapa nama gubernur sekarang ?Nama gubernur sebelum ini ?Nama ibumu sebelum menikah ?20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan

0-2 kesalahan : baik3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan

8

5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang7-10 kesalahan : gangguan intelek berat(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)Kesimpulan : jumlah kesalahan sebanyak 5 pertanyaan, jadi pasien tergolong gangguan intelek sedang.

b. Perasaan hati / afeksi

c. Umum

Normal Abnormal (jelaskan)Syaraf otakMotorik : - kekuatan - tonusSensorik : - tajam - raba - getaranRefleksSereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - RombergGerak langkah

a. Tanda-tanda lainYa Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahatRegiditas cogwebellBradikinesiaTremor intenseGerakan tak sadarRefleks patologis

Penjelasan atas dapatan di atas :

C. DATA LABORATORIK ( tidak ada )Jenis Tes Tanggal Hasil

Keterangan :

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

9

E. DAFTAR MASALAHProblem/diagnostik Tanggal Komentar

Kesimpulan :

10