Appendicitis

Kathena Hanindita R. 2013-061-067Eunike Elvina2014-061-090

Embriologi

Minggu ke-6 gestasi :Pembentukkan kantung dari bagian kaudal midgut.

Minggu ke-8 gestasi :Pembentukkan kantung appendiks yang terus memanjang hingga mencapai bentuk vermiformis pada bulan ke-5 gestasi

Embriologi

Pelebaran kecil berbentuk kerucut di bagian kaudal lengkung usus primer divertikulum sempit di bagian distal Appendix

Anatomi

AnatomiLetak :• Posterior dinding medial• Retrocaecum atau

retrocolon

Dasar :• Mengikuti taenia coli

secara longitudinal sesuai konfluensinya pada caecum

Anatomi

Anatomi• Panjang :

– 6 – 9 cm– Bervariasi : < 1 - > 30 cm

• Diameter :– Luar : 3 – 8 mm– Luminal : 1 – 3 mm

• Suplai arteri– Cabang appendicular dari

A. ileocolica• Drainase limfatik

– Nodus limfatikus terletak sama dengan A. ileocolica

• Innervasi– Plexus mesenterika

superior (T10-L1)– N. vagus

Histologi

Lapisan appendiks :• Outer serousa• Muskularis• Submukosa• Mukosa

Fisiologi

• Organ yang aktif memproduksi imunoglobulin A

• Rekolonisasi kolon dengan bakteri yang sehat

Appendicitis Akut

Epidemiologi

• Apendektomi yang dilakukan pada pasien apendisitis berkisar 10 per 10,000 pasien per tahun.

• Appendicitis paling sering ditemukan pada pasien di usia 20-40 tahunan.

• Laki-laki : perempuan = 1.2-1.3 : 1

Etiologi dan Patogenesis• Obstruksi proksimal lumen apendiks closed-loop• Sekresi berkelanjutan mukosa apendiks distensi

stimulasi ujung saraf aferen viseral meregangkan serabut saraf nyeri tumpul, difus di mid-abdomen atau epigastrium bawah.

• Distensi dapat juga akibat multiplikasi bakteri yang tinggal di apendiks. Distensi refleks mual dan muntah, nyeri viseral difus.

• Tekanan di organ meningkat tekanan venous >>. Kapiler dan venula teroklusi namun aliran arteriol tetap baik sehingga terjadai engorgement dan kongesti vaskuler.

• Proses inflamasi melibatkan serosa apendiks dan peritoneum parietal nyeri khas (geser ke RLQ).

• Mukosa apendiks rentan gangguan suplai darah integritasnya terganggu di awal penyakit invasi bakteri.

• Distensi, invasi bakteri, gangguan suplai pembuluh darah, dan infark progresif Perforasi.

Stages of Appendicitis• Apendisitis tahap awal

Obs lumen edem mukosa, ulserasi mukosa, diapedesis bakteri, distensi appendiks karena pengumpulan cairan, peningkatan tekanan intraluminal.

Serabut saraf aferen viseral terstimulasi nyeri ringan periumbilikus/epigastrium (4-6 jam).• Apendisitis supuratif

Peningkatan tekanan intraluminal > tekanan perfusi kapiler invasi bakteri dan cairan inflamasi ke dinding apendiks. Penyebaran transmural apendisitis supuratif akut. Serosa apendiks terinflamasi kontak dengan peritoneum parietal pergeseran nyeri dari periumbilikus ke RLQ.• Apendisitis gangrenosa

Akibat trombosis arteri dan vena intramural.• Apendisitis perforasi

Iskemi jaringan terus menerus infark dan perforasi apendiks.

Stages of Appendicitis (2)• Apendisitis/abses phlegmonous

Apendiks inflamasi/perforasi dapat tertutup oleh omentum mayor atau small-bowel loops app phlegmonous/abses fokal.• Apendisitis yang resolve spontan

Obstruksi lumen apendiks dibebaskan resolve spontan.• Apendisitis rekuren (10%)

Pasien mengalami nyeri RLQ yang sama setelah apendektomi dan sudah dibuktikan apendiks inflamasi pada histoPA.• Apendisitis kronis

– Riwayat nyeri RLQ minimal 3 minggu tanpa diagnosis alternatif.– Setelah apendektomi pasien bebas dari gejala.– Bukti secara histoPA bahwa gejala merupakan akibat inflamasi aktif kronis dinding

apendiks atau fibrosis apendiks.

Manifestasi KlinisGEJALA• Nyeri abdomen gejala utama apendisitis akut. Khas : sedang-

berat, mula-mula di epigastrium bawah atau area umbilikal, nyerinya stabil terkadang dengan adanya kram yang intermiten.

• Setelah 1-12 jam, nyeri terlokalisir di RLQ. • Anoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. (>95% pasien

gejala utama, diikuti nyeri abdomen dan muntah)• Kebanyakan pasien memiliki riwayat obstipasi yang mendahului

onset nyeri abdomen, dan banyak pasien merasakan defekasi mampu meredakan nyeri abdomen mereka.

• Dapat juga terjadi diare pada pasien, terutama anak-anak.

Tanda• Temperatur jarang meningkat >1oC. HR normal atau sedikit meningkat.• Pasien cenderung terlentang, pergerakan memicu nyeri.• Tanda klasik RLQ muncul saat apendiks tersebut terletak di posisi anterior.• Tenderness biasanya maksimal di/sekitar titik McBurney (dapat berupa rebound

tenderness direk maupun indirek/referred). Pada referred tenderness dirasakan maksimal di RLQ (iritasi peritoneum terlokalisasi).

• Rovsing sign (nyeri RLQ saat tekanan palpasi di LLQ) iritasi peritoneum. • Resistensi muskular terhadap palpasi di dinding abdomen menandakan keparahan

proses inflamasi.• Psoas sign menandakan fokus iritatif pada proksimal otot tersebut. Ekstensi m.

iliopsoas nyeri (+)• Obturator sign (+) : nyeri hipogastrium saat meregangkan obturator internus

iritasi dalam pelvis

MANTRELS Score• Migrasi nyeri ke RLQ : 1• Anoreksia : 1• Nausea dan vomit : 1• Tenderness RLQ : 2• Rebound pain : 1• Elevated temperature : 1• Leukositosis : 2• Shift to the left (WBC) : 1Total : 10

0-3 : bisa pulang tanpa imaging.4-6 : CT scan.≥7 : Konsultasi surgical.

Pemeriksaan Laboratorium

• Leukositosis ringan (10,000–18,000/mm3) umumnya ditemukan pada appendisitis akut tanpa komplikasi dan sering disertai predominansi sedang PMN

• Bila leukosit >18.000/mm3 mengindikasikan kemungkinan perforasi appendiks.

• Urinalisis berguna untuk menyingkirkan DD infeksi dari traktus urinarius. (bakteriuria tidak dijumpai pada appendisitis akut)

Imaging• Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis. Pada

appendisitis akut dapat dijumpai pola gas usus abnormal, fecalith (jarang).

• Graded compression sonography akurat untuk diagnosis appendisitis. (Murah, cepat, tidak perlu kontras, bisa untuk pasien hamil.) Appendiks tampak sebagai blind-ending, nonperistaltic bowel loop yang berasal dari sekum.

• Pada kompresi maksimal, diameter appendiks diukur melalui dimensi AP. (+) jika ≥ 6 mm.

• Penebalan dinding apendiks dan cairan periapendiks sokong diagnosis.

Imaging (2)• CT helical dan resolusi tinggi dapat juga digunakan.

Pada CT, appendiks terinflamasi nampak dilatasi dan menebal dindingnya. Abnormalitas yang penting adalah arrowhead sign (penebalan sekum sehingga kontras menuju orifisium apendiks yang terinflamasi).

• Laparoskopi dapat sebagai diagnosis maupun terapi untuk pasien akut abdomen dan suspek apendisitis akut.

• Paling berguna untuk evaluasi pada wanita dengan keluhan pada abdomen bawah karena mampu membedakan patologi ginekologi akut dari apendisitis akut menggunakan laparoskop.

Diagnosis Banding

Ditentukan berdasarkan :• Lokasi anatomis appendiks yang mengalami

inflamasi• Stage proses penyakit• Usia• Jenis kelamin

Diagnosis Banding

• Anak– Acute mesenteric

adenitis• Geriatri

– Divertikulitis– Perforasi Ca Caecum

• Wanita– Pelvic inflammatory

disease– Endometriosis– Ruptur kehamilan

ektopik– Torsio kista

Tata Laksana

Uncomplicated Appendicitis

– Operasi– Non-operasi

• Antibiotik• Observasi• Resolusi spontan

Complicated Appendicitis• Operatif

– Peritonitis– Sepsis

• Non-operatif– Antibiotik– Bowel rest– Cairan– Drainase perkutaneus

Operatif

• Open appendectomy• Laparoscopic appendectomy• Laparoscopic single-incision appendectomy• Natural orifice transluminal endoscopic surgery

Perawatan Pasca Operasi dan Komplikasi

• Diet• Antibiotik spektrum luas 4 – 7 hari• Infeksi pada lokasi operasi :

– Demam– Nyeri perut– Leukositosis– Diare– Tenesmus

Prognosis• App akut paling umum operasi cito. Diagnosis perlu

ditegakkan sesegera mungkin karena bila terlambat meningkatkan kemungkinan mortalitas dan morbiditas.

• Perforasi apendiks berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas dibandingkan yang tidak perforasi.

• Resiko mortalitas apendisitis akut non gangrenosa <0.1%, dan 0.6% pada yang gangrenosa.

• Perforasi banyak terjadi pada usia muda (40-57%) dan pasien >50 tahun (55-70%) sering misdiagnosis maupun delayed diagnosis.

• Komplikasi 1-5% pasien, umumnya ec infeksi luka post operasi.