LAPORAN

PROJECT BASED LEARNING

“APPENDICITIS”

Disusun oleh:

NAMA : ASMAWATI FITRIANA J

NIM : 115070201111005

KELAS : REGULER 1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014

PjBL

1. DEFINISI APPENDICITIS

Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit

ini mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan,

tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia 10 sampai 30

tahun (Mansjoer, 2000).

Sedangkan menurut Smeltzer C. Suzanne (2002), Apendisitis

adalah peradangan pada apendiks vermiformis atau peradangan

infeksi pada usus buntu apendiks) yang terletak di perut kuadran

kanan bawah Apendisitis dan penyebab paling umum inflamasi

akut pada kuadran bawah kanan dari rongga abdomen serta

merupakan penyebab paling umum untuk bedah abdomen

darurat.

Jadi, dapat disimpulkan apendisitis adalah kondisi dimana terjadi

infeksi pada umbai apendiks dan merupakan penyakit bedah abdomen

yang paling sering terjadi.

2. KLASIFIKASI APPENDICITIS

Klasifikasi apendisitis terbagi atas 2 yakni (medical jurnal,2005):

a) Apendisitis akut, dibagi atas:

1) Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah

sembuh akan timbul striktur lokal.

2) Appendisitis purulenta difus, yaitu sudah bertumpuk nanah.

b) Apendisitis kronik, dibagi atas:

1) Apendisitis kronik fokalis atau parsial, setelah sembuh akan

timbul striktur lokal.

2) Apendisitis kronik obliteritiva yaitu appendiks miring,

biasanya ditemukan pada usia tua

Klasifikasi apendisitis menurut klinikopatologis (Bedah UGM, 2009):

a) Apendisitis akut.

Apendisitis akut adalah keadaan akut abdomen yang

memerlukan pembedahan segera untuk mencegah komplikasi

yang lebih buruk jika telah terjadi perforasi, maka komplikasi

dapat terjadi seperti peritonitis umum, terjadinya abses, dan

komplikasi pasca operasi seperti fistula dan infeksi luka operasi

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang

didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan

tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang

peritonieum lokal. Gajala apendisitis akut adalah nyeri samar-

samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah

epigastrium disekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual

dan kadang muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam

beberapa jam nyeri akan berpindah ketitik mcBurney. Disini

nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga

merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri

epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita

seperti memerlukan obat pencahar.

Bila dilakukan penekanan kemudian dilepaskan pada titik

MC. Burney maka pasien apendisitis akut akan merasa sangat

nyeri. Penekanan juga dapat dilakukan di abdomen kiri bawah,

dikatakan apendisitis bila merasa nyeri pada abdomen kanan

bawah

Klasifikasi apendisitis akut:

1. Apendisitis akut simple: peradangan baru terjadi di mukosa

dan sub mukosa. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah

umbilicus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam

ringan. Apendisitis hiperemia dan tidak ada eksudat serosa.

2. Apendisitis supuratif: Ditandai dengan rangsangan

peritoneum lokal seperti, nyeri tekan tekan, nyeri lepas di titik

MC Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan

pasif.

3. Apendisitis akut Gangrenosa: didapatkan tanda-tanda

supuratif, apendiks mengalami gangren pada bagian

tertentu. Dinding apendiks berwarna ungu, hijau keabuan

atau merah kehitaman.

b) Apendisitis infiltrate

Apendisitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang

penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus,

sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan

massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya

c) Apendisitis abses

Apendisitis abses terjadi bila massa local yang terbentuk berisi

nanah.

d) Apendisitis perforasi

Apendisitis perforasi adalah pecahnya apendiks yang sudah

gangren yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut

sehingga terjadi peritonitis umum

e) Apendisitis kronik

Apendisitis kronik adalah nyeri perut kanan bawah lebih

dari 2 minggu atau terjadi secara menahun. Apendisitis kronik

sangat jarang terjadi. Prevalensi hanya 1-5 %. Diagnosis

apendisitis kronik sulit ditegakkan. Terdapat riwayat nyeri perut

kanan bawah yang biasa terjadi secara berulang (Pieter, 2005).

Pemeriksaan fisik hampir sama dengan apendisitis akut.

Walaupun ada beberapa kriteria yg berbeda. Pada pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan radiologi terkadang

menggambarkan hasil yang normal. Setelah dilakukan

apendektomi, gejala akan menghilang pada 82-93% pasien.

Patologi anatomi digunakkan untuk menegakkan

apendisitis kronik karena diagnosis sebelum operasi sangat sulit

ditetapkan. Ciri Apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh

dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks,

adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa, dan infiltrasi

sel inflamasi kronik.

3. EPIDEMIOLOGI APPENDICITIS

Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di

Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia

6-10 tahun. Appendicitis lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding

perempuan dengan perbandingan 3:2.bangsa Caucasian lebih sering

terkena diabandingkan dengan kelompok ras lainnya. Appendicitis akut

lebih sering terjadi selama musim panas.

Insidensi Appendicitis acuta di negara maju lebih tinggi daripada

di negara berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka

kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh

meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.

Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur hanya pada anak

kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada

kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-

laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30

tahun, insidensi lelaki lebih tinggi.

4. FAKTOR RISIKO APPENDICITIS

Appendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen

appendix sehingga terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan

akibatnya terjadi infeksi. Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi

bakteri. Penyebab obstruksi yang paling sering adalah fecolith. Fecolith

ditemukan pada sekitar 20% anak dengan appendicitis. Penyebab lain

dari obstruksi appendiks meliputi:

1. Hiperplasia folikel lymphoid

2. Carcinoid atau tumor lainnya

3. Benda asing (pin, biji-bijian)

4. Kadang parasit

Penyebab lain yang diduga menimbulkan Appendicitis

adalah ulserasi mukosa appendix oleh parasit E. histolytica.

Berbagai spesies bakteri yang dapat diisolasi pada pasien

appendicitis yaitu:

Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob

Escherichia coli

Viridians streptococci

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus

Bacteroides fragilis

Peptostreptococcus micros

Bilophia species

Lactobacillus species

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan

makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap

timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan

intralumen, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional

apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa.

Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis.

6. MANIFESTASI KLINIS APPENDICITIS

Gambaran klinis yang sering dikeluhkan oleh penderita, antara lain:

a. Nyeri abdominal

Nyeri ini merupakan gejala klasik appendicitis. Mula-mula nyeri

dirasakan samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri visceral

di daerah epigastrium atau sekitar umbilikius. Setelah beberapa

jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen kanan bawah (titik

McBurrney). Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya

sehingga berupa nyeri somatic setempat. Bila terjadi peransangan

peritoneum biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada

saat berjalan atau batuk.

b. Mual-muntah biasanya pada fase awal

c. Nafsu makan menurun

d. Obstipasi dan diare pada anak-anak

e. Demam, terjadi apabila sudah ada komplikasi, bila belum ada

kompikasi biasanya tubuh belum demam. Suhu biasanya beskisar

37,5-38,5oC. gejala appendicitis akut pada anak-anak tidak spesifik.

Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makn. Anak

sering tidak bisa menunjukkan rasa nyerinya, karena gejala tidak

sesifik ini sering didiagnosa appendicitis diketahui setelah adanya

perforasi. Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-

samar saja, tidak jarang terlambat diagnosis. Akibatnya lebih dari

separuh penderita baru dapat didiagnosa setelah perforasi.

f. Pada kehamilan, keluhan utama appendicitis adalah nyeri perut,

mual, dan muntah. Pada kehamilan trimester pertama sering terjadi

mual-muntah. Pada kehamilan selanjutnya sekum dengan

appendix terdorong ke craniolateral sehingga keluhan tidak

disarankan di perut kanan bawah tetapi lebih keregio lumbal kanan.

Gejala Appendicitis Akut

Gejala* Frekuensi (%)

Nyeri perut 100

Anorexia 100

Mual 90

Muntah 75

Nyeri berpindah 50

Gejala sisa klasik (nyeri

periumbilikal kemudian

anorexia/mual/muntah kemudian

nyeri berpindah ke RLQ kemudian

demam yang tidak terlalu tinggi)

50

*onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

Gejala klinis berdasarkan letak anatomis appendix

Timbulnya gejala ini bergantung pada letak appendix ketika meradang.

Berikut gejala yang timbul tersebut:

1. Bila letak appendix retrosecal retroperitoneal, yaitu di belakang

sekum (terlindungi oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah

tidak begitu jelas dan tidak ada tanda ransangan peritoneal. Rasa

nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat

melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan

mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m. psoas

mayor yang menegang dari dorsal.

2. Bila appendix terletak di rongga pelvis

- Bila appendix terletak di dekat atau menempel pada rectum,

akan timbul gejala dan ransangan sigmoid atau rectum,

sehingga peristaltic meningkat, pengosongan rectum akan

menjadi lebih sepat dan berulang-ulang (diare)

- Bila appendix terletak di dekat atau menempel pada kandung

kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena

ransangan dindingnya.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK APPENDICITIS

Diagnosis apendisitis dapat ditegakkan dengan anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab dan pemeriksaan penunjang bila

diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis lain.

a. Pemeriksaan Fisik

Pada anamnesis penderita akan mengeluhkan nyeri atau

sakit perut. Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi

obstruksi dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri

viseral dirasakan pada seluruh perut. Muntah atau rangsangan

viseral akibat aktivasi n.vagus. Obstipasi karena penderita takut

untuk mengejan. Panas akibat infeksi akut jika timbul komplikasi.

Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, antara 37,5-

38,5oC. Tetapi jika suhu lebih tinggi, diduga sudah terjadi perforasi.

Pada pemeriksaan fisik yaitu pada inspeksi, penderita

berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit,

kembung bila terjadi perforasi, dan penonjolan perut bagian kanan

bawah terlihat pada apendikuler abses

Pada palpasi, abdomen biasanya tampak datar atau sedikit

kembung. Palpasi dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati

dengan sedikit tekanan, dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi

nyeri. Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah:

a) Nyeri tekan (+) Mc. Burney. Pada palpasi didapatkan titik nyeri

tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc. Burney dan ini

merupakan tanda kunci diagnosis.

b) Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum. Rebound

tenderness (nyeri lepas tekan) adalah nyeri yang hebat di

abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba

dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan perlahan

dan dalam di titik Mc. Burney.

c) Defens muskuler (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis.

Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan

abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum

parietale.

d) Rovsing sign (+). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di

kuadran kanan bawah apabila dilakukan penekanan pada

abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya

nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi

yang berlawanan.

e) Psoas sign (+). Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan

muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.

f) Obturator sign (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi

bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah

dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan

peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium.

Pada perkusi akan terdapat nyeri ketok. Auskultasi akan

terdapat peristaltic normal, peristaltik tidak ada pada illeus paralitik

karena peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata.

Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis

apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak

terdengar bunyi peristaltik usus. Pada pemeriksaan colok dubur

(Rectal Toucher) akan terdapat nyeri pada jam 9-12

Selain itu untuk menentukan diagnose appendicitis juga

dapat digunakan Alvarado Scor yaitu:

Gejala klinik Value

Gejala

Adanya migrasi nyeri 1

anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda

Nyeri RLQ 2

Nyeri lepas 1

Febris 1

LaboraturiumLeukositosis 2

Shift to the left 1

Total point 10

Keterangan:

0-4: kemungkinan appendicitis kecil

5-6: bukan diagnose appendicitis

7-8: kemungkinan besar appendicitis

9-10: hampir pasti menderita appendicitis

b. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium masih merupakan bagian penting untuk

menilai awal keluhan nyeri kuadran kanan bawah dalam

menegakkan diagnosis apendisitis akut. Penyakit infeksi pada

pelvis terutama pada wanita akan memberikan gambaran

laboratorium yang terkadang sulit dibedakan dengan apendisitis

akut.Pemeriksaan laboratorium merupakan alat bantu diagnosis.

Pada pasien dengan apendisitis akut, 70-90% hasil laboratorium

nilai leukosit dan neutrofil akan meningkat, walaupun hal ini bukan

hasil yang karakteristik

1. Hitung Leukosit

Hitung leukosit adalah menghitung jumlah leukosit per

milimeterkubik atau mikroliter darah. Leukosit merupakan

bagian penting dari sistem pertahanan tubuh, terhadap benda

asing, mikroorganisme atau jaringan asing, sehingga hitung

jumlah leukosit merupakan indikator yang baik untuk

mengetahui respon tubuh terhadap infeksi.

Terdapat dua metode yang digunakan dalam

pemeriksaan hitung leukosit, yaitu cara automatik menggunakan

mesin penghitung sel darah (hematology analyzer) dan cara

manual dengan menggunakan pipet leukosit, kamar hitung dan

mikroskop.

Cara automatik lebih unggul dari cara pertama karena

tekniknya lebih mudah, waktu yang diperlukan lebih singkat dan

kesalahannya lebih kecil yaitu ± 2%, sedang pada cara manual

kesalahannya sampai ± 10%. Keburukan cara automatik adalah

harga alat mahal dan sulit untuk memperoleh reagen karena

belum banyak laboratorium di Indonesia yang memakai alat ini.

Jumlah Leukosit

Dewasa/anak-anak > 2 tahun 5.000-10.000/mm3

Anak-anak < 2 tahun 6.200-17.000/mm3

Bayi baru lahir 9.000-30.000/mm3

Pada penderita dengan keluhan dan pemeriksaan fisik

yang karakteristik apendisitis akut, akan ditemukan pada

pemeriksaan darah adanya leukositosis 11.000-14.000/mm3,

dengan pemeriksaan hitung jenis menunjukkan pergeseran ke

kiri hampir 75%. Jika jumlah lekosit lebih dari 18.000/mm3 maka

umumnya sudah terjadi perforasi dan peritonitis. Kombinasi

antara kenaikan angka leukosit dan granulosit adalah yang

dipakai untuk pedoman menentukan diagnosa appendisitis akut.

Tes laboratorium untuk appendisitis bersifat kurang spesifik.,

sehingga hasilnya juga kurang dapat dipakai sebagai konfirmasi

penegakan diagnosa. Jumlah lekosit untuk appendisitis akut

adalah >10.000/mm, sehingga gambaran leukositosis dengan

peningkatan granulosit dipakai sebagai pedoman untuk

appendisitis akut. Kontroversinya adalah beberapa penderita

dengan appendisitis akut, memiliki jumlah leukosit dan

granulosit tetap normal.

2. Foto Polos abdomen

Pada apendisitis, pemeriksaan foto polos abdomen tidak

banyak membantu. Mungkin terlihat adanya fekalit pada

abdomen sebelah kanan bawah yang sesuai dengan lokasi

apendiks, gambaran ini ditemukan pada 20% kasus.

Pemeriksaan radiologi dengan kontras bariumenema

hanya digunakan pada kasus-kasus menahun, pada apendisitis

kronik. Pemeriksaan radiologi dengan barium enema dapat

menentukan penyakit lain yang menyertai apendisitis.

Barium enema adalah suatu pemeriksaan x-ray dimana

barium cair dimasukkan ke kolon dari anus untuk memenuhi

kolon. Tes ini dapat sekaligus menggambarkan keadaan kolon

di sekitar appendik dimana peradangan yang terjadi juga

didapatkan pada kolon. Barium enema juga dapat

menyingkirkan masalah-masalah intestinal lainnya yang

menyerupai appendiks, misalnya penyakit Chron’s, inverted

appendicel stump, intususepsi, neoplasma benigna/maligna.

3. Ultrasonografi

Ultrasonografi telah banyak digunakan untuk diagnosis

apendisitis akut maupun apendisitis dengan abses. Apendiks

yang normal jarang tampak dengan pemeriksaan ini. Apendiks

yang meradang tampak sebagai lumen tubuler, diameter lebih

dari 6 mm, tidak ada peristaltik pada penampakan longitudinal,

dan gambaran target pada penampakan transversal. Keadaan

awal apendisitis akut ditandai dengan perbedaan densitas pada

lapisan apendiks, lumen yang utuh, dan diameter 9-11 mm.

Keadaan apendiks supurasi atau gangrene ditandai dengan

distensi lumen oleh cairan, penebalan dinding apendiks dengan

atau tanpa apendikolit. Keadaan apendiks perforasi ditandai

dengan tebal dinding apendiks yang asimetris, cairan bebas

intraperitonial, dan abses tunggal atau multiple

Ultrasound dapat mengidentifikasi appendik yang

membesar atau abses. Walaupun begitu, appendik hanya dapat

dilihat pada 50% pasien selama terjadinya appendisitis. Oleh

karena itu, dengan tidak terlihatnya apendiks selama ultrasound

tidak menyingkirkan adanya appendisitis. Hasil USG dapat

dikategorikan menjadi normal, non spesifik, kemungkinan

penyakit kelainan lain, atau kemungkinan appendik. Hasil USG

yang tidak spesifik meliputi adanya dilatasi usus, udara bebas,

atau ileus.

4. Computed Tomography Scanning (CT-Scan)

Pada keadaan normal apendiks, jarang tervisualisasi dengan

pemeriksaan skening ini. Gambaran penebalan dinding

apendiks dengan jaringan lunak sekitar yang melekat,

mendukung keadaan apendiks yang meradang. CT-Scan

sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau

flegmon.

Pada pasien yang tidak hamil, CT-scan pada daerah appendik

sangat berguna untuk mendiagnosis appendisitis dan abses

periappendikular sekaligus menyingkirkan adanya penyakit lain

dalam rongga perut dan pelvis yang menyerupai appendicitis

5. Laparoskopi (Laparoscopy)

Dibidang bedah, laparoskopi dapat berfungsi sebagai alat

diagnostik dan terapi. Disamping dapat mendiagnosis

apendisitis secara langsung, laparoskopi juga dapat digunakan

untuk melihat keadaan organ intraabdomen lainnya. Hal ini

sangat bermanfaat terutama pada pasien wanita. Pada

apendisitis akut laparoskopi diagnostik biasanya dilanjutkan

dengan apendektomi laparoskopi.

8. PENATALAKSANAAN APPENDICITIS

Pengobatan tunggal yang terbaik untuk usus buntu yang sudah

meradang/apendisitis akut adalah dengan jalan membuang

penyebabnya (operasi appendektomi). Pasien biasanya telah

dipersiapkan dengan puasa antara 4 sampai 6 jam sebelum operasi

dan dilakukan pemasangan cairan infus agar tidak terjadi dehidrasi.

Pembiusan akan dilakukan oleh dokter ahli anastesi dengan

pembiusan umum atau spinal/lumbal. Pada umumnya, teknik

konvensional operasi pengangkatan usus buntu dengan cara irisan

pada kulit perut kanan bawah di atas daerah apendiks.

Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik

untuk kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan

pemasangan pipa nasogastrik perlu dilakukan sebelum pembedahan

Alternatif lain operasi pengangkatan usus buntu yaitu dengan

cara bedah laparoskopi. Operasi ini dilakukan dengan bantuan video

camera yang dimasukkan ke dalam rongga perut sehingga jelas dapat

melihat dan melakukan appendektomi dan juga dapat memeriksa

organ-organ di dalam perut lebih lengkap selain apendiks. Keuntungan

bedah laparoskopi ini selain yang disebut diatas, yaitu luka operasi

lebih kecil, biasanya antara satu dan setengah sentimeter sehingga

secara kosmetik lebih baik.

REFERENSI

Smeltzer C. Suzanne, Bare G. Brendo, (2002), Keperawatan Medikal

Bedah, vol. 3. Jakarta: EGC

Nurhidayah, W,. 2012. Appendicitis Akut. Depertemen Ilmu Bedah Rumah

Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang Faku;tas Kedokteran

Universitas Sriwijaya. Pdf

Laory, J. dkk. 2011. Appendicitis. KSM Ilmu Bedah Rumah Sakit

Immanuel FAkultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha

Bandung. Pdf

Nazar, M., F. 2011. Appendisitis Akut. Fakultas kedokteran Ukrida Rumah

Sakit Rajawali Jakarta. Pdf

Aryanti, A., D. 2009. Appendicitis Acute. Bagian Bedah RS

Dustira/Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Achmad Yani

Cimahi. pdf