Appendicitis

Apa sih Appendix itu??Appendix adalah organ yang berbentuk seperti tabung , panjangnya beberapa centi, menempel pada caecum ( bagian pertama dari colon / usus besar). Karena bentuknya yang seperti cacing lah maka appendix diberi nama appendix vermiformis ( umbai menyerupai cacing) Bagian pangkal appendix membuka kea rah caecum. Bagian dalam appendix menghasilkan sejumlah kecil cairan, yang mengalir ke bagian yang terbuka tersebut, masuk ke dalam cecum. Dinding appendix berisi jaringan kelenjar limfe, (kelenjar getah bening) yang berperan dalam system kekebalan tubuh dan memproduksi antibody

Posisi appendix tidak selalu sama. Pada umumnya letak appendix ada di bagian kanan bawah abdomen. Tapi appendix, sebagaimana bagian usus lainnya memiliki mesenterium (penggantung usus) yang disebut mesoappendix, yang memungkinkan appendix bisa berubah2 posisinya. Posisi appendix lain : Di dalam rongga pelvis Dibelakang colon (retro appendix) Lihat gambar

Apa itu Appendicitis??Appendicitis artinya adalah Peradangan pada appendix Appendicitis dimulai ketika pangkal appendix yang terbuka kea rah caecum itu tersumbat. Penyebab terjadinya sumbatan bisa dikarenakan adanya cairan mucus atau kotoran yang kental menutupi aliran menuju caecum, cairan kental atau kotoran tsb kemudian mengeras, dan menyumbat pintu appendix. Kotoran atau cairan yg keras tsb biasa disebut sebagai faecalith. Sumbatan bisa terjadi juga akibat jaringan limfoid / kelenjar getah bening dalam mukosa appendix yang membengkak dan menyumbat pintu appendix. Setelah terjadi sumbatan, bakteri yang awalnya normal terdapat di permukaan dinding mukosa appendix, mulai menginfeksi dinding appendix Proses inflamasi terjadi sebagai respon tubuh thd adanya infeksi. Terjadilah appendicitis. Proses inflamasi dan infeksi kemudian dapat menyebar menembus dinding appendix. Terjadilah rupture /perforasi appendix. Tergantung besarnya rupture, maka proses selanjutnya bisa bervariasi. Bisa saja kemudian tubuh secara otomatis berusaha menutup rupture tersebut (walling off). Biasanya yang berperan adalah omentum dan usus di dekitar appendix. Setelah proses walling off, maka proses selanjutnya pun bervariasi, tergantung daya tahan tubuh pasien. Bisa saja setelah proses walling off, gejala dan keluhan kemudian berkurang. Proses kemudian menjadi menahun, terjadilah appendicitis kronis, dimana sewaktu2 proses inflamasi tsb meningkat lagi sehingga terjadi appendicitis kronik exacerbasi akut. Bisa saja setelah proses walling off , inflamasi dan infeksi terus terjadi, bahkan menyebar ke organ / jaringan sekitarnya, terjadilah appendicular infiltrate , sampai appendicular abcess bila kemudian terbentuk nanah /pus yang banyak. Nanah yang terjadi akibat abcess kemudian bisa menyebar ke rongga peritoneum sehingga terjadi peritonitis. Atau nanah justru mengumpul dan mencari jalan keluar menembus otot dinding depan atau dinding belakang abdomen sehingga timbul fistula Bisa saja rupture tidak dapat ditutup alias proses walling off gagal, sehingga cairan mucus tsb keluar ke dalam rongga peritoneum / rongga abdomen, sehingga terjadi peritonitis. Bila rupture appendix besar, maka kadang udara dalam usus pun bisa keluar, sehingga timbul gambaran free air pada foto BNO tegak atau LLD. Apabila walling off dan proses inflamasi menyebabkan perlengketan usus di sekitarnya bisa menyebabkan ileus dengan segala keluhan, gejala, dan akibatnya

-

-

-

-

-

Apabila proses infeksi terus berlanjut , maka dikhawatirkan bakteri juga menginfeksi darah dan menyebar ke seluruh organ tubuh, terjadilah Sepsis, dan apabila kondisi sepsis tidak bisa diatasi maka bisa terjadi shock septic yang dapa t berujung pada kematian

Apa Gejala dan Keluhan Appendicitis1. Keluhan dan Gejala Utama dari appendicitis adalah NYERI ABDOMEN / NYERI PERUT Keluhan nyeri perut ini bervariasi sesuai perjalanan penyakitnya Awalnya nyeri perut dirasakan tidak jelas lokasinya oleh pasien sendiri. Bila pasien ditanya dimana lokasi nyerinya, maka biasanya pasien tidak menunjuk langsung lokasi nyeri tapi hanya menunjukkan area nyeri dengan menunjukkan area dg gerakan tangan membuat lingkaran sekitar perut. Kondisi serupa bisa juga terjadi pada kasus kronis dimana rasa nyeri tidak begitu hebat. Pada pemeriksaan fisik, seringkali dokter menemukan bahwa pasien merasakan nyeri bila daerah ulu hati / epigastrium ditekan. Sehingga sering didiagnosa sebagai sakit maag atau gastritis. Apabila proses inflamasi sudah menyentuh peritoneum, maka rasa nyeri akan lebih mudah dirasakan lokasinya. Lokasi yang khas adalah diantara SIAS dan umbilicus yg lebih dikenal sebagai Area mc burney atau titik mc burney Apabila terjadi peritonitis, maka rasa nyeri kemudian meluas ke seluruh perut. 2. Mual muntah 3. Nafsu makan turun 4. Febris

Bagaimana menegakkan diagnose Appendicitis???1. ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK Penegakkan diagnose appendicitis biasanya cukup dengan mengandalkan anamnesa dan pemeriksaan fisik Dari anamnesa dapat kita temukan keluhan2 seperti disebutkan di atas. Pada Pemeriksaan fisik dapat kita temukan tanda2 sbb : a. Nyeri ketuk : nyeri pada area mc burney saat di ketuk b. Nyeri tekan : nyeri pada area mc burney bila diberi tekanan c. Nyeri lepas : nyeri pada area mc burney bila di tekan pada perut bagian kiri, nyeri pada area mc burney bertambah bila tekanan pada perut kiri di lepas tiba2 d. Tanda Blumberg : Nyeri pada area mc burney bila kita member tekanan pada perut kiri, yang siteruskan dengan gerakan mengurut mengikuti arah balik usus besar e. Tanda Sitkowsky : nyeri tekan pada area mc burney lebih jelas bila pasien diposisi miring kiri Pada appendicular infiltrat atau appendicular abcess dapat kita temukan massa sekitar area mc burney. Biasanya massa tersebut berukuran cukup besar dan harus dibedakan dengan tumor intra abdomen. Pada appendicitis kronis juga bisa teraba massa, namun biasanya ukurannya tidak sebesar pada appendicular infiltrate atau appendicular abcess Pada peritonitis diffuse dapat kita temukan seluruh dinding perut dirasa nyeri bila di palpasi. Ditemukan juga perut terasa keras menyerupai kram bila di palpasi . konsisi ini disebut defance musculaire. Pada kecurigaan adanya perforasi disertai free air kita bisa temukan perut selain tegang dank eras juga sedikit cembung. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan seluruh perut terdengar timpani , (berbunyi nyaring saat diketuk) . Bunyi redup yang biasanya terdapat pada ics kanan bagian bawah dimana terletak hepar juga hilang dan menjadi timpani.

2. Pemeriksaan laboratorium Yang paling menonjol adalah adanya leukositosis. Pada appendicitis kronis mungkin jumlah leukosit tidak meningkat 3. Pemeriksaan Rongent Pada foto BNO mungkin bisa terdeteksi faecalith, terutama pada anak2 Pada kecurigaan adanya perforasi, maka biasanya diperiksa BNO 3 posisi : yaitu BNO baring, tegak /setengah duduk dan LLD. Pada posisi tegak / setengah duduk, akan terlihat gambaran free air bila terjadi perforasi , atau gambaran stepladder appearance bila terjadi ileus.

4. Pemeriksaan USG Mungkin bisa ditemukan penebalan dinding appendix Mungkin juga appendix tidak tampak tidak ditemukan Harus dibedakan dengan tuba fallopi pada wanita 5. Urinalisa Mungkin bisa ditemukan bakteri dan leukosit yang meningkat pada urine, karena infeksi pada appendix menyebar ke ureter dan kandung kemih yg letaknya memang dekat. 6. CT scan Dengan ct scan maka lebih mudah membedakan appencitis dengan penyakit abdomen dan pelvis lain yang gejalanya mirip. 7. Laparoskopy Dengan laparoscopy, appendix bisa dilihat langsung kondisinya.

Penyakit lain yang mirip gejalanya dengan appendix, apa??DIVERTICULITIS MECKEL

Diverticulum adalah tonjolan keluar dari usus halus atau colon. Letaknya bisa saja mirip appendix, dan bila terjadi peradangan gejala dan keluhannya mirip appendicitis PELVIC INFLAMATORY DISEASE Pada wanita appendicitis harus dibedakan dengan infeksi pada tuba fallopi dan ovarium. Kehamilan ektopik dan kehamilan ektopik yang terganggu pada tuba fallopi kanan gejalanya mirip dengan appendicitis. Bedanya adalah pada kehamilan ektopik mungkin ada riwayat terlambat haid dan test kehamilan bisa positif. Pada KET biasanya terjadi perdarahan yg bisa massif, sehingga adanya anemia yang makin berat dengan pemeriksaan Hb serial, adanya darah dalam rongga peritoneum segera memberikan gambaran peritonitis, disertai tanda2 shock hipovolemik. PERADANGAN ORGAN PERUT KANAN LAIN Bila terjadi inflamasi di kantung empedu, ginjal kanan atau hepar semisal abcess, dimana cairan yang timbul mengalir ke abdomen kanan bawah, maka gejalanya mirip appendicitis.

Bagaimana Pengobatan Appendicitis?1. Antibiotik Antibiotic bisa diberikan pada appendicitis yang ringan. Tapi umumnya ini kurang efektif. Appendicitis akan timbul lagi dan kemungkinan terjadi komplikasi jadi meningkat. 2. Appendectomy Appendectomy adalah pilihan yang dinilai terbaik untuk kasus appendicitis. Masalahnya adalah kadang appendix sulit ditemukan karena posisinya yang sulit, atau tidak dapat ditemukan karena sudah hancur atau menyatu dengan bagian lain pada kasus appendicular abcess 3. Laparotomy eksplorasi Dilakukan pada kasus dimana dicurigai sudah terjadi peritonitis , infiltrate, atau abcess. Tindakan yang mungkin dilakukan adalah : appendectomy , drainage, pencucian seluruh rongga abdomen dan pelvis.

Let s talk about (Simple) APPENDECTOMYPERSIAPAN PASIEN Persiapan pasien umumnya sama dengan persiapan pasien operasi lainnya. Mungkin yang terpenting adalah puasakan minimal 6 jam, dan pemberian antibiotic segera ( cefotaxime / cefrtiaxone dan metronidazole, atau levofloxacin) dan pemasangan iv line untuk memastikan input cairan yang cukup. Persiapan area operasi : perut kanan bawah dan seluruh perut, dan selangkangan harus bersih Lain2, sama dengan jenis operasi lain

PERSIAPAN PERSONIL Dokter spesialis bedah Dokter spesialis anestesi Asisten 1 Asisten 2 Instrumenter Sirkuler / omloop Asisten anestesi Teknisi 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang minimal 1 orang 1 orang 1 orang

PERSIAPAN INSTRUMEN NO 1 NAMA ALAT Perlengkapan standar operasi Suction unit, anestesi unit,cauter duk, jas operasi,dll Bisturi no 10 atau 23 Scalpel handle Pinset anatomis Pinset sirurgis Gunting jaringan Gunting Benang Klem kecil dan sedang Kocher kecil dan sedang Roux hak kecil dan sedang Langenbeck hak Sponge klem Doek klem Kanul suction Selang suction Kassa steril Kasa kacang Benang PGA no 0, atau 2/0 jarum taper Benang chromic catgut 2/0 atau 0 jarum taper Benang silk 2/0 3/0 Klem babcock 1 Minimal 1 Minimal 1 Minimal 1 Minimal 1 Minimal 1 Minimal 6 Minimal 2 Minimal 2 Minimal 2 Minimal 3 Minimal 2 1 1 Minimal 2 lusin Minimal 3 1 sachet 1 sachet Minimal 1 JUMLAH

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

STEP BY STEP APPENDECTOMY Persiapan anestesi Appendectomy simple bisa dilakukan dengan general anestesi atau spinal anesthesia Biar ini nanti bagian anestesi yang menjelaskan. Aseptik antiseptik setelah anestesi selesai dilakukan tindakan antiseptic, dengan membalur area operasi dengan betadine dan alcohol. Area yang dibalur tidak hanya mc burney, tapi meliputi seluruh dinding depan abdomen, 1/3 atas paha kanan dan kiri, juga selangkangan Tutup bagian luar area operasi dengan duk steril. Ekspose area operasi dengan pencahayaan yang baik. Posisi personil Operator pada sisi appendix Asisten 1 berhadapan dengan operator disisi yang lain Asisten 2 di sisi kiri asisten 1 Instrumenter di kanan operator Langkah2 appendectomy

1

2

Operator melakukan incise kulit. Panjang kurang lebih 2 3 cm, menembus kulit dan subkutis

3

Operator akan melakukan tindakan untuk menghentikan perdarahan yang tjd. Bisa dnegan mengikat dg chromic, atau menggunakan cauter

Instrumen menyiapkan alat untuk incise pertama : bisturi+scalpel handle, pinset, gunting, klem, chromic 2/0 untuk cambuk, still depper, cauter bila diminta Asisten 1 membantu operator mengatasi perdarahan, mengklem pembuluh darah yang terbuka Asisten 2 membersihkan luka operasi dengan still depper Instrumenter menyiapkan alat untuk membuka fascia , pinset sirurgis, pisau atau gunting jaringan, kocher Asisten1 membantu moperator memasang cambuk dan menggunting benang, atau membantu operator melakukan cauterisasi Asisten 2 membantu membersihkan luka operasi dengan still depper

4

Operator membuka fascia mungkin diawali dengan pisau, lalu melebarkan dengan gunting

5

Operator akan melakukan muscle splitting menggunakan langenbeck. 3 lapisan otot. Sampai tampak peritoneum

6

Operator membuka peritoneum menggunakan pinset dan gunting

7

Operator akan melakukan tindakan eksplorasi appendix menggunakan klem dan kacang, bila sudah tampak appendix dipegang dg klem babcock minimal 1 tempat dan mengeksposenya ke luar

8

Operator akan melakukan appendectomy : - Mesoappendectomy, mengklem mesoappendix, memotong mesoappendix dan menjahit puntung mesoappendix - Appendectomy, appendix di klem di dekat pangkal appendix, diklem lagi sedikit diatas klem pertama, menjahit pangkal appendix

Instrument menyiapkan untuk tindakan muscle splitting roux hak 1 pasang dan langenbeck 1 pasang Asisten 1 membantu operator mengekspos fascia dan memasang kocher pada fascia bila diperlukan Asisten 2 membentu mengekspose dengan roux hak dan membersihkan luka operasi Instrumenter menyiapkan tindakan membuka peritoneum yaitu pinset anatomis 2 buah dan gunting jaringan Asisten 1 membantu operator melakukan muscle splitting Asisten 2 membantu ekspose dan membersihkan luka operasi. Bila operator selesai melakukan muscle splitting, asisten 2 memegang langenbeck dan mempertahankan posisi supaya ekspose baik Instrumenter menyiapkan tindakan eksplorasi appendix klem dan kasa kacang minimal 2 buah, klem babcock 2 buah dan klem sedang 2 buah Asisten 1 membantu operator membuka peritoneum dengan memegang pakai pinset anatomis, bila perlu peritoneum di klem dengan klem kecil Asisten 2 membantu memberikan ekspose luka operasi. Hak langenbeck dipindahkan masuk kedalam rongga peritoneum Instrumenter menyiapkan tindakan appendectomy : klem 3 buah, benang pga dan nald fulder, silk 3/0 atau 2/0 dengan jarum taper, gunting jaringan, pisau dan totol betadine, klem kacang Asisten 1 membantu operator ekspose, memegang babcock dan membersihkan luka operasi Asisten 2 pertahankan posisi Instrumenter menyiapkan alat appendectomy sampai selesai lalu menyiapkan penutupan luka operasi Asisten 1 membantu memposisikan appendix agar operator mudah malakukan tindakan. Lindungi bagian sekitar dari trauma oleh jarum atau gunting/pisau dengan pangkal pinset , membantu membuka menututp klem saat

-

dengan pga, memotong appendix dengan pisau totol betadine Appendix diangkat

9

10

Operator mulai melakukan penutupan luka operasi - Peritoneum dijahit dengan chromic atau pga - Otot mungkin dijahit dengan chromic mungkin juga tidak - Fascia di jahit dengan pga - Subkutis dijahit dengan chromic - Kutis dijahit dengan pga Operasi selesai

appendectomy, membantu menggunting benang saat penjahitan Asisten 2 memberikan ekspose luka operasi dan membersihkan luka operasi Sirkuler mengamankan jaringan appendix untuk pemeriksaan PA Instrument membantu menyediakan alat saat penutupan luka Asisten 1 membantu penjahitan luka Asisten 2 membantu mengekspose luka

Instrumenter membersihkan semua instrument operasi Asisten1 dan 2 membersihkan luka dan melakukan dressing luka Sirkuler membersihkan peralatan dan mengembalikan ke tempat semula Teknisi membersihkan ruang operasi

Bagaimana perawatan pasca operasi??1. Pasca operasi pasien mungkin tidak dipuasakan, atau puasa sampai kesadaran penuh, atau sampai bising usus positif 2. Mobilisasi sudah bisa dilakukan beberapa jam pasca operasi, tergantung kondisi pasien 3. Ganti verband setiap hari atau paling lama 2 hari sekali 4. Antibiotik injeksi selama 2 3 hari dilanjutkan oral selama satu minggu 5. Analgetik selama 2 3 hari dilanjutkan oral 6. Pulang pada hari ke 3 atau 4 tergantung kondisi pasien

Adakah Resiko tindakan appendectomy ??SEMUA TINDAKAN ADA RESIKONYAPada tindakan appendectomy, komplikasi yang mungkin terjadi antara lain : 1. 2. 3. 4. Infeksi luka operasi, dari ringan sampai berat Abcess, kumpulan nanah dalam area appendix Nyeri berlanjut di area operasi Perlengketan usus sampai terjadi ileus

Rangkuman ttg appendicitisy y y y y Appendix tampak seperti umbai cacing yang menempel di colon / caecum Appendicitis diakibatkan infeksi pada dinding appendix Gejala yang paling umum adalah nyeri abdominal, keram perut / perut teraba tegang, nafsu makan kurang, mual muntah , demam Komplikasi paling umum adalah terjadinya abcess dan peritonitis Diagnosa appendicitis biasanya ditegakkan atas dasar anamnesa dan pemeriksaan fisik. Namun demikian, pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk membantu antara lain, jumlah leukosut, urinalisa, BNO, barium enema, USG, CT scan, atau laparoscopy Ukuran dan letak appendix , juga kedekatan lokasi appendix dengan organ di sekitarnya, membuat nyeri perut dan pelvis akibat penyakit lain tetap harus dipertimbangkan, seperti diverticulitis meckel, pelvic inflammatory disease (PID), penyakit empedu, penyakit hati, penyakit ginjal kanan. Pengobatan appendicitis umumnya adalah antibiotic dan appendectomy

y

y