Laporan Kasus: Makrosefali ec Hidrosefali

Congestive Heart FailureOleh:Anil Prem Singh, S.KedFarida Chandradewi, S.KedPembimbing:Prof. dr. Ali Ghanie, SpPD-KKV, FINASIM

STATUS PASIENIdentitas PasienNama: Tn. LUmur: 63 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: lr. Kavling, Sako, PalembangStatus: MenikahPekerjaan : Pedagang kopi kelilingAgama: KatolikMRS : 24 April 2015Keluhan UtamaSesak nafas semakin berat sejak 2 hari SMRSRiwayat perjalanan penyakitRiwayat perjalanan penyakitRiwayat penyakit dahulu: kencing manis yang diketahui sejak 7 bulan yang lalu, namun os tidak berobatRiwayat penyakit keluarga: Ayah, ibu, dan saudara kandung os menderita kencing manis; ibu kandung os menderita darah tinggi Riwayat Kebiasaan: Merokok 1 bungkus sehari, berhenti sejak 7 bulan yang lalu; minum kopi setiap hari, berhenti sejak 7 bulan yang lalu

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda-tanda vitalTekanan darah: 130/80 mmHgNadi: 95 kali per menit, regular, isi dan tegangan cukupPernafasan: 26 kali per menit, abdominotorakal, regulerSuhu: 36,4 0C

Keadaan SpesifikKulit: Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-), spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal.KGB: Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.Kepala: Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-).Mata: Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.Hidung: Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).

Keadaan SpesifikTelinga: Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.Mulut: Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.Leher: Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cmH2O, kaku kuduk (-)Dada: Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru-paruI : Statis,dinamis simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebarP : Stem fremitus kanan = kiriP : sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar ICS VIA:Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus pada basal kedua paru, wheezing (-)

Jantung I: ictus cordis tidak terlihat P : ictus codis teraba di linea aksilaris anterior sinistra ICS VIP : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LPS dextra, batas jantung kiri linea aksilaris anterior sinistra ICS VIA: HR = 95x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I : Datar, spider naevi (-), tumor (-)P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae, lien tidak terabaP : timpani, nyeri ketok (-)A: Bising usus (+) normal

Extremitas atas: Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-).Extremitas bawah: Eutoni, eutrophi, gerakan extremitas inferior sinistra terbatas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat.

Pemeriksaan DarahKomponenHasil PemeriksaanNilai NormalHemoglobin Eritrosit14,7 gr/dl 4,96 x 106/mm3 14-18 g/dl4,2 x 106-4,87 106/mm3LeukositHematokrit9,344%4,5 11,0 x103mm338 44 %Trombosit267200-400x103/lHitung jenisBasofil00-1 %Eosinofil21-6 %Neutrofil6550-70 %Limfosit2420-40 %Monosit92-8 %Kimia KlinikGlukosa sewaktu221