APENDIKSITIS

7/18/2019 APENDIKSITIS

http://slidepdf.com/reader/full/apendiksitis-56d6d9268ea34 1/20

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN APPENDICITIS

A. Definisi

Appendiks akut adalah peradangan dari appendiks vermiformis yang

merupakan penyebab umum dari akut abdomen.

Appendisitis adalah peradangan dari suatu appendiks. Appendisitis akut

adalah keadaan yang disebabkan oleh peradangan yang mendadak pada suatu

appendiks.

B. EtiologiAppendisitis lebih banyak menyerang orang dewasa tapi segala usiapun

dapat terserang.Penyebab utamanya adalah obstruksi atau penyumbatan yang

disebabkan oleh:

a. Hiperplasi dari folikel limfoid yang merupakan penyebab terbanyak.

b. Adanya fekolit dalam lumen apendiks

c. Adanya benda asing seperti cacing

d. Striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya.

e. Sebab lain misal, keganasan (karsinoma, karsinoid)

C. Tanda dan Gejala

Pada appendicitis terdapat gejala khas yaitu:

a. Nyeri bersifat kolik dibagian tengah abdomen akibat inflamasi appendiculer

permulaan.

b. Diikuti nyeri didaerah fossa iliaka akibat peritonitis lokalisata.

c. Anoreksia, mual dan muntah yang timbul selang beberapa jam sebelum

gejala awal timbul.

d. Pada bayi akan gelisah, mengantuk dan anoreksia.

e. Demam tidak terlalu tinggi dan kadang konstipasi

Tanda-tandanya:

a. Nyeri tekan lepas pada daerah Mc. Burney.

b. Nyeri kontra lateral.

c. Pada pemeriksaan tes opturator daerah titik Mc. Burney terasa nyeri.

d. Demam.



D. Patofisiologi

Penyebab utama appendisitis adalah obstruksi penyumbatan yang dapat

disebabkan oleh hiperplasia dari folikel limfoid merupakan penyebab

terbanyak,adanya fekalit dalam lumen appendiks. Adanya benda asing seperti

cacing, stiktura karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, sebab lain

misalnya keganasan (karsinoma karsinoid).

Obsrtuksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa

terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan

dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium

viseral. Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus yaitu torakal X

maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus.Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah,

kemudian timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu,

peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritomium parietal setempat,

sehingga menimbulkan rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini disebut dengan

appendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen dan ini

disebut dengan appendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah akut

itu pecah, dinamakan appendisitis perforasi. Bila omentum usus yang

berdekatan dapat mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi akan

timbul suatu masa lokal, keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses. Pada

anak – anak karena omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif

lebih panjang , dinding apendiks yang lebih tipis dan daya tahan tubuh yang

masih kurang, demikian juga pada orang tua karena telah ada gangguan

pembuluh darah, maka perforasi terjadi lebih cepat. Bila appendisitis infiltrat

ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul dikemudian hari maka

terjadi appendisitis kronis.

Pathways Appendicitis



Terjadi Obstruksi lumen oleh Fekolit

Bengkak pada jaringan limfosit

Sekresi mukosa terus menerus

Peregangan appendiks

Tekanan intraluminal meningkat

Hipoksia

Terjadi ulcerasi & invasi

Terjadi infeksi shg membengkak

Nekrosis & Perforasi

Appendisitis (peradangan appendiks)

Inflamasi

Edema(Berisi Pus)

Bakteri flora usus Apendik Obs. usus

(bawah kanan rongga abdomen)Konstipasi Abses sekunder

Rangsang syaraf reseptor

Nyeri

Pelvis Diafragma Hati

Jumlah Leokosit Meningkat

Hyperthermia

E. Pemeriksaan Penunjang



1. Pemeriksaan Laboratorium.

a. Darah. Ditemukan leukosit 10.000 – 18.0000 mn.

b. Urine. Ditemukan sejumlah kecil leukosit dan eritrosit .

2. Pemeriksaan Radiologi.

BOF, Tampak distensi sekum pada appendisitis akut.

3. Foto abdomen: Adanya pergeseran material pada appendiks (fekalis) ileus

terlokalisir

F. Pengkajian Keperawatan

a. Pemeriksaan Fisik

1) Status Kesehatan umumKesadaran biasanya kompos mentis, ekspresi wajah menahan sakit tanpa

sakit ada tidaknya kelemahan.

2) Aktivitas

Malaise

3) Integumen

Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat, pemerahan luka pembedahan pada

abdomen sebelah kanan bawah .

4) Kepala dan Leher

Ekspresi wajah kesakitan pada konjungtiva lihat apakah ada warna

pucat.

5) Torax dan Paru

Apakah bentuknya simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas,

gerakan cuping hidung maupun alat Bantu nafas frekwensi pernafasan

biasanya normal (16 – 20 kali permenit). Apakah ada ronchi,

whezing, stridor.

6) Abdomen

Pada post operasi biasanya sering terjadi ada tidaknya pristaltik pada

usus ditandai dengan distensi abdomen, tidak flatus dan mual, apakah

bisa kencing spontan atau retensi urine, distensi supra pubis, periksa

apakah produksi urine cukup, keadaan urine apakah jernih, keruh atau

hematuri jika dipasang kateter periksa apakah mengalir lancar, tidak

ada pembuntuan serta terfiksasi dengan baik.

Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus yang meningkat

berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney meningkat karena

berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam

7) Ekstremitas



Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas karena adanya nyeri yang

hebat, juga apakah ada kelumpuhan atau kekakuan.

G. Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologi

b. Mual berhubungan dengan biofisik : nyeri

c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

d. Diare berhubungan dengan proses infeksi

e. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus

gastrointestinalf. Cemas berhubungan dengan krisis situasional

2. Diagnosa Keperawatan Post Operasi

No Diagnosa Keperawatan Post

Operasi dengan General Anastesi

(GA)

Diagnosa Keperawatan Post

Operasi dengan Sub Arachnoid

Block (SAB)

1 Ketidakefektifan pola napas

berhubungan dengan disfungsi

Neuromuskular

Nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera (biologis)

2 Nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera (biologis)

Resiko Infeksi berhubungan

dengan faktor resiko prosedur invasif

3 Resiko Infeksi berhubungandengan faktor resiko prosedur

invasive

Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi

4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot

5 Kerusakan integritas Kulit

berhubungan dengan medikasi

Defisiensi pengetahuan

berhubungan dengan kurang

paparan sumber informasi

6 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang

paparan sumber informasi



H. Rencana Dan Intervensi

a. Pada Klien dengan Apendiksitis Pre Operasi

No Dx. Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera biologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jamnyeri terkontrol :

N

o

Kriteria Score

1 Mengenal faktor penyebab nyeri 5

2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 5

3 Me

ngetahui onset nyeri 5

4 Menggunakan langkah-langkah pencegahan nyeri

5

5 Menggunakan teknik relaksasi 5

6 Menggunakan analgesic yang

tepat

5

7 Melaporkan nyeri terkontrol 5

Keterangan :

1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan

3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan

5. Selalu menunjukkan

Manajemen nyeri

1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi:

skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi,frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-

faktor presipitasi.2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari

ketidaknyamanan3. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai dengan anjuran

sebelum memulai aktivitas4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat

mengekspresikan nyeri5. Kaji latar belakang budaya klien

6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrolnyeri yang telah digunakan

7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab,

berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyerinya

10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri

12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi

keluhan.



2 Mual berhubungandengan biofisik : nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jamstatus nutrisi : intake makanan dan cairan terpenuhi dengan

kriteria hasil sebagai berikut :

No Kriteria Score

1. Intake makanan oral 5

2 Intake minuman oral 5

Keterangan :1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam

hidrasi terpenuhi dengan kriteria hasil sebagai berikut :

No Kriteria Score

1. Hidrasi kulit 5

2 Kelembapan membran mukosa 5

3 Tekanan darah :(100-140/60-90mmhg)

5

4 Urin output :

(0,5-1cc/kg bb/jam)

5

Keterangan :1. Ekstrim

2. Berat3. Sedang

4. Ringan5. Tidak

Manajemen mual :

1. Anjurkan pasien untuk mengkontrol mualnya

2. Kaji mual pasien meliputi : frekuensi, durasi keparahandan faktor penyebab

3. Kaji riwayat diet pasien meliputi : pilihan makanankesukaan dan yang tidak disukai

4. Identifikasi riwayat penggunaan medikasi sebelumnya5. Kolaborasi pemberian obat antiemetik

6. Kaji efektivitas pemberian obat antiemetik 7. Ajarkan pasien untuk menggunakan terapi

nonfarmakologi : relaksasi dan distraksi.

8. Anjurkan pasien untuk istirahat dan tidur yang adekuat9. Monitor kefektifitasan manajemen mual yang dilakukan

Monitor cairan :

1. Monitor intake dan output cairan2. Monitor tekanan darah nadi dan respiratory rate

3. Monitor kondisi membran mukosa4. Monitor turgor kulit

5. Monitor warna, jumlah, kualitas urinDiet staging:

1. Kaji bising usus

2. Monitor toleransi pasien terhadap masukan makanan3. Kolaborasikan dengan ahli gizi perencanaan diet pasien

4. Monitor kemajuan toleransi terhadap intake makanan



3. Hipertermia berhubungan dengan

peningkatan lajumetabolisme

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jamtermoregulasi terpenuhi dengan kriteria hasil :

No Kriteria Score

1 Temperature :

(36,5 – 37,5 °c)

5

2 Tidak terdapat pusing 5

3 Tidak terdapat perubahanwarna kulit

5

4 Tidak menggigil 5

5 Nadi :(n : 60-100 x/mnt) 5


5

7 Respirasi : (18-24x/menit) 5

8 Hidrasi adekuat 5

Keterangan :

1. Ekstrim2. Berat

3. Sedang4. Ringan

5. Tidak

Terapi demam :

1. Monitor temperature pasien secara teratur

2. Monitor kehilangan cairan3. Monitor hematokrit

4. Monitor intake and output5. Monitor elektrolit yang tidak normal

6. Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai dengan anjuran7. Lakukan kompres hangat

8. Berikan terapi intravena sesuai anjuran9. Berikan kenyamann lingkungan pasien dengan

menggunakan pendingin ruangan

4. Diare berhubungandengan proses infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jamhidrasi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil :

No Kriteria Score

1 Kulit terhidrasi 5

2 Membrane mukosa lembab 53 Tidak terda

pat demam 5

4 Tekanan darah :

(100-140/60-90mmhg)

5

5 Intake dan output cairan dalam24 jam seimbang

5

Pengelolaan diare:

1. Kaji penyebab diare2. Instruksikan pada pasien atau keluarga untuk mencatat

warna, jumlah, frekuensi, dan kosistensi dari feces.3. Evaluasi intake makanan yang masuk

4. Identifikasi faktor penyebab diare5. Observasi turgor kulit secara rutin

6. Hubungi dokter atau tenaga kesehatan jika ada kenaikan bising usus



Keterangan :1. Ekstrim

2. Berat3. Sedang

4. Ringan5. Tidak


bowel eliminasi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil :

No Kriteri Score

1 Mampu mengontrol eliminasi :BAB

5

2 Warna feces dbn : Kuning 5

3 Tidak terdapat darah dalam

feces

5

4 Tidak terdapat lender dalamfeces

5

5 Diare tidak muncul 5

6 Tidak terdapat nyeri perut 5

KeteranganTidak pernah menunjukkan

Jarang menunjukkanKadang-kadang menunjukkan

Sering menunjukkanSelalu menunjukkan



5 Konstipasi berhubungan dengan

penurunan motilitastraktus gastrointestinal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jamhidrasi efektif dengan kriteria hasil :

No Kriteria Score

1 Keseimbangan asupan dan

keluaran dalam 24 jam

5

2 Berat badan stabil 5

3 Kulit tidak terganggu 5

4 Membrane mukosa lembab 5


2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan


Manajemen cairan

1. Monitor berat badan pasien

2. Jaga intake dan output3. Monitor status hidrasi

4. Monitor makanan/minuman yang dikonsumsi pasien5. Anjurkan untuk mengkonsumsi minuman 40% dari

berat badan sehari6. Minum diantara waktu makan

7. Makan tinggi serat, konsumsi sayur dan buah-buahan.

6 Cemas berhubungan

dengan krisissituasional


cemas terkontrol dengan kriteria hasil:

No Kriteria Score

1 Pasien menunjukkan cemas

yang berkurang

5

2 Pasien dapat menggunakantehnik relaksasi untuk

mengontrol kecemasannya

5

3 Konsentrasi pasien membaik, 5

4 Istirahat pasien adekuat. 5

Keterangan :




Pengurangan kecemasan

1. Gunakan pendekatan terapeutik pada pasien

2. jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan pada pasien

3. Berikan informasi tentang diagnosisnya4. Jelaskan pada pasien prosedur pemeriksaan/tindakan

yang akan dilakukan5. Jelaskan pada pasien tentang perawatan dan

pengobatan6. Identifikasi tingkat penurunan kecemasan

7. Dorong penggunaan sumber spiritual

8. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yangmungkin dialami selama menjalani prosedur

9. Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi (tekhnik

nafas dalam)/ guided imagery10. Berikan lingkungan yang tenang



11. Batasi pengunjung12. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien

13. Dengarkan respon pasien14. Berikan suasana saling percaya.

b. Pada Klien dengan Apendiksitis Post Operasi dengan General Anastesi

No Dx.Ke

perawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola

napas berhubungan

dengan disfungsi Neuromuskular

Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan

kondisi pasien ...x24 jam, status respirasi : jalan nafas paten

dengan criteria hasil: No Kriteria Score

1 Respiratori Rate :

(18-24 x/mnt)

5

2 Tidak didapatkan penggunaan

otot-otot tambahan

5

3 Tidak ada suara nafastambahan

5

4 Tidak ada retraksi dada 5

5 Tidak ada dispnea 5

6 Tidak ada orthopnea 5




Manajemen jalan nafas:

1. Berikan posisi semi fowler

2. Berikan terapi oksigenasi sesuai kondisi pasien.

Monitor Pernafasan:

1. Monitor hemodinamik pasien2. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan

3. Catat pergerakan dada kesimetrisan4. Penggunaan otot tambahan

5. Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, hiperventilasi6. Palpasi ekspansi paru

7. Auskultasi suara pernafasan8. Monitor sekresi pernafasan pasien

9. Berikan O2 sesuai prosedur 10. Berikan posisi semi flower



2 Nyeri akut berhubungandengan agen cedera

(biologis)


No Kriteria Score



3 Mengetahui lamanya (onset) nyeri 5

4 Pasien dapat menggunakan metode non

analgetik untuk mengurangi nyeri

5


6 Menggunakan analgesic yang tepat 5

7 Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter

5


9 Melaporkan tingkat / skala nyeri,frekuensi nyeri berkurang, lama episode

nyeri berkurang

5

10 Ekspresi oral tentang nyeri berkurang 5

11 Ekspresi wajah tentang nyeri berkurang 5

12 Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri

berkurang

5

13 Tidak ada ketengangan otot 5

14 Nadi : (N : 60-100 x/mnt) 5


5

16 Respirasi : (18-24x/menit) 5

Keterangan :

1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan


Manajemen Nyeri


skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi,frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan

faktor-faktor presipitasi.2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari

ketidaknyamanan3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum

memulai aktivitas4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat

mengekspresikan nyeri

5. Kaji latar belakang budaya klien6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol

nyeri yang telah digunakan


berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri

10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadikeluhan.



3 Resiko Infeksi berhubungan dengan

faktor resiko prosedur invasif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jamrisiko terkontrol dengan kriteria hasil : klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi :

No Kriteria Score

1 Tidak terdapat rubor 5

2 Tidak terdapat kalor 5

3 Tidak terdapat dolor 5

4 Tidak terdapat tumor 5

5 Tidak terdapat fungsiolesa 5

Keterangan :

1. Ekstrim2. Berat

3. Sedang4. Ringan

5. Tidak

Kontrol infeksi

1. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada

pasien2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien

3. Batasi jumlah pengunjung4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan

dengan benar 5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci

tangan sebelum ke pasien6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan

7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan

tindakan pada pasien8. Gunakan universal precaution9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal

precaution10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi

pasien11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali

tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenagakesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.

4 Hambatan mobilitasfisik berhubungan

dengan nyeri dankelemahan otot

Selama dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam mobilisasi pasien meningkat dengan kriteria :

No Kriteria Score

1 Balance performance 5

2 Posisi tubuh sesuai 5

3 Tidak sempoyongan 5

4 Pergerakan otot baik 5

5 Pergerakan sendi baik 5

6 Mampu berpindah 5

7 Ambulasi bertahap (miring kanan-kiri,duduk, berdiri, kemudian berjalan).

5

Exercise Therapy : Ambulasi

1. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan

dirinya2. Dekatkan tempat tidur yang dekat dengan fasilitas

(meja, dll)3. Bantu klien untuk duduk dan fasilitasi posisi yang

sesuai4. Konsultasi dengan dokter/ fisioterapist tentang

perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien5. Instruksikan pasien bagaimana tehnik pengaturan

posisi dan proses berpindah yang aman6. Berikan alat bantu jika diperlukan

7. Dorong pasien untuk melakukan ambulasi secara



Keterangan :1. Tergantung

2. Membutuhkan pertolongan orang lain dan butuh peralatan

3. Membutuhkan orang lain4. Mandiri dengan bantuan

5. Mandiri

mandiri

5 Kerusakan integritasKulit berhubungan

dengan medikasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengankondisi pasien ...x24jam integritas kulit dan membran

mukosa baik dengan kriteria hasil :

No Kriteria Score1 Temperature :

(36,5 – 37,5 °c)5

2 sensasi dalam batas normal 5

3 elastisitas dalam batas normal 5

4

pigmentasi dalam batas normal 5

5 perspiration dalam batas normal 5

6 warna kulit dalam batas normal 5

7 teksture dalam batas normal 5

8 perfusi jaringan baik 5

9 pertumbuhan rambut di kulit baik. 5

Keterangan :

1. Ekstrim2. Berat

3. Sedang4. Ringan

5. Tidak

Nursing Intervention Clasification (NIC) :pengobatan pada kulit

1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian obat

2. catat adanya alergi pasien3. kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan

pengobatan5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai

dengan standar 6. monitor efek dari pengobatan.



6 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan

kurang paparan sumber informasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jamPengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan

kriteria hasil :

No Kriteria Score

1 Pasien familier dengan proses penyakitnya

5

2 Pasien/keluarga dapat mendeskripsikan

proses penyakitnya, kondisi, prognosisdan program pengobatan

5

3 Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur yang dijelaskansecara benar.

5

Keterangan :




Mengajarkan tentang proses penyakitnyal

1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya

2. Jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala)3. Jelaskan tentang kondisi klien

4. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan

5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkindigunakan untuk mencegah komplikasi

6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/mendukung

7. Instruksikan kapan harus ke pelayanan

8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakitnya

9. Prosedur perawatan dan pengobatan.



Pada Klien dengan Apendiksitis Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB)

No Dx. Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungandengan agen cedera(biologis)


No Kriteria Score



3 Me

ngetahui lamanya (onset) nyeri 54 Pasien dapat menggunakan metode non

analgetik untuk mengurangi nyeri5


6 Menggunakan analgesic yang tepat 5

7 Pasien dapat melaporkan gejala nyeri

pada perawat/dokter

5


9 Melaporkan tingkat / skala nyeri,frekuensi nyeri berkurang, lama episodenyeri berkurang

5

10 Ekspresi oral tentang nyeri berkurang 5

11 Ekspresi wajah tentang nyeri berkurang 5

12 Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri

berkurang

5

13 Tidak ada ketengangan otot 5

14 Nadi :(60-100 x/mnt) 5


5

16 Respirasi :

(18-24x/menit)

5

Manajemen nyeri


skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi,frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan

faktor-faktor presipitasi.

2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dariketidaknyamanan

3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum

memulai aktivitas4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat

mengekspresikan nyeri5. Kaji latar belakang budaya klien

6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrolnyeri yang telah digunakan


berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri

10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri

12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau

terjadi keluhan






2 Resiko Infeksi

berhubungan denganfaktor resiko prosedur

invasif


risiko terkontrol dengan kriteria hasil : klien bebas dari tandadan gejala infeksi :

No Kriteria Score1 Tidak terdapat rubor 5

2 Tidak terdapat kalor 5

3 Tidak terdapat dolor 5

4 Tidak terdapat tumor 5

5 Tidak terdapat fungsiolesa 5

Keterangan :

1. Ekstrim2. Berat

3. Sedang4. Ringan

5. Tidak

Kontrol infeksi

1. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien

2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien

3. Batasi jumlah pengunjung4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan

dengan benar

5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cucitangan sebelum ke pasien

6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan

tindakan pada pasien8. Gunakan universal precaution

9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution

10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien

11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenalitanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga

kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.



3 Kerusakan integritasKulit berhubungan

dengan medikasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengankondisi pasien ...x24jam integritas kulit dan membran

mukosa baik dengan kriteria hasil :

No Kriteria Score

1 Temperature : (36,5 – 37,5 °c) 5

2 sensasi dalam batas normal 5

3 elastisitas dalam batas normal 5

4

pigmentasi dalam batas normal 5

5 perspiration dalam batas normal 5

6 warna kulit dalam batas normal 5

7 teksture dalam batas normal 5

8 perfusi jaringan baik 59 pertumbuhan rambut di kulit baik. 5




Nursing Intervention Clasification (NIC): pengobatan padakulit

1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian obat2. catat adanya alergi pasien

3. kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan

5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuaidengan standar

6. monitor efek dari pengobatan.

4 Hambatan mobilitas

fisik berhubungandengan penurunan

kekuatan otot

Selama dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam

mobilisasi pasien meningkat dengan kriteria :

No Kriteria Score

1 balance performance 5

2 posisi tubuh sesuai 5

3 tidak sempoyongan 5

4 pergerakan otot baik 5

5 pergerakan sendi baik 56 mampu berpindah 5

7 ambulasi bertahap (miring

kanan-kiri, duduk, berdiri,kemudian berjalan).

5

Exercise Therapy : Ambulasi

1. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan perawatandirinya

2. dekatkan tempat tidur yang dekat dengan fasilitas(meja, dll)

3. bantu klien untuk duduk dan fasilitasi posisi yangsesuai

4. konsultasi dengan dokter/ fisioterapist tentang perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien

5. instruksikan pasien bagaimana tehnik pengaturan posisi dan proses berpindah yang aman

6. berikan alat bantu jika diperlukan7. dorong pasien untuk melakukan ambulasi secara



Keterangan :1. Tergantung

2. Membutuhkan pertolongan orang lain dan butuh peralatan

3. Membutuhkan orang lain4. Mandiri dengan bantuan

5. Mandiri

mandiri

5 Defisiensi pengetahuan

berhubungan dengan

kurang paparan sumber informasi


Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan

kriteria hasil :

No Kriteria Score

1 pasien familier dengan proses penyakitnya

5

2 pasien/keluarga dapat mendeskripsikan

proses penyakitnya, kondisi, prognosisdan program pengobatan

5

3 pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur yang dijelaskansecara benar.

5




Mengajarkan tentang proses penyakitnya

1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya2. jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala)3. jelaskan tentang kondisi klien

4. jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan

5. diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkindigunakan untuk mencegah komplikasi

6. eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/mendukung

7. instruksikan kapan harus ke pelayanan8. tanyakan kembali pengetahuan klien tentang

penyakitnya9. prosedur perawatan dan pengobatan.



DAFTAR PUSTAKA

Joanne Mccloskey Docherman, Gloria M. Bulechek. Nursing Interventions Classification (NIC)

fourth edition. United States of America, Library of Congress Cataloging. 2000.

Marion Johnson, Merodean Maas. Nursing Outcomes classification (NOC) 2nd ed . United States

of America, A Harcourt Health Scences Company. 2000.

NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification 2012-2014. .

United States of America, Blackwell Publishing. 2012.

Price, S.A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jakarta ; Penerbit

Buku Kedokteran EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi

8 Vol 2. Jakarta: EGC.

APENDIKSITIS

Documents

Transcript of APENDIKSITIS