Anestesi RegionalAnestesi RegionalDefinisiPenggunaan obat analgetik local untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Penderita tetap sadar.Menurut teknik cara pemberian dibagi dalam:1. Infiltrasi Lokal: Penyuntikan larutan analgetik local langsung diarahkan sekitar tempat lesi luka atau insisi2. Blok lapangan(field block): Infiltrasi sekitar lapangan operasi(untuk extirpasi tumor kecil)3. Blok saraf (nerve blok): Penyuntikan obat analgetik local langsung ke saraf utama atau pleksus saraf; dibagi menjadi blok sentral yaitu meliputi blok spinal,epidural,kaudal dan blok perifer meliputi blok pleksus brakialis, aksiler.4. Analgesia permukaan: Obat analgetika local dioles atau disemprot di atas selaput mukosa seperti hidung,mata,faring.5. Analgesia regional intra vena: Penyuntikan larutan analgetik intra vena. Ekstremitas dieksainguinasi dan diisolasi bagian proximalnya dengan turniket pneumatic dari sirkulasi sistemik.Persiapan Preoperatif1. Kunjungan preoperative dilakukan untuk menilai keadaan umum pasien dan menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.2. Penderita untuk operasi elektif dipuasakan selama 6 jam3. Premedikasi: untuk menenangkan pasien missal, pethidin 1 mg/kgbb atau valium 0,1-0,2 mg/kgbb im. Premedikasi juga dapat diberikan secara oral missal valium tablet 5-10 mgPengawasan selama analgesia regional:1. Pengawasan fungsi vital pasien(tensi,nadi diukur berkala)2. Perhatikan tempat-tempat yang tertekan diberi alas yang lunak.3. Infuse harus selalu diberikan untuk member obat darurat atau cairan secepatnya.Obat analgetik local:1. Golongan Amide, misalnya : lignokain (xylocaine),bupivacaine (marcaine)2. Golongan Eter, misalnya prokain (novokain), tetrakain (pantokaine)Absorbsi1. Absorbs melewati mukosa tetapi tidak dapat melewati kulit yang utuh, harus disuntikkan ke jaringan subkutis.2. Obat vasokonstriktor yang ditambahkan pada larutan analgetik local memperlambat absorbs sistemik dengan akibat memperpanjang masa kerja dan mempertinggi dosis maksimum.3. Mempengaruhi semua sel tubuh,dengan predileksi khusus memblokir hantaran saraf sensorik.4. Kecepatan detoksikasi tergantung jenis obat, berlangsung dengan pertololngan enzim dalam darah dan hati. Sebagian dikeluarkan dalam bentuk bahan-bahan degradasi dan sebagian dalam bentuk asal melalui ginjal(urine)5. Untuk daerah yang diperdarahi oleh arteri buntu (end arteri) seperti jari dan penis dilarang menambah vasokonstriktor. Penambahan vasokonstriktor hanya dilakukan untuk daerh tanpa arteri buntu,umumnya dilakukan adrenalin dengan konsentrasi tidak lebih pekat dari 1:200.000.Komplikasi obat analgetik localObat analgetik local, melewati dosis tertentu merupakan zat toxic, sehingga untuk tiap jenis obat analgetik local dicantumkan dosis maksimumnya. Komplikasi dapat bersifat local atau sistemik. Contoh dosis maximum yang dianjurkan(dewasa 70kg):Bupivakain tanpa adrenalin: 150mgBupivakain dengan adrenalin: 150mgLignokain tanpa adrenalin: 200mgLignokain dengan adrenalin: 500mgPrilokain tanpa adrenalin: 400mgPrilokain dengan adrenalin: 600mgKomplikasi local1. Terjadi pada tempat suntikan berupa edema, abses, nekrotik, ganggren.2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelalaian tindakan asepsis dan antisepsis3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu.Komplikasi sistemik1. Manifestasi klinik umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler.2. Pengaruh pada kortex cerebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa perangsangan, sedangkan pengaruh pada pons dan pada batang otak berupa depresi3. Pengaruh kardiovaskul;er adalah berupa penurunan tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.Penanggulangan reaksi toksik obat analgetik local1. Hal yang paling utama adalah menjamin oksigenasi adekuat dengan pernafasan buatan dengan oksigen2. Tremor atau kejang diatasi dengan dosis kecil short acting barbiturate seperti pentothal(50-150mg) atau dengan diazepam (valium) 5-10mg IV3. Depresi sirkulasi diatasi dengan pemberian vasopressor secara bolus dilanjutkan dengan drip dalam infuse (ephedrine,aramin,noradrenalin,dopamine).4. Bila dicurigai ada henti jantung resusitasi jantung paru harus segera dilakukan.

Anestesi SpinalAnestesi SpinalAnestesi spinal (anestesi lumbal, blok sub arachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesic local ke dalam ruang sub-arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5

Lokasi untuk Anestesi SpinalIndikasi:1. Bedah ekstremitas bawah2. Bedah panggul3. Tindakan sekitar rektum perineum4. Bedah obstetric-ginekologi5. Bedah urologi6. Bedah abdomen bawah7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatric biasanya dikombinasikan dengan anesthesia umum ringanKontra indikasi absolute:1. Pasien menolak2. Infeksi pada tempat suntikan3. Hipovolemia berat, syok4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan5. Tekanan intracranial meningkat6. Fasilitas resusitasi minim7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.Kontra indikasi relative:1. Infeksi sistemik2. Infeksi sekitar tempat suntikan3. Kelainan neurologis4. Kelainan psikis5. Bedah lama6. Penyakit jantung7. Hipovolemia ringan8. Nyeri punggung kronikPersiapan analgesia spinalPada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:1. Informed consentKita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal2. Pemeriksaan fisikTidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung3. Pemeriksaan laboratorium anjuranHb, Ht, pt, pttPeralatan analgesia spinal1. Peralatan monitor: tekanan darah, pulse oximetri, EKG2. Peralatan resusitasi3. Jarum spinalJarum spinal dengan ujung tajam (ujung bamboo runcing, quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)Teknik analgesia spinalPosisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.1. Setelah dimonitor,tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala,selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka,missal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alcohol.4. Beri anastesi local pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,23G,25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal,kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obar dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter..6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa 6cm.Tinggi blok analgesia spinalFactor yang mempengaruhi:- Volume obat analgetik local: makin besar makin tinggi daerah analgesia- Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia- Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik.- Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.- Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi.- Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke kaudal(saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial.- Berat jenis larutan: hiper,iso atau hipo barik- Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia yang lebih tinggi.- Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis yang diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat)- Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik sudah menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.Komplikasi anestesia spinalKomplikasi analgesia spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed. Komplikasi berupa gangguan pada sirkulasi,respirasi dan gastrointestinal.Komplikasi sirkulasi:Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makin tinggi blok makin berat hipotensi. Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid(NaCl,Ringer laktat) secara cepat sebanyak 10-15ml/kgbb dlm 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infuscepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19mg diulang setiap 3-4menit sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki.Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg IV.Komplikasi respirasi:1. Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi,bila fungsi paru-paru normal.2. Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi.3. Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena hipotensi berat dan iskemia medulla.4. Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas,merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan buatan.Komplikasi gastrointestinal:Nausea dan muntah karena hipotensi,hipoksia,tonus parasimpatis berlebihan,pemakaian obat narkotik,reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta komplikasi delayed,pusing kepala pasca pungsi lumbalmerupakan nyeri kepala dengan cirri khasterasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak. Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbal,dengan kekerapan yang bervariasi. Pada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkat.Pencegahan:1. Pakailah jarum lumbal yang lebih halus2. Posisi jarum lumbal dengan bevel sejajar serat duramater3. Hidrasi adekuat,minum/infuse 3L selama 3 hariPengobatan:1. Posisi berbaring terlentang minimal 24 jam2. Hidrasi adekuat3. Hindari mengejan4. Bila cara diatas tidak berhasil berikan epidural blood patch yakni penyuntikan darah pasien sendiri 5-10ml ke dalam ruang epidural.Retentio urineFungsi kandung kencing merupakanbagian yang fungsinya kembali paling akhir pada analgesia spinal, umumnya berlangsung selama 24 jam. Kerusakan saraf permanen merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi.Anastetik local untuk analgesia spinalBerat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. anastetik local dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. Anastetik local dengan berat jenis lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik local dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik.Anastetik local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.Anestetik local yang paling sering digunakan:1. Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobaric, dosis 20-100mg (2-5ml)2. Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003, sifat hyperbaric, dose 20-50mg(1-2ml)3. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 5-20mg4. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15mg(1-3ml)Penyebaran anastetik local tergantung:1. Factor utama:a. berat jenis anestetik local(barisitas)b. posisi pasienc. Dosis dan volume anestetik local2. Factor tambahana. Ketinggian suntikanb. Kecepatan suntikan/barbotasec. Ukuran jarumd. Keadaan fisik pasiene. Tekanan intra abdominalLama kerja anestetik local tergantung:1. Jenis anestetia local2. Besarnya dosis3. Ada tidaknya vasokonstriktor4. Besarnya penyebaran anestetik localKomplikasi tindakan1. Hipotensi beratAkibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan.2. BradikardiaDapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T-23. HipoventilasiAkibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas4. Trauma pembuluh saraf5. Trauma saraf6. Mual-muntah7. Gangguan pendengaran8. Blok spinal tinggi atau spinal totalKomplikasi pasca tindakan1. Nyeri tempat suntikan2. Nyeri punggung3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor4. Retensio urine5. meningitis