ANESTESI LOKAL

BAB IPENDAHULUAN

1. Rasa Sakit dan Metode Pencegahannya

Rasa sakit adalah suatu sensasi tidak menyenangkan yang ditimbulkan

oleh adanya jejas yang merusak, dimana sensasi ini diteruskan oleh persarafan

khusus menuju ke sistim saraf pusat untuk diinterpretasikan sebagai rasa sakit.

Rasa sakit dalam beberapa hal dapat dipandang sebagai suatu elemen yang

amat dibutuhkan, karena dapat berfungsi sebagai peringatan akan adanya bahaya.

Rasa sakit ini timbul apabila terjadi perubahan lingkungan yang menyebabkan

jejas pada jaringan sehingga karenanya dapat disebut sebagai suatu mekanisme

perlindungan tubuh.

Di dalam praktek kedokteran gigi rasa sakit ini tidak dapat dipandang

sebagai sesuatu yang menguntungkan, melainkan justru merupakan suatu masalah

yang harus ditangani.

Di bidang kedokteran penanganan rasa sakit dapat dilakukan melalui

beberapa cara, yaitu :

1. Menghilangkan faktor penyebab

2. Menghambat penghantaran impuls rasa sakit (teknik anestesi lokal)

3. Meningkatkan ambang rasa sakit (obat-obatan analgesia)

4. Mencegah reaksi sakit dengan depresi korteks (anestesi umum)

5. Metode psikosomatik

Metode pencegahan rasa sakit yang paling sering digunakan di bidang

kedokteran gigi adalah dengan penghambatan konduksi impuls rasa sakit. Metode

semacam ini disebut dengan anestesi lokal. Anestesi lokal dilakukan dengan

menggunakan cairan yang bersifat analgesia yang disuntikkan di sekitar serat

saraf yang dituju. Setelah diobservasi oleh sel saraf cairan ini dapat menghambat

terjadinya depolarisasi pada serat saraf tersebut sehingga meniadakan kondisi

impuls ke susunan saraf pusat.

2. Definisi dan Pengertian Anestesia Lokal

Istilah Analgesia mempunyai arti hilangnya sensasi rasa sakit tanpa

disertai hilangnya kesadaran. Analgesia regional (analgesia lokal) berarti

hilangnya sensasi rasa sakit pada suatu bagian tertentu dari tubuh tanpa disertai

hilangnya kesadaran. Anestesia regional (anestesia lokal) adalah hilangnya semua

sensasi yakni sensasi rasa sakit, tekan, suhu, termasuk fungsi motorik pada suatu

daerah setempat dari tubuh.

Istilah analgesia lokal dan anestesia lokal seringkali digunakan secara

bergantian dengan pengertian yang dianggap sama. Pada kenyataannya meskipun

rasa sakit dikatakan merupakan sensasi yang paling menonjol pada gigi penderita,

namun yang sebenarnya terjadi adalah hilangnya semua sensasi sensoris, termasuk

sensasi rasa tekan dan suhu. Oleh karena itu lebih tepat kiranya apabila dalam hal

ini kita menggunakan istilah anestesia lokal dari pada analgesia lokal.

3. Keuntungan dan Kerugian Anestesia Lokal

Didalam prosedur pembedahan, tindakan anestesia merupakan suatu hal

yang mutlak untuk dilakukan. Kita mengenal adanya dua macam bentuk anestesia

yaitu anestesia lokal dan anestesia umum. Di dalam menentukan jenis anestesia

yang akan dilakukan, anestesi lokal seyogyanya selalu menjadi pilihan pertama,

mengingat beberapa keuntungan dari teknik ini yaitu :

1. Penderita masih memiliki kesadaran

2. Gangguan fisiologis yang kecil, karena itu cocok untuk penderita dengan

resiko tinggi

3. Angka morbiditas rendah

4. Penderita dapat pulang sendiri tanpa harus diantar

5. Tidak diperlukan tenaga tambahan yang terlatih

6. Tidak terlalu sukar untuk menguasainya

7. Biaya yang relatif kecil

8. Penderita tidak perlu melakukan puasa sebelumnya.

Disamping keuntungan-keuntungan tersebut di atas teknik anestesi lokal

juga mempunyai beberapa kerugian karena tidak dapat dilakukan pada keadaan-

keadaan sebagai berikut :

1. Penderita mempunyai perasaan takut yang berlebihan

2. Terjadi infeksi pada tempat insersi jarum

3. Penderita alergi terhadap bermacam-macam obat anestesi lokal

4. Penderita tidak kooperatif (penderita anak-anak, retardasi mental)

5. Tindakan bedah yang besar

6. Terdapat anomali anatomis penderita, sehingga sukar atau tidak dapat

dilakukan anestesi lokal

BAB IIFARMAKOLOGI ANESTESIA LOKAL

LARUTAN ANESTESI LOKAL

Mekanisme Kerja Obat Anestesi Lokal

Untuk mengetahui mekanisme kerja obat anestesi lokal diperlukan suatu

pemahaman tentang proses timbulnya rasa sakit dalam hubungannya dengan sifat-

sifat fisiologis serabut saraf perifer.

Dalam keadaan istirahat pada permukaan sel saraf terdapat perbedaan

potensial yang disebabkan karena adanya keseimbangan antara ion natrium

(sodium) di luar sel dan mekanisme yang disebut dengan sodium pump. Pompa

sodium ini memompa ion-ion sodium dari dalam sel menuju ke cairan

ekstraselular yang menyebabkan terjadinya akumulasi ion sodium di luar sel.

Keadaan stabil semacam ini menimbulkan suatu resting memrane potensial yang

besarnya sekitar -70 mv.

Pada saat sel saraf menerima suatu rangsangan maka terjadi perubahan

permiabilitas membran sel saraf terhadap ion sodium sehingga terjadilah

peningkatan difusi ion-ion sodium kedalam sel yang diikuti dengan difusi ion

potasium ke luar sel. Keaaan ini disebut juga dengan depolarisasi. Apabila

rangsang yang ada mencapai/melebihi nilai ambang saraf maka deporalisasi yang

terjadi menjadi self-generating sehingga depolarisasi tersebut diteruskan dari satu

node ke node berikutnya disepanjang serat saraf yang bersangkutan. Dengan

demikian terjadilah penghantaran impuls sampai ke susunan saraf pusat.

Cairan anestesi lokal dapat memblokir sensasi rasa sakit dengan jalan

menghambat penghantaran impuls pada serat saraf perifer. Hal ini dapat

berlangsung karena cairan anestesi lokal menyebabkan penurunan permiabilitas

sel saraf terhadap ion sodium. Pada saat serat saraf menerima suatu rangsangan

maka tidak terjadi influks ion sodium ke dalam sel saraf sehingga dengan

demikian baik depolarisasi maupun konduksi (penghantaran) impuls ke susunan

saraf pusat tidak terjadi.

Macam-macam Obat Anestesi Lokal

Obat anestesi lokal digolongkan berdasarkan struktur kimiawinya.

Penggolongan ini penting dipandang dari sudut biotransformasi obat dan reaksi

alergi yang mungkin terjadi. Seseorang yang alergi terhadap suatu obat biasanya

juga akan alergi terhadap obat-obat lain yang mempunyai struktur kimiawi yang

sama atau serupa.

Obat anestesi lokal yang ada dapat dibedakan menjadi dua golongan besar

yakni yang berasal dari golongan Ester dan golongan Anilida/Amida. Adapun

penggolongan obat-obat anestesi lokal adalah sebagai berikut :

A. Golongan Ester

1. Benzoic acid esters

Peperocaine (Metycaine), Meprylcaine (Oracaine), Isobucaine (Kincaine)

2. Para-aminobenzoic acid esters

Procaine (Novocaine), Tetracaine (Pentocaine), Butethamine (Monocaine),

Prooxycaine (Ravocaine), 2-Chloroprocaine (Nesacaine), Procaine an

Butethamine (Duocaine), Benzocaine (Hurricaine)

3. Meta-aminobenzoic acid esters

Metabutethamine (Unacaine), Primacaine (Primacaine).

B. Golongan Amida

Lidocaine (Xylocaine), Mepivacaine (Carbocaine), Bupivacaine (Marcaine),

Pyrrocaine (Dynacaine), Prilocaine (Citanest).

Pada saat ini obat anestesi lokal golongan ester sudah sangat jarang

dipakai semenjak ditemukannya obat-obatan sejenis dari golongan amida, yang

dipandang memiliki beberapa kelebihan dibanding golongan ester, antara lain :

lebih poten, tidak menimbulkan masalah toksisitas yang besar, dan tidak

menyebabkan reaksi alergi. Pada saat ini obat anestesi golongan ester yang masih

diproduksi adalah kombinasi procaine dan propoxycaine.

Obat-obat anestesi lokal golongan amida yang sering dipakai saat ini

adalah : lidocaine, mepivacaine, prilocaine, dan bupivacaine. Lidocaine dengan

konsentrasi 2% merupakan obat anestesi lokal yang paling banyak dipakai di

bidang kedokteran gigi. Mengingat efek vasolidasi dari obat ini maka untuk

meningkatkan efektivitasnya biasanya lidocaine digabungkan dengan

vasokonstriktor (adrenalin 1 : 100.000). Mepivacaine, mempunyai efek vasolidasi

yang lebih kecil dibandingkan dengan lidocaine, sehingga dapat digunakan tanpa

vasokonstriktor. Oleh karena itu obat ini cocok untuk penderita yang

kontraindikasi terhadap adrenalin. Dosis umum yang dipakai adalah larutan

mepivaine 2% dengan vasokonstriktor levonordefrin 1 : 20.000. Untuk prosedur

yang singkat dapat dipakai mepivacaine tanpa vasokonstriktor dengan dosis

larutan 3%. Prilocaine merupakan jenis obat anestesi lokal yang terbaru. Obat ini

mempunyai potensi yang hampir sama dengan lidocaine, namun toksisitasnya

lebih rendah dan mempunyai lama kerja yang lebih panjang dibandingkan dengan

lidocaine. Prilocaine 4% bisa digunakan dengan vasokontriktor yang lebih ringan

daripada adrenalin (biasanya dicampur dengan felypressin 0,03 IU/ml), dengan

adrenalin konsentrasi rendah (1:200.000) atau tanpa vasokonstriktor sama sekali,

sehingga obat anestesi ini cocok untuk penderita yang kontraindikasi terhadap

adrenalin.

Disamping digunakan sebagai cairan injeksi, beberapa jenis obat anestesi

lokal dapat dipakai sebagai bahan anestesi topikal pada permukaan mukosa atau

kulit. Bahan anestesi topikal biasanya tersedia dalam bentuk gel, cairan, atau

spray. Yang paling sering dipakai adalah Benzocaine (golongan Ester PABA).

Lidocaine juga banyak dipakai untuk anestesi topikal baik dalam bentuk spray

(10%) atau ointment (5%).

Sifat-sifat Ideal Obat Anestesi Lokal

Suatu obat anestesi lokal secara ideal harus memiliki sifat-sifat sebagai berikut :

1. Bekerja secara reversibel

2. Tidak mengiritasi jaringan

3. Memiliki derajat toksisitas rendah

4. Mula kerja cepat dan lama kerja yang cukup lama

5. Dapat memberikan efek anestesi yang baik tanpa menggunakan konsentrasi

larutan yang berlebihan

6. Memiliki daya penetrasi yang cukup baik untuk dapat digunakan sebagai obat

anestesi topikal.

7. Tidak menimbulkan reaksi alergi

8. Stabil dalam larutan dan mengalami biotransformasi dengan cepat di dalam

tubuh

9. Dapat disterilkan dengan panas tanpa menyebabkan penurunan daya kerjanya.

Pada kenyataannya tidak aa obat anestesi yang memiliki semua sifat-sifat

ideal tersebut di atas, khususnya dalam hal lama kerja obat. Demikian pula halnya

dengan toksisitas sistemik, karena toksisitas suatu obat anestesi berbanding lurus

dengan potensinya. Semakin poten suatu obat akan semakin tinggi pula

toksisitasnya.

Dosis Toksis Obat Anestesi Lokal

Pemakaian obat anestesi lokal tidak boleh melebihi dosis yang dapat

ditolerir oleh tubuh. Toksisitas obat dapat terjadi pada pemakaian larutan anestesi

lokal yang melebihi dosis maksimal. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi

toksisitas obat anestesi lokal yaitu :

1. Jenis obat anestesi lokal; baik sifat toksik inheren obat anestesi lokal maupun

efek vasodilatasinya.

2. Konsentrasi obat anestesi lokal. Semakin tinggi konsentrasinya semakin

banyak jumlah obat yang masuk ke dalam sirkulasi darah.

3. Injeksi intravaskuler.

4. Kecepatan injeksi. Semakin cepat pemberian semakin mudah cairan anestesi

masuk ke dalam sirkulasi darah.

5. Vaskularisasi jaringan. Injeksi pada jaringan dengan vaskularisasi yang tinggi,

dan pada daerah keradangan dan infeksi, akan meningkatkan toksistas

sistemik.

6. Berat badan penderita; semakin gemuk seseorang semakin tinggi ambang

toksistasnya

7. Kecepatan metabolisme dan ekskresi obat. Obat anestesi golongan amida

terakumulasi pada penderita penyakit liver; baik obat golongan amida

maupun ester terakumulasi pada penyakit ginjal.

Mengingat sangat bervariasinya keadaan tiap-tiap individu maka sangat

sukar untuk menentukan dengan pasti besarnya dosis toksik obat anestesi lokal.

Namun demikian perlu adanya suatu pedoman yang dapat dipakai, yakni dosis

toksik obat akan tergantung sekali pada apakah digunakan dengan vasokontriktor

atau tidak.

1. Tanpa vasokontriktor : dosis toksis lodicaine adalah 3 – 4 mg/kg, yang kira-

kira sebesar 200 mg atau 10 ml larutan lidocaine 2%.

2. Dengan vasokonstriktor : dosis toksik lidocaine adalah 7 mg/kg, yang kira-

kira sama dengan 400 mg – 500 mg atau 20 ml – 25 ml larutan lidocaine 2%.

Anestesi Lokal dan Keradangan

Anestesi lokal menjadi kurang efektif di daerah yang beradang. Fenomena

klinis ini disebabkan karena pada daerah yang mengalami keradangan :

1. Terjadi penuruhan pH cairan jaringan, hal mana menyebabkan hambatan

pembebasan basa alkaloid obat anestesi lokal yang merupakan bagian aktif

untuk proses penghambatan impuls rasa sakit.

2. Terjadi peningkatan vaskularisasi jaringan, sehingga cairan anestesi lokal

akan cepat diserap ke dalam pembuluh darah.

3. Nilai ambang stimulus ujung-ujung saraf sensoris menjadi lebih rendah,

sehingga akan lebih mudah menghantarkan rangsangan rasa sakit.

4. Mediator rasa sakit tertentu (mis : prostaglandin) akan menghambat kerja

obat anestesi lokal.

5. Keradangan juga melibat sampai ke selaput myelin serat saraf, sehingga

absorpsi larutan anestesi lokal ke dalam sel saraf menjadi terganggu.

VASOKONSTRIKTOR

Vasokonstriktor merupakan bagian integral dan sangat penting peranannya

di dalam sautu larutan anestesi lokal. Penambahan bahan vasokonstriktor di dalam

larutan anestesi lokal akan dapat mengurangi aliran darah di daerah injeksi,

sehingga dapat menghambat kecepatan absorpsi obat anestesi lokal ke dalam

pembuluh darah. Dengan demikian maka pemakaian vasokonstriktor memberikan

beberapa keuntungan yaitu :

1. Meningkatkan lama kerja larutan anestesi lokal

2. Menurunkan konsentrasi puncak larutan anestesi di dalam darah sehingga

toksisitas obat berkurang.

3. Memperkecil volume pemakaian larutan anestesi lokal

4. Meningkatkan kedalaman efek anestesi lokal

5. Meningkatkan efektivitas larutan anestesi lokal

Bahan vasokonstriktor pada umumnya dibuat dari obat golongan

simpatomimetik (adrenalin, non-adrenalin, levonordephrine, phenilephrine). Bila

diberikan pada organ efektor bahan ini akan memberikan efek yang sama dengan

keadaan bilamana serat saraf simpatik adrenergik posganglionik mendapat

rangsangan, sehingga bahan-bahan ini dapat menyebabkan konstriksi pembuluh

darah perifer. Adrenalin umumnya digunakan pada konsentrasi antara 1 : 100.000

sampai 1 : 200.000. Sejauh tidak ada kontraindikasi adrenalin dapat dipakai pada

konsentrasi 1 : 50.000 yakni bila diperlukan efek hemostatis lokal. Pada penderita

penyakit jantung pemakaian adrenalin dibatasi seminimal mungkin (1:200.000)

atau tidak digunakan sama sekali.

Bahan vasokonstriktor yang bukan termasuk golongan simpatomimetik

yaitu felypressin. (analog dengan hormon antidiuretik vasopressin). Bahan ini

mempunyai efek aman untuk digunakan pada penderita yang kontraindikasi

terhadap adrenalin. Biasanya digabungkan dengan larutan anestesi prilocaine.

Hati-hati pada penderita hamil, karena dapat menyebabkan supresi sirkulasi

plasenta.

BAB IIIARMAMENTARIUM

Pada dasarnya peralatan yang dibutuhkan pada anestesi lokal meliputi :

hypoermic syringe, jarum injeksi (needle), dan cartridge yang berisi cairan

anestesi lokal.

Hypodermic Syringe

Hypodermic syringe, sesuai namanya, adalah suatu alat yang digunakan

untuk memasukkan suatu cairan di bawah permukaan jaringan. Pada prinsipnya

suatu syringe terdiri atas beberapa bagian yakni : selongsong (barrel) yang

dilengkapi dengan jarum injeksi (needle), penghisap (plunger), dan pegangan

(handle).

xxx

Gambar 1. Gambar skematis suatu hypodermic syringe yang terdiri dari bagian-bagian : barrel, needle, plunger, dan handle.

Ada beberapa syringe yang kita kenal, yaitu :

1. Syringe B.D. Luer-Lok yang terbuat dari bahan kaca tebal

2. Syringe yang terbuat dari logam, dibedakan atas aspirating dan non-

aspirating syringe

3. Disposable syringe, hanya untuk satu kali pakai.

Syringe B.D. Luer-Lok sudah jarang dipakai. Syringe jenis ini sering

digunakan pada injeksi jaringan yang dalam dan dapat dipakai untuk aspirasi.

Syringe Luer-Lok dan tipe yang disposale diisi dengan cairan anestesi yang

diambil dari ampoule (suatu vial berleher panjang yang berisi larutan anestesi),

sedangkan syringe logam menggunakan sarana cartridge.

Syringe dari logam dahulu hanya dipakai untuk teknik infiltrasi lokal,

karena syringe jenis ini tidak dapat digunakan untuk aspirasi. Untuk

meningkatkan kemampuannya agar dapat digunakan pada teknik blok para

produsen menambahkan sejenis kait pada ujung batang plunger yang erhubungan

dengan stopper cartrige, sehingga syringe ini dapat digunakan aspirasi. Dengan

adanya tipe yang mempunyai kemampuan aspirasi ini maka jenis yang non-

aspirating tidak dianjurkan untuk dipakai lagi.

Disposable syringe tersedia dalam kemasan steril yang berisi syringe

beserta jarum suntiknya. Syringe jenis ini banyak dipakai saat ini karena cukup

praktis dan sangat ideal untuk mencegah terjadinya infeksi silang karena hanya

digunakan pada satu penderita saja.

Jet injector adalah suatu jenis syringe yang tidak menggunakan jarum

sama sekali. Dengan membebaskan pegas yang telah diaktivasi sebelumnya

sejumlah 0,05-0,2 ml larutan anestesi akan ditekan ke luar melalui suatu celah

kecil masuk ke dalam jaringan. Penggunaannya terbatas hanya pada gigi-gigi

anterior dan mukosa mulut. Cocok untuk pasien yang menolak pemakaian jarum

injeksi.

xxx

Gambar 2. Beberapa macam bentuk metal syringe (diambil dari Jastak J.T. &Yagiela, J.A., 1981)

xxxxx

Gambar 3. Jet injector, suatu syringe tanpa jarum (diambil dari Jastak J.T. &

Yagiela, J.A., 1981)

Jarum Injeksi (Needle)

Untuk mencapai hasil anestesi yang memuaskan diperlukan jarum suntik

yang baik. Suatu jarum suntik yang baik harus memenuhi syarat-syarat sebagai

berikut :

1. Kuat tapi cukup lentur

2. Mempunyai ujung yang tajam dan berbentuk bevel

3. Sterilitas terjamin

4. Hanya untuk satu penderita saja.

Pada saat ini pemakaian jarum disposale (satu kali pakai) sudah

merupakan suatu standar umum. Pemakaian jarum lebih dari satu penderita

(reusable) sebaiknya dihindarikan oleh karena :

1. Sterilitas tidak terjamin, sehingga dapat menyebabkan infeksi silang antar

penderita

2. Ujung jarum menjadi tidak tajam, sehingga menimbulkan rasa sakit yang

cukup besar pada penderita.

3. Jarum mudah patah

Jarum suntik tersedia dalam berbagai ukuran, baik panjang maupun

diameternya. Panjang jarum disposable biasanya dibuat dalam dua ukuran yakni :

ukuran panjang dan pendek. Jarum ukuran panjang biasanya berukuran 1 1/8

sampai 1 5/8 inch (28,9 sampai 41,5 mm), sementara jarum pendek berukuran

antara ¾ sampai 1 inch (9,4 sampai 25,5 mm). Diameter jarum dinyatakan dalam

gauge, dimana semakin besar angka gaugenya berarti semakin kecil diameter

jarum maupun lumennya. Di bidang kedokteran gigi yang umum dipakai adalah

jarum dengan ukuran 23 dan 25 gauge. Jarum 23 gauge paling ideal untuk anestesi

blok pada jaringan yang letaknya cukup dalam.

gauge diameter luar (mm) diameter dalam (mm)23

25

27

30

0,60

0,50

0,40

0,30

0,30

0,25

0,20

0,15

Tabel 1. Ukuran standar untuk jarum injeksi (needle) yang dinyatakan dalamgauge (diambil dari Jastak, J.T., & Yagiela, J.A., 1981).

Penggunaan jarum dengan diameter kecil dimaksudkan untuk mengurangi

rasa sakit yang timbul pada saat insersi jarum. Namun pemakaian jarum dengan

diameter yang terlalu kecil sebenarnya kurang menguntungkan, karena beberapa

alasan sebagai berikut :

1. Jarum mudah mengalami deviasi sehingga tempat injeksi bisa melenceng dari

sasaran yang dituju.

2. Jarum lebih mudah menembus pembuluh darah kecil

3. Aspirasi relatif lebih sukar dilakukan karena lumen jarum yang kecil

4. Jarum mudah patah pada pemakaian yang tidak hati-hati

Cartridge

Cartridge adalah suatu tabung kaca steril yang berisi larutan anestesi lokal.

Tabung ini digunakan dengan syringe metal. Pada saat syringe dipasang,

diafragma pada salah satu ujung cartridge ditembus oleh salah satu ujung jarum

suntik. Sementara stopper karet yang terletak pada ujung yang lain dari cartridge

ditekan dengan handel melalui batang pengisap (plunger) untuk mengeluarkan

cairan anestesi lokal dari dalam cartridge.

Cartridge anestesi lokal biasanya tersedia dalam erbagai uuran yakni : 1,8

ml, 2,0 ml, dan 2,2 ml. Keterangan tentang isi larutan anestesi lokal yang ada di

dalam cartrige ditunjukkan dengan label yang tertulis pada tabung kaca cartridge.

Perlu diingat bahwa label ini harus diperiksa dengan teliti terlebih dahulu sebelum

pemakaiannya untuk memastikan bahwa anda telah memilih obat anestesi yang

benar.

xxx

Gambar 4. Cartridge anestesi lokal dosis tunggal

Pada setiap label ampul atau cartridge biasanya tertulis keterangan sebagai

berikut :

1. Merek dagang

2. Volume larutan

3. Nama generik obat anestesi lokal

4. Konsentrasi larutan anestesi lokal

5. Jenis dan konsentrasi vasokonstriktor.

Contoh :

PEHACAIN® 2 ML

Lidocaine HCl 2%

cum adrenalin 1:80.000

Konsentarasi larutan anestesi 2% artinya : 2 gram/100 ml larutan atau 20

mg/ml larutan.

Jati tiap ml larutan mengandung 20 mg lidocaine HCl.

Bila volume larutan 2 ml berarti dalam setiap ampul/cartrige terdapat 40 mg

lidocaine HCl.

Konsentrasi vaskonstriktor (adrenalin) 1:80.000 artinya : terdapat satu gram

adrenalin dalam 80.000 ml larutan anestesi. Jadi dalam 1 ml larutan terkandung

1/80.000 gram = 0,0125 mg adrenalin. Jika dipakai ampul/cartridge yang berisi 2

ml larutan maka terdapat 0,025 mg adrenalin.

BAB IVTEKNIK-TEKNIK ANESTESI LOKAL

Prosedur Umum Anestesi Lokal

Persiapan Penderita

Pada umumnya penderita akan merasa takut atau ngeri untuk diinjeksi,

apalagi pada injeksi intra oral. Namun ada beberapa cara untuk mengurangi

kemungkinan terjadinya keadaan yang tidak diinginkan akibat dari rasa takut yang

berlebihan itu. Beberapa cara di bawah ini dapat dilakukan.

1. Dudukkan penderita pada posisi semisupine. Dalam posisi demikian penderita

akan merasa lebih nyaman, anestesi akan lebih mudah dilakukan, dan

kemungkinan terjadinya syncope dapat dikurangi.

2. Bersikap tenang dan tidak ragu-ragu pada waktu injeksi. Penderita akan

merasa tenang bila operator bersikap hati-hati.

3. Jangan memperlihatkan alat injeksi di dalam lapangan pandang penderita.

4. Pada keadaan tertentu dapat diberikan obat sedatif, mis : inhalasi nitrous

oxide dan oksigen, diazepam.

Persiapan Jaringan

Persiapan jaringan yang akan diinjeksi meliputi :

1. Pemberian anestesi topikal untuk mengurangi rasa sakit pada saat penetrasi

jarum.

2. Mengoleskan cairan antiseptik pada daerah tempat insersi jarum

3. Membersihkan permukaan jaringan dari saliva, sisa makanan, atau sisa cairan

anestesi topikal.

Teknik Injeksi

Beberapa hal perlu mendapat perhatian pada waktu melakukan injeksi.

1. Sebelum deponasi larutan anestesi, perlu dilakukan aspirasi darah dengan

menarik sedikit pegangan syringe selama beberapa detik. Khusus pada jarum

dengan diameter kecil diperlukan waktu aspirasi lebih lama untuk dapat

melihat adanya darah yang masuk ke dalam cartridge. Hal ini untuk

menghindari masuknya larutan anestesi lokal ke dalam pembuluh darah. Pada

injeksi intravaskular dapat terjadi reaksi toksik yang dapat membahayakan

jiwa penderita.

2. Lakukan injeksi larutan anestesi lokal secara perlahan-lahan (kecepatan

idealnya 2 ml/menit). Dengan cara demikian konsentrasi obat yang tinggi

dalam pembuluh darah akibat injeksi intravaskular dapat dihindarkan.

3. Setelah injeksi selesai tariklah jarum dari tempat injeksi dengan perlahan-

lahan. Efek anestesi mulai terasa mulai beberapa detik sampai 10 menit

setelah injeksi. Pada umumnya efek anestesi sudah tercapai dalam waktu 5

menit.

Klasifikasi Teknik Anestesi Lokal

Teknik-teknik anestesi lokal di bidang kedokteran gigi dapat dibedakan

menjadi beberapa kelompok berdasarkan atas luas area yang teranestesi, dan tepat

insersi jarum.

Berdasarkan area yang teranestesi, anestesi lokal dapat dibedakan

menjadi :

Nerve Block

Larutan anestesi lokal disuntikkan pada atau disekitar batang saraf utama,

sehingga mampu menganestesi daerah yang luas yang mendapat inervasi dari

percabangan saraf utama tersebut. Teknik ini sering digunakan di rongga mulut

khususnya di rahang bawah. Kerugian dari teknik ini adalah bahwa biasanya

pembuluh darah letaknya berdekatan dengan batang saraf, maka kemungkinan

terjadi penetrasi pembuluh darah cukup besar. Contoh : inferior alveolar nerve

block.

Field Block

Larutan anestesi lokal disuntikkan pada atau disekitar cabang saraf

terminal dengan tujuan untuk memblokir semua persarafan sebelah distal dari

tempat injeksi cairan anestesi. Efek anestesi meliputi darah yang terbatas (tidak

seluas pada teknik nerve block) contoh : injeksi di sekitar apeks akar gigi rahang

atas.

Lokal infiltrasi

Larutan anestesi lokal dituntikkan di sekitar ujung-ujung saraf terminal

sehingga efek anestesi hanya terbatas pada tempat difusi cairan anestesi tepat pada

area yang akan dilakukan instrumentasi. Teknik ini terbatas hanya untuk anestesi

jaringan lunak.

Topikal anesthesia

Teknik ini dilakukan dengan cara mengoleskan larutan anestesi pada

permukaan mukosa atau kulit dengan tujuan untuk meniadakan stimulasi pada

ujung-ujung saraf bebas (free nerve endings). Anestesi topikal dapat digunakan

pada tempat yang akan diinjeksi untuk mengurangi rasa sakit akibat insersi jarum.

Berdasarkan tepat insersi jarum, teknik injeksi anestesi lokal dapat

dibedakan menjadi :

Submucosal injection

Jarum diinsersikan dan cairan anestesi dideponir ke dalam jaringan di

bawah mukosa sehingga larutan anestesi mengadakan difusi pada tempat tersebut.

Paraperiosteal injection

Jarum diinsersikan sampai mendekati atau menyentuh periosteum, dan

setelah diinjeksikan larutan anestesi mengadakan difusi menembus periosteum

dan porositas tulang alveolar.

Intraosseous injection

Injeksi dilakukan ke dalam struktur tulang, setelah terlebih dahulu dibuat

suatu jalan masuk dengan bantuan bur.

xxx

Gambar 5. Klasifikasi teknik anestesi lokal yang digunakan pada anestesi intraoral. Garis terputus-putus mewakili daerah anestesi yang dihasilkanpada teknik regional (nerve block and field block) sedangkan gariskontinyu menunjukkan darah anestesia yang dihasilkan pada teknikinfiltrasi lokal dan anestesia topikal. (diambil dari Jastak, J.T., &Yagiela J.A., 1981).

Interseptal injection

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik intraosseous, dimana jarum

disuntikkan ke dalam tulang alveolar bagian interseptal diantara kedua gigi yang

akan dianestesi. Teknik ini biasanya dilakukan untuk mempermudah pelaksanaan

injeksi intraosseous.

Intraperiodontal injection

Jarum diinjeksikan langsung pada periodontal membran dari akar gigi

yang bersangkutan.

Pappilary Injection

Teknik ini sebenarnya termasuk teknik submukosa yang dilakukan pada

papila interdental yang melekat dengan periosteum. Teknik ini diindikasikan

terutama pada gingivectomy, yang memerlukan baik efek anestesi maupun efek

hemostatis dari obat anestesi.

Anestesi lokal di rahang atas dapat dilakukan dengan beberapa teknik

injeksi di bawah ini :

a. Lokal infiltration (submucous injection)

b. Field block (araperiosteal injection)

c. Anterior superior alveolar nerve block (paraperiosteal injection)

d. Middle superior alveolar nerve block (paraperiosteal injection)

e. Posterior superior alveolar nerve block

f. Infra orbital nerve block

g. Nasopalatine nerve block

h. Anterior palatine nerve block

A. Local infiltration (submucosal injection)

1. Saraf yang teranestesi : cabang terminal atau ujung-ujung saraf (free nerve

endings).

2. Area yang teranestesi : hanya pada tempat dimana larutan anestesi lokal

diinfiltrasikan.

3. Pedoman anatomis : tidak ada pedoman khusus karena larutan anestesi

diinfiltrasikan di daerah yang diinginkan.

4. Indikasi : teknik ini diindikasikan bila yang akan dianestesi hanya sebatas

mukosa dan jaringan ikat di bawahnya, misalnya pada insisi mukosa.

5. Teknik : jarum diinsersikan di bawah mikosa ke dalam jaringan ikat yang

akan dianestesi kemudian larutan anestesi dideponir dengan perlahan-lahan.

6. Simptom : tidak ada simptom subyektif.

B. Field Block (paraperiosteal injection)

1. Saraf yang teranestesi : cabang saraf terminal

2. Area yang teranestesi : gigi rahang atas yang bersangkutan beserta dengan

ligamen periodontal, tulang alveolar dan periosteum, dan mukosa gingiva

bagian labial/bukal.

3. Pedoman anatomis : tergantung dari area yang ingin dianestesi. Pedoman

yang umum dipakai adalah letak gigi dan akarnya serta periosteum dari tulang

alveolar yang bersangkutan.

4. Indikasi : teknik ini diindikasikan untuk anestesi satu gigi rahang atas atau

untuk suatu area terbatas di maksila.

5. Teknik

Jarum diinsersikan pada cekungan terdalam dari mucobuccal fold dan

diarahkan pada apeks gigi yang bersangkutan. Setelah menyentuh tulang

jarum ditarik sedikit lalu diinjeksikan larutan anestesi lokal sebanyak 0,5 –

1,8 ml tergantung gigi yang dianestesi (insisif : 0,5 – 1,0 ml; kaninus dan

premolar : 1,0 ml; molar : 1,0 – 1,8 ml). Untuk anestesi gigi molar pertama

ada sedikit kesukaran karena processus zygomaticus tepat menutupi akar gigi

tersebut sehingga menghalangi penetrasi obat ke dalam tulang. Untuk

mengatasi hal ini perlu dilakukan dua kali injeksi, yakni pada akar premolar

kedua dan pada akar bukal dari molar kedua.

5. Simptom : tidak ada simptom subyektif.

Teknik-teknik Anestesi Lokal di Rahang Atas

Prosedur anestesi di rahang atas meliputi teknik blok satu atau beberapa

cabang saraf perifer dari Nervus Maksilaris yang merupakan divisi kedua dari

Nervus Trigeminus (saraf kranial ke-5). Teknik yang sering dipakai untuk anestesi

gigi-gigi rahang atas beserta jaringan penyangganya adalah injeksi

paraperiosteal, dimana larutan anestesi dideponir di sekitar periosteum tulang

alveolaris. Oleh karena tulang maksila ralatif porous dan mempunyai lapisan

korteks yang tipis maka cairan anestesi dapat berdifusi ke dalam tulang dan

menganestesi saraf-saraf terminal yang menginervasi gigi-gigi rahang atas dan

jaringan penyangganya. Injeksi paraperiosteal dapat digolongkan sebagai field

block karena beberapa struktur anatomis seperti : papilla interdental dan pulpa

gigi ikut teranestesi meskipun tidak terkena cairan anestesi secara langsung.

xxx

Gambar 6. Inervasi gigi-gigi rahang atas oleh nervus alveolaris superior (diambildari Jastak, J.T., & Yagiela, J.A., 1981)

xxxGambar 7. Injeksi paraperiosteal. Larutan anestesi diinjeksikan di sekitar

periosteum setinggi apeks gigi (diambil dari Jastak, J.T., & Yagiela,J.A., 1981).

C. Anterior Superior Alveolar Nerve Block (paraperiosteal injection)

1. Saraf yang teranestesi : nervus alveolaris superior anterior

2. Area yang teranestesi : gigi insisif sentral, lateral, dan kaninus beserta

ligamen periodontal, tulang alveolar dan mukosa gingiva labial.

3. Pedoman anatomis : mucolaial fold dan apeks gigi-gigi anterior rahang atas.

4. Indikasi : pencabutan lebih dari satu gigi anterior rahang atas.

5. Teknik

Insersi jarum dilakukan paa mucolabial fol sedikit lebih ke mesial dari gigi

kaninus. Jarum diinsersikan sedalam beberapa milimeter sampai ujungnya

menyentuh permukaan tulang alveolar yang menutupi apeks akar gigi dan

deponir sebanyak 1,5 ml larutan anestesi.

6. Simptom : tidak ada simptom subyektif

D. Middle Superior Alveolar Nerve Block (paraperiosteal injection)

1. Saraf yang teranestesi : nervus alveolaris superior medius

2. Area yang teranestesi : gigi premolar pertama dan kedua, dan akar mesio

bukal dari molar pertama beserta periodontal ligamen, tulang alveolar dan

periosteum bagian bukal, dan mukosa gingiva bukal dari gigi-gigi yang

bersangkutan.

3. Pedoman anatomis : mucobuccal fold dan apeks gigi premolar kedua rahang

atas.

4. Indikasi : pencabutan gigi-gigi premolar rahang atas

5. Teknik.

Insersi jarum pada mucobuccal fold pada gigi premolar kedua rahang atas dan

diarahkan pada apeks gigi tersebut, setelah jarum menyentuh tulang deponir

larutan anestesi sebanyak 1,5 ml.

6. Simptom : tidak ada simptom subyektif.

E. Poserior Superior Alveolar Nerve Block

1. Saraf yang teranestesi : nervus alveolaris superior posterior

2. Area yang teranestesi : gigi-gigi molar rahang atas kecuali akar mesiobukal

molar pertama, perocessus alveolaris dan periosteumnya, dan mukosa gingiva

pada regio tersebut.

3. Pedoman anatomis : mucobuccal fold, processus zygomaticus, gigi molar

kedua dan ketiga rahang atas.

4. Indikasi : prosedur pembedahan yang melibatkan gigi-gigi molar rahang atas.

5. Teknik

Insersi jarum dilakukan pada vestibulum tepat di bawah posterior processus

zygomaticus, pada suatu titik yang letaknya kira-kira diantara akar distobukal

molar kedua dan akar mesiobukal molar ketiga. Arah jarum membentuk sudut

45 derajat dengan bidang medial, posterior dan superior. Untuk memudahkan

pelaksanaan teknik ini penderita diminta untuk sedikit menutup mulutnya dan

mandibula digerakkan ke sisi yang diinjeksi. Kedalaman insersi jarum sekitar

1,5-2,0 cm. Deponir obat anestesi 1,0 – 1,8 ml secara perlahan. Jangan

melakukan injeksi jarum melebihi 2,0 cm atau terlalu ke lateral karena jarum

bisa menembus pterygoid venous plexus sehingga dapat menyebabkan

terjadinya hamatoma dan reaksi sistemik yang tidak diinginkan.

Hematoma dalam hal ini lebih sering disebabkan karena laserasi dari arteri

alveolaris superior posterior, mengingat bahwa arteri ini letaknya sangat

berdekatan dengan saraf dan tidak selalu dapat dihindarkan dengan teknik

anestesi yang benar sekalipun. Karena itu teknik tidak dianjurkan selama

injeksi paraperiosteal masih dapat dilakukan.

6. Simptom : tidak ada simptom subyektif

F. Infraorbital Nerve Block

1. Saraf yang teranestesi : nervus alveolaris superior anterior dan medius,

semua percabangan nervus infraoritalis : nervus palpebral inferior, nervus

naso lateralis, dan nervus labii superior.

2. Area yang teranestesi : gigi-gigi insisif, kaninus, dan premolar rahang atas

beserta jaringan penyangganya, sebagian hidung, bibir bagian atas, pipi

bagian anterior, dan pelupuk mata bagian bawah.

3. Pedoman anatomis : infraorbital notch, infraorital depression, mucobuccal

fold premolar kedua rahang atas, fossa canina, pupil mata.

4. Indikasi : pada tindakan bedah yang melibatkan gigi-gigi anterior dan

premolar rahang atas, dan bila injeksi paraperiosteal merupakan

kontraindikasi atau tidak efektif.

5. Teknik

Untuk melaksanakan teknik ini kita perlu mengetahui letak dari foramen

infraorbitalis dari mana keluar n. infraorbitalis yang akan dianestesi.

Foramen infraorbitalis terletak pada garis khayal yang melewati pupil mata,

infraorbital notch, dan permukaan bukal gigi premolar kedua rahang atas.

Dalam arah vertikal letak foramen infraorbitalis ini dapat ditentukan dengan

melakukan palpasi dengan jari telunjuk pada infraorbital depression yaitu

suatu cekungan yang letaknya sekitar 5 – 10 mm di bawah infraorbital notch.

Sementara jari telunjuk tetap pada tempatnya, bibir atas ditarik dengan ibu

jari. Insersi dilakukan pada vestibulum sekitar 5 mm lateral dari premolar

kedua dimana arah jarum sejajar dengan garis yang menghubungkan aspek

medial pupil dan foramen infraorbitalis. l Jarum dimasukkan perlahan-lahan

melewati fossa canina sampai ujung jarum menyentuh foramen (kedalaman

rata-rata insersi jarum sekitar 1,5 cm). Deponir cairan anestesi sekitar 1,0 ml

secara perlahan, sementara jari telunjuk tetap menekan pada infraorital

depression untuk membantu aliran larutan anestesi ke dalam kanalis

infraorbitalis.

6. Simptom : rasa kebas pada mukosa bibir atas, pelupuk mata bagian bawah,

pipi, dan sebagian hidung.

xxx

Gambar 8. Hubungan linier antara pupil mata, sutura sygomaticomaxilaris,foramen infraorbitalis, dan gigi premolar kedua (diambil dari JastakJ.T., & Yogiela, J.A., 1981)

xxx

Gambar 9. Teknik anestesia lokal pada papila incisiva dan faramen palatinusanterior (diambil dari Longmore, R.B. & McRae, D.A., 1985).

G. Nasopalatine Nerve Block

1. Saraf yang teranestesi : nervus nasopalatinus yang keluar dari foramen

incisivus (foramen palatina anterior).

2. Area yang teranestesi : mukoperiosteum sepertiga anterior palatum durum

dan mukosa palatal keenam gigi anterior rahang atas, dimana pada regio

kaninus terdapat ramifikasi (inervasi ganad) oleh nervus palatina anterior.

3. Pedoman anatomis : gigi insisif pertama rahang atas dan papilla incisivus

pada palatum.

4. Indikasi : untuk anestesia mukosa palatum (mis : pada pencabutan gigi-gigi

anterior).

5. Teknik

Jarum diinsersikan pada batas lateral pipilla insisivus sedalam kurang lebih

0,5 cm sampai jarum menyentuh tulang, kemudian diponasikan cairan

anestesi sekitar 0,25 ml secara perlahan.

6. Simptom : terasa kebas pada palatum bila terkena lidah.

G. Anterior Palatine Nerve Block

1. Saraf yang teranestesi : nervus palatinus anterior yang keluar dari foramen

palatinus majus.

2. Area yang teranestesi : mukoperiosteum dan mukosa palatal duapertiga

bagian posterior palatum durum mulai pertengahan kaninus atas sampai ke

batas posterior palatum durum.

3. Pedoman anatomis : molar kedua dan ketiga rahang atas, gingiva marginalis

bagian palatal dari molar kedua dan ketiga, garis median pelatum.

4. Indikasi ; untuk tindakan operatif yang melibatkan mukosa palatal gigi-gigi

posterior rahang atas (mis : pencabutan gigi premolar atau molar rahang atas).

5. Teknik

Nervus palatinus anterior keluar dari palatum melalui foramen palatinus

majus yang terletak diantara molar kedua dan molar ketiga rahang atas sejauh

satu cm dari marginal gingiva bagian palatal. Jarum diinsersikan pada mukosa

di atas foramen tersebut dari arah yang berlawanan sampai jarum menyentuh

tulang. Kemudian dideponir dengan perlahan larutan anestesi sebanyak 0,25

sampai 0,5 ml.

6. Simptom : rasa kebas pada palatum bagian posterior bila terkena lidah.

Teknik-teknik Anestesi Lokal di Rahang Bawah

Anestesia pada mandibula sebagian besar dilakukan dengan teknik blok

pada persarafan yang merupakan cabang dari nervus mandibularis (divisi ketiga n.

trigeminus) yaitu : nervus alveolaris inferior, n. buccalis, dan n. lingualis. Ada dua

alasan yang mendasari pemakaian teknik nerve block pada mandibula. Pertama,

saraf yang melayani mandibula relatif mudah dicapai. Kedua, karena kepadatan

lapisan korteks mandibula yang tinggi maka anestesia dengan injeksi

paraperiosteal menjadi tidak efektif, kecuali pada regio gigi-gigi anterior rahang

bawah. Pada regio keenam gigi anterior rahang bawah korteks tulang tidak begitu

padat sehingga injeksi paraperiosteal dapat dilakukan.

xx

Gambar 10. Inervasi sensoris pada mandibula dan tempat-tempat utama darinerve block di rahang bawah (daerah yang diarsir) (diambil dariYastak, J.T., & Yagiela, J.A., 1981)

Anestesi lokal di rahang bawah dapat dilakukan dengan teknik-teknik

sebagai berikut :

A. Local infiltration (submucous injection)

B. Field Block (paraperiosteal injection)

C. Inferior alveolar nerve block

D. Lingual nerve block

E. Buccinator (long buccal) nerve block

F. Mental nerve block

G. Incisive nerve block

H. Gow-Gates Mandibular Nerve Block

A. Local infiltration (submucous injection)

1. Saraf yang teranestesi : free nerve endings

2. Area yang teranestesi : mukosa dan mucopriosteum pada area yang dianestesi

3. Pedoman anatomis : tak ada pedoman khusus karena cairan anestesi langsung

disuntikkan pada mukosa dan mucoperiosteum pada tempat yang diinginkan.

4. Indikasi : untuk anestesi pada daerah terbatas dari mukosa (pada operasi

jaringan lunak).

5. Teknik : digunakan teknis injeksi submukosa

6. Simptom : tidak ada simptom subyektif.

B. Field Block (paraperiosteal injection)

1. Saraf yang teranestesi : cabang saraf terminal rahang bawah.

2. Area yang teranestesi : semua area yang diinervasi oleh cabang-cabang saraf

terminal yang teranestesi.

3. Pedoman anatomis : gigi-gigi yang bersangkutan, daerah apikal gigi-gigi

tersebut, dan periosteum tulang alveolar.

4. Indikasi : terbatas pada enam gigi anterior rahang bawah.

5. Teknik : digunakan teknik paraperiosteal

6. Simptom : tidak ada simptom subyektif

C. Inferior alveolar nerve block

1. Saraf yang teranestesi : nervus alveolaris inferior dan subdivisinya yakni

nervus mentalis dan nervus incisivus.

2. Area yang teranestesi : corpus mandibula dan bagian inferior ramus, seluruh

gigi rahang bawah sampai linea mediana, gingiva dan mukoperiosteum

bagian bukal sebelah anterior dari molar pertama rahang bawah, mukosa bibir

bawah, jaringan sebelah anterior dari molar pertama rahang bawah, mukosa

bibir bawah, jaringan subkutan dan kulit daerah dagu pada sisi yang

dianestesi.

3. Pedoman anatomis : linea oblique externa, linea oblique inerna, tendon

profundus muskulus temporalis yang terletak pada temporal crest dari ramus,

coronoid notch, dan pterygomandibular raphe. Titik sasaran dari teknik ini

adalah suatu tempat di dalam pterygomandibular space. Agar dapat berhasil

melaksanakan teknik ini diperlukan pemahaman yang baik tentang spasia ini

(skema dapat dilihat pada lampiran).

4. Indikasi :

a. Anestesia untuk prosedur perawatan yang melibatkan semua gigi di rahang

bawah

b. Tindakan bedah pada semua gigi rahang bawah dan jaringan

penyangganya (perlu dilengkapi dengan anestesia n. lingualis dan n.

buccinator).

c. Untuk keperluan diagnostik dan terapi

5. Teknik

Indirect Technique

a. Dengan jari telunjuk lakukan perabaan pada mucobuccal fold diteruskan

sampai pada linea oblique externa dan batas anterior ramus ascendens.

b. Carilah cekungan yang terdalam dari ramus, cekungan ini disebut dengan

coronoid notch. Letak coronoid notch ini setinggi sulcus mandibularis di

tempat mana nervus alveolaris inferior masuk ke dalam foramen

manibularis.

c. Insersikan jarum dari arah yang berlawanan tepat di pertengahan ujung jari

telunjuk tadi sampai ujung jarum menyentuh tulang.

d. Tarik jarum sedikit, kemudian ubahlah arah syringe hingga sejajar dengan

gigi-gigi posterior pada sisi yang sama dan insersikan jarum ke arah

posterior melewati linea obliqu interna.

e. Ubahlah syringe ke arah semula dan insersi diteruskan sampai ujung jarum

terasa menyentuh tulang.

f. Jarum ditarik kira-kira 1 mm dan deponir larutan anestesi sebanyak 1,0-

1,5 ml. Untuk menganestasi nervus lingualis jarum ditarik perlahan-lahan

sampai kedalaman jarum di dalam jaringan tersisa kurang lebih 1 cm

kemudian diponir larutan anestesi sebanyak 0,5 ml.

Direct Technique

a. Sebagai persiapan ramus dipegang dengan ujung jari telunjuk berada pada

batas posterior ramus, sedangkan ibu jari berada pada pterygomandibular

space.

b. Ibu jari kemudian menarik pipi penderita ke lateral sampai ujung ibu jari

menyentuh coronoid notch.

c. Syringe diarahkan paralael dengan bidang oklusal atau setinggi garis

khayal yang melewati pertengahan ujung ibu jari, kemudian dari arah

kontralateral regio premolar jarum diinsersikan pada suatu tempat diantara

pterygomandibular raphe dan tendon profundus musculus temporalis (lihat

lampiran).

d. Insersi jarum diteruskan dengan perlahan melalui pterygomandibular space

sampai ujung jarum menyentuh ramus pada kedalaman 1,5 sampai 2,0 cm.

e. Jarum ditarik sedikit dan dilakukan injeksi larutan anestesi sebanyak 1,0

sampai 1,5 ml dengan perlahan.

6. Simptom : perasaan kebas pada bibir bawah, kulit dagu, dan separoh ujung

lidah bila n. lingualis ikut teranestesi.

D. Lingual nerve block

1. Saraf yang teranestesi : nervus lingualis, cabang dari nervus mandibularis.

2. Area yang teranestesi : dua pertiga bagian anterior dari lidah dan mukosa

dasar mulut, mukosa dan mukoperiosteum sisi lingual sampai linea mediana.

3. Pedoman anatomis : sama dengan apa yang digunakan pada teknik inferior

alveolar nerve block.

4. Indikasi untuk prosedur operasi yang melibatkan dua pertiga anterior lidah,

mukosa dasar mulut dan mukosa mandibula sisi lingual.

5. Teknik : sama dengan teknik pada inferior alveolar nerve block.

6. Simptom : rasa kebas pada dua pertiga anterior dari lidah.

E. Buccinator (long buccal) nerve block

1. Saraf yang teranestesi : nervus buccinator, cabang dari nervus mandibularis.

2. Area yang teranestesi : mukosa bukal dan mucoperiosteum darah molar

rahang bawah.

3. Pedoman anatomis : linea oblique externa, trigonum retromolar, gigi molar

ketiga rahang bawah.

4. Indikasi : untuk pembedahan dan tindakan lain yang melibatkan mukosa

bukal rahang bawah dan sebagai pelengkap inferior alveolar nerve block.

5. Teknik.

Insersikan jarum pada mukosa bukal sebelah lateral dan distal dari molar

ketiga rahang bawah setinggi bidang oklusal.

6. Simptom : tidak ada gejala subyektif.

F. Mental nerve block

1. Saraf yang teranestesi : nervus mentalis, cabang dari nervus alveolaris

inferior

2. Area yang teranastesi : bibir bawah dan mukosa labial fold di sebelah anterior

dari foramen mentalis.

3. Pedoman anatomis : premolar rahang bawah, karena foramen mentalis

biasanya terletak pada apeks dan sebelah anterior dari gigi tersebut.

4. Indikasi : untuk operasi pada bibir bawah, atau membran mukosa labial fold

sebelah anterior dari foramen mentalis.

5. Teknik.

Pipi penderita ditarik ke sisi bukal kemudian jarum diinsersikan pada mukosa

labial fold di sekitar apeks gigi premolar kedua. Deponir obat anestesi

sebanyak 0,5 sampai 1 ml.

6. Simptom : rasa kebas pada bibir bawah pada sisi yang dianestesi.

G. Incisive nerve block

1. Saraf yang teranestesi : nervus incisivus dan nervus mentalis

2. Area yang teranestesi :

a. Mandibula dan struktur labialnya sebelah anterior dari foramen mentalis

b. Gigi premolar, kaninus, dan insisif pada sisi yang teranestesi.

c. Bibir bawah dan dagu pada sisi yang teranestesi.

3. Pedoman anatomis : sama dengan yang digunakan pada teknik mental nerve

block

4. Indikasi : untuk prosedur operasi pada mandibula dan struktur labial

mandibula sebelah anterior dari foramen mentalis dan bibir bawah bila karena

suatu alasan tidak dapat dilakukan inferior alveolar nerve block.

5. Teknik.

Teknik ini sama dengan teknik pada mental nerve block, perbedaannya adalah

bahwa pada teknik ini ujung jarum harus diinjeksikan tepat ke dalam foramen

mentalis untuk menganestesi langsung pada nervus incisivus. Dalam hal ini

dengan sendirinya nervus mentalis akan teranestesi pula.

6. Simptom : sama dengan teknik mental nerve block.

H. Gow-Gates Mandibular Nerve Block

1. Saraf yang teranestesi : nervus alveolaris inferior (berserta cabang-

cabangnya), nervus lingualis, dan nervus bucallis.

2. Area yang teranestesi : semua area yang diinervasi oleh ketiga saraf tersebut

di atas.

3. Pedoman anatomis : intertragic notch, sudut mulut, batas anterior ramus

mandibula, tendon profundus musculus temporalis.

4. Indikasi : apabila teknik blok pada n. alveolaris inferior tidak berhasil.

5. Teknik.

Penderita disuruh membuka mulut selebar mungkin. Lakukan perabaan pada

batas anterior ramus dengan ibu jari sementara ujung jari telunjuk memegang

intertragic notch sebelah anterior meatus acusticus externus. Arah syringe

terletak pada bidang khayal yang menghubungkan sudut mulut dengan

intertragic notch tersebut. Insersi dilakukan pada suatu titik sebelah medial

dari tendon profundus musculus temporalis lebih tinggi dari pada titik yang

digunakan pada inferior alveolar nerve block. Dengan posisi syringe dari

arah kaninus kontralateral jarum dimasukkan perlahan-lahan sampai ujung

jarum menyentuh leher condyl. Setelah dilakukan aspirasi deponir obat

anestesi dengan cepat untuk mempermudah penyebaran cairan anestesi pada

saraf yang dituju. Untuk membantu difusi cairan anestesi, pasien diminta

untuk tetap membuka mulutnya selama 20 detik setelah injeksi.

6. Simptom : sama dengan simptom yang terjadi pada inferior alveolar nerve

block, lingual nerve block dan buccal nerve block sekaligus.

Faktor-faktor Penyebab Kegagalan Anestesi Lokal

Kesalahan Teknik Injeksi

Kesalahan di dalam menempatkan jarum di tempat yang benar akan

menyebabkan tidak tercapainya efek anestesi yang diharapkan. Hal ini biasanya

disebabkan karena kurangnya pengalaman operator, atau karena anatomical

landmark yang terhalang oleh jaringan yang menutupinya.

Variasi Anatomis

Variasi letak saraf sering terjadi pada mandibula. Contoh : lingula yang

biasanya terletak 5 – 10 m di atas bidang oklusi atau setinggi coronoid notch, pada

beberapa individu bisa terletak pada atau sedikit di bawah bidang oklusi. Hal ini

dapat menyebabkan kegagalan teknik inferior alveolar nerve block.

Injeksi Intravaskuler

Injeksi cairan anestesi ke dalam pembuluh darah disamping menyebabkan

kegagalan anestesi lokal juga akan menimbulkan efek sistemik dengan segala

akibatnya. Hal ini sering terjadi pada anestesi nervus infraorbitalis, mentalis,

superior posterior, dan maxillaris. Untuk mencegah terjadinya injeksi

intravaskuler perlu dilakukan aspirasi setiap kali kita akan melakukan injeksi

cairan anestesi.

Inervasi oleh Saraf Tambahan

Inervasi oleh saraf tambahan sering terjadi pada mandibula sehingga dapat

menyebabkan efek anestesi yang tidak penuh/dalam meskipun telah dilakukan

anestesi yang memadai. Pada individu-individu tertentu dapat terjadi inervasi

tambahan di bawah ini :

a. Nervus mylohyoid memberian inervasi tambahan pada gigi-gigi anterior

rahang bawah. Bila letak pemisahan saraf tersebut dari nervus alveolaris

inferior jauh di atas foramen mandibularis maka tindakan inferior alveolar

nerve block tidak akan memberikan efek anestesi yang dalam pada gigi-gigi

anterior rahang bawah.

b. Nervus alveolris inferior mempunyai beberapa percabangan yang

menginervasi gigi-gigi molar rahang bawah dimana letak percabangannya

berada di atas foramen mandibularis. Pada mandibular block cabang-cabang

saraf tersebut tidak teranestesi sehingga efek anestesi pada gigi-gigi tersebut

di atas menjadi tidak lengkap/penuh.

c. Nervus buccalis, lingualis, dan mylohyoid dapat memberikan inervasi

tambahan pada gigi-gigi posterior rahang bawah.

Untuk mengatasi hal tersebut di atas dapat dilakukan teknik Gow-Gates

mandibular lok karena teknik ini dapat menganestesi semua percabangan

saraf dari nervus alveolaris inferior, lingualis, buccalis, dan mylohyoid.

Pembelokan Jarum

Pemakaian jarum dengan diameter kecil dapat menyebabkan defleksi

(pembelokan) jarum. Pada keadaan tertentu pembelokan jarum ini menyebabkan

deposisi cairan anestesi di belakang tahanan jaringan sehingga menghambat difusi

larutan anestesi ke saraf yang dituju. Contohnya, deposisi cairan anestesi

disebelah medial dari ligamen pterygo mandibular akibat pembelokan jarum yang

terlalu ke medial pada inferior alveolar nerve block.

Keradangan

Cairan anestesi lokal tidak dapat bekerja dengan baik pada daerah yang

mengalami keradangan. Beberapa alasan yang mendasari fenomena ini telah

dijelaskan pada bab terdahulu.

Sebab-sebab lain

Kegagalan tindakan anestesi lokal juga dapat terjadi pada beberapa

penderita antara lain :

1. Penderita yang mempunyai rasa takut berlebihan

2. Penderita pecandu alkohol, atau narkotik

3. Penderita yang resisten terhadap segala macam obat termasuk obat anestesi

lokal

BAB V

KOMPLIKASI PADA ANESTESI LOKAL DAN

PENANGANANNYA

KOMPLIKASI AKIBAT LARUTAN ANESTESI LOKAL

Toksisitas

Toksisitas biasanya dihubungkan dengan gejala-gejala sistemik yang

timbul akibat penggunaan obat anestesi lokal dengan dosis berlebihan atau injeksi

intravaskular secara tak sengaja. Komplikasi terjadi karena terdapatnya

konsentrasi obat yang cukup tinggi di dalam aliran darah sehingga mampu

mempengaruhi sistim susunan saraf pusat dan sistem kardiovaskuler.

Beberapa faktor yang mempengaruhi tingginya “blood level” obat anestesi

lokal adalah :

1. Kondisi fisik penderita secara umum

2. Injeksi obat terlalu cepat

3. Injeksi intravaskuler secara tak sengaja

4. Keadaan emosi penderita

5. Pemakaian obat dengan volume berlebihan (overdosis)

Gejala awal reaksi toksisitas karena overdosis adalah stimulasi sistim saraf

pusat. Tanda-tanda yang tampak mulai dari yang ringan seperti : penderita bicara

lebih banyak, gelisah, pusing, tinnitus, pandangan kabur, nausea, denyut nadi dan

tekanan darah meningkat. Pada keadaan lanjut ( dimana asorpsi obat sudah

semakin meningkat) akan timbul manifestasi pre-konvulsi antara lain : nystagmus,

fasikulasi otot, tremor pada pelupuk mata, rahang dan ekstremitas pada keadaan

yang lebih berat dapat terjadi konvulsi dengan gejala tonic-clonic seizure.

Keadaan ini kemudian diikuti dengan gejala depresi sistim susunan saraf pusat

yang ditandai dengan turunnya tekanan darah, denyut nadi cepat dan lemah,

kadang-kadang terjadi bradikardi, apnea, dan hilangnya kesadaran penderita. Pada

dosis yang fatal dapat terjadi kematian karena kegagalan pernafasan.

Reaksi toksik yang terjadi bervariasi mulai dari beberapa menit sampai

lebih dari satu jam. Biasanya semakin lambat timbulnya reaksi, semakin ringan

reaksi yang akan terjadi. Reaksi toksik yang disebabkan karena overdosis obat

biasanya berlangsung cukup lama; konsentrasi puncak dalam darah tercapai dalam

waktu 15-60 menit. Sedangkan reaksi toksik yang terjadi karena injeksi

intravaskuler timbulnya relatif cepat (1 sampai 2 menit) dan pada umumnya

berlangsung dalam waktu yang tidak terlalu lama (tidak lebih dari 30 menit).

Penanganan yang harus dilakukan tergantung keparahan yang terjadi.

Pada keadaan yang ringan cukup dilakukan : observasi tanda-tanda vital,

penghentian tindakan anestesi dan menenangkan penderita. Pada keadaan yang

agak berat dapat dilakukan pemberian oksigen. Apabila terjadi konvulsi sebaiknya

diberikan diazepam. Dapat juga diberikan barbiturat yang “shot-acting atau long-

acting”, tetapi obat-obatan ini cenderung menyebabkan depresi susunan saraf

pusat. Succinylcholine chloride (skletal muscle relaxant) juga dapat dipakai untuk

menghentikan konvulsi yang terjadi, namun pemberian obat ini harus hati-hati

karena akan menyebabkan paralisa otot-otot pernafasan.

Tanda-tanda dan gejala-gejala toksisitas overdosis, meskipun pada

umumnya mudah diketahui dan ditangani, pada kasus-kasus tertentu dapat terjadi

dengan begitu cepat sehingga sangat sulit didalam penanganannya. Oleh karena

itu akan lebih baik jika kita lebih menekankan pada tindakan pencegahan daripada

perawatannya.

Untuk mencegah terjadinya reaksi toksik beberapa hal di bawah ini perlu

diperhatikan yaitu :

1. Penderita telah dievaluasi secukupnya sebelum diberikan anestesi lokal

2. Gunakan larutan anestesi yang mengandung vasokonstrikor sejauh tidak

kontra indikasi.

3. Gunakan obat anestesi seminimal mungkin

4. Gunakan konsentrasi obat anestesi seminimal mungkin

5. Injeksi dilakukan secara perlahan-lahan

6. Selalu lakukan aspirasi sebelum injeksi obat anestesi.

Idiosyncrasy

Yang dimaksud dengan Idiosyncrasy adalah setiap reaksi terhadap

pemberian suatu obat dimana gejala-gejala yang timbul tidak dapat digolongkan

sebagai reaksi otoksik atau alergik. Reaksi yang terjadi bukan disebabkan oleh

efek farmakologi obat melainkan karena pengaruh faktor emosional penderita,

dimana intensitas gejala yang timbul dapat bervariasi bahkan pada penderita yang

sama.

Perawatan pada penderita dengan idiosyncrasy tidak dapat ditentukan

karena tergantung dari jenis gejala yang timbul. Pada dasarnya prinsip perawatan

adalah mempertahankan jalan napas penerita agar intake oksigen dapat terjamin,

dan mengevaluasi sistim sirkulasi darah penderita. Untuk mempertahankan

sirkulasi darah dapat dilakukan dengan mengubah posisi duduk penderita, dengan

obat-obatan atau cairan infus bila diperlukan.

Reaksi Alergi

Reaksi alergi terhadap larutan anestesi sangat jarang terjadi. Diperkirakan

hanya 1% dari seluruh reaksi terhadap obat anestesi lokal yang benar-benar

bersifat alergi, terutama setelah mulai ditinggalkannya oat anestesi jenis procaine

dan diganti engan obat anestesi golongan amida. Jika timbul biasanya itandai

dengan perubahan paa kulit, mukosa dan pembuluh darah. Reaksi yang mungkin

timbul adalah : asma, rhinitis, angioneurotic edema, erytema, pruritus, urticaria

dan bercak kulit yang lain. Untuk menangani keadaan ini dapat diberikan

antihistamin (diphenhydramine, 25-50 mg) intramuskuler.

Walaupun dapat dikatakan jarang, syok anafilktik apat terjadi setelah

injeksi anestesi lokal. Bila terjadi shok anafilaktik tempatkan penderita pada

posisi supine dan untuk penanggulangannya dapat diberikan epinephrine

hydrochloride (adrenalin 1:1.000) intramuskuler atau subkutan sebanyak 0,2

sampai 0,5 ml ditambah dengan pemberian oksigen. Pada kasus-kasus berat

perawatan di atas dapat ditambah dengan injeksi antihistamin IM atau IV

(misalnya : diphenhydramine 50 mg), dan/atau glucocorticoid IM atau IV,

misalnya hydrocortisone soium succinate 100 mg dengan tujuan untuk

mengembalikan tekanan darah.

KOMPLIKASI AKIAT INSRSI JARUM/TEKNIK PENYUNTIKAN

Syncope (Fainting)

Syncope merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada tindakan

anestesi lokal. Komplikasi ini meruakan bentuk neurogenic shock yang

disebabkan karena terjadinya iskemia cerebral sebagai akibat dari vasodilatasi dan

turunnya perfusi jaringan serebral. Keadaan ini terutama dipengaruhi oleh faktor

emotional stress seperti : perasan gelisah, takut, rasa sakit yang sangat. Faktor-

faktor lain yang dapat menimbulkan syncope adalah perasaan lapar (renahnya

kadar gula darah), kelelahan, posisi uuk tegak, dan suhu udara yang panas dan

lembab. Biasanya dialami oleh penderita pria yang berumur 15 – 40 tahun.

Gejala-gejala klinis neurogenic syncope yaitu : pucat, berkeringat, sering

menguap, takhikardi. Penderita merasakan adanya perasaan yang lain, pusing,

mual, lemah an jantung berdebar. Biasanya penderita mengeluhkan akan pinsan

namun kesadaran paa umumnya masih ada.

Untuk menanganinya dapat dilakukan langkah-langkah berikut :

1. Tempatkan penderita pada posisi supine dengan posisi tungkai setinggi kepala

2. Penderita diinstruksikan untuk menarik napas dalam beberapa kali

3. Kendorkan pakaian yang terlalu ketat

4. Berikan bau-bauan yang dapat merangsang pernapasan seperti : amonia atau

alkohol

5. Bila perlu dapat dilakukan inhalasi oksigen

Trismus

Trismus termasuk salahs atu komplikasi anestesi lokal yang umum

dijumpai, khususnya setelah tindakan mandibular nerbe block. Penyebab dari

kelainan ini adalah karena terjadinya trauma, perdarahan, atau infeksi derajat

ringan pada otot yang disebabkan oleh karena insersi jarum. Penyebab utama

trismus adalah gangguan pada musculus pterygoideus internus (medialis)oleh

karena insersi jarum yang terlalu ke medial pada teknik mandibular block (inferior

alveolar nerve block).

Perawatan yang diberikan tergantung pada derajat keparahan trismus. Pada

trismus ringan perawatan cukup bersifat simptomatik, yaitu : analgesik, dan

kumur-kumur air garam hangat. Bila dicurigai adanya infeksi dapat diberikan

antibiotika. Pada trismus yang agak berat dan berlangsung lama dapat dilakukan

perawatan panas (kompres panas) latihan buka tutup mulut, analgesik, dan bila

perlu dapat ditambahkan antibiotika dan CNS muscle relaxant.

Rasa Sakit atau Hyperesthesia

Rasa sakit selama atau setelah tindakan anestesi lokal adalah hal yang

wajar, terutama bila operator kurang hati-hati didalam melakukan teknik yang

benar. Namun rasa sakit juga bisa disebabkan karena infeksi pada tempat insersi

jarum.

Untuk mencegah timbulnya rasa sakit yang berlebihan perlu diperhatikan

beberapa faktor sebagai berikut :

1. Gunakan jarum yang tajam

2. Area tempat insersi diulasi larutan anestesi topikal

3. Insersi jarum dilakukan perlahan-lahan dan sedapat mungkin hindarkan

trauma yang tak diperlukan (misalnya : insersi jarum berulang-ulang pada

tempat yang sama).

4. Injeksikan larutan anestesi dengan perlahan-lahan dan gunakan tekanan yang

sekecil mungkin.

Infeksi

Setiap kali kita melakukan injeksi intra oral sejumlah mikroorganisme

akan terbawa masuk ke dalam jaringan. Namun karena mekanisme pertahanan

tuuh yang sedemikian baik di rongga mulut maka cukup jarang dijumpai

terjadinya asus infeksi setelah insersi jarum. Disamping itu sterilitas jarum dan

larutan anestesi yang terjamin dan pemakaian alat injeksi yang disposable

merupakan faktor yang mendukung fenomena tersebut.

Infeksi pasca anestesi lokal dapat terjadi oleh karena ;

1. Injeksi pada daerah yang mengalami infeksi

2. Pemakaian cartridge atau jarum pada lebih dari satu pasien

3. Injeksi berulang-ulang pada tempat yang sama

Apabila terjadi biasanya infeksi yang timbul bersifat ringan dan setempat, serta

dapat sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan.

Patahnya Jarum Suntik

Meskipun sekarang hal ini jarang terjadi, patahnya jarum akan sangat

mengganggu dan membuat ngeri penerita. Kepatahan biasanya terjadi pada

pangkal (hub) dari jarum. Oleh karena itu sangat tidak dianjurkan untuk

menginsersikan keseluruhan jarum sampai pada pangkalnya. Untuk

menghindarkan hal ini perhatikan hal-hal berikut :

1. Jangan memaksakan jarum pada jaringan yang keras (tulang atau

periosteum).

2. Jangan mengubah arah jarum selagi jarum berada jauh di dalam jaringan

3. Jangan menggunakan jarum dengan diameter yang terlalu kecil

4. Jangan mensteril ulang jarum habis pakai, karena akan menyebabkan jarum

mudah patah

5. Jangan menginsersikan jarum terlalu jauh ke dalam jaringan; sisakan

sedikitnya sepertiga panjang jarum di luar jaringan

6. Jangan mengejutkan penderita dengan insersi jarum yang tiba-tiba tanpa

sepengetahuan penderita.

Anestesia Berkepanjangan

Anestesia yang berkepanjangan biasanya bukan karena pengaruh obat

anestesianya, melainkan oleh trauma jarum suntik. Penyebab yang paling

mungkin adalah terjadinya kerusakan pada serat saraf oleh karena tusukan jarum

pada tkenik inferior alveolar nerve block. Hal ini dapat juga disebabkan karena

terjadinya perdarahan pada selaput pembungkus serat saraf sehingga

menimbulkan tekanan dan anestesia. Anestesia yang terjadi berkepanjangan

karena absorpsi perdarahan memakan waktu cukup lama mengingat sirkulasi

darah yang minim di daerah tersebut.

Trauma pada jaringan di seitar serat saraf dapat juga menyebabkan

keradangan, an pembengkakan yang timbul dapat menyebabkan perubahan-

perubahan pada serat saraf. Akibat dari hal itu adalah turunnya sensasi sensoris.

Komplikasi ini biasanya dapat sembuh secara spontan dalam waktu

beberapa minggu. Bila dalam waktu tiga bulan tidak ada tanda-tanda regenerasi

saraf, dapat diindikasikan untuk perbaikan saraf melalui tinakan bedah.

Hematoma

Hematoma adalah salah satu komplikasi yang sering terjadi pada teknik

anestesi lokal, biasanya terjadi setelah penyuntikan block pada nervus alveolaris

superior posterior dan nervus infraoritalis.

Hematoma adalah keluarnya darah ke dalam jaringan sekitarnya sebagai

akibat dari terkoyaknya pembuluh darah. Hematoma biasnaya terjadi karena

tusukan pada arteri atau sobekan pada vena, atau karena adanya gangguan pada

proses koagulasi dari penderita yang bersangkutan.

Tanda-tanda klinis hematoma karena perdarahan arteri antara lain :

pembengkakan ekstra oral yang timbulnya mendadak, asimetri wajah, dapat

disertai trismus ringan.

Hematoma sebenarnya tidak berbahaya meskipun tampaknya sangat

mengerikan an menimbulkan gangguan kosmetis pada penderita. Untuk

menanganinya dapat dilakukan beberapa cara antara lain :

1. Kompres dingin pada hari pertama setelah kejadian untuk menghambat

pembengkakan.

2. Terapi panas setelah 24 jam

3. Pemberian antibiotika bila dicurigai adanya infeksi (menurut beberapa ahli

kecenderungan terjadinya infeksi pada hematoma cukup tinggi).

Nerve Block yang Tidak Diinginkan

Tindakan anestesi lokal yang kurang tepat dapat menyebabkan terjadinya

nerve block yang tidak diinginkan. Siptoma neurologis yang timbul merupakan

akibat dari salah satu dari tiga kemungkinan penyebabnya : penyimpangan arah

jarum, injeksi intra vaskuler, atau pola distribusi obat anestesi yang tidak umum.

Komplikasi ini biasanya terjadi pada tindakan nerve block pada nervus alveolaris

inferior (lihat gambar).

Insersi jarum yang terlalu dapat dapat mengenai kapsul kelenjar parotis

dan menyebabkan anestesia pada nervus facialis (saraf kranial ke-7). Akibatnya

dapat terjadi paralisa hemifacialis dan hilangnya reflek menutup dari kelopak

mata yang bersifat sementara.

Insersi jarum secara tak sengaja pada areri carotis interna, atau penyearan

larutan anestesi pada lateral pharyngeal space dapat menyebabkan blokade saraf

simpatis yang melayani kepala. Manifestasinya berupa : ptosis kelopak mata

bagian atas, vasodilatasi konjungtiva dan kepala bagian kiri, penyumbatan rongga

hidung, dan konstriksi pupil. Bila terjadi juga blokade pada nervus laryngeus

recurrens dapat menyebabkan suara serak dan perasaan tercekik.

Injeksi larutan anestesi ke dalam pembuluh darah arteri (arteri alveolaris

inferior atau cabang-cabang arteri di rahang atas) dapat menyebabkan distribusi

obat anestesia tersebut ke dalam arteri meningeus medialis yang berhubungan

dengan arteria ophthalmicus. Simptoma klinis yang mungkin terjadi adalah :

pusing, diplopia akibat palsy otot bola mata, atau bahkan dapat terjadi kebutaan

sementara adalah : infraorbital nerve block, posterior superior alveolar nerve

block, maxillary nerve block

xxxxxxxxxx

Gambar 11. Beberapa kesalahan letak jarum pada regio pterygomandibularis. 1.Jarum pada posisi yang benar pada teknik inferior alveolar nerveblock. Reaksi neurologis yang timbul mungkin disebabkan karenapola distribusi yang menyimpang dari obat anestesi. 2. Injeksi padamusculus pterygoid medialis yang dapat menyebabkan trismus. 3.Penempatan jarum pada glandula parotis yang dapat menyebabkananestesia nervus facialis dan paralisa hemifacialis. 4. Injeksiintravskular. Simptom yang timbul tergantung dari distribusi obatmelalui cabang-cabang pembuluh darah yang ada. (diambil dariJastak, J.T., & Yagiela, J.A., 1981)

xxx

Gambar 12. Aliran larutan anestesi yang dapat mengakibatkan kebutaansementara atau paralisa saraf motoris dari mata. (diambil dari Jastak,J.T., & Yagiela, J.A., 1981)

KOMPLIKASI AKIBAT VASOKONSTRIKTOR

Bahan vasokonstriktor (simpatomimetik) yang terdapat di dalam larutan

anastesi lokal jarang menimbulkan reaksi mrugikan. Apabila hal ini terjadi,

biasanya bersifat ringan dan berlangsung singkat. Komplikasi akibat

vasokonstriktor adrenalin dapat terjadi apabila konsentrasinya cukup tinggi di

dalam darah, misalnya pada kejadian injeksi intravaskular secara tak sengaja.

Karena adrenalin cepat dimetabolisir, reaksi akibat injeksi intravskular ini

biasanya tidak berlangsung lebih dari 5 menit. Derajat respon yang timul juga

bervariasi dan sifatnya indiviual. Reaksi yang timbul lebih diakibatkan karena

efek pada sistim kardiovaskular daripada efek pada susunan saraf pusat. Gejala

klinis yang tampak yakni : palpitasi, takhikardi, hipertensi, sakit kepala, gelisah,

dan perasaan tidak enak.

Penanganan pada kasus ini cukup sederhana, meliputi : menenangkan

pasien, menghentikan perawatan, menempatkan penderita pada posisi semisupine,

dan dapat diberikan obat penenang (diazepam).

BAB VI

BEBERAPA PERTIMBANGAN PRA ANESTESI LOKAL

Sebelum memberikan suatu perawatan pada pasien, seorang dokter gigi

seharusnya melakukan pemeriksaan yang menyeluruh pada pasiennya untuk

mendapatkan informasi yang dibutuhkan sehubungan dengan rencana terapi yang

akan dilakukan. Informasi yang diperoleh dapat membantu operator di dalam

menentukan beberapa hal seperti : keadaan umum penderita, riwayat penyakit

yang pernah diderita, kepekaan penderita terhadap obat-obat tertentu, dll.

Sebelum melaksanakan tindakan anestesi lokal, dokter gigi perlu

menanyakan tentang riwayat kesehatan pasien untuk menentukan keadaan umum

penderita tersebut. Informasi tentang riwayat kesehatan meliputi :

1. Status kardiovaskuler

2. Masalah sistim respiratorik

3. Defisiensi metabolik

4. Kehamilan

5. Ketidakseimbangan endokrin

6. Manifestasi alergi

7. Kelainan hematologik

1. Status kardiovaskuler

Seringkali dokter gigi dihadapkan pada persoalan apakah kandungan

adrenalin paa larutan anestesi lokal merupakan kontraindikasi pada penderita yang

mempunyai penyakit atau kelainan jantung. Seperti diketahui campuran adrenalis

pada obat anestesia lokal umumnya memenuhi persyaratan farmakoterapi (obat

anestasi lokal standar yang beredar di Indonesia mempunyai konsentrasi 1:80.000

atau setiap 1 ml larutan anestesi lokal mengandung 12,5 mcg adrenalin). Dosis ini

tidak mempunyai efek kardiovaskular yang merugikan terhadap kerja jantung dan

dapat ditolerir, khususnya pada penderita-penderita pra-bedah jantung.

Pada penderita penyakit kardiovaskuler yang lain seperti : hipertensi,

penyakit jantung koroner, dan infark miokardium pemakaian adrenalin harus hati-

hati. Dalam hal ini adrenalin bukan kontraindikasi mutlak. Adrenalin boleh

dipakai dengan memperhatikan hal-hal di bawah ini :

1. Lakukanlah aspirasi sebelum injeksi larutan anestesi

2. Injeksi larutan anestesi dengan perlahan-lahan

3. Gunakan konsentrasi adrenalin seminimal mungkin (dianjurkan 1:200.000)

Pada penderita kelainan sistim kardiovaskular New York Heart Association

merekomendasikan pemakaian adrenalin dalam larutan anestesi lokal tidak boleh

melebihi 0,04 mg, sementara pada orang normal atas maksimalnya adalah 0,2 mg.

Jenis obat anestesi lain yang dapat digunakan pada kasus ini yaitu : mepivacaine

3% atau prilocaine 4% tanpa vasokonstriktor, atau dengan vasokonstriktor

felypressin yang relatif aman untuk jantung.

Vasokonstriktor Konsentrasi Dosis maksimal yang amanpenderita normal penderita jantung

dosis (mg) jumlah cartridge dosis (mg) jumlah cartridgeAdrenalin 1:50.000

1:100.000

1:200.000

0,2

0,2

0,2

5

11

22

0,4

0,4

0,4

1

2

4

Tabel 2. Data tentang pemakaian adrenalin pada penderita normal dan penderitajantung : kaitan antara konsentrasi obat dengan dosis maksimal danjumlah cartridge yang boleh digunakan. (diambil dari Requa-Clark,B.S. & Holroy, S.V., 1995)

2. Masalah sistim respiratorik

Kelainan sistim pernapasan yang mungkin dijumpai oleh dokter gigi di

tempat pratek yakni : ronchitis, emphysema, dan asma. Secara umum dapat

dikatakan bahwa anestesi lokal bukan merupakan kontra indikasi pada penderita

kelainan sistim pernapasan.

Yang perlu mendapatkan perhatian adalah bahwa pada penderita bronchitis

dan emphysema perlu diberikan kesempatan untuk mengeluarkan semua produk

batuk dan membersihkan saluran pernapasan. Untuk itu perawatan akan lebih baik

bila dilakukan pada sore hari. Premedikasi seperti sedatif dan hipnotik lebih baik

dihindarkan karena akan mengganggu refleks batuk dan membahayakan ventilasi

penderita.

Pada penderita asma hindarkan prosedur perawatan yang dapat

merangsang terjadinya serangan, misalnya : perawatan yang terlalu lama dan

melelahkan penderita, tindakan operator yang dapat menimbulkan rasa takut atau

terkejut pada penderita, bahan-bahan yang allergen (misalnya anestesi spray), dll.

3. Defisiensi metabolik

Yang termasuk di dalam defisiensi metabolik adalah diabetes mellitus,

oesitas, dan defisiensi enzim cholinesterase.

Perlu diingat bahwa penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit

metabolik sekaligus kelainan sistim kardiovaskuler. Setiap prosedur bedah

(termasuk anestesi) harus terbebas dari kemungkinan kontaminasi kuman.

Mengingat terganggunya kondisi kardiovaskuler, khususnya komplikasi pada

jantung dan paru, pada penderita diabetes mellitus tak terkontrol dosis pemakaian

adrenalin perlu ditekan seminimal mungkin.

Informasi tentang penyakit defisiensi enzim chlonesterase dapat diperoleh

dengan pemeriksaan yang teliti. Penderita mempunyai riwayat tentang terjadinya

reaksi toksik terhadap obat anestesi lokal, dan efek muscle relazant (apnea) yang

berkepanjangan setelah prosedur pembiusan umum dalam mana digunakan

succinylcholine sebagai obat untuk memudahkan intubasi endrotrakheal. Pada

penderita tersebut kontraindikasi penggunaan obat anestesi golongan ester karena

hidrolisa obat ini dikatalisa oleh enzim cholinesterasi plasma. Obat anestesi

pilihan adalah dari golongan amida.

4. Kehamilan

Pada prinsipnya perawatan elektif pada penderita hamil sebaiknya ditunda

setelah masa persalinan. Pada keadaan tertentu perawatan giginya tidak dapat

ditunda dan memerlukan prosedur anestesi lokal. Dalam hal ini obat-obatan

anestesi lokal bukan kontra indikasi. Yang perlu diperhatikan adalah kondisi fisik

dan mental penderita pada saat akan menerima perawatan giginya, dan

persetujuan dari dokter kandungan yang merawatnya mengenai rencana tindakan

bedah (mis : pencabutan) yang akan kita lakukan pada penderita yang

bersangkutan.

5. Ketidakseimbangan endokrin

Ketidakseimbangan endokrin yang erat hubungannya dengan bidang

kedokteran gigi adalah : hipertiroidisme dan insufiensi adrenokortikal.

Penderita hipertiriisme memerlukan perawatan yang ekstra hati-hati.

Sebaiknya dilakukan konsultasi terlebih dulu dengan dokter yang merawatnya

sebelum menangani penderita ini. Penderita perlu diberikan premedikasi, biasanya

dengan arbiturat. Pemakaian adrenalin sebagai vasokonstriktor adalah kontra

indikasi mutlak, karena dalam jumlah yang kecil sekalipun akan membahayakan

penderita. Penderita hipertiroidisme mempunyai predisposisi terhadap gangguan

fungsi jantung apabila produksi hormon tiroid yang berlebihan tidak terkontrol.

Pada kondisi demikian adrenalin akan menyebabkan aritmia jantung. Sebagai obat

pilihan dapat diberikan mepivacaine, lidocaine tanpa vasokonstriktor, atau

prilocaine dengan vasoknstriktor felypressin.

Penderita insufiensi adrenokortikal (Addison’s disease) dapat disebabkan

karena berbagai faktor seperti : penyakit adrenokortikal primer, adrenalektomi,

dan terapi kortikosteroid jangka panjang. Penderita ini cenderung tidak dapat

mentolerir adanya stres yang mungkin timbul selama perawatan giginya termasuk

prosedur anestesi lokal. Obat anestesi lokal sendiri bukan merupakan

kontraindikasi. Namun perlu diingat bahwa sebelum pemberian anestesi lokal

penderita perlu premedikasi kortikosteriod untuk mengantisipasi terjadinya stres

fisiologis. Tanpa premedikasi keadaan stres demikian dapat menyebabkan kolaps

pembuluh darah perifer, syok, dan yang lebih fatal lagi yakni terjadinya cardiac

arrest.

6. Manifestasi alergi

Reaksi alergi terhadap obat anestesi lokal dapat dikatakan jarang, namun

bukan berarti tidak ada. Penderita dengan riwayat alergi terhadap suatu jenis

anestesi lokal, biasanya akan memberikan reaksi yang sama terhadap obat lain

dari jenis yang sama. Pada penderita yang alergi terhadap semua janis larutan

anestesi lokal dan pada suatu saat memerlukan tindakan operatif yang

membutuhkan peranan anestesi lokal, dapat dipakai injeksi dyphenhydramine

(Benadryl) sebagai obat anestesi pengganti dengan dosis 1,5 sampai 2 cc (15

sampai 20 mg).

Reaksi alergi terhadap vasokonstriktor dapat dikatakan tidak ada, oleh

karena itu vaskonstriktor sebagai penyebab alergi dapat disampingkan.

7. Kelainan hematologik

Pada penderita dengan kelainan hematologik seperti kelainan pada sistim

pembekuan darahnya (misalnya : hemofilia), dan penderita yang sedang menjalani

terapi antikoagulan, tidak ada kontra indikasi pada obat anestesi lokal maupun

vasokonstriktor. Untuk menghindarkan terjadinya perdarahan akibat tindakan

anestesi lokal, beberapa hal di bawah ini dapat dipakai sebagai petunjuk umum,

yakni :

1. Usahakan anestesi dengan teknik infiltrasi, sedapat mungkin hindarkan

anestesi blok.

2. Lakukan insersi jarum dengan perlahan-lahan dengan jarum yang atraumatik

3. Hindarkan penyuntikan di daerah-daerah yang beresiko terjadinya kerusakan

pembuluh darah (mis : inferior alveolar nerve block, posterior alveolar nerve

block).

DAFTAR PUSTAKA

Bennet, C. Richard, MONHEIM’S Local Anesthesia and Pain Control inDental Practice. C.V. Mosy Company, St. Louis, 1974

Dunn, M.J., and Schulze M.B. The Anatomical Basis of Dental Hygiene. 2nd ed.B.C. Decker Inc., Toronto, Philadelphia, 1967.

Jastak, J.T., and Yagiela, J.A. Regional Anesthesia of The Oral Cavity. The C.V.Mosby Company, St. Louis, Toronto, London, 1981.

Jorgensen, N.B., and Heyden, J.Jr. Premedication, Local and GeneralAnesthesia in Dentistry, Lea & Febiger, Philadelphia, 1967.

Longmore, R.B., Mc. Rae, D.A. Clinical Anatomy for Dentistry. ChurchillLivingstone. Edinburgh London Melbourne New York, 1985.

Peterson, L.J., Ellis III, E., Hupp, J.R., Tucker, M.R. Contemporary Oral andMaxillofacial Surgery. 2nd ed. Mosby Year-Book Inc. St. Louis, 1993.

Puruhito. Problema Perawatan Gigi pada Penderita Pra Bedah Jantung.Ceramah Ilmiah HUT PDGI, Surabaya, 4 Maret 1990.

Requa-Clark, B.S., Holroyd, S.V. Applied Pharmacology for the DentalHygienist. third edition, Mosby Year-Book Inc., St. Louis, 1995.

Roberts, D.H., and Sowray, J.H. Local Analgesia in Dentistry. Bristol, JohnWright and Sons, 1986.

Sommers, N. Local Anesthesia and Pain Control in Dentistry. University ofSidney Faculty of Dentistry, Dept. of Oral Medicine & Oral Surgery, 1991.

LAMPIRAN 1. Neuroanatomi Nervus Trigeminus (Saraf Kranial ke-5)

Divisi Maksilaris (V2) dan cabang-cabang utamanya (diambil dari Jastak, J.T. &Yagiela, J.A., 1981)

Nervus Nasopalatinus (cabang dari nervus pterygopalatinus)(diambil dari Jastak, J.T. & Yagiela, J.A., 1981)

LAMPIRAN 2. Neuroanatomi Nervus Trigeminus (Saraf Kranial ke-5)

Inervasi Palatum durum oleh nervus nasopalatinus dan nervus palatinus majus (diambil dari Jastak, J.T. & Yagiela, J.A., 1981)

Divisi Mandibularis (V3) dan cabang-cabang utamanya (diambil dari Jastak, J.T. & Yagiela, J.A., 1981)

LAMPIRAN 3. Pterygomandibular space pada teknik Inferior AlveolarNerve Block

Tampak atas dari pterygomandibular space setinggi foramen mandibularis(diambil dari Jastak, J.T. & Yagiela, J.A., 1981)