Anemia Megaloblastik

A. Definisi

Anemia megaloblastik adalah kelainan yag disebabkan oleh gangguan sintesis DNA dan ditandai oleh sel megaloblastik.

Menurut WHO(1972) dinyatakan anemia , bila kadar hemaglobin pada ketinggian permukaan laut lebih rendah dari nilai pada golongan umur yang ada yaitu :

Anak umur 6 bulan – 6 tahun : 11 gr/100ml 6 tahun – 14 tahun : 12 gr/100ml Pria dewasa : 13 gr/100ml Perempuan dewasa tak hamil : 12 gr/100ml Perempuan dewasa hamil : 11 gr/100ml

Untuk anemia gizi, selain dilihat hb ditambah tolak ukur kadar besi, asam folat dan vitamin B12.

Adakalanya peningkatan atau penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit palsu . kadar hemaglobin meningkat palsu pada keadaan seperti plasma darah combusio (luka bakar), diuresis yang berlebihan, dehidrasi. Kadar rendah palsu contohnya pada ibu hamil atau dekompensasi jantung.

Anemia megaloblastik adalah gangguan yang disebabkan oleh sintesis DNA yang terganggu. Sel-sel yang pertama dipengaruhi adalah yang secara relatif mempunyai sifat perubahan yang cepat terutama sel-sel awal hematopoietik dan epitel gastrointestinal. Pembelahan sel terjadi lambat tetapi perkembangan sitoplasmik normal, sehingga sel-sel megaloblastik cenderung menjadi besar dengan peningkatan rasio dari RNA terhadap DNA. Sel-sel awal atau pendahulu eritroid megaloblastik cenderung di hancurkan dalam sumsum tulang. Dengan demikian selularitas sumsum tulang sering meningkat tetapi produksi sel darah merah berkurang atau disebut eritropoiesis yang tidak efektif.

Kebanyakan anemia megaloblastik disebabkan karena defisiensi vitamin B12(kobalamin) dan asam folat.

B. Epidemiologi

Anemia masih menjadi masalah dunia, diperkirakan 30% dari 5 milyar penduduk dunia menderita anemi. Salah satu faktor yang tidak dapat diabaikan dalam mempengaruhi kualitas sumber daya manusia adalah masalah gizi. Menurut data yang diperoleh dari World Health Organization (WHO) 2002, anemia merupakan salah satu masalah yang memberikan kontribusi peningkatan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia.. Sekitar 90% penyebab anemia adalah akibat kekurangan besi. Prevalensi anemia di Indonesia menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan (Depkes) pada tahun 2001, prevalensi anemia pada ibu hamil adalah sebesar 40%, pada wanita usia subur 15-44 tahun 27,9% dan pada balita 48,1% (Tristiyanti, 2006). Defisiensi besi merupakan penyebab utama anemia di seluruh dunia. Diperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih kurang 500-600 juta menderita anemia defisiensi besi. sitosis dan hipokromia secara progresif (Idris, dkk, 2008).

Menurut data WHO (2005) prevalensi anemia pada ibu hamil secara global mencapai 41,8% atau sektar 56 juta ibu hamil. WHO menyebutkan bahwa 50% anemia pada ibu hamil disebabkan karena defisiensi zat besi. Prevalensi anemia pada ibu hamil di Indonesia masih tergolong tinggi. Hal ini ditunjukkan oleh data dari World Bank Indonesia bahwa 63% ibu hamil di Indonesia Mengidap anemia. Hal itu diperkuat dengan data Riskesdas (2007) yang menunjukkan bahwa 24,5% wanita usia subur menderita anemia pada saat kehamilannya (Rahmawati, 2012).

Propinsi Sulawesi Selatan berdasarkan SKRT pada tahun 1992 prevalensi anemia gizi khususnya pada ibu hamil berkisar 45,5 – 71,2 % dan pada tahun 1994 meningkat menjadi 76,17 %. Data yang mengalami anemia sebanyak 2.220 orang dengan klasifikasi sebagai berikut : anemia ringan 1.755 orang (79,1%) anemia sedang 367 orang (16,5%), anemia berat 98 orang (4,4 %). 3 Profil kesehatan tahun 2010 didapatkan data bahwa cakupan pelayanan K4 meningkat dari 80,26% (tahun 2007) menjadi 86,04% (tahun 2008), namun cakupan pemberian tablet Fe kepada ibu hamil menurun dari 66,03% (tahun 2007) menjadi 48,14% (tahun 2008) (Zulaikah, 2009).

Defisiensi vitamin B12 jarang terjadi pada anak muda, meski yang menjalani menu

vegetarian dengan ketat bisa berisiko menderita kondisi tersebut. Defisiensi vitamin B12

atau folat lebih umum terjadi pada orang tua dengan angka perkiraan 1 dari 10 orang di atas

usia 75 tahun. Dampak defisiensi vitamin B12 yang paling umum adalah anemia pernisiosa.

C. Klasifikasi dan Etiologi Anemia Megaloblastik

Defisieni Kobalamin

Asupan tidak cukup : vegetarian (jarang) Malabsorsi

-- Defek penyampaian dari kobalamin dari makanan : achlorhidria gaster, gastrektomi,

obat-obat yang menghalangi sekresi asam.- Produksi faktor intrinsik yang tak mencukupi : anemia pernisiosa, Gastrektomi total,

Abnormalitas fungsional atau tak adanya faktor intrinsik yang bersifat kongenital.- Gangguan dari ileum terminalis : sprue tropikal, sprue non topikal , enteritis regional,

reseksi intestinum, neoplasma dan gangguan granulomatosa (jarang), sindrom Imerslund ( malabsorbsi kobalamin selektif) (jarang).

- Kompetisi pada kobalamin- Obat-obatan : p-aminosalicylic acid, kolkisin, neomisin.

Lain-lain : NO (Nitrous oxide) anesthesia, defisiensi transkobalamin II (jarang), defek enzim kongenital(jarang).

Defiseinsi Asam Folat

Asupan yang tidak adekuat : diet yang tidak seimbang (sering pada peminum

alkohol, usia belasan tahun, beberapa bayi)

Keperluan yang meningkat : kehamilan, bayi, keganasan, peningkatan

hematopoesis (anemia hemolitik kronik), kelainan kulit eksfoliatif kronik,

hemolisis.

Malabsorpsi : sprue tropikal, sprue nontropikal, obat-obat : phenytoin,

barbiturat, ethanol

Metabolisme yang terganggu : penghambat dihydrofolat reductase (metotreksat,

pirimetamin, triamteren, pentamidin, trimetoprim), alkohol.

Sebab-sebab lain

Obat-obat yang mengganggu metabolisme DNA : antagonis purin (6

merkaptopurin, azatiopurin, dll). antagonis pirimidin (5-fluorourasil, sitosin

arabinose, dll). lain-lain : prokarbazin, hidroksiurea, acyclovir, zidovudin.

Gangguan metabolik (jarang) : asiduria urotik herediter, sindrom Lesch-

Nyhan,lain-lain

Anemia megaloblastik dengan Penyebab tak diketahui : anemia megaloblastik

refrakter, sindrom Diguglielmo, anemia diseritropoetik kongenital.

Asam Folat dan Vitamin B12

Asam folat dan vitamin B12 adalah zat yang berhubungan dengan unsur makanan yang

sangat penting bagi tubuh. Peran utama asam folat dan vitamin B12 ialah dalam

metabolisme intraseluler. Seperti yang diterangkan di depan, adanya defisiensi kedua zat

tersebut akan menghasilkan tidak sempurnanya sintesis DNA pada tiap sel, di mana

pembelahan kromosom sedang terjadi. Jaringan-jaringan yang memiliki pergantian sel yang

sangat cepat adkan mengalami perubahan yang sangat dramatis, antara lain adalah sistem

hematopoiesis yang sangat sensitif pada defisiensi dan menyebakan anemia megaloblastik.

Asam folat adalah nama yang biasa diberikan pad asam pteroylmonoglutamine. Zat ini

disintesis pada banyak macam tanaman dan bakteri. Buah-buahan dan sayur merupakan

sumber diet utama dari vitamin. Beberapa bentuk dari asam folat dalam diet sangat labil

dan dapat menjadi rusak pada saat dimasak. Keperluan minimal tiap hari secara normal

kurang lebih 50 µg, tetapi pada keadaan tertentu akan meningkat sejalan dengan

peningkatan metabolisme seperti pada kehamilan.

Defisiensi folat merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penyakit usus halus

karena penyakit tersebut dapat mengganggu absorbsi folat dari makanan dan resirkulasi

folat lewat siklus enterohepatik. Pada alkoholisme akut dan kronik, asupan harian folat

dalam makanan akan terhambat, dan siklus enterohepatik akan terganggu oleh efek toksik

dari alkohol pada sel-sel parenkim hati, hal ini yang menjadi penyebab dari defisiensi folat

yang menimbulkan eritropoiesis megaloblastik.

Penyakit seperti anemia hemolitik dapat pula jadi rumit oleh komplikasi defisiensi folat

yang dapat terjadi. Obat-obat yang menghambat dihidrofolat reduktase (antara lain

metotreksat, trimetoprim) atau yang dapat mengganggu absorbsi dan peyimpanan folat

dalam jaringan tubuh (antikonvulsan tertentu, kontraseptif oral) mampu mengakibatkan

penurunan kadar folat dalam plasma, dan bersamaan waktunya dapat menjadi penyebab

anemia megaloblastik. Hal ini karena adanya gangguan maturasi yang disebabkan oleh defek

inti sel. Jadi gangguan maturasi yang timbul dalam pertumbuhan sel darah merah karena

defisiensi asam folat atau vitamin B12 disebabkan karena timbulnya defek dari inti sel darah

merah yang muda dalam sumsum tulang.

Folat dalam plasma pertama ditemukan dalam bentuk dari N5-metiltetrahidrofolat,

suatu monoglutamat, yang ditransport ke dalam sel-sel oleh zat pengangkut yaitu yang

khusus dalam bentuk tetrahidrokobalamin yang diperlukan, dan folat kemudian diubah

menjadi bentuk poliglutamat. Konjugasi pada plyglutamate mungkin berguna untuk

penyimpanan folat di dalam sel.

Asam Folat

Folat yang didapatkan dari makanan, akan dikonversikan menjadi methyl THF (yang

mana, seperti asam folat, hanya memiliki satu glutamat moieties) selama proses absorpsi di

usus halus. Saat methyl THF masuk ke dalam sel, maka akan dikonversikan lagi menjadi

folate polyglutamate. Folat berikatan dengan protein ditemukan pada permukaan sel

termasuk enterosit dan memfasilitasi pengambilan folat ke dalam sel. Tidak terdapat plasma

protein spesifik yang dapat meningkatkan pengambilan folat ke dalam sel.

Folat dibutuhkan dalam berbagai macam reaksi biokimia di dalam tubuh termasuk

transfer unit karbon tunggal, pada interkonversi asam amino (misalnya pada konversi

homosistein menjadi metionin) dan serin menjadi glisin atau pada sintesis prekursor purin di

DNA.

DNA dibentuk dari polimerase dari empat deoksiribonukleasida trifosfat. Defisiensi folat

menyebabkan anemia megaloblastik dengan menghambat sintesis thymidilate, salah satu

langkah dalam sintesa DNA dimana terjadi pembentukan thymidine monofosfat (dTMP),

reaksi ini membutuhkan 5,10 methylene THF polyglutamate sebagai koenzimnya.

Semua sel tubuh, termasuk sumsum tulang, menerima folat dari plasma dalam bentuk

methyl THF. B12 dibutuhkan dalam konversi methyl THF ini menjadi THF, suatu reaksi

dimana homosistein dimetilasi menjadi metionin. THF merupakan substrat dari sintesa

folate polyglutamate di dalam sel.

Vitamin B12

Vitamin ini disintesa secara alami oleh mikroorganisme; binatang memperoleh vitamin

ini dengan memakan binatang lain, atau dengan memakan bahan makanan yang telah

terkontaminasi bakteri. Vitamin ini ditemukan pada bahan makanan yang berasal dari

hewan seperi hati, daging, ikan dan produk susu, namun tidak terdapat pada buah-buahan,

sereal, dan sayur-mayur.

Absorpsi : Intake B12 dalam makanan biasanya melebihi jumlah yang dibutuhkan oleh

tubuh. B12 kemudian akan berikatan dengan Intrinsic Factor (IF) yang disintesa oleh sel-sel

parietal gaster. Komleks IF-B12 kemudian dapat berikatan dengan permukaan reseptor

spesifik untuk IF, cubilin, yang kemudian akan berikatan dengan protein kedua, amnionless,

yang akan menyebabkan terjadinya endositosis dari kompleks cubilin IF-B12 di distal ileum

dimana B12 diserap dan IF kemudian dihancurkan.

Fungsi biokimia : Vitamin B12 merupakan koenzim yang digunakan pada dua reaksi

biokimia dalam tubuh. Pertama, dalam bentuk methyl B12 bertindak sebagai kofaktor dalam

sintesa metionin, enzim ini bertanggung jawab dalam proses metilasi dari homosistein

menjadi metionin menggunakan methyl THF dengan cara bertindak sebagai donor metil.

Kedua, dalam bentuk deoxyadenosyl B12, membantu proses konversi methylmalonyl

koenzim A menjadi succynil CoA.

D. Patofisiologi

Absorbsi kobalamin di ileum memerlukan faktor intrinsik (FI) yaitu glikoprotein yang

disekresi lambung1. Faktor intrinsik akan mengikat 2 melekul kobalamin1. Proses Absorbsi kobalamin

adalah sebagai berikut3 :

- Pada ileum, kobalamin berikatan dengan FI, membetuk IF-Cbl complex

- Kemudian IF-Cbl complex berikatan dengan cubilin, reseptor lokal pada membarana apikal

sel epitel ileum, kemudian berikatan dengan megalin.

- Kobalamin masuk ke dalam sel ileum secara endositosis diikuti degradasi IF

- Kobalamin berikatan dengan transkobalamin (TC II) membentuk, TC II-Cbl complex, untuk

disekresikan ke vena porta

- Kemudian TC II-Cbl complex diuptake oleh sel, pada sel hepatosit dan sel epitel pada

tubulus proksimal ginjal, berikatan dengan TC II receptor dan kobalamin dilepaskan ke

dalam sel

- Dalam sel ini, kobalamin dirubah menjadi bentuk koenzim, koenzim inilah yang berperan

dalm sintesin DNA, methyl-Cbl dan 5'-deoxyadenosyl-Cbl berperan dalam mengkonversi

homosistein ke metionin, dan metilmalonil CoA ke suksinil CoA.

Gambar 2 : Proses absorbsi dan transpor kobalamin

Pada orang dewasa, faktor intrinsik dapat berkurang karena adanya atropi lambung (gastritis

atropikan), gangguan imunologis (antibodi terhadap faktor intrinsik lambung) yang mengakibatkan

defisiensi kobalamin. Defisiensi kobalamin menyebabkan defisiensi metionin intraseluler, kemudian

menghambat pembentukan folat tereduksi dalam sel. Folat intrasel yang berkurang akan

menurunkan prekursor tidimilat yang selanjutnya akan menggangu sintesis DNA. Model ini disebut

methylfolate trap hypothesis karena defisiensi kobalamin mengakibatkan penumpukan 5-metil

tetrahidrofolat1.

Defisiensi kobalamin yang berlangsung lama mengganggu perubahan propionat menjadi

suksinil CoA yang mengakibatkan gangguan sintesis myelin pada susunan saraf pusat. Proses

demyelinisasi ini menyebabkan kelainan medula spinalis dan gangguan neurologis. Sebelum

diabsorbsi asam folat (pteroylglutamic acid) harus diubah menjadi monoglutamat. Bentuk folat

tereduksi (tetrahidrofolat, FH4) merupakan koenzim aktif. Defisiensi folat mengakibatkan penurunan

FH4 intrasel yang akan mengganggu sintesis tidimilat yang selanjutnya akan menggangu sintesis

DNA1.

Disamping defisiensi kobalamin dan asam folat, obat-obatan juga dapat mengganggu sintesis

DNA. Metotreksat menghambat kerja eznim dihirofolat reduktase, yang mereduksi dihidrofilat

menjadi tetrahidrofolat, sedangkan 5-flourourasil menhambat kerja timidilat sintetase yang

berperan dalam sintesis pirimidin5.

Gambar 3 : Sintesis Pirimidin

Dua vitamin ini berperan sebagai koenzim, kekurangan kobalamin maupun asam folat dapat

menyebabkan kegagalan pematangan dan pembelahan inti3. Selanjutnya sel-sel eritroblastik pada

sumsum tulang gagal berproliferasi dengan cepat, sehingga menghasilkan sel darah merah yang

lebih besar dari normal. Sel eritrosit ini mempunyai membran yang tipis dan seringkali berbentuk

tidak teratur, besar, dan oval, berbeda dengan bentuk bikonkav yang biasa.

Penyebab terbentuknya sel abnormal ini dapat dijelaskan sebagai berikut : ketidakmampuan

sel-sel untuk mensintesis DNA dalam jumlah yang memadai akan memperlambat reproduksi sel-sel,

tetapi tidak mengahalangi kelebihan pembentukan RNA oleh DNA dalam sel-sel yang berhasil

diproduksi. Akibatnya, jumlah RNA dalam setiap sel akan melebihi normal, menyebabkan produksi

hemoglobin sitoplasmik dan bahan-bahan lainnya berlebihan, yang membuat sel mejadi besar4.

Presentasi Klinis dari Anemia Megaloblastik

Onset biasanya tidak jelas dengan gejala dan tanda anemia yang berkembang secara

bertahap dan progresif. Pasien dapat tampak sedikit jaundice akibat pemecahan

hemoglobin yang berlebihan yang berasal dari eritropoesis inefektif di sumsum tulang.

Dapat juga ditemukan glossitis, stomatitis angularis, dan gejala ringan malabsorbsi dan

turunnya berat badan akibat abnormalitas epitel. Seringnya, pasien yang tidak memiliki

gejala terdiagnosa saat melakukan pemeriksaan morfologi darah tepi dimana ditemukan

sel darah merah yang makrositosis.

Temuan Laboratoris

Bentuk anemia yang ditemukan adalah makrositik (MCV > 85 fL dan bahkan dapat

mencapai 120-140 fL pada kasus-kasus yang berat) dan biasanya sel-selnya berbentuk

oval. Jumlah retikulosit lebih rendah dan jumlah sel darah putih relatif lebih rendah,

khususnya pada pasien dengan anemia berat. Proporsi netrofil menunjukkan sel yang

hipersegmen (dengan lobus lebih dari 6). Sumsum tulang biasanya hiperseluler dan

eritroblas berukuran lebih besar dari normal. Karakteristik lainnya yang khas adalah

ditemukannya metemielosit berukuran raksasa dan abnormal.

Juga dilakukan pemeriksaan LDH dan Bilirubin Indirek, diharapkan hasilnya

meningkat akibat destruksi intramedular dari prekursor sel darah merah megaloblastik.

Meningkatnya LDH dan Bilirubin Indirek yang disertai dengan hitung retikulosit yang

rendah menandakan adanya eritropoesis inefektif.

Tes untuk mendiagnosis defisiensi kobalamin. Pemeriksaan yang paling penting

adalah mengukur level kobalamin dalam serum. Schilling test dapat dilakukan pada

pasien yang telah menjalani pengobatan dengan vitamin B12 dan asam folat.

Selain itu, juga perlu dilakukan pemeriksaan untuk kadar asam folat dalam serum.

Result in

Test Normal Values Vitamin B12 def Folate def

Serum vitamin

B12

160-925 µg/L 120-680 pmol/L Low Normal or

borderline

Serum folate 3.0-15.0 µg/L 4-30 nmol/L Normal or

raised

Low

Red cell folate 160-640 µg/L 360-1460

nmol/L

Normal or low Low

Tatalaksana Anemia Megaloblastik

Sebagian besar pasien dengan megaloblastosis diterapi dengan kobalamin dan asam

folat untuk mengatasi defisiensi terhadap bahan ini. Terapi transfusi sebaiknya hanya

terbatas pada pasien dengan anemia yang berat, tak terkompensasi, dan mengancam

nyawa. Karena anemia megaloblastik biasanya berkembang secara perlahan, pasien

biasanya sudah terbiasa dengan keadaan anemianya sehingga tidak membutuhkan

transfusi.

Kobalamin (1000mcg) sebaiknya diberikan secara parenteral setiap hari selama 2

minggu, kemudian per minggu hingga nilai hematokrit mencapai angka normal dan

kemudian diteruskan sebulan sekali seumur hidup. Namun lebih praktis untuk

menggunakan kobalamin parenteral di awal terapi lalu dilanjutkan dengan kobalamin

oral karena membutuhkan biaya yang lebih sedikit.

Folat (1-5 mg) sebaiknya diberikan secara oral. Apabila hal ini sulit dilakukan, dapat

diberikan secara parenteral.

Diet. Pasien harus mengkonsumsi sumber makanan kaya folat seperti asparagus,

brokoli, bayam, lemon, pisang, melon, hati, dan jamur. Untuk mencegah hilangnya folat,

makanan ini tidak boleh dimasak secara berlebihan. Untuk mencegah defisiensi

kobalamin, pasien harus mengkonsumsi bahan makanan yang berasal dari hewan, yaitu

produk susu dan telur.

Pencegahan

Defisiensi kobalamin :

1. Makan makanan yang mengandung vitamin B12.2. Minum suplemen B123. Minta resep obat. (http://id.wikihow.com/Mencegah-Anemia)

Defisiensi Asam Folat :

Rekomendasi dari US Public Health Service (USPHS), semua wanita usia subur harus

mengkonsumsi 400mg (0,4 mg) asam folat/ hari untuk mencegah NTD. Pemberian sejak 1 bulan

konsepsi sampai kehamilan trimester pertama dapat mencegah NTD 50% atau lebih.15,24-26

Pada wanita hamil yang pernah melahirkan anak dengan NTD dianjurkan untuk diberikan asam

folat 4 -5mg/hari sejak 1 bulan sebelum konsepsi sampai kehamilan trimester pertama.15,22

Prognosis Prognosis defisiensi asam folat umumnya baik. Diagnosis dini dan pengobatan yang

cepat diberikan, maka respon terapi akan terjadi dengan cepat.14,25,26 Tapi bila sudah terjadi

NTD berupa anensefalus umumnya meninggal sebelum atau segera setelah lahir. Sedangkan

bayi dengan spina bifida mungkin dapat bertahan hidup hingga dewasa dengan berbagai

kesulitan.9,16,24 (http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/4-1-5.pdf)

Komplikasi

Komplikasi disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 :

Bermasalah dengan kesuburan Kelainan pada sistem sarafSistem saraf seperti otak dan saraf tulang belakang bisa terpengaruh

karena kekurangan vitamin B12. Vitamin B12 penting untuk produksi sel darah merah, selain itu untuk kesehatan sistem saraf. Tanpa penanganan yang tepat, komplikasi defisiensi vitamin B12 bisa menjadi permanen. Defisiensi vitamin B12 bisa menyebabkan masalah kesehatan lain sebelum akhirnya menjadi anemia. Berikut ini adalah hal-hal yang mungkin dialami:

Kehilangan ingatan

Bermasalah dengan penglihatan

Ataksia: kehilangan koordinasi fisik, ini bisa memengaruhi seluruh tubuh dan bisa menyebabkan kesulitan berbicara atau berjalan

Parestesia: sensasi kesemutan

Munculnya neural tube defects (NTD)Risiko bayi mengalami kelainan bawaan lahir (NTD) akan meningkat

jika ketika hamil, sang ibu kekurangan vitamin B12 di dalam tubuhnya. Pertumbuhan dan perkembangan bayi dipengaruhi oleh kelainan ini. Beberapa contoh kelainan yang terjadi adalah spina bifida yaitu, tulang belakang bayi tidak terbentuk dengan sempurna. Selain itu bisa terjadi anensefalus atau otak dan tempurung kepala bayi tidak terbentuk dengan sempurna.

Komplikasi disebabkan oleh defisiensi folat : Bermasalah dengan kesuburan Munculnya neural tube defects (NTD) Terjadinya kelahiran prematur Munculnya penyakit kardiovaskular Menyebabkan kanker

Prognosis

Prognosis adalah baik apabila etiologi dari megaloblastosis ini dapat diidentifikasi

dan diterapi dengan baik. Namun, pasien berada dalam risiko untuk mengalami

gangguan jantung sebagai komplikasi dari anemia dan hipokalemia sebagai efek samping

dari terapi kobalamin.