ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN

PENDAHULUAN

Anemia hemolitik autoimun (AHA) atau autoimmune hemolytic anemia ialah suatu anemia

hemolitik yang timbul karena terbentuknya aotuantiboditerhadap eritrosit sendiri sehingga

menimbulkan destruksi (hemolisis) eritrosit(Bakta, 2006).Dan sebagian referensi ada yang

menyebutkan anemia hemolitik autoimun I ni  merupkan suatu kelainandimana terdapat antibody terhadp sel-seleritrosit

sehingga umur eritrosit memendek (Sudoyo.et all.,2006)Tapi sebenarnya kedua defenisi dari beberapa referensi

diatas sama yakni karena terbentuknya autoantibody oleh eritrosit sendiri dan

akhirnyamenimbulkan hemolisis. Hemolisis yakni pemecahan eritrosit dalam pembuluhdarah

sebelum waktunya.Anemia hemolitik autoimun memiliki banyak penyebab, tetapi sebagian besar

penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Kadang-kadang tubuh mengalamigangguan fungsi dan

menghancurkan selnya sendiri karena keliru mengenalinyasebagai bahan asing (reaksi

autoimun), jika suatu reaksi autoimun ditujukankepada sel darah merah, akan terjadi anemia

hemolitik autoimun

PEMBAHASAN

Etiologi dan klasifikasi

Etiologi pasti dari penyakit hemolitik autoimun memang belum jelaskemungkinan terjadi kerena

gangguan central tolerance dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif

residual.Terkadang system kekebalantubuh mengalami gangguan fungsi dan menghancurkan

selnya sendiri karenakeliru mengenalinya sebagain bahan asing (reaksi autoimun).Adapun

klasifikasi anemia hemolitik autoimun berdasarkan sifat reaksiantibodi, AHA dibagi 2 golongan

sebagai berikut: Anemia Hemolitik AutoimunHangat atau

warm AHA (yang sering terjadi) dan Anemia Hemolitik Dingin atau cold  AHA.Anemia

Hemolitik Autoimun Hangat (warm AHA) yakni suatu keadaandimana tubuh membentuk

autoantibody yang bereaksi terhadap sel darah merah pada suhu tubuh.Autoantibody melapisi sel

darah merah, yang kemudiandikenalinya sebagai benda asing dan dihancurkan oleh sel perusak dalam

limpaatau kadang dalam hati dan sumsum tulang.Dan suhu badan pasien pada anemiahemolitik

aotuimun hangat ini >37C .Anemia Hemolitik Autoimun Dingin (cold AHA) yakni suatu

keadaandimana tubuh membentuk aotoantibodi yang beraksi terhadap sel darah merahdalm

suhu ruangan atau dalam suhu yang dingin. Dan suhu tubuh pasien pdaanemia hemolitik aotuimun

dingin ini <37C.

Patogenesis

Anemia hemolitik autoimun ini terjadi akibat desrtuksi eritrosit yangmelalui proses hemolisis

ekstravaskuler dan intravakuler. Pada AHATipe hangatmelibatkan proses hemolisis

ekstravaskuler, dan pada AHA tipe dinginmelibatkan proses hemolisis intravaskuler.Pada AHA

tipe hangat eritrosit yang diselimuti IgG atau komplemendifagositif oleh makrofak dalam lien

dan hati sehingga terjadi hemolisisekstravaskuler.Adapun hemolisis ekstravaskuler terjadi pada

sel makrofag darisystem retikuloendothelial (RES) terutama pada lien, hepar dan sumsum

tulangkarena sel ini mengandung enzim heme oxygenase.Lisis ini terjadi karenakerusakan

membran (akibat reaksi antigen antibody). Eritrosit yang pecah akanmenghasilkan globulin yang akan

di kembalikan ke protein pool, serta besi yangdi kembalikan ke makrofag (cadangan besi) selanjutnya

akan di pakai kembali,sedangkan protoporfirin akan menghasilkan gas CO dan bilirubin.

Bilirubin dalamdarah berikatan dengan albumin menjadi bilirubin indirek, mengalami

konjugasidalam hati menjadi bilirubin direk kemudian dibuang melaluai empedu

sehinggameningkatkan sterkobilinogen dalam fesesdan urobilinogen dalam urin.Sebagian

hemoglobin akan lepas ke plasma dan diikat oleh haptoglobinsehingga kadar haptoglobin juga menurun,

tetapi tidak serendah pada hemoloisisintravaskuler.Pada AHA tipe dingin autoantibody IgM mengikat

antigen membraneritrosit dan membawa

C1q

ketika melewati bagian yang dingin, kemudianterbentuk kompleks penyerang membran, yaitu suatu

kompleks komplemen yangteriri dari atas

C5

6789. Kompleks penyerang ini menimbulkan kerusakanmembran eritrosit, apabila terjadi kerusakan

membran yang hebat akan terjadihemolisis intravaskuler jika kerusakan minimal terjadi

pagositosis oleh makrofagdalam RES sehingga terjadi hemolisis ekstravaskuler. Adapun

hemolisisintravaskuler yakni pemecahan eritrisit intravaskuler yang menyebabkan

lepasnyahemoglobin bebas kedalam plasma. Hemoglobin bebas ini akan diikat oleh haptoglobin

(suatu globin alfa) sehingga kadar haptoglobin plasma akan menurun.Kompleks hemoglobin-

haptoglobin akan dibersihkan oleh hati dan RES dalam beberapa menit. Apabila kapasitas

haptoglobin dilampaui maka akan terjadilahhemoglobin bebas dalam plasma yang disebut

sebagai hemoglobinemia.Hemoglobin bebas akan mengalami oksidasi menjadi methemoglobin

sehinggaterjadi methemoglobinnemia. Heme juga diikat oleh hemopeksin (suatuglikoprotein

beta-1) kemudian ditangkap oleh sel hepatosit. Hemoglobin bebasakan keluar melalui urin

sehingga terjadi hemoglobinuria. Sebagian hemoglobindalam tubulus ginjal akan diserap oleh sel

epitel kemudian besi disimpan dalam bentuk hemosiderin, jika epitel mengalami deskuamasi

maka hemosiderindibuang melalui urine (hemosiderinuria), yang merupakan tanda

hemolisisintravaskuler kronik.

Gejala atau manifestasi klinik 

 

Anemia hemolitik aotuimun tipe hangat:Biasanya gejala anemia ini terjadi perlahan-lahan,

ikterik, demam, dan adayang disertai nyeri abdomen, limpa biasanya membesar, sehingga bagian

perutatas sebelah kiri bisa terasa nyeri atau tidak nyaman dan juga bisa dijumpaisplenomegali

pada anemia hemolitik autoimun tipe hangat. Urin berwarna gelapkarena

terjadi hemoglobinuri.Pada AHA paling tebanyak terjadi yakni idiopatik splenomegali

tarjadi pada 0-60%, iketrik terjadi pada 40%, hepatomegali 30% pasien sanlimfadenopati pada 2

% pasien. Hanya 2% pasien tidak disertai pembesaranorgan dan limfonodi.

 

Anemia hemolitik aotoimun tipe dingin:Pada tipe dingin ini sering terjadi aglutinasi pada suhu

dingin.Hemolisis berjalan kronik. Anemia ini biasanya ringan dengan Hb: 9-12 g/dl. Sering jugaterjadi

akrosinosis dan splenomegali. Pada cuaca dingin akan menimbulkan meningkatnya

penghancuran sel darah merah, memperburuk nyeri sendi dan bisamenyebabkan kelelahan dan

sianosis (tampak kebiruan) pada tangan dan lengan.

 

 5

meningkatnya penghancuran sel darah merah, memperburuk nyeri sendi dan bisamenyebabkan

kelelahan dan sianosis (tampak kebiruan) pada tangan dan lengan.

Pemeriksaan

a) AHA Tipe panasPada AHA tipe panas ini dijumpai kelainan laboratarium sebagai

berikut:

1. Darah tepiAnemia ini juga dijumpai kelianan diantaranya, pada darh tepi

terdapatmikrosferosit, pliikromasia, normoblast dalam darh tepi.Morfologianemia ini

pada umumnya ialah normokoromik normositer dan juga didapat terjadinya peningkatan

retikulosit.

2. 2. Bilurubin serum meningkat 2-4 mg/dl, dengan bilurubin indierk lebihtinggi dari bilurubin

direk.3.

3. Tes Coombs direk (DAT) positif.

Gambar: apusan darah tepi penderita AHA: Menunjukan eritrosit

normokromik normositer, mikrosferosit, fragmentosit dan sebuah normoblast (panah

4. Hemoglobin dibawah 7gr/dl.

5. Yang paling menonjol pada pemeriksaan darah tepi pada tipe hangatini yakni ditemukan

sferositosis yang menonjol dalam darh tepi.

Gambar: menuujukan sedian apus darah tepi pada anemia hemolitik autoimun tipe

hangat, terdapat banyak mikrosferosit dan sel polikromatik yang lebih besar (retikulosit).

b).AHA Tipe dinginTes aglutitinasi dingin dijumpai titer tinggi dan tes Coombs direk

positif.Dan juga tes darah tepi yakni menghitung jumlah lekosit yang kadangsampai >50

rb/mmk yang biasanya dijumpai pada yang akut, sealin itu juga jmenghitung jumlah

trombosit meningkat

.

 

 

Gambar: sedian apus darah pada anemia hemolitik autoimun tipe dingin.Aglutinasi

eritrosit yang jelas terdapat pada sediaan apus darahyang dibuat pada suhu ruangan. Latar

belakangnya disebabkanoleh kosentrasi protein plasma yang meningkat.

Diagnosis

 

Diagnosis :Pada AIHA ini diagnosis dapat ditegakkan jika ada tanda-tanda

yangmendukung diantaranya adanya gejala klinik, anemia normokrom

normositer,hemolisis ekstravaskuler, kompensasi sumsum tulang dan tes antiglobulin

positif direk (Coombs) positif.Selain itu diagnosis dapat ditegakkan karena

adanyaantibody atau komplemen pada eritrosit yang ada dalam sirkulasi, dan

adanya penghancuran eritrosit yang meningkat.Apabila gambaran klinik mengarah

padaAIHA panas, tetapi tesCoombs negatif maka terapiex javantivusdengan obatimunosupresif

dapat dipertimbangkan.

 

Diagnosis banding :

a.Penyakit imunologik seperti Systemic Lupus Erythematosus(SLE): tes sel LE, tes ANA

(Antinuclear Antibody). 

b.Sepertiga penderita anemia jenis ini menderita sustu penyakittertentu (misalnya

limfoma, leukemia atau penyakit jaringan ikat,terutama lupus eritematosus sistemik) atau

telah mendapatkan obattertentu, teritama meti

 

Diagnosis banding :

a.Penyakit imunologik seperti Systemic Lupus Erythematosus(SLE): tes sel LE, tes ANA

(Antinuclear Antibody). 

b.Sepertiga penderita anemia jenis ini menderita sustu penyakittertentu (misalnya

limfoma, leukemia atau penyakit jaringan ikat,terutama lupus eritematosus sistemik) atau

telah mendapatkan obattertentu, teritama metildopa.

Terapi

Anemia hemolitik autoimun tipe hangat:Setelah diagnosis di tegakkan ada beberapa cara

untuk mengobati penyakitini, jika penyebab penyakit di ketahui yang pertama harus

dilakukan adalahmenyingkirkan penyebab yang mendasari contohnya SLE.Pemakaian

obat sepertimethyldopa dan fludarabin harus dihentikan. Apabila penyebabnya

belumdiketahui, maka pengobatan pilihan selanjutnya adalah dengan

pemberiankortikosteroid terutama prednisolon awalnya secara intravena

selanjutnya secaraoral dengan dosis 60-100 mg/hr. Dosis ini sebagai dosis awal untuk orang

dewasadan selanjutnya harus dikurangi sedikit demi sedikit. Jika dijumpai ada

kelainanHb maka dosis obat diteruskan selama 2 mingggu sampai Hb stabil.Steroid

inimempunyai fungsi memblok magrofag dan menurunkan sitesis

antibody.Selain prednisolon dapat juga diberikan metilprednisolon pemberian dosis

disesuaikan.Pasien yang tidak berespon setelah pemberian prednisone atau

gagalmempertahankan kadar Hb dalam waktu 2-3 minggu, maka pengangkatan limfa(splenoktomi)

dapat di pertimbangkan. Splenoktomi ini bertujuan agar limfa berhenti menghancurkan

sel darah merah yang terbungkus olehautoantibody.Pengangkatan limfa diketahui

berhasil mengendalikan pada sekitar  50% penderita.Jika pengobatan ini gagal, diberikan

obat yang menekan system kekebalan.

Obat imunosupresif lain dapat digunakan diantaranya: Azatioprin

50-200 mg/hari, siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2), klorambusil, dansiklosporin. Terapi

lain yakni pemberian danazol 600-800 mg/hari, biasanyadanazol dipakai bersama0sama

steroid. Jika ditemui anemia berat yangmengancam fungsi jantung dapat dilakukan

tranfusi.Transfusi darah dapat menyebabkan masalah pada penderita karena bank darah

mengalami kesulitan dalam menemukan darah yang tidak bereaksi

terhadapantibody.Transfusinya sendiri dapat merangsang pembentukan lebih banyak

lagiantibody.Maka, darah yang ditranfusi harus tidak mengandung antigen yangsesuai

dengan penderita.Kemudian pada keadaan gawat dapat diberikanimmunoglobulin dosis

tinggi. Transfusi biasanya dilakukan apabila Hb < 7 g/dl.Anemia hemolitik autoimun

tipe dingin:Dan terapi pada anemia hemolitik autoimun tipe dingin yakni

denganmenghindari udar dingin , mengobati penyakit dasar, kadang-kadang

diperlukansplenektomi. Bisa juga gdengan memberi kortikosteroid tetapi kortikosteroid

initidak efektif.Pemberian khlorambusil dapat memberikan hasil pada beberapakasus.Dan

juga bisa diberikan prednisone dan splenektomi tetapi pemberian obatini tidak

efektif atau tidak banyak membantu penyembuhan pada penyakit ini.Dan bisa juga dengan

pemberian klorambusil 2-4 mg/hari, plasmaferesis untuk mengurangi antibody IgM secara teoritis bisa

mengurangi hemolisis, namunsecara praktik hal ini sukar dilakukan .

KESIMPULAN

Anemia hemolitik autoimun ialah penyakit yang tibul karena terbentuknyaanutoantibodi

terhadap eritrosit sendiri sehingga menimbulkan destruksi(hemolisis) eritrosit.Tetapi

sebagian besar juga ada yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik).Dan terkadang

system kekebalan tubuh mengalamigangguan fungsi dan menghancurkan selnya sendiri

karena keliru mengenalinyasebagai bahan asing (reaksi autoimun).Anemia hemolitik

autoimun mempunyai dua tipe/klasifikasi yakni AHAtipe dingin dan AHA tipe hangat. Yang

mana hangat suhu tubuh diatas/ >37 C. begitu juga dengan HA tipe ingin suhu <3C. Pada AHA

tipe hangatmenunjukan IgG atau kombinasi IgG dan komlemen dan juga

melibatkanhemolisis ekstravaskuler. Dan pada tipe dingin menunjukan IgM dan

jugamelibatkan hemolisis intravaskuler.Penanganan atau penataklasanaan tergantung

pada penegakan diagnosis,tergantung dari tipe Anemia Hemolitik Autoimun tersebut dan

juga seberapa berat penyakit tersebut begitu juga dengan pemberian obat/terapi.Dan

prognosis penyakit ini tergantung kecepatan pasien membawa dirinya untuk berobat

keRumah Sakit dan kondisi saat pasien dibawa ke Rumah Sakit. Cepat, tepat, dan benar seorang

dokter dalam menangani pasien, terutama pasien yang sudah berat,ini juga menjadi

prioritas penting dalam menentukan prognsis pada penyakitanemia hemolitik autoimun

ini.

DAFTAR PUSTAKA

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S (editor)., 2006. Buku ajar Ilmu Penyakit

Dalam.Jakarta: Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesia.

Made IB., 2006. Hematologi Klinik Dasar.Jakrta: Buku kedoketran EGC.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI.,1985.

 Ilmu Kesehatan Anak.Jakarta:Fk UI.

Barbara J. Bain, F. R. A.CP., F. R.C. Path.,³Diagnosis from the Blood Simer´.http://www.NEJM.com.

Html. Volume 353:498-507.Augustus 4, 2005