Anemia hemolitik

Anemia Hemolitik(A.V. Hoffbrand, J.E.Pettit, P.A.H.Moss; Hematologi; edisi 4; Kapita Selekta)

• Anemia hemolitik didefinisikan sebagai anemia yang disebabkan oleh peningkatan kecepatan destruksi eritrosit

• Hiperplasia eritropoiesis dan pelebaran anatomik sumsum tulang menyebabkan destruksi beberapa kali lipat sebelum pasien menjadi anemis penyakit hemolitik terkompensasi.

• Sumsum tulang dewasa normal, setelah pelebaran maksimal, mampu menghasilkan eritrosit dengan kecepatan 6x-8x normal asalkan eritropoiesis ini efektif. Hal ini menyebabkan retikulosis yang bermakna, khususnya pada kasus anemia yang lebih parah. Oleh karena itu, anemia hemolitik mungkin tidak tampak sampai masa hidup eritrosit kurang dari 30 hari.

Klasifikasi• Anemia hemolitik herediter disebabkan oleh defek

eritrosit ‘intrinsik’, sedangkan anemia hemolitik yang didapat biasanya disebabkan oleh suatu perubahan ‘ekstrakorpuskular’ atau ‘lingkungan’

• Hemoglobinuria nokturnal paroksismal (PNH) adalah pengecualian karena walaupun penyakit ini adalah suatu penyakit didapat, eritrosit PNH mempunyai defek intrinsik

Anemia Hemolitik• Klasifikasi

– Kelainan intrinsik / herediter :• Hb abnormal : HbS, HbC, HbD, Unstable Hb, dll• Gangguan sintesis globin thalasemia• Gangguan metabolisme eritrosit : def enzim• Glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6PD), piruvat kinase• Kelainan membran eritrosit : sferositosis herediter, ovalositosis herediter

– Kelainan ekstrinsik / didapat • Isoimun, autoimun : warm antibody, cold antibody, Hemolytic disease of the new born• Obat: metil dopa, penisilin• Racun ular• Parasit; Malaria• An. Hemolitik mikroangiopatik• Hipersplenisme• Paroksismal Noktural Hemoglobin (PNH), infeksi, kimia• Akibat kelainan sekunder pada penyakit ginjal, penyakit hepar

Anemia hemolitik

• PatofisiologiNormal destruksi eritrosit

sistemretikuloendotelial eritosit tua dan yang cacat

Abnormal kelainan pada eritrosit sumsum tulang peningkatan destruksi eritrosit usia eri lebih pendek dari normal penghancuran juga terjadi lebih cepat dari biasanya mengahsilkan bilirubin bebas di ikat albimin dibawa ke hati

• Perombakan terjadi cepat dan banyak peningkatan kadar bilirubin bebas dalam darah dan ekskresi urobilinogen dalam urin dan feses bertambah

Proses pemecahan eritrosit ektravaskulerHemoglobin

heme

Fe

Globin

Biliverdin

Bilirubin indirek

Bilirubin direk (diglukuronida) Enzim glukuronil transferase

Urobilinogen

Urobilin tinja

Urobilinogen tinja

Urobilin urin

Urobilinogen urinGinjal

Sirkulasi Enterohepatik

Sistem Retikuloendotelial

Sirkulasi Darah

Sel Hati

Usus

Biliverdin reduktase

Melalui saluran empedu

Proses pemecahan eritrosit intrvaskulereritrosit

Hb

Hb-Haptoglobin

MethemoglobinHemeGlobin

Sistem retikulo endotel

Ginjal

HematinHeme +hemopeksin

Hb-uria

Siklus bilirubin-urobilirubinFe pool

Hemosiderin-uria

Met-Hb-uria

Protein pool

HemeFeProtein

Pemeriksaan lab– Sediaan hapus darah tepi

• Eritrosit normositik, polikromasi, dijumpai kelainan morfologi eritrosit dan dpt juga dijumpai eritrosit berinti

– Sumsum tulang• Hiperseluler dgn peningkatan aktivitas ke-3 seri sel darah

meningkat terutama eritrosit. Cadangan besi meningkat dan akan menurun pada hemolisis vaskuler

– Pemeriksaan lain• Terjadi peningkatan ekskresi urobiliogen urin dan kadar

bilirubin indirek serum meningkat• Hemolisis intrvaskuler dpt disertai pula dgn penurunan

kadar haptoglobin dan hemopeksin serum, hemoglobinemia, hemoglobinuria dan hemosiderinuria.

Gambaran klinis• Pasien memperlihatkan kepucatan membran mukosa, ikterus ringan yang

berfluktuasi, dan splenomegali.• Tidak ada bilirubin dalam urine, tetapi urine dapat menjadi gelap bila

dibiarkan karena urobilinogen yang berlebihan.• Batu empedu pigmen (bilirubin) dapat mempersulit keadaan ini dan

beberapa pasien (khususnya penderita penyakit sel sabit) menderita ulkus di sekitar pergelangan kaki.

• Krisis aplastik dapat terjadi, biasanya dicetuskan oleh infeksi parvovirus yang mematikan eritropoiesis, dan ditandai oleh peningkatan anemia yang mendadak serta penurunan jumlah retikulosit

• Kadang-kadang, defisiensi folat dapat menyebabkan terjadinya suatu krisis aplastik dengan sumsum tulang yang megaloblastik

Laboratorium

1. Gambaran peningkatan pemecahan– Bilirubin serum meningkat, tidak terkonjugasi dan terikat pada

albumin– Urobilinogen urin meningkat– Sterkobilinogen feses meningkat– Haptoglobin serum tidak ada karena haptoglobin menjadi jenuh oleh

hemoglobin dan kompleks ini dikeluarkan oleh sel RE

2. Gambaran peningkatan produksi eritrosit– Retikulositosis– Hiperplasia eritroid sumsum tulang, rasio meloid: eritroid sumsum

tulang normal sebesar 2:1 – 12:1 menurun menjadi 1:1 atau sebaliknya

3. Eritrosit yang rusak

3. Eritrosit yang rusak– Morfologi mikrosferosit, eliptosit, fragmentosit,

dll.– Fragilitas osmotik, autohemolisis,dll– Ketahanan eritrosit memendek

Hemolisis intravaskular dan ekstravaskular

• Terdapat 2 mekanisme utama penghancuran eritrosit pada anemia hemolitik. Mungkin terdapat penghancuran eritrosit berlebihan oleh sel sistem RE (hemolisis ekstravaskular) atau eritrosit dapat dihancurkan langsung dalam sirkulasi pada suatu proses yang disebut sebagai hemolisis intravaskular.

• Mekanisme yang mendominasi tergantung pada patologi yang terlibat. Pada hemolisis intravaskular, disebabkan hemoglobin bebas yang dengan cepat menjenuhkan haptoglobin dan hemoglobin bebas yang berlebihan, dan difiltrasi oleh glomerulus.

• Jika kecepatan hemolisis mensaturasi kapasitas reabsorpsi tubulus ginjal, hemoglobin bebas memasuki urine dan, dengan dilepaskannya besi, tubulus ginjal menjadi penuh terisi hemosiderin. Methemalbumin dan hemopeksin juga dibentuk dari proses hemolisis intravaskular

• Gambaran laboratorium utama dari hemolisis intravaskular adalah sebagai berikut :– Hemoglobinemia dan hemoglobinuria– Hemosiderinuria (protein cadangan besi dalam

sedimen urine)– Methemalbuminemia (terdeteksi secara

spektrofotometri dengan uji Schumm)

Anemia Hemolitik Herediter

• Membran– Sferositosis herediter, eliptositosis herediter

• Metabolisme– Defisiensi G6PD, difisiensi piruvat kinase

• Hemoglobin– Abnormal (HbS, HbC, tak stabil)

Anemia Hemolitik yang didapat• Imun

– Autoimun• Antibodi tipe hangat• Antibodi tipe dingin

– Aloimuni• Reaksi transfusi hemolitik• Penyakit hemolitik neonatus • Alograft, khususnya transplantasi sumsum tulang

– Terkait obat

• Sindrom fragmentasi eritrosit– Cangkok (graft) arteri, katup jantung– Mikroangiopati

• Purpura trombositopenik trombotik• Sindrom hemolitik uremik

– Mikroangiopati• Purpura trombositopenik trombotik• Sindrom hemolitik uremik• Sepsis meningokokal• Pre-eklampsia• Koagulasi intravaskular diseminata

• Hemoglobinuria Mars• Infeksi– Malaria, clostridium

• Zat kimia dan fisik– Khususnya obat, zat industri/rumah tangga, luka bakar

• Sekunder– Penyakit hati dan ginjal

• Hemoglobinuria nokturnal paroksismal

Anemia hemolitik didapat

• Anemia hemolitik imun– Anemia hemolitik autoimun

disebabkan oleh produksi antibodi oleh tubuh terhadap eritrosit sendiri . Kelainan ini ditandai oleh hasil yang positif pada uji antiglobulin langsung yang juga dikenal sebagai uji Coombs. Dan bibagi menjadi tipe hangat dan tipe dingin menurut reaksi antibodi yang lebih kuat pada eritrosit yang dilakukan pada suhu 37ºC atau 4ºC• Tipe hangat

eritrosit biasanya dilapisi oleh imunoglobulin (Ig), yaitu umumnya imunoglobulin G (Ig) saja atau dengan komplemen, dan karena itu, diambil oleh makrofag RE yang mempunyai reseptor untuk fragmen Fc IgG.

Gambaran klinis pada anemia hemolitik autoimun tipe hangat

• Terjadi pada semua usia, pada kedua jenis kelamin dan timbul sebagai anemia hemolitik dengan keparahan yang bervariasi.

• Limpa seringkali membesar• Sering mengalami remisi dan relaps; dapat timbul sendiri atau

disertai penyakit lain.

Anemia hemolitik autoimun tipe dingin

• Pada sindrom ini, autoantibodi, baik monoklonal (seperti pada sindrom hemaglutinin dingin idiopatik atau yang terkait dengan penyakit limfoproliferatif) atau poliklonal (seperti sesudah infeksi) melekat pada eritrosit terutama pada sirkulasi perifer dengan suhu darah yang mendingin.

• Gekala klinis :– Pasien menderita anemia hemolitik kronik yang diperburuk oleh dingin dan seringkali

disertai dengan hemolisis intravaskular.– Ikterus ringan, splenomegali– Pasien dapat menderita akrosianosis (perubahan warna kulit menjadi keunguan) di

ujung hidung, telinga, jari-jari tangan dan kaki yang disebabkan oleh aglutinasi eritrosit dalam pembuluh darah kecil.

Anemia hemolitik aloimun

• Pada anemia ini, antibodi yang dihasilkan oleh satu individu bereaksi dengan eritrosit individu lain. Dua keadaan yang penting adalah transfusi darah yang tidak sesuai secara ABO dan penyakit rhesus pada neonatus.

• Meningkatnya penerapan transplantasi alogenik untuk penyakit ginjal, hati, jantung, dan sumsum tulang telah menyebabkan ditemukannya anemia hemolitik autoimun yang disebabkan oleh produksi antibodi eritrosit pada resipien oleh limfosit donor yang dipindahkan dalam alograf

Anemia hemolitik imun yang diinduksi obat

• Obat dapat menyebabkan terjadinya anemia hemolitik imun melalui tiga mekanisme berbeda:– Antibodi yang ditujukan pada kompleks membran eritrosit-obat(mis: penisilin,

ampisilin)– Deposisi komplemen melalui kompleks obat-protein (antigen)-antibodi pada

permukaan eritrosit (mis. Kuinidin, rifampisin atau – Anemia hemolitik autoimun sejati; pada keadaan ini peran obat tidak jelas

(mis. Metildopa, fludarabin)Pada setiap kasus, an. Hemolitik menghilang secara perlahan jika obat

dihentikan, tetapi pada pengobatan mengginakan metildopa, antibodi dapat menetap selama beberapa bulan. An. Hemolitik imun yang diinduksi penisilin hanya terjadi pada pemberian antibiotik dosis besar.

Sindrom fragmentasi• Kelainan ini timbul akibat kerusakan fisik pada eritrosit, baik pada

permukaan yang abnormal atau sebagai anemia hemolitik mikroangiopatik yang disebabkan oleh eritrosit yang melewati benang-benang fibrin yang terdeposit dalam pembuluh darah kecil.

• Deposit fibrin dapat disebabkan oleh koagulasi intravaskular diseminata, hipertensi maligna, sindrom hemolitik uremik, purpura trombositopenik trombotik, pre-eklsmpsia, atau sepsis meningokokal.

• Darah tepi banyak mengandung fragmen eritrosit yang berwarna gelap.

Hemoglobinuria Mars

• Ini disebabkan oleh kerusakan pada eritrosit antara tulang-tulang kecil kaki, biasanya terjadi selama berjalan mars atau lari dalam waktu lama. Sediaan hapus darah tidak memperlihatkan adanya fragmen

Infeksi • Infeksi dapat menyebabkan hemolisis melalui berbagai cara. Infeksi dapat

mencetuskan krisis hemolisis akut pada defisiensi G6PD atau menyebabkan anemia hemolitik mikroangiopatik, mis pada septikemiameningokokal atau pneumokokal.

• Malaria menyebabkan hemolisis melalui destruksi ekstravaskuler eritorsit berparasit dan lisis intravaskuler langsung.

• Demam blackwater adalaha hemolisis intravaskular akut disertai gagal ginjal akut, yang disebabkan oleh malaria falciparum.

• Septikemia Clostridium perfringens dapat menyebabkan terjadinya hemolisis intravaskular dengan mikrosferositosis yang nyata.

Agen kimia dan fisika

• Obat tertentu 9mis. Daspon dan salazopirin) pada dosis besar menyebabkan terjadinya hemolisis intravaskular oksidatif dengan pembentukan badan Heinz pada subyek normal. Pada penyakit Wilson, dapat terjadi anemia hemolitik akut akibat kadar tembaga yang tinggi dalam darah.

• Keracunan kimiawi, mis. Keracunan timabal, klorat atau arsin, dapat menyebabkan hemolisis yang berat. Luka bakar berat merusak eritrosit dan menyebabkan akantositosis atau sferositosis

Anemia hemolitik sekunder

• Pada banyak penyakit sistemik, lama hidup eritrosit memendek.