MAKALAH DOKTER MUDAANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA

Disusun Oleh :Togar Erkasan Sitorus010911155

Pembimbing :Hantoro Ishardyanto, dr., SpB(K)Onk

DEPARTEMEN/SMF ILMU ONKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGARSU Dr. SOETOMO - SURABAYA20141.1 Definisi PayudaraPayudara atau kelenjar mammae adalah salah satu organ reproduksi pada wanita yang berfungsi mengeluarkan air susu. Payudara terdiri dari lobulus-lobulus yaitu kelenjar yang menghasilkan ASI, tubulus atau duktus yang menghantarkan ASI dari kelenjar sampai pada puting susu (nipple). Kelenjar mammae merupakan ciri pembeda pada semua mamalia. Payudara manusia berbentuk kerucut tapi sering bervariasi dalam ukuran.

1.2 Anatomi Payudara1.2.1 LetakPada wanita muda, payudara memiliki tepi yang membulat di dalam fasia superfisial, sebagian besar di anterior depan toraks, namun dapat membesar dengan pola yang bervariasi. Ukuran dan bentuk tergantung genetik, ras, diet, usia, paritas dan status menopause. Payudara pada wanita dewasa dasar dari payudara secara vertical adalah costa 2 atau 3 hingga costa 6 , pada medialnya melekat ke tepi sternum dan pada lateral melekat ke mid axillary line. Kuadran superolateral memanjang ke axila melalui batas inferolateral dari pektoralis mayor.

Gambar 1. Payudara (Netter, 2008)Puting dari payudara berada di tengah dan depan, bentuknya bervariasi mulai dari mengerucut hingga mendatar (flattened), tergantung dari nervous, hormonal, perkembangan dan faktor lain. Pada sebagian besar wanita terletak pada ICS IV, pada nulipara, berwarna merah muda, coklat muda atau lebih gelap tergantung melanisasi tubuh. Kadang puting tidak muncul pada pertumbuhan prenatal; dan tetap mengalami retraksi. Areola adalah suatu diskus pada kulit, yang membulat dan menjadi dasar dari putting payudara, warnanya mulai dari merah muda hingga coklat kehitaman tergantung pada paritas dan ras.

1.2.2 Bagian-bagian PayudaraPada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu :1. Korpus (badan), yaitu bagian yang membesar.2. Areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah.3. Papilla atau puting, yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara.

Gambar 2. Anatomi payudara

Korpus Alveolus, yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Alveolus terdiri dari sel Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan pembuluh darah. Lobulus, yaitu kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi 15-20 lobus pada tiap payudara. ASI disalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil (duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih besar (duktus laktiferus).

AreolaSinus laktiferus, yaitu saluran di bawah areola yang besar melebar, akhirnya memusat ke dalam puting dan bermuara ke luar. Di dalam dinding alveolus maupun saluran-saluran terdapat otot polos yang bila berkontraksi dapat memompa ASI keluar.

PapillaBentuk puting ada empat, yaitu bentuk yang normal, pendek/ datar, panjang dan terbenam (inverted).

Bentuk puting susu normalBentuk puting susu pendek

Bentuk puting susu panjangBentuk puting susu terbenam/ terbalik

Kulit puting susu banyak mengandung pigmen tetapi tidak berambut. Papilla dermis banyak mengandung kelenjar sabasea. Sedangkan kulit pada areola juga banyak mengandung pigmen, tetapi berbeda dengan kulit puting susu, ia kadang-kadang mengandung folikel rambut. Kelenjar sebaseanya biasanya terlihat sebagai nodulus kecil pada permukaan areola dan disebut kelenjar Montgomery.Kelenjar payudara (mammae, susu) terletak di bawah kulit, di atas otot dada. Manusia mempunyai sepasang kelenjar payudara, yang beratnya kurang lebih 200 gram, saat hamil 600 gram dan saat menyusui 800 gram.Payudara dibagi menjadi empat kuadran. Dua garis khayalan ditarik melalui puting susu, masing-masing saling tegak lurus. Jika payudara dibayangkan sebagai piringan sebuah jam, satu garis menghubungkan jam 12 dengan jam 6 dan garis lainnya menghubungkan jam 3 dengan jam 9. Empat kuadran yang dihasilkannya adalah kuadran atas luar (supero lateral), kuadran atas dalam (supero medial), kuadran bawah luar (infero lateral), dan kuadran bawah dalam (infro medial).Ekor payudara merupakan perluasan kuadran atas luar (supero lateral). Ekor payudara memanjang sampai ke aksilla dan cenderung lebih tebal ketimbang payudara lainnya. Kuadran luar atas ini mengandung masa jaringan kelenjar mammae yang lebih banyak atau langsung di belakang areola dan sering menjadi tempat neoplasia.Pada kuadran medial atas dan lateral bawah, jaringan kelenjarnya lebih sedikit jumlahnya, dan yang paling minimal adalah yang di kuadran medial bawah. Jaringan kelenjar payudara tambahan dapat terjadi di sepanjang garis susu, yang membentang dari lipatan garis aksillaris anterior, menurun hingga lipatan paha.Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe.

1.2.3 Jaringan Kelenjar, Duktus, dan Jaringan PenyokongJaringan kelenjar terdiri dari 15-25 lobus yang tersebar radier mengelilingi puting. Tiap-tiap segmen mempunyai satu aliran yang akan berdilatasi, sesampainya di belakang areola. Pada retro areolar ini, duktus yang berdilatasi itu, menjadi lembut, kecuali saat dan selama ibu menyusui, duktus ini akan mengalami distensi. Masing-masiang duktus ini tak berisi, dan mempunyai satu bukaan ke arah puting (duktus eksretorius).

Gambar 4. Jaringan Payudara (Netter, 2008)Tiap lobus dibagi menjadi 50-57 lobulus, yang bermuara ke dalam suatu duktus yang mengalirkan isinya ke dalam duktus askretorius lobulus itu. Setiap lobulus terdiri atas sekelompok alveolus yang bermuara ke dalam laktiferus (saluran air susu) yang bergabung dengan duktus-duktus lainnya, untuk membentuk saluran yang lebih besar dan berakhir ke dalam saluran sekretorik. Ketika saluran-saluran ini mendekati puting, saluran-saluran ini akan membesar, untuk menjadi tempat penampungan air susu (yang disebut sinus laktiferus), kemudian saluran-saluran tersebut menyempit lagi dan menembus puting dan bermuara di atas permukaannya.Di antara kelenjar susu dan fasia pektrolis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang merupakan tonjolan jaringan payudara, yang bersatu dengan lapisan luar fasia superfisialis yang berfungsi sebagai struktur penyokong dan memberi rangka untuk payudara.

1.2.4 Vaskularisasi PayudaraArteriPayudara mendapat aliran darah dari:1. Cabang-cabang perforantesa mammaria interna. Cabang-cabang I, II, III, IV, V dari a. mammaria interna menembus di dinding dada dekat tepi sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pektoralis mayor dan memberi aliran darah pada tepi medial glandulla mamma.2. Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun di antara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor, arteri ini akan memberikan aliran darah ke glandula mamma bagian dalam (deep surface)3. A. thorakalis lateralis (a. mammae eksternal). Pembuluh darah ini berjalan turun menyusuri tepi lateral muskulus (otot = m) pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara.4. A. thorako-dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri i memberikan aliran darah ke m. latissmus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya, karena pada tindakan radikal mastektomi, pendarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan the bloody angel.

VenaPada daerah payudara terdapat tiga grup vena :a. Cabang-cabang perforantes v. mammaria internaVena ini merupakan vena yang tersebar pada jaringan payudara yang mengalirkan darah dari payudara dan bermuara pada v. Mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. minominata.b. Cabang-cabang v. aksillaris, yang terdiri dari v. thorako-akromialis. v. thoraklais lateralis dan v. thorako-dorsalis.c. Vena-vena kecil bermuara pada v. InterkostalisVena interkostalis bermuara pada v. Vertebralis, kemudian bermuara pada. Azygos (melalui vena-vena ini, keganasan pada payudara akan dapat bermetastase langsung ke paru).

1.2.5 Sistem Limfatik Payudaraa. Pembuluh Getah bening Pembuluh getah bening aksilla: Pembuluh getah bening aksilla ini mengalirkan getah bening dari daerah-daerah sekitar areola mamma, kuadaran lateral bawah dan kuadaran lateral atas payudara Pembuluh getah bening mammaria interna: Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini berjalan di atas fasia pektorlais lalu menembus fasia tersebut sistem pertorntes menembus m. pektrolis mayor. Kemudian berjalan ke medial bersama-sama dengan sisitem pertorntes menembus m. interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah bening mamaria interna.Dari kelenjar mammaria interna, getah bening mengalir melalui trunkus limfatikus mamaria interna. Sebagian akan bermuara pada v. kava, sebagian akan bermuara ke duktus thorasikus (untuk sisi kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan).Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara. Pembuluh ini berjalan bersama-sama vasa epigastrika superior, menembus fasia rektus dan masuk ke dalam kelenjar getah bening preperikadial anterior yang terletak di tepi atas diafragma, di atas ligmentum falsiform. Kelenjar getah bening ini juga menampung getah bening dari diafragma, ligamentum falsiforme dan bagian antero superior hepar. Dari kelenjar ini, limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna.

Gambar 5. Sistem Limfatik (Netter, 2008)b. Kelenjar-kelenjar Getah BeningKelenjar getah bening aksilla. Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksilla: Kelenjar getah bening mammae eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksilla. Grup ini dibagi dalam 2 kelompok:- Kelompok superior, terletak setinggi ingerkostal II-III- Kelompok inferior, terletak setinggi interkostal IV-V-VI Kelenjar getah bening scapula. Terletak sepajang v. subskapularis dan thoralodoralis, mulai dari percabangan v. aksillaris mejadi v. subskapularis, sampai ke tempat masuknya v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi. Kelenjar getah bening sentral (central nodes). Terletak di dalam jaringan lemak di pusat aksila. Kadang-kadang beberapa di antaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada pusat aksila, kira-kira pada pertengahan lipat aksila depan dan belakang. Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar getah bening yang paling mudah diraba dan merupakan kelenjar aksilla yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. Kelenjar getah bening interpektoral (rotters nodes). Terletak antara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v. thorako-akromialis. Jumlahnya satu sampai empat buah. Kelenjar getah v. aksillaris. Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksillaris bagian lateral, mulai dari white tendon m. laitssimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v. aksillaris-v.thorako akromialis. Kelenjar getah bening subklavikula. Terletak di sepanjang v.aksillaris, mulai dari sedikit medial percabangan v.aksillaris-v.thorako-aktomialis sampai dimana v. aksillaris menghilang di bawah tendo m.subklavius. kelenjar ini merupakan kelenjar aksilla yang tertinggi dan termedial letakya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksilla masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh kelenjar getah bening aksilla ini terletak di bawah fasia kostokorakoid. Kelenjar getah bening prepektoral, Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar tunggal yang kadang-kadang terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran lateral atas disebut prepektoral karena terletak di atas fasia pektoralis. Kelenjar getah bening interna, Kelenjar-kelenjar ini terdapat di sepanjangt trunkus limfatikus mammaria interna, kira-kira 3 cm dari tepi sternum, terletak di dalam lemak di atas fasia endothoraiska. Pada sela tiga, diperkiran jumlahnya sekitar 6-8 buah.

1.2.6 Inervasi Saraf PayudaraPayudara diinervasi oleh cabang anterior dan lateral dari n. intercostal ke-2 sampai ke-4 yang membawa serabut sensoris dan efferent simpatik. Puting payudara dipersyarafi oleh cabang anterior dari cabang kutaneus lateral dari T4. Ini membentuk plexus di dalam putting dan serabut sensorisnya berakhir di dekat epitel sebagai ujung bebas , korpuskel Meissner, dan Merkel disc. Ini penting untuk fungsi mengisap ke sistem syaraf pusat. Fungsi sekretoris lebih dipengaruhi oleh hormon daripada syaraf. Daerah areola memiliki ujung sensoris yang lebih sedikit. 1.2.7 Mikrostruktur PayudaraMikrostruktur payudara bervariasi sesuai usia ,siklus menstruasi, kehamilan, dan laktasi. Pada payudara mature, resting, duktus tersusun dari epitel kolumnar. Pada duktus yang lebih besar terdapat 2 lapis sel tapi pada duktus yang lebih kecil, hanya 1 lapis sel epitel kolumnar atau kuboidal. Dasar dari sel tersebut melekat pada sel myoepitel dari ectodermal, sama seperti epitel kelenjar lain. Myoepitel sel jumlahnya sangat banyak sehingga membentuk lapisan yang mengelilingi duktus dan alveoli dan memberikan gambaran epitel berlapis.

Gambar 6. Struktur PayudaraDuktus laktiferus merupakan muara dari masing masing lobus dari payudara, melalui putting patudara dan terbuka pada ujungnya sebagai 15-20 orifisium. Dekat dengan orifisium, masing-masing duktus melebar sebagai sinus lactiferous dimana pada payudara laktasi, lebih berdilatasi lagi dan terisi dengan susu. Masing-masing ductus laktiferus berhubungan ke sistem duktus dan lobules., dan dikeliling oleh stroma, membentuk lobus dari kelenjar mamae. Lobulus terdiri dari bagian dari kelenjar yang memiliki potensi untuk sekresi. Strukturnya bervasiasi menurut status hormonal. Pada payudara mature dan resting, masing masing lobules terdiri dari ujung buntu, duktus bercabang yang ujungnya sedikit memiliki alveoli terminal yang merupakan tempat keluarnya susu pada payudara laktasi. Epitel kuboid terstratifikasi digantikan oleh keratinized stratified squamous epithelium yang berlanjut ke epidermis, dekat dengan ujung duktus laktiferus. Puting payudara terdiri dari jaringan ikat kolagen padat dan mengandung elastic fibres yang berkerut pada kulit. Otot polos tersusun sirkuler dan berada di profundus dari putting payudara. Kontraksinya dipengaruhi oleh dingin, atau stimulus taktil (missal, hisapan bayi), menyebabkan ereksi dan berkerutnya areola di sekitarnya.

1.3 Fisiologi PayudaraPerkembangan payudara dan fungsi yang dipengaruhi oleh berbagai rangsangan hormon, termasuk estrogen, progesteron, prolaktin, oksitosin, hormon tiroid, kortisol, dan growth hormone, estrogen, progesteron, dan prolaktin terutama memiliki efek trofik mendalam yang penting pada perkembangan payudara dan fungsi normal.Estrogen memulai pengembangan duktal, sedangkan progesteron bertanggung jawab untuk diferensiasi epitel dan untuk pengembangan lobular. Prolaktin adalah stimulus hormonal utama untuk lactogenesis pada akhir kehamilan dan periode postpartum. Proses in meng-upregulasi reseptor hormon dan merangsang perkembangan epitel. Gambar di bawah ini menggambarkan sekresi hormon neurotropik dari hipotalamus, yang bertanggung jawab untuk pengaturan sekresi hormon yang mempengaruhi jaringan payudara. Gonadotropin luteinizing hormone (LH) dan follicle- stimulating hormone (FSH) mengatur pelepasan estrogen dan progesteron dari ovarium. Pada gilirannya, pelepasan LH dan FSH dari sel-sel basofilik dari hipofisis anterior diatur oleh sekresi gonadotropin - releasing hormone (GnRH) dari hipotalamus. Efek umpan balik positif dan negatif dari sirkulasi estrogen dan progesteron mengatur sekresi LH, FSH, dan GnRH. Hormon-hormon ini bertanggung jawab untuk pengembangan, fungsi, dan pemeliharaan jaringan payudara.Pada neonatus perempuan, kadar estrogen dan progesteron yang beredar menurun setelah kelahiran dan tetap rendah sepanjang masa karena sensitivitas dari sumbu hipotalamus-hipofisis umpan balik negatif dari hormon ini. Dengan terjadinya pubertas, ada penurunan sensitivitas hipotalamus-hipofisis axis umpan balik negatif dan peningkatan kepekaan terhadap umpan balik positif dari estrogen . Kejadian-kejadian fisiologis memulai peningkatan GnRH, FSH, dan sekresi LH dan akhirnya terjadi peningkatan sekresi estrogen dan progesteron oleh ovarium , yang mengarah ke pembentukan siklus menstruasi.

Gambar 7. Fisiologi Payudara (Brunicardi, 2010)Pada awal siklus menstruasi, ada peningkatan dalam ukuran dan kepadatan payudara, yang diikuti oleh kendurnya jaringan payudara dan proliferasi epitel. Dengan terjadinya menstruasi, maka pembengkakan payudara berkurang dan proliferasi epitel menurun .

1.4 Perkembangan Kehamilan , Laktasi , dan PenuaanSebuah peningkatan dramatis dalam sirkulasi estrogen ovarium dan plasenta dan progestin jelas terlihat selama kehamilan , yang memulai perubahan mencolok dalam bentuk dan substansi dari payudara. Payudara membesar sebagai duktal dan berproliferasi epitel lobular, kulit areolar gelap, dan aksesori kelenjar areolar ( kelenjar Montgomery ) menjadi menonjol . Pada trimester pertama dan kedua, saluran cabang kecil dan berkembang. Selama trimester ketiga, tetesan lemak menumpuk di epitel alveolar dan kolostrum mengisi ruang alveolar dan duktus. Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang sintesis lemak susu dan protein.

Gambar 8. Perkembangan PayudaraSetelah melahirkan plasenta, progesteron dan estrogen menurun, yang memungkinkan ekspresi penuh dari laktogenik prolaktin. Produksi susu dan pelepasan dikendalikan oleh refleks saraf yang berasal dari ujung saraf kompleks puting - areola. Laktasi membutuhkan stimulasi rutin pada saraf sehingga dapat terus menghasilkan sekresi prolaktin dan susu. Oksitosin memulai kontraksi sel-sel mioepitel, yang menghasilkan kompresi alveoli dan aliran susu ke dalam sinus laktiferus. Setelah penyapihan dari bayi , pengeluaran prolaktin dan oksitosin menurun. Menyebabkan peningkatan tekanan di dalam saluran dan alveoli, yang menyebabkan atrofi epitel Gambar C). Dengan menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progesteron oleh ovarium dan involusi duktus dan alveoli payudara. Sekitarnya meningkat fibrosa jaringan ikat dalam kepadatan, dan jaringan payudara digantikan oleh jaringan adiposa Gambar D).

DAFTAR PUSTAKAPrasetyo, Budi. 2011. Anatomi dan Fisiologi Payudara. Diakses dari http://smart-pustaka.blogspot.com/2011/09/anatomi-dan-fisiologi-payudara.html tanggal 22 Juni 2014Brunicardi et al, 2010. Schwartzs Principle of Surgery, The McGraw-Hill Companies, USA. Netter, 2008. Netter Atlas, Anatomy USA