ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN

A. Anamnesis

Dari kata Yunani artinya mengingat kembali.

Adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada

pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80%

untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

 

Tujuan Anamnesis

1. Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien

2. Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah

dapat ditegaskan dengan anamnese saja

3. Menetapkan diagnosa banding

4. Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya

 

 

Teknik Anamnesis

Dalam melakukan AN diusahakan agar pasien atau orang tua dapat menyampaikan

keluhan dengan spontan, wajar, namun tidak berkepanjangan. Pada saat yang tepat

pemeriksa perlu mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang lebih rinci & spesifik,

sehingga dapat diperoleh gambaran keadaan pasien yang lebih jelas dan akurat.

Pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa sebaiknya tidak sugestif, sedapat mungkin

dihindari pertanyaan yang jawabannya hanya ‘ya’ atau ‘tidak’, berikan kesempatan

untuk menentukan riwayat penyakit pasien sesuai dengan persepsinya

 

Langkah-langkah Dalam Pembuatan AN

Salah satu sistematika yang lazim dilakukan dalam membuat anamnesis adalah :

–          Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap

–          Keluhan unntama : yang menyebabkan penderita datang berobat kemudian

ditanya keluhan tambahan

–          Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien menunjukkan gejala

pertama sampai saat dilkuakan anamnesis

–          Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit

sekarang maupun yang tidak ada kaitannya

–          Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu

–          Riwayat kelahiran

–          Riwayat makanan

–          Riwayat imunisasi

–          Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga

Dengan cara ini dapat diketahui gambaran penyakit pasien dan tumbuh kembangnya

juga

 

Identitas Pasien

–      Merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis

–      Untuk memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar anak yang dimaksud

–      Kesalahan identifikasi dapat berakibat fatal, baik secara medis, etika maupun

hukum

 

Nama

Harus jelas dan lengkap

 

Umur

–          Perlu karena setiap periode usia anak ( neonatus, bayi, pra sekolah, sekolah, akil

balik )

–          Untuk menginterpretsikan apakah data pemeriksaan klinis anak tersebut sesuai

dengan umurnya

 

 

Jenis Kelamin

Untuk penilaian data pemeriksaan klinis. Misalnya : Nilai-nilai baku, insidens seks,

penyakit-penyakit yang berhubungan dengan jenis kelamin

 

Nama Orang tua

Harus jelas, agar tidak keliru dengan orang lain

 

Alamat

Harus jelas dan lengkap agar :

–          Sewaktu-waktu dapat dihubungi. Misal : Dalam keadaan gawat

–          Setelah pasien pulang mungkin perlu kunjungan nanti

–          Daerah tempat pasien juga mempunyai arti epidemiologis. Misal : penyakit

malaria

 

Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua

–          Dapat menggambarkan keakuratan data

 

Agama dan Suku Bangsa

–          Memperlihatkan perilaku seseorang tentang kesehatan penyakit

–          Kepercayaan dan tradisi dapat menunjang atau menghambat hidup sehat

–          Beberapa penyakit juga mempunyai prediksi rasial tertentu

 

 

Riwayat Penyakit

Keluhan utama yiatu :  Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan

utama ini tidak harus sejalan dengan diagnosa utama. Misal : Seseorang yang tidak bisa

berjalan, ternyata dalam pemeriksaan selanjutnya menderita tumor ginjal

 

 

Riwayat Perjalanan Penyakit

–          Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan

pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat

–          Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta

obat apa yang telah diberikan

–          Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisa

–          Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak

ada yang menderita penyakit yang sama

–          Pada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada

yang mempunyai penyakit alergi

–          Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan

penyakit sekarang. Misal  :  Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal atau

infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung

–          Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti

 

Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :

–          Lamanya keluhan berlangsung

–          Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak, perlahan-lahan, atau

terus menerus

–          Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya. Menetap, menjalar,

menyebar

–          Berat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah berat atau berkurang

–          Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah sebelumnya

–          Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan yang sama

 

 

1. B. Pemeriksaan Fisik

1. a. Keadaan Umum

Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang

mencakup :

 

1. Kesan keadaan sakit, termasuk  fasies & posisi pasien

2. Kesadaran

3. Kesan status gizi

 

Dengan penilaian keadaan umum ini dapat diperoleh kesan  :  Apakah pasien perlu

tindakan cepat atau tindakan dilakukan setelah pemeriksaan fisik yang lengkap

 

1. 1. Kesan Keadaan Sakit

Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat

1. 2. Kesadaran

a. Komposmentis

Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang

diberikan

b. Apatik

Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan

memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus

c. Somnolen

Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak

respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang

agak keras, kemudian tertidur lagi

d. Sopor

Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit

respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+)

e. Koma

Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-).

Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah

f. Delirium

Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif &

halusinasi

 

1. 3. Status Gizi

Penilaian satatus gizi dengan cara :

1. Secara klinis  : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya

kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan

b.  Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal

lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut )

 

 

1. b. Tanda-tanda Vital

Tdd :     1.   Nadi

1. Tekanan darah

2. Pernapasan

3. Suhu

4. 1. Nadi, yang dinilai adalah ;

Frekuensi nadi

Irama

Kualitas nadi

Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi ke-4  extremitas sama, tapi koartasi

aorta atas lebih kuat dari bawah )

 

2. Tekanan darah

Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur

3. Pernapasan, yang dinilai adalah :

–      Frekuensi pernapasan

–      Irama / keteraturan

–      Kedalaman

–      Type / Pola pernafasan

 

1. 4. Suhu tubuh

1. c. Status Generalis

Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh

–      Warna kulit              –   Eritema kulit

–      Sianosis                   –   Kelembapan kulit

–      Ikterus                   –   Turgor kkulit

–          Kepucatan                    –    Perdarahan kulit :  petikei, ekimosis

–      Ekzema

 

Kepala

–      Bentuk :  Normal, hidrocephalus, mikrosephalus

–      Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )

–      UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )

 

Muka

–      Simetris

–      Mongoloid

–      Paralisis

 

Mata

–      Palpebrae ( edema )

–      Konjunctiva ( anemis )

–      Sclera ( ikterus )

–      Pupil  : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )

–      Cornea

 

Telinga

–      Bentuk

–      Liang telinga ( Membrane thympani )

–      Mastoid

 

Mulut

–      Bibir :  Kering, sianosis, simetris

–      Gigi  :  Selaput lendir ( stomatitis )

–      Lidah :  papil atrofi

–      Faring, tonsil, dan tenggorokan

 

Leher

–      Bentuk

–      Bendungan vena

–      Trachea ( simetris / tidak )

–      Tortikolis

–      Kelenjar gondok

–      KGB

–      Kaku kuduk

 

Thorax

Inspeksi

Dalam keadaan diam ;

–      Bentuk  :  Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung )

–      Retraksi  :  Suprasternal, intercostales, substernal

–      Kulit  :  Emfisema subcutis

–      Sela iga melebar / tidak

 

Dalam keadaan bergerak :

1. Normal

2. Cheyne – Stokes

Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri

apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature

1. Kussmaul : Cepat & dalam

Pada asidosis metabolic

1. Biot :

Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang

apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis )

 

Paru – paru

Palpasi

–      Telapak tangan diletakkan datar pada dada &  meraba dengan telapak tangan dan

ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan “ tujuh-

tujuh”

–      Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan

–      Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )

–      Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )

Krepitasi subcutis  :  Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit

 

Perkusi

–      Normal  :  Sonor

–      Redup :  Tidak ada udara misal pada tunor yang luas pada paru

–      Hypersonor  :  Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothorax

–      Thympani  :  Pada hernia diphragmatika

 

Dapat Pula Menentukan

–      Bagian depan  :    –    Batas paru jantung

–    Batas paru dg hati ( setinggi iga VI )

–      Bagian belakang  :  Batas diaphragma ( Setinggi iga VII – X )

 

Auskultasi

Pada paru – paru didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan

 

Suara Napas Dasar

–      Suara nafas vesikuler  :  Adalah suara nafas normal, dimana suara inspirasi lebih

keras dan panjang dari ekspirasi

–      Suara nafas bronkhial  :  Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras.

Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang

 

Suara napas tambahan

ü  Ronki Basah

Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena

cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa  :

–      Ronki basah halus  : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halus

–      Ronki basah sedang  :  Dari bronchus kecil dan sedang

–      Ronki basah kasar  :  Dari bronchus diluar jaringan paru

 

ü  Ronki Kering

Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui jalan nafas yang menyempit baik

akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun

extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi

 

ü  Wheezing ( Mengi )

Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor. Wheezing pada fase inspirasi  :  Obstruksi

saluran nafas bagian atas  :  Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase

ekspirasi  :  Obstruksi saluran nafas bagian bawah  :  asma bronkhiolitis

ü  Krepitasi

Suara membukanya alveoli ( pnemonia Lobaris )

ü  Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada pleuritis )

ü  Sukusio Hippocrates

Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara kocokan  :  Pada seropneumothorax

 

Jantung

Inspeksi

–      Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan )

–      Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )

Palpasi

–      Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan

kualitas

–      Getaran ( Thrill )  :  Terdapat kelainan katup

Perkusi

–      Menentukan besar dan batas jantung secara kasar

–      Normal :

–          Batas atas      :  Intercostalis II parasternal kiri

–          Batas Kanan  :  Intercostalis IV garis parasternal kanan

–          Batas Kiri      :  Intercostalis IV garis midclavicula kiri

Auskultasi

1. Lokasi

1. Iktus cordis  :  pada sela iga V garis midclavicula kiri ( katup mitral )

b.  P   :  Sela iga II kiri sternum

1. A   :  Sela iga II kanan sternum

d.  T   :  Sela iga IV parasternal kiri bawah

e.  M   :  Dari apeks

1. Menentukan bungi jantung  : BJ I. BJ II

BJ I   :  Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid

BJ II  :   Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal

1. Intensitas pada kualitas BJ

2. BJ III dan BJ IV

Bila ada  :  Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya

kegagalan jantung

 

Abdomen

Inspeksi

–      Datar, cembung, tegang atau cekung

–      Simetris

–      Umbilikus ( hernia )

–      Gambaran vena

Palpasi

–      Dilakukan dengan seluruh jari tangan

–      Lokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebut

–      Ketegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam

abdomen

 

 

Hati

–      Digunakan ujung jari

–      Digunakan patokan 2 garis, yaitu  :

1. Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan

dengan arcus aorta

2. Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus

Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian

dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat  :  Konsistensi, tepi, permukaan

dan terdapatnya nyeri tekan

 

Limpa

Pada neonatus  :  Normal masih teraba sampai 1 – 2 cm

Dibedakan dengan hati yaitu dengan  :

–      Limpa seperti lidah menggantung ke bawah

–      Ikut bergeerak pada pernapasan

–      Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas.

Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu  :

ü  Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian

yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari

pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama

–      Limpa yang membesar samapai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha

S.VIII

 

 

 

 

Ginjal

Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali pasien neonatus. Dapat diraba

dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian

posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari  telunjuk berada di angulus

costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan

kanan melakukan palpasi  secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ

tersebut menyentuh

 

Genitalia Externa

Pada Pria

–          Ukuran, bentuk penis dan testis

–          Apaka ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit

 

Pada Wanita :

Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol

 

Anus

Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru lahir

 

Ekstremitas

–          Simetris

–          Kelainan kongenital

–          Edema