A

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DENGAN KELUHAN PENURUNAN BERAT BADAN PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DAN HIPERTIROID

ATRYA IGA AMANDA030.11.049KELOMPOK 26KETERAMPILAN KLINIK DASARDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA, SEPTEMBER 20141. ANAMNESIS (Autoanamnesis) Pasien datang mengetuk pintu. Dokter memberi salam, memperkenalkan diri, memepersilakan duduk dan mengemukakan maksud dan tujuan anamnesis. Selamat pagi Ibu , perkenalkan saya dokter muda Iga yang bertugas hari ini. Ibu dengan Ibu siapa? Silakan duduk. Baiklah Bu , saya akan mengajukan beberapa pertanyaan untuk mengetahui lebih jelas mengenai kondisi Ibu saat ini, Apakah bersedia ?, sebelumnya saya akan melengapi identias Ibu terlebih dahulu.1.1Identitas PasienAnamnesis DokterJawaban dan Respon Pasien

1. Dengan Ibu siapa ? Suzy Suzylawati

2. Berapa usia Ibu ? 45 tahun

3. (Jenis Kelamin) (Perempuan)

4. Di mana alamat Ibu ? Jl. Daan Mogot No. IX, Jakarta Barat

5. Dari mana asal suku bangsa Ibu ? Sunda, Jawa Barat

6. Apakah Ibu sudah menikah? Berapa anaknya ? Saya sudah menikah dengan tiga orang anak.

7. Maaf, menganut agama apa Ibu ? Islam

8. Maaf Ibu, boleh saya tahu, apa pekerjaan Ibu?

Saya sebagai Karyawan Swasta

9. Maaf, jika boleh tahu, apa pendidikan terakhir Ibu? Sarjana S1

1.2. Keluhan Utama

Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien

1 Ada keluhan apa Ibu ? Begini dok, saya merasa sepertinya berat badan saya turun banyak , semua baju saya menjadi longgar.

2 Sejak kapan ibu merasakan terjadi penurunan berat badan ini ?

Sejak 2 bulan belakangan ini dok.

1.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien

1. Bagaimana keadaan ibu sebelum berat badan ibu menurun? Saya merasa sehat-sehat saja, Dok.

2. Berapa kg berat badan Ibu sebelum terjadi penurunan dan berapa sekarang menjadi berapa kg? Sebelumnya berat badan saya 65 kg dan sekarang menjadi 50 kg

3. Apakah Ibu sedang menjalani aktivitas berat ? Aktivitas saya hanya duduk di tempat kerja saya.

4. Apakah ibu saat ini atau sebelumnya ada program diet tertentu atau pantang makanan tertentu? Tidak, Dok. Saya makan seperti biasa. Menu makanan saya tidak pernah berubah.

5. Bagaimana nafsu makan Ibu dua bulan belakangan ini?

Nafsu makan saya meningkat Dok. Saya sering merasa lapar.

6. Bagaimana pola makan Ibu sehari? Berapa kali makan dalam sehari? Biasanya 3x sehari, tapi 2 bulan belakangan bisa makan 5-6 kali sehari Selain itu saya jadi banyak ngemil akhir-akhir ini saat bekerja atau istirahat.

7. Apakah Ibu juga merasa sering haus? Berapa banyak jumlah air yang diminum? Iya dok, saya juga sering merasa haus, dalam sehari saya bisa minum 15 gelas lebih (sekitar 6 liter) perhari dok.

8. Apakah menjadi sering Buang Air Kecil ? Iya, sering dok dalam sehari bisa lebih 10 kali BAK, dok.

9. Apakah sering buang air kecil pada malam hari saat sedang tidur sehingga mengganggu tidur ? Iya, dok.

10. Lalu bagaimana dengan buang air besarnya?11. Apakah Ibu sering merasa kesemutan atau mati rasa di ujung-ujung jari tangan atau kaki? Normal dok

.

Sering dok, merasa kesemutan hampir setiap hari

12. Apakah Ibu sering merasa gatal-gatal di tubuh tanpa sebab namun tak berbekas merah ? Dibagian mana?13. Apakah Ibu sering merasa lemah, letih, lesu padahal tidak beraktivitas berat? Kadang-kadang dok, daerah kewanitaan saya kadang terasa gatal sekali Iya dok, saya merasa cepat lelah terutama saat bekerja

14. Apakah ada gangguan penglihatan seperti penglihatan dobel atau menjadi buram? Iya dok akhir-akhir ini kacamata saya jika membaca menjadi tidak jelas padahal sebelumnya biasa saja dan saya sering tersandung kalau jalan.

15. Apakah pernah mengalami luka yang sulit sembuh atau tidak kering-kering padahal sudah berusaha dibersihkan? Nah benar dok, ada luka di telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu, tapi sampai saat ini belum sembuh-sembuh dok, malah tambah melebar

16. Apakah akhir-akhir ini merasa sering ada gigi goyang atau gigi bolong atau merasa sakit gigi? ya ada beberapa gigi saya yang goyang, kadang gusi saya juga berdarah, dok.

17. Apakah merasa sering sariawan di mukosa pipi ataupun gusi? Ya sering, dok.

18. Apakah merasa sulit tidur? Jika iya, sejak kapan dan apa sebabnya? Ya, saya sulit tidur. Saya sulit tidur sejak dua bulan yang lalu karena saya terus ingin bak.

19. Apakah Ibu tidak tahan udara panas padahal sedang di ruangan yang tidak panas? Apakah sering merasa kepanasan dibanding orang lain yang tidak kepanasan? Tidak, dok.

20. Apakah tangan Ibu sering bergetar tanpa sebab? Tidak juga, Dok.

21. Apakah Ibu sering merasa berdebar-debar dalam suatu waktu padahal tidak terjadi suatu hal tertentu yang biasanya membuat jantung berdebar ?

Tidak, dok.

22. Apakah Ibu mudah berkeringat padahal tidak melakukan aktivitas berat? Apakah sampai sering ganti baju karena basah akibat keringat?

Tidak, dok

23. Apakah Ibu merasa dua bulan belakangan ini matanya menonjol atau terlihat seperti melotot atau terasa kering ?

Tidak , dok.

24. Apakah Ibu mengalami rambut rontok atau rambutnya mudah dicabut?

Paling rontok kalau sehabis keramas tapi tidak mudah di cabut.

25. Apakah Ibu merasa ada benjolan pada leher? Apakah benjolan terasa nyeri atau tidak?

26. Tidak ada , dok.

27. Apakah Ibu pernah mengalami sesak napas?28. Apakah Ibu merasakan adanya perubahan suara? Tidak pernah, dok. Tidak , dok

29. Apakah Bapak/Ibu merasakan sulit saat menelan ? Tidak , dok

30. Apakah siklus haid Ibu teratur? Teratur ko , dok

31. Apakah selama kehamilan lalu bagai mana kadar gula darah ibu menurut dokter ?

32. Apakah ibu sering keputihan ? Kata dokter yang menangani waktu saya hamil kadar gula darah saya tinggi, dok. Iya dok

33. Bagaimana keadaan sakit sekarang, makin berat atau tidak dibanding saat pertama kali? Keadaan sekarang saya rasa makin berat dibanding dua bulan yang lalu karena saya makin merasa cepat lelah walau dengan aktivitas yang ringan dan sedang saja.

34. Apa alasan ibu berobat sekarang? Ya itu, Dok. Karena berat badan saya turun drastis dan saya merasa cepat lelah.

Kesimpulan

Dokter: Saya simpulkan ya Bu, Ibu datang kesini dengan keluhan penurunan berat badan namun nafsu makan meningkat disertai dengan pola minum yang meningkat. Selain itu ibu juga mengeluhkan sering buang air kecil sampai pada waktu malam hari pun ibu sering terbangun karena ingin buang air kecil. Benar seperti itu Bu?

1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Anamnesis DokterJawaban dan Respon Pasien

1. Apakah sudah pernah diobati? Belum, Dok. Saya sibuk jadi baru sempat berobat sekarang.

2. Apakah ada obat yang sedang dikonsumsi sekarang? Obat apa? Ada, Dok. Sedang mengkonsumsi obat hipertensi dok.

3. Apakah punya riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan? Tidak ada.

4. Apakah Ibu pernah ada riwayat sakit gondok? Tidak ada

5. Apakah Ibu pernah menderita sakit kencing manis? Kapan ? Iya , saat hamil anak terakhir sekitar 7 tahun terakhir, dok.

6. Apakah tekanan darah Ibu pernah tinggi? riwayat penyakitjantung? Hanya riwayat hipertensi saja dok

7. Apakah Ibu memiliki riwayat kolesterol darah tinggi? Saya tidak pernah memeriksa kolesterol, jadi saya tidak tahu dok

8. Apakah saat ibuhamil sudahmenderita kencing manis? Iya dok

9. Bagaimana kondisi bayi saat lahir? Berapa berat badannya? Bayi saya normal dengan berat badan bayi sampai 4,5 kg dok

10. Apakah ibu pemah atau beberapa kali mengalami keguguran? Tidak.

11. Apakah pernah dirawat di rumah sakit dan karena sakit apa? Tidak.

12. Apakah pernah menjalani pembedahan atau operasi? Belum

13. Apakah pernah menderita penyakit seperti cacar air pada masa kanak? Pernah, Dok. Tapi itu saat saya masih sangat kanak. Saya lupa usia berapa. Sejak saat itu tidak pernah lagi.

14. Apakah pernah keracunan atau terpajan bahan-bahan berbahaya? Tidak pernah, Dok. Saya kerja di kantor, tidak pernah kerja di lapangan.

1.5 Riwayat Hidup Pribadi dan KebiasaanAnamnesis DokterJawaban dan Respon Pasien

1 Ibu di rumah tinggal dengan siapa? Bagaimana kesehatan anggota keluarga di rumah?

Suami dan tiga orang anak serta satu orang pembantu. Semua sehat-sehat saja.

2 Bagaimana dengan pola makan sehari-hari? Berapa kali sehari? Apakah ada perbedaan dari sebelumnya?

Iya dok, porsi makan saya menjadi lebih banyak karena merasa lapar terus bisa makan 4-5 kali sehari dan sering ngemil juga dok di waktu senggang. Porsi makan saya berambah sekali makan saya bisa makan dua piring atau satu piring nambah, sebelumnya makan 3 kali dan 1 piring saja sudah kenyang banget , dok.

3 Apakah suka makan yang manis-manis atau asin-asin? Apakah sering konsumsi minuman manis?

Cemilan saya rata-rata manis sih minuman juga suka dikasih extra whipecream, Dok.

4 Apakah mengkonsumsi alkohol atau merokok? Tidak, Dok.

5 Apakah Ibu sering berolahraga secara rutin dan teratur seperti jalan atau lari?

Saya jarang berolah-raga karena pekerjaan saya yang banyak dan saya sering ada meeting sana-sini.

6 Apakah sudah mendapat imunisasi dasar? Sudah lengkap, Dok. Sejak kecil saya sudah diimunisasi lima vaksin dasar.

7 Apakah Ibu sering melakukan pemeriksaan berkala? Apa saja yang di cek? Bagaimana hasilnya?

Jarang, Dok. Saya cukup sibuk untuk meluangkan waktu cek kesehatan rutin. Paling dulu saya pernah cek gula darah sih dok, dan dinyatakan tinggi.

1.6 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien

1 Maaf, Ibu anak keberapa dari berapa bersaudara? Saya anak ke 3 dari 3 bersaudara.

2 Maaf, apakah orang tua Ibu masih ada? Jika masih ada bagaimana keadaanya? Jika sudah meninggal, meninggal karena apa? Ayah saya sudah meninggal sejak 3 tahun yang lalu karena serangan jantung dan riwayat kencing manis tapi Ibu saya masih sehat dok

3 Apakah di keluarga Ibuada yang menderita sakitkencing manis atau sakitgondok atau darah tinggi atau penyakit jantung atau hiperkolesterol? Ada dok. Kakak yang paling tua menderita kencing manis saja.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Baiklah Bu, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu dari ujung kepala sampai ujung kaki secara menyeluruh, tujuannya adalah untuk melengkapi informasi guna menegakkan diagnosis. Ibu dimohon rileks dan santai saja, tidak usah khawatir karena saya akan melakukannya senyaman mungkin dan tidak lama. Saya juga memohon kerja sama ibu untuk ikut instruksi saya pada pemeriksaan nanti. Silakan ibu berbaring terlentang di meja pemeriksaan. Apabila nanti ditengah pemeriksaan ada rasa tidak nyaman ataupun nyeri ibu harap segera katakan kepada saya.

Apa ibu mengerti atau masih ada yang ingin ditanyakan? (Pasien menjawab : tidak, Dok). Bisa saya mulai, Bu? (Pasien menjawab : Bisa, Dok. Silakan.) Terima kasih Bu.

Laporan Pemeriksaan Fisik Pasien Diabetes Melitus2.1. Keadaan Umum dan Tanda Vital

1. Kesan penyakit : Dari kesan penyakit, pasien terlihat tidak sakit atau tampak sehat.

2. Kesan gizi : Gizi pasien tampak gizi cukup (dilihat dari lima parameter yaitu perbandingan tinggi badan dan berat badan, rambut, tulang-tulang, kulit dan ekspresi wajah)

3. Kesaadaran : Pasien dalam keadaan kompos mentis.

4. Habitus : Pasien berpostur Piknis.5. Taksiran Umur : Umur pasien ditaksir pemeriksa sekitar 45 tahun.

6. Cara berjalan pasien normal

7. Pasien tidak mengalami cara duduk dan berbaring

8. Pasien tidak mengalami disartria, afasia maupun word salat.

9. Pasien tidak mengalami kesulitan bernapas, dehidrasi, edema, asites ataupun tremor

10. Pasien terlihat kooperatif dengan kondisi mental yang baik.

11. Pasien terlihat berasal dari sosioekonomi menengah dengan lingkungan kehidupan yang baik.

12. Pasien juga tidak memiliki cacat tubuh.

2.2 Inspeksi Kulit Kelainan warna kulit : Kulit pasien normal berwarna sawo matang, tidak sianosis, tidak pucat, tidak ikterik atau tidak kemerahan (spider nevi atau roseola spot ). Efloresensi kulit : Terdapat sikatriks pada tungkai kanan dan kiri, serta terdapat ulkus pada telapak kaki kanan. 2.3 Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening

Pada pasien tidak ditemukan ada pembesaran kelenjar getah bening. (Jika ada akan ditentukan ukuran, konsistensi dan menggerakkannya)

2.4 Pemeriksaan Tanda Vital 1. Suhu diperiksa dengan termometer air raksa selama lima menit. Pada pasien, didapatkan suhu 36,9o C (normal).

2. Nadi yang diperiksa nadi radialis, didapatkan nadi dengan

ParameterLaporan nadi pasien Nilai normal

Frekuensi84 kali/ menit 60-100 kali/ menit

IramaTeratur Teratur

Volume Cukup Cukup

Ekualitas Sama di keempat ekstremitas Sama di keempat ekstremitas

3. Tekanan darah (diukur dengan sfigmomamometer di arteri brachialis tangan kanan) : 120/80 mmHg (normal sistol/diastol = 100-120/60-90 mmHg ) dengan tekanan nadi 40 mmHg. (normal = 30-60 mmHg )

4. Pada pemeriksaan pernapasan :tipe pemapasan torakoabdominal (normal wanita), tidak memiliki kelainan pemapasan, irama inspirasi dan ekspirasi regular dan frekuensi nafas 17 kali/menit (nilai normal pada wanita adalah 16-20 kali permenit).2.5 Pemeriksaan Tinggi dan Berat Badan Berat badan ideal {(TB-100)- 10% } = kurang2.6 Pemeriksaan Kepala dan LeherPersiapan :Oke ibu silakan duduk , pertama saya akan melakukan pemeriksaan kepala dan leher ya bu.2.6.1 Mata ( Inspeksi dan Palpasi)

1. Dari pemeriksaan kepala pasien terlihat oval dengan bentuk normal, tidak ada kelainan. Rambut hitam lebat, tersebar merata, dan tidak rontok.2. Pada pemeriksaan wajah, pasien tidak menuniukan kesakitan, wajah simetris dengan warna kulit normal tidak ada sianosis, pucat atau kemerahan 3. Alis pasien normal berwarna hitam simetris tidak ada madarosis.4. Bulu mata : berwarna hitam, lebat, simetris dan tidak rontok.5. Kelopak mata pasien normal tidak terdapat xantalesma atau ptosis.

6. Bola mata pasien tampak normal.7. Gerak bola mata pasien normal tanpa ada kelumpuhan otot bola mata8. Konjungtiva terlihat normal tidak pucat atau merah, tidak ada pterigium atau bercak bitot.

9. Sklera pasien berwarna putih tidak ikterik dengan iris pasien10. Pupil pasien regular, bulat, isokor dengan D 3mm dan reflex pupil langsung : +/+ Tidak langsung : +/+11. Lensa mata pasien keruh12. Refleks kornea normal2.6.2 Telinga ( Inspeksi dan Palpasi)1. Bentuk Normotia2. Liang telinga pasien tidak hiperemis, terlihat tidak menyempit, tidak ada serumen.

3. Tidak ada nyeri tekan atau nyeri tarik

4. Membran timpani terlihat intak dan releks cahaya di jam 5 (telingan kanan) dan jam 7 (telinga kiri).

5. Pada pasien tidak ada tanda chovstek.2.6.3 Hidung ( Inspeksi dan Palpasi)1. Bentuk hidung pasien normal tidak seperti pelana dan liang kanan dan kiri simetris.

2. Mukosa tidak hiperemis3. Chonca eutrofi4. Tidak ada epistaksis atau sekret dari hidung.

2.6.4 Mulut ( Inspeksi dan Palpasi)1. Bibir : Pada pemeriksaan bibir pasien terlihat normal simetris, tanpa sianosis, tidak kering, dan tidak ada kelainan, di sekitar mulut tidak ada vesikel ,kelosis maupun chelitis.2. Gigi dan Gusi :

Jumlah gigi lengkap 32, terdapat karies gigi pada molar atas dan bawah, kiri dan kanan, terdapat banyak kalkulus, gigi caninus goyang, gusi normal berwarna pink normal tidak terlihat ada tanda inflamasi dan tidak terlihat ada perdarahan, hygiene kurang baik .3. Lidah :Lidah pasien berukuran normal tidak besar atau kecil, tidak kering, tidak ditemukan bercak keputihan atau perubahan pada papil lidah.

4. Mukosa dan palatum: Terlihat berwarna pink normal tidak ada bercak atau kelainan, terdapat kelainan berupa stomatitis aphtosa, terdapat bau nafas yang khas. Palatum utuh , warna merah muda, tidak ada bercak.5. Uvula Terletak di tengah berwarna pink normal tanpa pulsasi.

6. Tonsil Tidak membesar, tidak hiperemis, tidak ada kripta, tidak ada detritus.

7. Pada Faring Tidak ada inflamasi, detritus atau selaput.

8. Bau nafas

Nafas pasien berbau aseton2.6.5 Pemeriksaan Leher ( Inspeksi dan Palpasi)

1. Leher pasien terlihat normal ,tanpa pembesaran, proposional tidak terlalu panjang atau pendek.

2. Tidak ada keterbatasan otot leher pada pasien, kaku kuduk negative.

3. Brudzinki I negative

4. Kelenjar getah bening preoccipital ,preauricular, sub mandibula, sub mentalis, stemokleidomastoideus dan supraklavikular, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening pada daerah leher. 5. Pada pemeriksaan palpasi kelenjar tiroid tidak ditemukan pembesaran.6. Pemeriksaan a.carotis, pada pasien tidak terlihat, berdenyut, pada perabaan arteri carotis teraba normal.

7. Nilai JVP yang didapatkan 5+2 cmH20 (cm air)

8. Trakea berbentuk lurus, berada ditengah tidak ada deviasi., tidak ada denyutan.2.7. Pemeriksaan Thoraks

Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan dada dan punggung, silahkan ibu buka bajunya, duduk dan nanti berbaring lagi. Saya akan cuci tangan terlebih dahulu ya, Bu. Jika selama pemeriksaan ada rasa sakit atau tidak enak, tolong segera beritahu saya ya Bu. Bisa kita mulai pemeriksaannya?2.7.1 Inspeksi

2.7.1.1 Inspeksi dari depan, samping dan belakang

Depan

Bentuk thoraks normal simetris

Pada potongan melintang berbentuk elips/oval

Perbandingan diameter anterior posterior dan diameter lateral 5:7

Samping

Tidak tampak adanya kifosis, lordosis dan gibbus.

Belakang

Tidak tampak adanya skolisosis atau gibus

2.7.1.2 Inspeksi dinding dada

Kulit

Warna kulit sawo matang, tidak pucat/ikterik/sianosis.

Tidak terdapat kemerahan seperti spider navy/ roseola spot Tidak tampak efloresensi yang bermakna.

Tidak tampak dilatasi vena

Sternum

Bentuk normal mendatar, tidak menonjol/ cekung

Costae

Normal, tidak terlalu vertikal/ horizontal

Sela iga/ICS

Normal tidak melebar/ menyempit/ retraksi

Pulsasi

Tidak tampak adanya pulsasi abnormal

Pulsasi ictus cordis

Tidak tampak jelas

2.7.1.3 Inspeksi gerakan dada saat pemapasan

Gerakan napas

Gerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada yang tertinggal

Tipe pernapasan Thoracoabdominal

2.7.1.4 Inspeksi buah dada

Massa/ benjolan

Tidak tampak

Aerola mammae

Sepasang, simetris, warna kecoklatan

Kulit sekitar

Kulit sekitar tidak kemerahan/ tidak seperti kulit jeruk

Papilla mammae mammae

Sepasang, simetris, tidak retraksi, tidak mengeluarkan sekret

2.7.2 Palpasi

1. Palpasi untuk membandingkan gerakan napas kanan-kiri :

Pergerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal

2. Palpasi unruk menilai vocal fremitus :

Didapatkan vocal fremitus simetris, sama kuat, kanan kiri dada punggung

3. Palpasi untuk menentukan ictus cordis :

Didapatkan ictus cordis setinggi ICS V 1 atau 2 cm medial linea midclavicularis kiri

4. Palpasi untuk menilai ada tidaknya thrill :

Pada 4 area katup jantung tidak teraba adanya thrill .5. Palpasi untuk menilai sudut angulus subcostae :

Besar sudut angulus sub costae adalah