ANALISIS KASUS

Berdasarkan anamnesis pasien wanita umur 56 tahun, datang dengan

keluhan penurunan kesadaran sejak 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan

muncul ketika sedang beraktivitas. Terdapat nyeri kepala yang hebat, mual

dan muntah. Hal ini sesuai dengan definisi stroke dimana terjadinya deficit

neurologi yang terjadi secara mendadak disebabkan gangguan pada

pembuluh darah otak. Pada pasien ini dipikirkan suatu stroke hemoragik,

dimana terjadi saat sedang beraktifitas. Adanya keluhan mual dan muntah

menunjukkan tanda-tanda adanya peningkatan tekanan intrakranial. Demam

tidak ada sehingga bisa menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi. Pasien

terdapat riwayat hipertensi tetapi tidak teratur minum obat hipertensi, ini

adalah salah satu factor risiko yang menyebabkan terjadinya stroke

hemoragik.

Pada pemeriksaan fisik, kesadaran somnolen, TD 160/100 mmHg saat

pertama kali datang merupakan salah satu faktor resiko untuk terjadinya

stroke. Ketika datang di igd RSOB tidak tampak adanya keluhan ekstremitas

yang tidak dapat digerakkan, Sensorik dalam batas normal. Reflex fisiologis

baik, normal. Reflex patologis tidak ditemukan. Rangsang meningeal negatif

karena tidak ada iritasi selaput otak.

Hasil pemeriksaan Lab masih dalam batas normal, Pada pemeriksaan

foto thorax didapatkan kardiomegali dengan elongasi aorta, sugestif

bronkopneumonia

Pada pemeriksaan CT Scan, didapatkan CVA perdarahan pada

cerebellum yang menekan ventrikel 4 sehingga terjadi dilatasi ventrikel 3 dan

lateral/obstruksi hydrocephalus dan CVA infark lakunar periventrikel lateral

kiri dan kapsula interna kanan.

Sehingga berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium

dan pemeriksaan penunjang, pada pasien ini dapat diambil diagnosis Stroke

ec perdarahan intraserebral sistem vertebrobasiler dengan faktor risiko

hipertensi

Tanggal 21 April 2011

S: Nyeri kepala (+), mual (+),

muntah (+), kembung (+)

O : T: N: S: P:

Status neurologis

Kesadaran : CM

SO: Mata : pupil isokor, RCL

+/+, RCTL +/+, GBM +

Wajah : simetris

Lidah ditengah

Reflek fisiologis :

Reflek patologis : Babinski -/-

A: Stroke ec perdarahan intraserebral

sistem vertebrobasiler dengan faktor

risiko hipertensi

P: IVFD 2A/8jam

Brain act 1x250mg

Ranitidine 2x1

Neurobion 5000 1x1

Transamin 1x1

Terfacef 1x1

Tanggal 22 April 2011

S: Nyeri kepala (+), mual (+),

muntah (+), kembung (+)

O : T: N: S: P:

Status neurologis

Kesadaran : CM

SO: Mata : pupil isokor,

RCL +/+, RCTL +/+, GBM +

Wajah : simetris

Lidah ditengah

Reflek fisiologis :

A: Stroke ec perdarahan intraserebral

sistem vertebrobasiler dengan faktor

risiko hipertensi

P: IVFD 2A/8jam

Brain act 1x250mg

Ranitidine 2x1

Neurobion 5000 1x1

Transamin 1x1

Terfacef 1x1

Reflek patologis : Babinski -/-

Tanggal 23 April 2011

Tanggal 24 April 2011

S: Nyeri kepala (+), mual (+),

muntah (+), kembung (+)

O : T: N: S: P:

Status neurologis

Kesadaran : CM

SO: Mata : pupil isokor, RCL

+/+, RCTL +/+, GBM +

Wajah : simetris

Lidah ditengah

Reflek fisiologis :

Reflek patologis : Babinski -/-

A: Stroke ec perdarahan intraserebral

sistem vertebrobasiler dengan faktor

risiko hipertensi

P: IVFD 2A/8jam

Brain act 1x250mg

Ranitidine 2x1

Neurobion 5000 1x1

Transamin 1x1

Terfacef 1x1

Tanggal 25 April 2011

S: Nyeri kepala (+), mual (+),

muntah (+), kembung (+)

O : T: N: S: P:

Status neurologis

Kesadaran : CM

SO: Mata : pupil isokor, RCL

+/+, RCTL +/+, GBM +

Wajah : simetris

Lidah ditengah

Reflek fisiologis :

A: Stroke ec perdarahan intraserebral

sistem vertebrobasiler dengan faktor

risiko hipertensi

P: IVFD 2A/8jam

Brain act 1x250mg

Ranitidine 2x1

Neurobion 5000 1x1

Transamin 1x1

Terfacef 1x1

Tanggal 26 April 2011

S: Nyeri kepala (+), mual (+),

muntah (+), kembung (+)

O : T: N: S: P:

Status neurologis

Kesadaran : CM

SO: Mata : pupil isokor, RCL

+/+, RCTL +/+, GBM +

Wajah : simetris

Lidah ditengah

Reflek fisiologis :

A: Stroke ec perdarahan intraserebral

sistem vertebrobasiler dengan faktor

risiko hipertensi

P: IVFD 2A/8jam

Brain act 1x250mg

Ranitidine 2x1

Neurobion 5000 1x1

Transamin 1x1

Terfacef 1x1

Tanggal 27 April 2011

S: Nyeri kepala (+), mual (+),

muntah (+), kembung (+)

O : T: N: S: P:

Status neurologis

Kesadaran : CM

SO: Mata : pupil isokor, RCL

+/+, RCTL +/+, GBM +

Wajah : simetris

Lidah ditengah

Reflek fisiologis :

A: Stroke ec perdarahan intraserebral

sistem vertebrobasiler dengan faktor

risiko hipertensi

P: IVFD 2A/8jam

Brain act 1x250mg

Ranitidine 2x1

Neurobion 5000 1x1

Transamin 1x1

Terfacef 1x1

Tanggal 28 April 2011

S: Nyeri kepala (+), mual (+),

muntah (+), kembung (+)

O : T: N: S: P:

Status neurologis

Kesadaran : CM

SO: Mata : pupil isokor, RCL

+/+, RCTL +/+, GBM +

Wajah : simetris

Lidah ditengah

Reflek fisiologis :

A: Stroke ec perdarahan intraserebral

sistem vertebrobasiler dengan faktor

risiko hipertensi

P: IVFD 2A/8jam

Brain act 1x250mg

Ranitidine 2x1

Neurobion 5000 1x1

Transamin 1x1

Terfacef 1x1