1

ANALISIS HASIL PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI INTRAPARTUM DAN KADAR MEKONIUM DALAM CAIRAN AMNION DIBANDINGKAN DENGAN

KADAR ASAM LAKTAT ARTERI UMBILIKALIS BAYI BARU LAHIR

(ANALYSIS OF INTRAPARTUM CARDIOTOCOGRAPHY AND MECONIUM CONTENT IN AMNIOTIC FLUID ACCORDING TO LACTIC ACID LEVEL IN

ARTERIAL CORD BLOOD)

Ellen Wewengkang

ABSTRAK

Tujuan mengetahui adanya hubungan antara hasil pemeriksaan kardiotokografi intrapartum dan kadar mekonium dalam cairan amnion dibandingkan dengan kadar asam laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir. Metode yang digunakan adalah observasional dengan design cross sectional dan diuji dengan uji Spearman rho. Sampel sebanyak 50 ibu inpartu dengan kehamilan aterm. Hasil penelitian Uji statistik menunjukkan bahwa (1) hasil pemeriksaan kardiotokografi intrapartum yang normal menunjukkan kadar asam laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir yang normal, (2) semakin tebal warna cairan amnion, semakin tinggi kadar asam lakat arteri umbilikalis bayi baru lahir, (3) semakin tinggi kadar mekonium dalam cairan amnion, semakin tinggi kadar asam laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir.

Kata kunci: kardiotokografi, kadar mekonium, kadar asam laktat

ABSTRACT

Objective: This study aims to determinate the correlation of intrapartum cardiotocography and meconium content in amniotic fluid according to lactic acid level in arterial cord blood. Methode: This is an obsevational study with cross sectional design. The data analysis was conduted by using Spearman rho test. The samples are 50 in labour women in term gestational age. Results: The results show that (1) normal result of cardiotocography examination significantly correlate with normolaktemia, (2) the thicker the amniotic fluid color, the higher the lactic acid level in arterial cord blood, (3) the higher the level of meconium content in amniotic fluid, the higher the lactic acid level in arterial cord blood. Keywords: cardiotocography, meconium content, lactic acid level PENDAHULUAN

Berdasarkan WHO, setiap tahun terdapat kira-kira 3% (3,6 juta) dari 120 juta

bayi lahir mengalami asfiksia, hampir 1 juta bayi ini kemudian meninggal. Di

Indonesia, dari seluruh kematian bayi, sebanyak 57% meninggal pada masa bayi

2

baru lahir (usia di bawah 1 bulan). Setiap 6 menit terdapat satu bayi baru lahir yang

meninggal. Penyebab kematian bayi baru lahir di Indonesia adalah bayi berat lahir

rendah (29%), asfiksia (27%), trauma lahir, tetanus neonatorum, infeksi lain dan

kelainan kongenital. Asfiksia intrapartum merupakan 1% dari komplikasi kehamilan,

mengakibatkan kematian janin pada 0,5 per 1000 kehamilan dan cerebral palsy

pada 1 per 1000 kehamilan.(Anonym, 2008, James D, 2001)

Pengawasan janin saat kelahiran bertujuan untuk memprediksi dan

mendiagnosis asfiksia janin sebelum terjadinya kerusakan otak akibat terjadi

gangguan pertukaran gas darah. Modalitas yang tersedia saat ini adalah berupa

auskultasi intermiten, kardiotokografi (KTG), penilaian warna dan kuantitas cairan

amnion, fetal blood sampling, penilaian profil biofisik, terbentuknya caput pada

kepala janin dan lain-lain. (Ojha R et al., 2006, Dastur A, 2005, Wijayanegara H,

2004)

Beberapa penelitian tentang asam laktat untuk menilai kejadian asfiksia janin

telah dilakukan di Makassar 2006 2009. Di antaranya, penelitian oleh Mandang D

(2006) menyimpulkan bahwa terdapat hubungan bermakna antara peningkatan

asam laktat dengan nilai Apgar yang rendah. Pada penelitian yang dilakukan oleh

Giri NMA (2007) didapatkan hubungan bermakna antara hasil pemeriksaan pola

denyut jantung janin dengan kadar asam laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir pada

kasus preeklamsia berat (p

3

yang padat yaitu sekresi intestinal, sel mukosa, dan elemen padat cairan amnion,

dan 85-95% air. Intrauterine distress dapat menyebabkan pengeluaran mekonium

ke cairan amnion. Faktor-faktor yang meningkatkan terjadinya pengeluaran

mekonium in utero yaitu insufisiensi plasenta, hipertensi maternal, preeklamsia,

oligohidramnion, dan penggunaan obat-obat oleh ibu, terutama tembakau dan

kokain. Cairan amnion yang mengandung mekonium dapat teraspirasi saat

kelahiran dan persalinan dan menyebabkan terjadinya neonatal respiratory distress.

Mekonium jarang ditemukan dalam cairan amnion pada kehamilan kurang dari 34

minggu, sehingga aspirasi mekonium utamanya terjadi pada bayi aterm dan

postterm.(Clark M and Clark D, 2008, Cunningham F et al., 2005c)

Metode penilaian yang umum digunakan untuk menilai kepekatan dari cairan

amnion tergantung dari observasi visual klinisi saat persalinan. Namun metode yang

lebih akurat dalam menilai kepekatan cairan amnion adalah dengan menggunakan

spektrofotometer.(Sanlialp C et al., 2004)

Kardiotokografi memungkinkan dilakukannya pengawasan janin saat

kelahiran dengan cara menganalisis denyut jantung janin dan kontraksi miometrium

secara kontinyu. Dengan cara ini diharapkan dapat mendeteksi tanda-tanda yang

menunjukkan kejadian potensial merugikan sehingga dapat dilakukan intervensi

tepat waktu. Kardiotokografi diindikasikan bila ditemukan denyut jantung janin dan

kontraksi uterus yang abnormal pada pemeriksaan secara intermiten.(Gibb D and

Arulkumaran S, 2001, Spong C, 2003, Tucker S, 2005)

Rekomendasi yang diberikan oleh perkumpulan dokter ahli kebidanan di luar

negeri terhadap penggunaan kardiotokografi adalah tidak menggunakan

kardiotokografi untuk pemantauan janin secara rutin pada wanita-wanita hamil tanpa

komplikasi. Alasan yang diajukan adalah kecenderungan persalinan yang dipantau

4

dengan kardiotokografi untuk berakhir dengan penggunaan alat (forseps, ekstraksi

vakum) atau seksio sesarea. (Alfirevic Z et al., 2006, Cunningham F et al., 2005c)

Berdasarkan hal tersebut di atas, diperlukan penelitian untuk mencari

hubungan antara kadar mekonium dalam cairan amnion dan hasil pemeriksaan

kardiotokografi intrapartum dibandingkan dengan kadar asam laktat arteri umbilikalis

bayi baru lahir.

METODE PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di RSIA Siti Fatimah Makassar pada 50 ibu inpartu

pada kehamilan aterm. Pemeriksaan sampel cairan amnion dilakukan di Balai Besar

Laboratorium Kesehatan (LABKES) Makassar.

Kriteria inklusinya adalah kehamilan tunggal, hidup, presentasi kepala, yang

bersedia menandatangani informed consent. Kriteria eksklusinya adalah kematian

janin intrapartum, kelainan kongenital, penumbungan tali pusat.

Penelitian ini dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kardiotokografi pada

saat inpartu kala I fase aktif, pengambilan sampel cairan amnion dan pemeriksaan

kadar asam laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir setelah diklem dan digunting.

Cairan amnion diambil pada saat bayi lahir dengan semprit steril sebanyak 5

cc. lalu disimpan pada suhu 2-8 C untuk dibawa ke LABKES. Sampel disentrifus

dengan kecepatan 1500 rpm selama 30 menit, kemudian diencerkan dengan NaCl

0,9%, homogenkan dan segera dituangkan ke dalam kuvet. Absorbansi sampel

dibaca pada spektrofotometer dengan panjang gelombang 420 nm.

Untuk pemeriksaan kadar asam laktat arteri umbilikalis dilakukan dengan

mengambil sampel darah arteri tali pusat janin sebanyak 5 L dengan semprit 1

cc. Keluarkan sampel darah sedikit pada ujung semprit, lalu sentuhkan pada ujung

5

test strip Lactate. Dalam 60 detik hasil akan ditampilkan pada layar monitor alat

Lactate Pro.

Data diuji dengan menggunakan uji korelasi Spearman Rho dengan tingkat

kemaknaan 0,05. Hasil analisis disajikan dalam tabel disertai dengan penjelasan.

HASIL PENELITIAN

Pada tabel 1 diketahui bahwa rerata umur ibu pada penelitian ini adalah

26,77,1 tahun, terbanyak pada kelompok umur 20-35 tahun yaitu sebanyak 33

(66%) pasien dengan latar belakang pendidikan terbanyak pada kelompok SMA

yaitu 26 (52%) pasien. Paritas ibu dibagi menjadi 2 kelompok yaitu primipara 34

(68%) pasien dan multipara 16 (32%). Rerata berat badan lahir bayi adalah

3083401,7 gram, sebanyak 46 (92%) bayi pada kelompok 2500-4000 gram. Hasil

skor APGAR menit pertama terbanyak pada kelompok dengan skor APGAR 7,

yaitu 43 (86%) bayi.

Tabel 1. Karakteristik sampel penelitian Jumlah pasien 50 Umur-tahun (meanSD)

< 20 tahun 20 35 tahun > 35 tahun

26,7 7,1 9 (18%)

33 (66%) 8 (16%)

Pendidikan SD SMP SMA Perguruan Tinggi

6 (12%)

15 (30%) 26 (52%)

3 (6%) Paritas

Primipara Multipara

34 (68%) 16 (32%)

Berat Badan Lahir gram (meanSD)

< 2500 gram 2500 4000 gram > 4000 gram

3083 401,73 3 (6%)

46 (92%) 1 (2%)

Skor APGAR menit pertama (meanSD)

< 7 7

7,46 0,86 7 (14%)

43 (86%)

Tabel 2 menunjukkan terdapat 10 (20%) pasien yang mengalami CST

indeterminate. Secara subyektif, penolong mengelompokkan warna visual cairan

6

amnion yang mengandung mekonium, terbanyak pada kelompok jernih yaitu 24

(48%) pasien. Pemeriksaan kadar mekonium dalam cairan amnion dengan

spektrofotometer pada panjang gelombang 420 nm memperoleh rerata 3,39 1,68

gr/l dan terbanyak adalah pada kadar mekonium 4,8 mmol/l. Hasil uji statistik menunjukkan adanya hubungan yang bermakna

antara hasil pemeriksaan kardiotokografi intrapartum dan kadar asam laktat arteri

umbilikalis.

7

Tabel 3. Analisis hasil pemeriksaan kardiotokografi dibandingkan dengan kadar asam laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir

Kadar Asam Laktat

Kardiotokografi

P CST normal CST indeterminate N % n %

Normal 31 77,5 3 30 0,003

* Prelaktemia 3 7,5 2 20 Laktemia 6 15 5 50

*Spearman rho

Tabel 4 menunjukkan pada warna cairan amnion yang dinilai secara visual oleh

penolong sebagai jernih, terdapat 21 (87,5%) pasien dengan kadar asam laktat arteri

umbilikalis normal. Sebanyak 3 (12,5%) pasien dengan warna cairan amnion yang

dinilai secara visual oleh penolong sebagai jernih yang kadar asam laktat arteri

umbilikalis bayi baru lahir >4,8 mmol/l. Hasil uji statistik menunjukkan adanya

hubungan yang bermakna antara warna cairan amnion dan kadar asam laktat arteri

pusat bayi baru lahir.

Tabel 4. Analisis warna cairan amnion dibandingkan dengan kadar asam laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir

Kadar Asam Laktat

Kardiotokografi

P CST normal CST indeterminate N % n %

Normal 31 77,5 3 30 0,003

* Prelaktemia 3 7,5 2 20

Laktemia 6 15 5 50 *Spearman rho

Pada tabel 5, tampak 32 (78%) pasien dengan kadar mekonium dalam cairan

amnion tipis menunjukkan kadar asam laktat normal. Sebanyak 5 (12,2%) pasien

dengan kadar mekonium dalam cairan amnion yang tipis menunjukkan kadar asam

laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir >4,8 mmol/l. Hasil uji statistik menunjukkan

8

adanya hubungan yang bermakna antara kadar mekonium dalam cairan amnion

dengan kadar asam laktat arteri umbilikalis.

Tabel 5. Analisis kadar mekonium dalam cairan amnion dibandingkan dengan kadar asam laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir

Kadar Asam Laktat

Kadar Mekonium P Tipis Sedang

n % n % Normal 32 78 2 22,2

0,001*

Prelaktemia 4 9,8 1 11,1 Laktemia 5 12,2 6 66,7

*Spearman rho

Tabel 6 menunjukkan pada hasil pemeriksaan kardiotokografi CST normal,

terdapat 35 (87,5%) pasien dengan kadar mekonium dalam cairan amnion tipis.

Sebanyak 6 (60%) pasien dengan hasil pemeriksaan kardiotokografi CST

indeterminate menunjukkan kadar mekonium yang tipis. Hasil uji statistik

menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara hasil pemeriksaan

kardiotokografi intrapartum dan kadar mekonium dalam cairan amnion.

Tabel 6. Analisis hasil pemeriksaan kardiotokografi dibandingkan dengan kadar mekonium dalam cairan amnion

Kadar Mekoniu

m

Kardiotokografi

P CST normal CST indeterminate n % n %

Tipis 35 87,5 6 60 0,044* Sedang 5 12,5 4 40 *Spearman rho

PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kardiotokografi pada

saat inpartu kala I fase aktif, pengambilan sampel cairan amnion dan pemeriksaan

kadar asam laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir setelah diklem dan digunting.

Distribusi karakteristik subyek penelitian yang terlihat pada tabel 1 menunjukkan

66% merupakan kelompok umur 20 sampai 35 tahun. Pada penelitian yang

9

dilakukan oleh Farid IA, Mandang D, Khosal L di Makassar juga diperoleh kelompok

umur 20 sampai 35 tahun yang terbanyak. Umur 20 sampai 35 tahun merupakan

usia reproduksi perempuan yang aman untuk kehamilan dan persalinan.

Berdasarkan paritasnya subyek penelitian terdiri dari 68% primipara dan 32%

multipara. (Farid IA, 2006, Mandang D et al., 2006, Khosal L et al., 2009)

Karakteristik subyek penelitian berdasarkan hasil luaran persalinan

menunjukkan 86% bayi lahir dengan nilai skor APGAR menit pertama >7. Rerata

berat badan bayi lahir adalah 3083+401,73 gram menunjukkan hasil luaran yang

sesuai untuk umur kehamilan aterm. Williams Obstetric mencantumkan bahwa

kriteria berat badan bayi aterm (umur kehamilan 38 minggu) adalah sekitar 2900

gram. (Cunningham F et al., 2005a)

Hasil pemeriksaan kardiotokografi intrapartum pada penelitian ini menunjukkan

77% persalinan dengan CST normal yang mempunyai kadar asam laktat normal.

Persalinan yang menunjukkan hasil pemeriksaan kardiotokografi CST indeterminate

dengan kadar asam laktat yang laktemia sebesar 50%. Persalinan dengan hasil

pemeriksaan kardiotokografi CST indeterminate ini mendapatkan tindakan resusitasi

intrauterin dan pada pemeriksaan ulangannya didapatkan hasil CST normal. Hasil-

hasil pemeriksaan kardiotokografi yang dinilai sebagai CST indeterminate di

antaranya didapatkan adanya baseline di atas 160 dpm, deselerasi variabel ataupun

variabilitas minimal. Hasil uji statistik menunjukkan adanya hubungan yang

bermakna.

Pada pemeriksaan kardiotokografi dengan CST normal ditemukan 15%

mengalami laktemia. Kemungkinan, setelah dilakukannya pemeriksaan

kardiotokografi, terjadi proses inpartu kala I atau kala II yang memanjang yang

selanjutnya menimbulkan stress pada janin.

10

Hipoksia yang dialami janin dapat menyebabkan perubahan pola denyut

jantung janin. Perubahan pola denyut jantung inilah yang terbaca oleh

kardiotokografi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Low JA dan Victory R

(1999) di Kanada menemukan kemampuan kardiotokografi untuk mendeteksi

asfiksia adalah 93% dengan nilai prediksi positif 18,1% dan nilai prediksi negatif

98,3% pada kehamilan aterm inpartu. Ini berarti bahwa gambaran kardiotokografi

yang abnormal dapat memprediksi asidosis dan asfiksia pada janin. Giri NMA

(2007) di Makassar mendapatkan sensitivitas asidosis dan asfiksia adalah 43,5%

dan 60%, sedangkan spesifisitasnya adalah 100% dan 97,8%, dengan demikian

dapat dikatakan bahwa kardiotokografi dapat dipakai sebagai skrining adanya

asfiksia intrapartum. (Giri NMA et al., 2007, Low J et al., 1999)

Hasil pengukuran kadar mekonium dalam cairan amnion dengan spektometer

dengan panjang gelombang 420 nm diperoleh rerata 3,39+1,68 gr/dl. Penelitian ini

tidak mendapatkan kadar mekonium yang dikategorikan sebagai tebal. Terdapat

66,7% cairan amnion dengan kadar mekonium sedang yang kadar asam laktat arteri

umbilikalisnya > 4,8 mmol/l. Berdasarkan warna cairan amnion yang dinilai secara

visual oleh penolong, terdapat 41,7% cairan amnion yang dinilai sebagai tebal yang

kadar asam laktatnya > 4,8 mmol/l. Analisis kadar mekonium dalam cairan amnion

dan analisis warna cairan amnion dibandingkan dengan kadar asam laktat arteri

umbilikalis bayi baru lahir, keduanya menunjukkan hubungan yang bermakna.

Penelitian yang dilakukan oleh Sanlialp et al (2003) yang menilai kadar

mekonium melalui pengamatan visual dibandingkan dengan kadar mekonium melalui

pengukuran dengan spektrofotometer menyimpulkan bahwa akurasi penilaian secara

visual bermakna secara statistik. Dengan demikian, penilaian secara visual dapat

11

menjadi modalitas tambahan yang praktis untuk pemantauan kesejahteraan janin.

(Sanlialp C et al., 2004)

Pada kadar mekonium dalam cairan amnion yang tipis ditemukan 12,2% yang

ternyata menunjukkan keadaan laktemia. Hal ini bisa terjadi akibat proses

penekanan kepala pada kala II yang dapat menyebabkan stress pada janin namun

tidak sampai menstimulasi kelenjar hipofise untuk mengeluarkan arginin vasopresin

sehingga tidak terjadi kontraksi otot polos usus janin.

Salah satu kelemahan dari penelitian ini adalah pengambilan sampel cairan

ketuban tidak dilakukan dengan aspirasi menggunakan spoit sebelum ketuban

pecah. Hal ini dapat menerangkan ditemukannya 22,2% sampel dengan kadar

mekonium dalam cairan amnion sedang, namun normolaktemia. Keadaan ini dapat

terjadi pada pengambilan cairan amnion pada saat kala II, ketika cairan amnion

mengadung mekonium akibat proses kompresi abdomen janin saat kelahiran.

Pada analisis hasil pemeriksaan kardiotokografi dibandingkan dengan kadar

mekonium dalam cairan amnion, ditemukan 87,5% pasien dengan CST normal dan

kadar mekonium dalam cairan amnion tipis. Uji statistik menunjukkan adanya

hubungan yang bermakna. Dari hasil ini, tampak adanya kesesuaian dari kedua

modalitas tersebut.

Pada pedoman yang dikeluarkan oleh RANZCOG 2006 terdapat catatan

tentang perlunya fasilitas pemeriksaan Fetal Blood Sampling, baik pengukur pH

ataupun kadar asam laktat, terutama bila terdapat resiko-resiko, yang di antaranya

adalah hasil pemeriksaan kardiotokografi abnormal dan cairan ketuban mekoneal.

(Wallace E et al., 2009)

12

KESIMPULAN

A. Kesimpulan

1. Hasil pemeriksaan kardiotokografi intrapartum yang normal menunjukkan kadar

asam laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir yang normal.

2. Semakin tebal warna cairan amnion, semakin tinggi kadar asam lakat arteri

umbilikalis bayi baru lahir.

3. Semakin tinggi kadar mekonium dalam cairan amnion, semakin tinggi kadar

asam laktat arteri umbilikalis bayi baru lahir.

B. Saran

1. Pengawasan kesejahteraan janin memerlukan modalitas lain selain

kardiotokografi. Modalitas yang lain yang dapat disediakan adalah larutan

standar serial kadar mekonium yang digunakan sebagai pembanding untuk

mengukur kadar mekonium dalam cairan amnion dan alat pengukur kadar asam

laktat beserta stripnya.

2. Perlunya penelitian lebih lanjut tentang hubungan hasil pemeriksaan

kardiotokografi, kadar mekonium dalam cairan amnion dan kadar asam laktat

arteri umbilikalis bayi baru lahir pada persalinan yang abnormal.

DAFTAR PUSTAKA

ABADI, A. (2008) Kardiotokografi janin dan velosimetri doppler dalam ilmu kebidanan, Jakarta, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.221-34

ALFIREVIC, Z., DEVANE, D. & GYTE, G. M. (2006) Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).

13

ANONYM (2008) Pelatihan asuhan persalinan normal bahan tambahan inisiasi menyusu dini dalam Buku panduan peserta JNPK-R, Jakarta

BLAUCH, D. N. (2001) Basic principles spectrophotometry.

CLARK, M. & CLARK, D. (2008) Meconium aspiration syndrome emedicine. USA, medscape.

CUNNINGHAM, F., LEVENO, K. & BLOOM, S. (2005a) Fetal growth and development, New York, Mc Graw Hill Medical Publishing Division

CUNNINGHAM, F., LEVENO, K. & BLOOM, S. (2005b) Fetus and newborn : diseases and injuries of the fetus and newborn, New York, Mc Graw Hill Medical Publishing Division.675-6

CUNNINGHAM, F., LEVENO, K. & BLOOM, S. (2005c) Labor and delivery : intrapartum assessment New York, Mc Graw Hill Medical Publishing Division.447

DASTUR, A. (2005) Intrapartum fetal distress. J Obstet Gynecol India, 55(2) 115-117.

FAHEY, J. (2006) Intrauterine asphyxia : clinical implication for providers of intrapartum care. emedicine. USA, medscape.

FARID, I. A. (2006) Pengaruh interval waktu antara pengambilan keputusan seksio sesarea dengan lahirnya bayi terhadap kadar asam laktat darah tali pusat. Obstetri dan Ginekologi. Makassar, Universitas Hasanuddin.

GIBB, D. & ARULKUMARAN, S. (2001) Cardiotocographic interpretation : clinical scenarios, Oxford, Butterworth-Heinemann.120

GIBB, D. & ARULKUMARAN, S. (2001) Contraction assessment in fetal monitoring on practice, Oxford, Butterworth-Heinemann.138-41

GIRI, N. M. A., MANOE, I. M. & LUKAS, E. (2007) Hubungan pola denyut jantung janin pada preeklamsia berat dengan hasil luarannya. Obstetri dan Ginekologi. Makassar, Universitas Hasanuddin.

JAMES, D. (2001) Cesarean section for fetal distress. BMJ, 3221316-1317.

KHOSAL, L., MOELJONO, E. & LUKAS, E. (2009) Analisis kadar mekonium cairan amnion dan kadar asam laktat pada persalinan normal. Obstetri dan Ginekologi. Makassar, Universitas Hasanuddin.

14

LOW, J., VICTORY, R. & DERRICK, E. (1999) Predictive value of electronic fetal monitoring for intrapartum fetal asphyxia with metabolic acidosis. Obstet Gynecol, 93(2) 285-291.

MANDANG, D., MANOE, I. M. & TIRO, E. (2006) Hubungan KTG abnormal dengan peningkatan kadar asam laktat bayi baru lahir. Obstetri dan Ginekologi. Makassar, Universitas Hasanuddin.

MOODY, J. (2003) Fetal growth and wellbeing in Antenatal care routine care for the healthy pregnant woman, London, RCOG Press.107

MOYA, F. & LAUGHORN, M. (2007) Common problems of the newborn in clinical obstetrics the fetus and mother, USA, Blackwell Publishing.1232-59

MURATA, Y., IKENOUE, T., SAMESHIMA, H. & SUMPAICO, W. W. (2009) Consensus Workshop on Electronic Fetal Surveillance. CTG/EFM Seminar-Workshop. Miyazaki, Asia and Oceania Federation of Obstetrics and Gynecology.

OJHA, R., SINGH, S., BASTRA, S., SREENIVAS, S. & PULIYER, J. (2006) Lactate : creatinine ratio in babies with the meconium staining of amniotic fluid : a case control study. BMC Pediatrics, 613.

PARK, S. K. & SHIN, S. H. (2002) Newly developed mecometer method for objective assessment of meconium content. J Korean Med Sci, 1715-17.

POTTS, G. E. (2001) Beer's Law. South Carolina, College of Charleston.

PURWAKA, B. T. & ADITIAWARMAN (2008) Diagnosis pranatal dan teknik inovatif pemantauan janin dalam Ilmu kebidanan, Jakarta, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.747

SANLIALP, C., CAGLAR, G., TAPISIZ, O. & ARSAR, A. (2004) An assessment of the accuracy of visual diagnosis of meconium stained amniotic fluid. Pak J Med Sci, 20(2) 137-140.

SPONG, C. (2003) Fetal monitoring in Danforth's obstetrics and gynecology, New York, Williams & Wilkina Publisher

TUCKER, S. (2005) Instrumen pemantauan denyut jantung janin dan aktivitas uterus dalam Seri pedoman praktis pemantauan dan pengkajian janin, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran.21-61

VARDHAN, L., BHATTACHARYYA, C., KATHPLAIA, C. & KOCHAR, C. (2006) Intrapartum electronic foetal monitoring; does it lead or mislead? MJAFI, 62(1) 51-55.

15

WALLACE, E., DOWD, J., ELLWOOD, D., et al. (2009) Intrapartum fetal surveillance - clinical guidelines, Melbourne, The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologysts.11-12

WIBERG-ITZEL, E., LIPPONER, C., NORMAN, M., et al. (2008) Determination of pH or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomized controlled multicenter trial. BMJ, 336(1284) 1-7.

WIJAYANEGARA, H. (2004) Pergerakan janin dalam ilmu kedokteran fetomaternal surabaya, Surabaya, Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.256-8

WIKNJOSASTRO, G. H. (2004) Gawat janin dalam Ilmu kedokteran fetomaternal, Jakarta, Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.419-25

WINKJOSASTRO, G. H. (2008) Fisiologi janin dalam Ilmu kebidanan, Jakarta, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.157-164