ALUR PELAYANAN - dinassosial.boyolali.go.id

INFORMASI,

LAPORAN RUJUKAN

DARI Kepolisian

Keluarga

Masyarakat

Lembaga Layanan Dan

Mitra (Lksa, Satpol

PP, Tksk, Koramil,

Pemuda Pancasila,

ALUR PELAYANAN

DINAS SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI

REHABILITASI SOSIAL ANAK, LANJUT USIA DAN PENYANDANG DISABILITAS

K A B U P A T E N B O YO L A L I

BIDANG REHABILITASI SOSIAL DINAS SOSIAL

KABUPATEN BOYOLALI

OUTREACHING RESPON

KASUS

Identifikasi Dan Registrasi Asesmen Masalah dan

Kebutuhan Pertolongan Kedaruratan

(Medis, Psikis, dan

ASESMEN LANJUTAN

Jika Masih Membutuhkan

Layanan Tambahan

Penelusuran Identitas

Reunifikasi

PERMASALAHAN ANAK, LANSIA DAN PENYANDANG

DISABILITAS

INTERVENSI

SESUAI KEBUTUHAN

Perujukan Ke Rumah Sakit Jiwa Perujukan Ke Panti Sosial /LKS Pengembalian Di Keluarga Pelayanan di Rumah Singgah Selama

Belum Diketemukan Asal-Usulnya Dan Asalnya

Bimbingan Fisik Mental Spiritual

Dan Sosial

TERMINASI (SELESAI)

MONITORING & EVALUASI

ALUR PELAYANAN

PENGANGKATAN ANAK K A B U P A T E N B O YO L A L I

PENETAPAN

PENGADILAN

STATUS HAK

ASUH ANAK

NO SYARAT YANG WAJIB DIPENUHI KETERANGAN

1 Surat Permohona Izin Pengangkatan Anak kepada Kepala Dinas Sosial Provinsi Bermaterai Cukup Ada

2 Surat Permohona Izin Pengangkatan Anak kepada Kepala Dinas Sosial Kabupaten Boyolali

Bermaterai Cukup

Ada

3 Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani/Raga dari Rumah Sakit Pemerintah Rumah Sakit

4 Asli Surat Keterangan Kesehatan Mental/Jiwa dari dokter Spesialis Jiwa dari Rumah Sakit

Pemerintah

Rumah

Sakit/RSUD

5 Fotocopy Terlegalsir Akte Kelahiran Calon Orang Tua Asuh (COTA) – SUAMI & ISTRI DinasDukcapil

6 Fotocopy Terlegalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) COTA– SUAMI & ISTRI Polres Boyolali

7 Fotocopy Terlegalisir Surat Nikah/Akta perkawinan COTA KUA

8 Fotocopy Terlegalisir Kartu Keluarga dan KTP COTA Dinas Dukcapil

9 Fotocopy Terlegalisir Akta Kelahiran Calon Anak Angkat ( CAA ) Dinas Dukcapil

10 Fotocopy Terlegalisir Kartu Keluarga dan KTP Orangtua Kandunq CAA Dinas Dukcapil

11 Asli Surat Keterangan Penghaslian dari tempat kerja COTA untuk Pegawai Swasta/PNS Atau Asli

Surat Keterangan penghaslian dari Desa Untuk Wiraswasta/Petani DLL

Perusahaan/

Kelurahan/Desa

12 Asli Surat Penyataan persetujuan Calon Anak Angkat ditandatangani Anak di atas kertas

bermaterai Apabila Calon Anak Angkat sudah besar (Bagi yang Sudah lulus Sekolah SD )

Jika Anak berusia

lebih dari 12 Th

13

Asli Rangkap 2 (Dua) Surat Pernyatan Persetujuan/Izin Dari Orang Tua Kandung/Wali yang

sah/saudara/kerabat Untuk Mengangkat Anak di ditanda tangani atas kertas bermaterai oleh

Orang Tua/Wali atau Keluarga Besar DARI PIHAK SUAMI DAN PIHAK ISTRI

Ijin Istri

Dan

Ijin suami

14 Asli Surat Pernyataan Pengangkatan Anak Demi Kepentingan Terbaik Bagi Anak/Masa

Depan Anak, di Ditanda Tangani Atas Kertas Bermaterai

Ada

15 Asli Surat Pemyataan Akan Memberikan Hak Dan Status Yang Sama Tanpa Diskriminasi

sesuai dengan hak-haknya dan kebutuhan anak, di Tanda Tangani Diatas kertas bermaterai cukup

Ada

16

Asli Surat Pemyataan Tertulis Bahwa Dokumen Dan Berkas Yang Diserahkan Kepada Dinas

Sosial Boyolali Adalah Asli Dan Sah / sesuai Fakta Sebenarnya dengan di Tandatangani di Atas

Kertas Bermaterai

Ada

17

Asli Surat Penyataan Bahwa COTA Akan Memberitahukan Tentang Asal Usul Anak Angkat Dan

Orang Tua Kandungnya Dengan Memperhatikan Kesiapan Anak di Tandatangani di Atas

Kertas Bermaterai

Ada

18 Surat Pengantar Keinginan Mengadopsi/Pengangkatan Anak dari Desa/Kelurahan Kelurahan/Desa

20 Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kandungan/Kondisi Kandungan dari Dokter Kandungan. Dokter/ Rumah

Sakit

22 Surat Pernyataan Akan Pemberian Hibah kepada Calon Anak Angkat ditandatangani di atas

kertas bermaterai

Ada

23 Surat Pernyataan Tidak Akan Menjadi WaliPada Saat Anak Angkat Menikah (Khusus Calon anak

angkat seorang wanita/perempuan ) di Tanda Tangani Diatas kertas bermaterai cukup

Ada

24 Asli Rangkap 4 (Empat) Berita Acara Penyerahan Anak dari orangtua kandung kepada COTA yang

diketahui Kepala desa Atau Lurah Setempat

Ada

25 Home Visit/Kunjungan kerumah Calon Orang Tua Asuh Oleh Pekerja Sosial dari Dinas Sosial

Kabupaten Boyolali untuk Pembuatan Laporan Sosial sesuai dengan kondisi COTA Dinas Sosial

26

Home Visit/Kunjungan kerumah Orang Tua Kandung Oleh Pekerja Sosial dari Dinas Sosial

Kabupaten Boyolali untuk Pembuatan Laporan Sosial sesuai dengan kondisi keluarga Calon Anak

Asuh

Dinas Sosial

27

Home Visit/Kunjungan kerumah Aparat Desa/Kelurahan di Tempat COTA Oleh Pekerja Sosial

dari Dinas Sosial Kabupaten Boyolali untuk Pembuatan Laporan Sosial sesuai dengan kondisi

keluarga Calon Anak Asuh

Dinas Sosial

28 Asli Laporan Sosial COTA dan CAA yang di buat oleh Pekerja Sosial Dari Dinas Sosial Kabupaten

Boyolali dan/Dinas Sosial Kabupaten Lain Dinas Sosial

29 Asli Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten Boyolali Dinas Sosial

30 Asli Surat Keputusan hasil sidang PIPA dari Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah Dinas Sosial

PERSYARATAN P E N G A N G K A T A N A N A K


PERSYARATAN


PENGA N G K A T A N A N A K

DASAR HUKUM

1. PP No. 54 Tahun 2007 Tentang Pelaksanaan Pengangkatan Anak

2. Permensos RI No. 110/HUK/2009 Tentang Pengangkatan Anak

SYARAT CALON ORANGTUA ANGKAT (COTA)

1. Sehat Jasmani Dan Rohani

2. Berumur Paling Rendah 30 Tahun Dan Paling Tinggi 55 Tahun

3. Beragama Sama Dengan Agama Calon Anak Angkat

4. Berkelakuan Baik Dan Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak

Kejahatan

5. Berstatus Menikah Secara Sah Paling Singkat 5 Tahun

6. Tidak Merupakan Pasangan Sejenis

7. Tidak Atau Belum Mempunyai Anak Atau Hanya Memiliki Satu Orang Anak

8. Dalam Keadaan Mampu Secara Ekonomi Dan Sosial

9. Memperoleh Persetujuan Anak Dan Izin Tertulis Dari Orangtua Atau Wali Anak

10. Membuat Pernyataan Tertulis Bahwa Pengangkatan Anak Adalah Demi

Kepentingan Terbaik Bagi Anak, Kesejahteraan Dan Perlindungan Anak

11. Adanya Laporan Sosial Dari Peksos Kabupaten

12. Telah Mengasuh Calon Anak Angkat Paling Singkat 6 Bulan, Sejak Izin

Pengasuhan Diberikan

13. Memperoleh Izin Menteri Atau Kepala Instansi Sosial Provinsi

SYARAT CALON ANAK ANGKAT (CAA)

1. Anak Yang Belum Berusia 18 (Delapan Belas) Tahun

2. Merupakan Anak Terlantar Atau Diterlantarkan

3. Berada Dalam Asuhan Keluarga Atau Dalam Lembaga Pengasuhan Anak

4. Memerlukan Perlindungan Khusus

5. Penyerahan dari Keluarga

Kepada Boyolali, ……………… 2021

Yth. Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah

Jalan Pahlawan No 12 Kota Semarang

Provinsi Jawa Tengah

Hal : Permohonan Izin Pengangkatan Anak.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami sebagai suami istri mengajukan permohonan untuk

mendapatkan izin mengangkat anak Warga Negara Indonesia yang akan kami asuh dan pelihara sebagaimana

kami mengasuh dan memelihara anak kandung kami.Untuk itu kami bersedia menjalani seluruh tahapan proses

dan penelitian – penelitian seperlunya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Bersama ini kami sertakan data – data mengenai diri kami untuk menjadi bahan pertimbangan.

I. IDENTITAS SUAMI

a. Nama : ………………………………………………………….……………………………….………….

b. NIK : ………………………………………………………….……………………………….………….

c. Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………………….……………………………….………….

d. Agama : ………………………………………………………….……………………………….………….

e. Suku : ………………………………………………………….……………………………….………….

f. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….……………………………….………….

g. Pendidikan : ………………………………………………………….……………………………….………….

h. Pekerjaan : ………………………………………………………….……………………………….………….

i Penghasilan Pertahun : ………………………………………………………….……………………………….………….

j Alamat Rumah : ………………………………………………………….……………………………….………….

j. Tempat/ Tgl. Menikah : ………………………………………………………….……………………………….………….

k. Ciri Fisik/Disabilitas : ………………………………………………………….……………………………….………….

l. Gangguan Kesehatan : ………………………………………………………….……………………………….………….

m Jumlah Anak : ………………………………………………………….……………………………….………….

II. IDENTITAS ISTRI

a. Nama : ………………………………………………………….……………………………….………….

b. NIK : ………………………………………………………….……………………………….…………. c. Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………………….……………………………….…………. d. Agama : ………………………………………………………….……………………………….…………. e. Suku : ………………………………………………………….……………………………….…………. f. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….……………………………….…………. g. Pendidikan : ………………………………………………………….……………………………….…………. h. Pekerjaan : ………………………………………………………….……………………………….…………. i Penghasilan Pertahun : ………………………………………………………….……………………………….…………. j Alamat Rumah : ………………………………………………………….……………………………….…………. j. Tempat/ Tgl. Menikah : ………………………………………………………….……………………………….…………. k. Ciri Fisik/Disabilitas : ………………………………………………………….……………………………….…………. l. Gangguan Kesehatan : ………………………………………………………….……………………………….………….

III. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA USIA HUBUNGAN DALAM KELUARGA

1.

2.

IV. IDENTITAS CALON ANAK ANGKAT

a. Nama : ………………………………………………………….……………………………….………….

b. NIK : ………………………………………………………….……………………………….…………. c. Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………………….……………………………….…………. d. Nama Ibu Kandung

e. Agama : ………………………………………………………….……………………………….…………. f. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….……………………………….…………. g. Suku : ………………………………………………………….……………………………….…………. h Alamat : ………………………………………………………….……………………………….………….

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

kami ucapkan terimakasih. Pasangan Pemohon

ADAM

(Contoh Nama Suami)

HAWA

(Contoh Nama Istri)

Kepada Boyolali, ……., ……………… 2021

Yth.Kepala Dinas Sosial Kabupaten Boyolali

Jl. Kebo Kenonggo, Kemiri Boyolali

Provinsi Jawa Tengah

Hal : Permohonan Izin Pengangkatan Anak.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami sebagai suami istri mengajukan permohonan untuk

mendapatkan izin mengangkat anak Warga Negara Indonesia yang akan kami asuh dan pelihara sebagaimana

kami mengasuh dan memelihara anak kandung kami.Untuk itu kami bersedia menjalani seluruh tahapan proses

dan penelitian – penelitian seperlunya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Bersama ini kami sertakan data – data mengenai diri kami untuk menjadi bahan pertimbangan.

I. IDENTITAS SUAMI

a. Nama : ………………………………………………………….……………………………….………….

b. NIK : ………………………………………………………….……………………………….………….

c. Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………………….……………………………….………….

d. Agama : ………………………………………………………….……………………………….………….

e. Suku : ………………………………………………………….……………………………….………….

f. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….……………………………….………….

g. Pendidikan : ………………………………………………………….……………………………….………….

h. Pekerjaan : ………………………………………………………….……………………………….………….

i Penghasilan Pertahun : ………………………………………………………….……………………………….………….

j Alamat Rumah : ………………………………………………………….……………………………….………….

j. Tempat/ Tgl. Menikah : ………………………………………………………….……………………………….………….

k. Ciri Fisik/Disabilitas : ………………………………………………………….……………………………….………….

l. Gangguan Kesehatan : ………………………………………………………….……………………………….………….

m Jumlah Anak : ………………………………………………………….……………………………….………….

II. IDENTITAS ISTRI

a. Nama : ………………………………………………………….……………………………….………….

b. NIK : ………………………………………………………….……………………………….…………. c. Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………………….……………………………….…………. d. Agama : ………………………………………………………….……………………………….…………. e. Suku : ………………………………………………………….……………………………….…………. f. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….……………………………….…………. g. Pendidikan : ………………………………………………………….……………………………….…………. h. Pekerjaan : ………………………………………………………….……………………………….…………. i Penghasilan Pertahun : ………………………………………………………….……………………………….…………. j Alamat Rumah : ………………………………………………………….……………………………….…………. j. Tempat/ Tgl. Menikah : ………………………………………………………….……………………………….…………. k. Ciri Fisik/Disabilitas : ………………………………………………………….……………………………….…………. l. Gangguan Kesehatan : ………………………………………………………….……………………………….………….

III. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA USIA HUBUNGAN DALAM KELUARGA

1.

2.

IV. IDENTITAS CALON ANAK ANGKAT

a. Nama : ………………………………………………………….……………………………….………….

b. NIK : ………………………………………………………….……………………………….…………. c. Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………………….……………………………….…………. d. Nama Ibu Kandung

e. Agama : ………………………………………………………….……………………………….…………. f. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….……………………………….…………. g. Suku : ………………………………………………………….……………………………….…………. h Alamat : ………………………………………………………….……………………………….………….

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

kami ucapkan terimakasih. Pasangan Pemohon

ADAM

(Contoh Nama Suami)

HAWA

(Contoh Nama Istri)

PERNYATAAN PERSETUJUAN/IZIN KELUARGA

UNTUK MENGANGKAT ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….

Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

Nama : ………………………………………………………….



Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah orang tua kandung dari :

Nama : ………………………………………………………….



Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa kami beserta keluarga besar menyetujui, mengizinkan dan

tidak keberatan atas niat baik anak kami/saudara kami untuk mengangkat anak (adopsi) dan

kami akan menerima anak tersebut dalam lingkungan keluarga besar kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali,……………………………. 2021

Pasangan Pemohon

ROMEO

(Contoh Nama Orang tua/Keluarga COTA)

JULIET

(Contoh Nama Orang tua/Keluarga COTA)

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERITAHUKAN TENTANG

ASAL USUL ANAK ANGKAT DAN ORANG TUA KANDUNGNYA


IDENTITAS SUAMI

Nama : ………………………………………………………….



Kewarganegaraan : ………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

IDENTITAS ISTRI

Nama : ………………………………………………………….




Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

…………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk memberitahukan kepada anak angkat kami tentang asal

usulnya dan orang tua kandungnya jika kelak anak angkat kami sudah siap menerima

informasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari

pihak manapun.

Boyolali,……………………………. 2021

Pasangan Pemohon

ADAM

(Contoh Nama Suami)

HAWA

(Contoh Nama Istri)

SURAT PERNYATAAN PENGANGKATAN ANAK

DEMI KEPENTINGAN TERBAIK BAGI ANAK/MASA DEPAN ANAK


IDENTITAS SUAMI

Nama : ………………………………………………………….




Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

IDENTITAS ISTRI

Nama : ………………………………………………………….




Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

…………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami ingin mengangkat anak (adopsi) dengan alasan sebagai

berikut :

1. Kami ingin mengangkat anak untuk kepentingan masa depan anak dalam mendapatkan

pendidikan, kesehatan, kebahagiaan dan kehidupan yang lebih baik dikemudian hari.

Kami akan memperlakukan anak angkat kami selayaknya anak kandung sendiri, kami

sebagai orang tua angkat tidak akan menyiksa, melakukan tindak kekerasan,

menelantarkanatau mempunyai maksud lain selain demi masa depan anak semata.

2. Untuk melengkapi kehidupan keluarga kami yang belum dikaruniai seorang anak setelah

tahun usia pernikahan kami.

3. Dari hasil pemeriksaan medis belum membuahkan hasil sebagaimana yang diharapkan,

kami percaya bahwa anak adalah titipan Allah dan kami akan bersyukur atas karunia itu.

Boyolali, …………………………. 2021

Pasangan Pemohon

…………………………….

(Contoh Nama Suami)

…………………………….

(Contoh Nama Istri)

SURAT PERNYATAAN AKAN PEMBERIAN HIBAH


IDENTITAS SUAMI

Nama : ………………………………………………………….




Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

IDENTITAS ISTRI

Nama : ………………………………………………………….




Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

…………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk memberikan / menghibahkan harta/ kekayaan kami kepada anak

angkat kami sebagai salah satu tabungan untuk masa depannya, dengan surat Hibah atau

Surat Wasiat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Boyolali, …………………… 2021

Pasangan Pemohon

…………………………….

(Contoh Nama Suami)

…………………………….

(Contoh Nama Istri)

SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN HAK DAN

STATUS YANG SAMA TANPA DISKRIMINASI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

IDENTITAS SUAMI

Nama : ………………………………………………………….




Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

IDENTITAS ISTRI

Nama : ………………………………………………………….




Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

…………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bahwa akan memberikan Hak Dan Status Yang Sama

antara anak angkat dengan anak kandung kami. (apabila ada tulis identitas anak kandung dan

anak angkat).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

Boyolali, …………………… 2021

Pasangan Pemohon

…………………………….

(Contoh Nama Suami)

…………………………….

(Contoh Nama Istri)

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENJADI WALI

PADA SAAT ANAK ANGKAT MENIKAH


IDENTITAS SUAMI

Nama : ………………………………………………………….




Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

IDENTITAS ISTRI

Nama : ………………………………………………………….




Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

…………………………………………………………

Menyatakan tidak akan menikahkan atau menjadi wali terhadap anak angkat kami, jika

kelak anak angkat kami akan menikah dan kami akan berusaha mencari Wali menyerahkan

kepada Wali Hakim.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dapat kami pertanggung jawabkan

di pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

Boyolali,…………………………….2021

Pasangan Pemohon

ADAM

(Contoh Nama Suami)

HAWA

(Contoh Nama Istri)

CATATAN

* Apabila calon anak angkat adalah wanita/perempuan

BERITA ACARA PENYERAHAN ANAK Pada hari ini …… tanggal ……………………………… pukul ……………………, telah dilakukan serah terima anak dari :

1 Nama : …………………………………………………………………………….

Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Suku : …………………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………………… Status Perkawinan : …………………………………………………………………………… Hubungan dengan anak : …………………………………………………………………………… Alamat Rumah : …………………………………………………………………………… 2 Nama : …………………………………………………………………………… Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………………… Status Perkawinan : …………………………………………………………………………… Hubungan dengan anak : …………………………………………………………………………… Alamat Rumah : …………………………………………………………………………… SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK I ( PERTAMA ) / ORANG TUA KANDUNG ANAK

1 Nama : …………………………………………………………………………… Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Suku : …………………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………………… 2 Nama : …………………………………………………………………………… Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Suku : …………………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………… SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK II ( KEDUA ) / CALON ORANG TUA ANGKAT

PIHAK PERTAMA menyerahkan 1 (Satu) orang anak kandungnya beserta hak dan tanggung jawabnya dengan

tulus dan iklas kepada PIHAK KEDUA dengan identitasanak sebagai berikut :

Nama : …………………………………………………………………………….

Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Suku : …………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………

Selanjutnya untuk diterima sebagai anak angkatnya dan diberikan perawatan, pengasuhan serta pemenuhan

kebutuhan secara fisik maupun psikisnya sesuai dengan kebutuhan dan kepentingan yang terbaik bagi anak.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Boyolali, ……………………………… 2021

PARA PIHAK

PIHAK I (PERTAMA) PIHAK II (KEDUA)

……………………….

………………………..

ADAM

(Contoh Nama Suami

HAWA

(Contoh Nama Istri)

SAKSI -SAKSI

1.

…………………….

2.

……………………………

MENGETAHUI

Kepala Desa

………………………………………

BERITA ACARA PENYERAHAN ANAK Pada hari ini ……………. tanggal ………………………… pukul ……………………, telah dilakukan serah terima anak dari :

1 Nama : …………………………………………………………………………….

Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Suku : …………………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………………… Status Perkawinan : …………………………………………………………………………… Hubungan dengan anak : …………………………………………………………………………… Alamat Rumah : …………………………………………………………………………… 2 Nama : …………………………………………………………………………… Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………………… Status Perkawinan : …………………………………………………………………………… Hubungan dengan anak : …………………………………………………………………………… Alamat Rumah : …………………………………………………………………………… SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK I ( PERTAMA ) / ORANG TUA KANDUNG ANAK

1 Nama : …………………………………………………………………………… Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Suku : …………………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………………… 2 Nama : …………………………………………………………………………… Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Suku : …………………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………… SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK II ( KEDUA ) / CALON ORANG TUA ANGKAT

PIHAK PERTAMA menyerahkan 1 (Satu) orang anak kandungnya beserta hak dan tanggung jawabnya dengan

tulus dan iklas kepada PIHAK KEDUA dengan identitasanak sebagai berikut :

Nama : …………………………………………………………………………….

Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Suku : …………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………

Selanjutnya untuk diterima sebagai anak angkatnya dan diberikan perawatan, pengasuhan serta pemenuhan

kebutuhan secara fisik maupun psikisnya sesuai dengan kebutuhan dan kepentingan yang terbaik bagi anak.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Boyolali, ……………………………… 2021

PARA PIHAK

PIHAK I (PERTAMA) PIHAK II (KEDUA)

……………………….

………………………..

ADAM

(Contoh Nama Suami

HAWA

(Contoh Nama Istri)

SAKSI -SAKSI

1.

…………………….

2.

……………………………

MENGETAHUI

Kepala Desa

………………………………………

SURAT PERNYATAAN DOKUMEN SECARA ASLI / FAKTA SEBENARNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

IDENTITAS SUAMI

Nama : ………………………………………………………….




Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

IDENTITAS ISTRI

Nama : ………………………………………………………….




Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

…………………………………………………………

Dengan ini menyatakan seluruh dokumen yang diajukan dan diserahkan kepada Dinas Sosial

kabupten Boyolali adalah sah dan asli sesuai dengan fakta sebenarnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Boyolali,…………………………….2021

Yang membuat pernyataan

ADAM

(Contoh Nama Suami)

HAWA

(Contoh Nama Istri)

ALUR PELAYANAN


ANAK BERHADAPAN DENGAN HUKUM



KABUPATEN BOYOLALI

PEKERJA SOSIAL

OUTREACHING RESPON KASUS Asesmen Awal Identifikasi Dan Registrasi Asesmen Masalah dan Kebutuhan Pertolongan Kedaruratan (Medis, Psikis,

Rumah Aman dan Perlindungan)

INTERVENSI Laporan Sosial Rujukan Psikolog untuk Konseling dan

Therapy Psikolog/Psikiater Perujukan Sementara Shelter Rumah

Singgah Perujukan Ke Rumah Perlindungan

Sosial Anak (RPSA) Pendampingan Tahap 1 Kejaksaan Pendampingan Diversi Pendampingan Sidang Pengadilan Pemerian Program Bantuan Sosial

(Tentatif) Penguatan, Bimbingan dan

Pendampingan Psikososial

ANAK BERHADAPAN DENGAN HUKUM PELAKU, SAKSI DAN KORBAN

ASESMEN LANJUTAN

Jika Masih Membutuhkan Layanan

Tambahan

Reunifikasi

Bimbingan Lanjut

TERMINASI - SELESAI


INFORMASI,

LAPORAN RUJUKAN

DARI : Kepolisian Masyarakat Lembaga Layanan

Dan Mitra (LKSA, Satpol PP, TKSK, Koramil, Pemuda Pancasila, MMR, FKDB, Relawan, Dll

LAPORAN Rumah Sakit

Kepolisian

Keluarga

Masyarakat

Lembaga Layanan Dan

Mitra (Lksa, Satpol PP,

TKSK, Koramil, Pemuda

Pancasila, MMR, FKDB,

Relawan TKSK, DLL

ALUR PELAYANAN


SURAT KETERANGAN ORANG TERLANTAR DAN ODGJ TERLANTAR


BIDANG REHABILITASI SOSIAL


IDENTIFIKASI DAN REGISTRASI

ASESMEN MASALAH

DISERAHKAN KE PEMINTA LAYANAN

PERMASALAHAN

ORANG TERLANTAR DAN GANGGUAN JIWA

INTERVENSI SESUAI KEBUTUHAN DI BUATKAN SURAT KETERANGAN

TERLANTAR

INFORMASI, LAPORAN RUJUKAN DARI Kepolisian

Keluarga

Masyarakat

Lembaga Layanan Dan Mitra

(Satpol Pp, Koramil, Pemuda

Pancasila, Mmr, Fkdb,

Relawan ODGJ, DLL

ALUR PELAYANAN


ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA DAN PGOT



KABUPATEN BOYOLALI

RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL / RUMAH SINGGAH

OUTREACHING RESPON KASUS Identifikasi Dan Registrasi Asesmen Masalah dan Kebutuhan Pertolongan Kedaruratan (Medis, Psikis, dan

Perlindungan)

ASESMEN

LANJUTAN Identifikasi Penelusuran

Identitas Dan Keluarga

Pengembalian Di Keluarga/ Ketempat Asal

PERMASALAHAN ODGJ DAN PGOT

INTERVENSI Perujukan Ke Rumah Sakit Jiwa Perujukan Ke Panti Sosial/LKS Pengembalian Di Keluarga Pelayanan Di Rumah Singgah Selama Belum

Diketemukan Asal-Usulnya Dan Asalnya

TERMINASI

Monitoring dan Evaluasi

TEAM REAKSI CEPAT

INFORMASI, LAPORAN

RUJUKAN DARI

Kepolisian

Keluarga

Masyarakat

Lembaga Layanan Dan

Mitra (Satpol PP, TKSK,

Koramil, PAYB, Pemuda

Pancasila, MMR, FKDB,

Relawan ODGJ, DLL

ALUR PELAYANAN


REHABILITASI PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL



KABUPATEN BOYOLALI

OUTREACHING RESPON KASUS Identifikasi Dan Registrasi Asesmen Masalah dan Kebutuhan Pertolongan Kedaruratan (Medis, Psikis,

dan Perlindungan) Penempatan rumah aman (Rumah

singgah)

ASESMEN LANJUTAN

Jika Masih Membutuhkan Layanan

Tambahan

PERMASALAHAN PMKS

TERMINASI


INTERVENSI Perujukan Ke Rumah Sakit Jiwa Perujukan Ke Panti Sosial /LKS Pengembalian Di Keluarga Pelayanan Di Rumah Singgah Selama

Belum Diketemukan Asal-Usulnya Dan Asalnya

Bimbingan Mental Spiritual dan/atau Fisik dan/ atau Material

LAPORAN PENGURUS PANTI

PERANGKAT

DESA/KELURAHAN

MASYARAKAT

PERSYARATAN Surat Permohonan Biaya

Pemakaman Formulir Pelaporan Kematian

Dari Desa/Kelurahan KTP /identitas Pelapor Dokumentasi Pemakaman

ALUR PELAYANAN


BANTUAN SOSIAL PEMAKAMAN ORANG TERLANTAR


BIDANG REHABILITASI SOSIAL


PENYERAHAN BANTUAN

SEBESAR Rp. 1.500,000,-

ORANG TERLANTAR MENINGGAL DI DALAM LEMBAGA/PANTI

ORANG TERLANTAR MENINGGAL TIDAK MEMPUNYAI KELUARGA DAN TIDAK MEMILIKI ALAMAT TETAP

INTERVENSI Verifikasi Berkas

Permohonan Bantuan Pemakaman

Verifikasi Lokasi Jenazah

ALUR PELAYANAN BANTUAN KESEHATAN YANG

BERSUMBER DARI BELANJA TIDAK TERDUGA

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

KABUPATEN BOYOLALI TAHUN ANGGARAN 2021

PEMOHON ATAU KELUARGA

PEMOHON DATANG KE DINAS

SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI

DENGAN MEMBAWA BERKAS/

PERSYARATAN LENGKAP

PETUGAS DINAS SOSIAL

MELAKUKAN VERIFIKASI DAN

MENGECEK KELENGKAPAN

PERSYARATAN

APABILA BELUM

LENGKAP DIKEMBALIKAN

,UNTUK DILENGKAPI

APABILA SUDAH

LENGKAP

DILANJUTKAN

VERIFIKASI

LAPANGAN

APABILA HASIL

VERIFIKASI TERNYATA

TIDAK LAYAK MAKA

PENGUSULAN

DIBATALKAN DAN

BERKAS

DIKEMBALIKAN

PENCAIRAN BANTUAN

DENGAN PENYERAHAN

BANTUAN KEPADA

PEMOHON ATAU

KELUARGA PEMOHON

SECARA TUNAI

DENGAN

MENANDATANGANI

KWITANSI BUKTI

PENERIMAAN

BERMETERAI CUKUP

1 2

3

4

5

PENGAMBILAN FOTO / DOKUMENTASI

8

CATATAN PERSYARATAN :

1. PERMOHONAN KEPADA BUPATI 2. SKTM 3. FOTO KOPY KK,KTP/AKTE KELAHIRAN

4. RENCANA KEBUTUHAN 5. SURAT KETERANGAN PERAWATAN KLAS III

SELESAI

9 APABILA HASIL

VERIFIKASI

LAYAK MAKA

DILANJUTKAN

PROSES

PENGAJUAN/PE

NGUSULAN

SESUAI

MEKANISME

YANG BERLAKU

6

7

PETUGAS MENGECEK DAN

MEMVERIFIKASI UNTUK

MEMASTIKAN BAHWA NAMA

TERSEBUT :

*MASUK DTKS,

*PADAN DENGAN DUKCAPIL

*PENGHAPUSAN PBI

BERDASARKAN KEPUTUSAN

MENTERI SOSIAL

*LAYAK MENDAPATKAN

PELAYANAN KESEHATAN

APABILA HASIL VERIFIKASI

TERNYATA TIDAK LAYAK MAKA

TIDAK DIPROSES DAN BERKAS

DIKEMBALIKAN

APABILA HASIL VERIFIKASI

LAYAK MAKA DINAS SOSIAL

MEMBERIKAN SURAT

KETERANGAN DINAS SOSIAL

UNTUK DISERAHKAN KE BPJS

KC BOYOLALI

CATATAN PERSYARATAN :

SURAT KETERANGAN /PENGANTAR DARI DESA

FOTO COPY KK

FOTO COPY KTP

FOTO COPY KARTU KIS

1

2

3

4

5

PENGAKTIFAN PBI

SELESAI

ALUR PENGUSULAN PBI BARU

ALUR PENGUSULAN PBI APBN

1. PETUGAS MENERIMA BERKAS PENGUSULAN PBI DARI PEMOHON ,

2. CEK UNTUK MEMASTIKAN NAMA TERSEBUT MASUK DTKS,

3. CEK UNTUK MEMASTIKAN DATA DTKS SAMA DENGAN DATA

KEPENDUDUKAN ,

4. CEK UNTUK MEMASTIKAN NAMA TERSEBUT ADA DALAM SIKS NG

PENGUSULAN PBI,

APABILA NAMA TERSEBUT ADA DAN BISA DIUSULKAN, AKAN

DIUSULKAN SECARA ONLINE MELALUI APLIKASI SIKS NG KEMENTERIA

SOSIAL RI

5. SETELAH BERHASIL DIUSULKAN ,SISTEM PUSAT AKAN MENGOLAH DAN

MENETAPKAN SELANJUTNYA PENDISTRIBUASIANNYA DARI PUSAT ADA

YANG LEWAT KANTOR POS LANGSUNG KE ALAMAT PEMOHON ATAU

LEWAT KANTOR BPJS SETEMPAT,

6. SELANJUTNYA BPJS AKAN MENYERAHKAN KEPADA DINAS SOSIAL UNTUK

DILAKUKAN PENDISTRIBUSIAN SESUAI ALAMAT PEMOHON OLEH TKSK .

ALUR PERPANJANGAN

SURAT IJIN OPERASIONAL ORGANISASI SOSIAL

LKS Tidak Berbadan Hukum

1. Akte/nota pendirian;

2. AD & ART;

3. Keterangan domisili;

4. Struktur organisasi; dan

5. Nama, alamat, telepon pengurus dan

anggota

6. Program kerja bidang kesos;

7. Sarana dan Prasarana;

8. Sumber dana;

9. Sumber daya manusia.

LKS Berbadan Hukum

1. Akte notaris yang sudah disahkan Kemenhum

& HAM;

2. AD & ART;


4. NPWP;

5. Struktur Organisasi; dan

6. Nama, alamat, dan telepon pengurus.

7. Program kerja bidang Kesos;


9. Modal kerja dan sumber dana;


PENDAFTARAN

1. Mengajukan permohonan;

2. Menyampaikan berkas kelengkapan pendaftaran ke Dinas sosial.

VERIFIKASI

Oleh Dinas Sosial

(data, kelengkapan, dan keberadaan)

S I O P

ALUR PENERBITAN

SURAT TANDA DAFTAR MENDIRIKAN LKS

LKS Tidak Berbadan Hukum

1. Akte/nota pendirian;

2. AD & ART;


4. Struktur organisasi; dan

5. Nama, alamat, telepon pengurus dan

anggota

6. Program kerja bidang kesos;


8. Sumber dana;


LKS Berbadan Hukum

1. Akte notaris yang sudah disahkan Kemenhum

& HAM;

2. AD & ART;


4. NPWP;

5. Struktur Organisasi; dan

6. Nama, alamat, dan telepon pengurus.

7. Program kerja bidang Kesos;


9. Modal kerja dan sumber dana;


PENDAFTARAN MANUAL

1. Mengisi formulir pendaftaran;

2. Mengajukan permohonan;

3. Menyampaikan berkas kelengkapan

pendaftaran ke Dinas sosial.

PENDAFTARAN ONLINE

1. Mengisi formulir pendaftaran secara

online

2. Menyampaikan berkas kelengkapan

pendaftaran ke Dinas Sosial.

VERIFIKASI

Oleh Dinas Sosial

(data, kelengkapan, dan keberadaan)

SISTEM INFORMASI

LEMBAGA KESEJAHTERAAN

SOSIAL

TANDA DAFTAR

Diterbitkan oleh Dinas Sosial

PERSYARATAN

KELENGKAPAN PERSYARATAN

PENDAFTARAN LKS TIDAK BERBADAN HUKUM

Akta / nota pendirian;

Angaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga / AD & ART;

Keterangan Domisili;

Struktur Organisasi;

Nama, alamat, dan telepon pengurus dan anggota;

Program Kerja di Bidang Kesejahteraan Sosial;

Sarana dan Prasarana;

Sumber Dana;

Sumber Daya Manusia.

KELENGKAPAN PERSYARATAN

PENDAFTARAN LKS BERBADAN HUKUM

Akta Notaris yang sudah disahkan KEMENKUMHAM;

Angaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga / AD & ART;

Keterangan Domisili;

NPWP;

Struktur Organisasi;

Nama, alamat, dan telepon pengurus dan anggota;

Program Kerja di Bidang Kesejahteraan Sosial;

Sarana dan Prasarana;

Sumber Dana;

Sumber Daya Manusia.

ALUR PELAYANAN - dinassosial.boyolali.go.id

Documents

Transcript of ALUR PELAYANAN - dinassosial.boyolali.go.id