Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf

7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf

1/64

QUALITY IMPROVEMENT

& PATIENT SAFETY

RSUPN DR.CIPTO MANGUNKUSUMO

Goes to Joint Commission International

Accreditation

1


2/64

Mutu bersifat persepsi dan dipahamiberbeda oleh orang yang berbeda namun

berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.

Penilaian indikator dapat digunakan untuk

Apa itu Mutu?

menilai mutu berbagai kondisi.

2


3/64

Dalam kamus manual Standard JCI:

Pendekatan pendidikan berkelanjutan dan

perbaikan proses-proses pemberian pelayanan

Apa itu Peningkatan Mutu?

yang berkepentingan lainnya.

3


4/64

1. Kepemimpinan dan Perencanaan

2. Design Proses Baru dan Modifikasi

3. Pengumpulan Data untuk Monitoring Mutu

6 Fokus Area

4. Verifikasi dan Analisis Data

5. Perbaikan Proses

6. Manajemen Risiko

4


5/64

Renstra terintegrasi RSCM dan FKUI

Quality Improvement and Patient Safety Plan

(House of RSCM Quality & Safety)

1. Kepemimpinan dan Perencanaan

Komite Mutu an Kese amatan RS

5


6/64

ALUR PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA INDIKATOR KINERJA

Rekapitulasi Data Korporat

DIREKTUR UTAMA

KOMITE MUTU & KESELAMATAN RUMAH SAKIT

PENGEMBANGAN MUTU MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN PASIEN MONITORING EVALUASI KINERJA

PEMBAHASAN DI

RAPIM

Tembusan

.Rekapitulasi Data Unit Kerja

Akreditasi & Sertifikasi Investigasi Kejadian Sentinel Data Indikator KPI dan JCI

Coaching RCA

DIREKTUR TERKAIT

PIC PENGUMPUL DATA INDIKATOR KINERJA

Bersama dengan IPCN Link, PJ PPRA, Patient Safety,

K3RS. Unit kerja mengumpulkan data pencapaian

seluruh indikator di unit kerja

FEED BACKuntuk Unit Kerja

dengan Tembusan ke Komite

Mutu dan Keselamatan Rumah

Sakit


7/64

2.DesignProses Baru dan Modifikasi

Metode : HFMEA (health care failure modeeffect analysis) : Stagnasi pasien di IGD

Clinical Guideline/ Clinical Pathway,dipilih 5area prioritas

.KPI

Indikator JCI:JCI Library

Area KlinisArea Manajerial

International Patient Safety Goals(IPSG)

7


8/64

4. Verifikasi dan Analisis Data

Analisa data di setiap unit pelayanan / Departemensetiap bulan dan dilaporkan ke Komite Mutu danKeselamatan RS

Validasi data

Bench markke RS setara

5. Proses Perbaikan

Plan Do Study Action

Ronde manajemen dan evaluasi

penerapan rekomendasi

Analisis akar masalah / RCA dan evaluasi penerapanrekomendasi

8


9/64

Peran Pimpinan RS dan Dewan Pengawas :

MensahkanQuality improvement and PatientSafety Plan

QPS 1 Partisipasi Pimpinan RS dalam Program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien

Komite mutu dan Keselamatan RS

Memberikan rekomendasi untuk peningkatanmutu dankeselamatan pasien

Mengawasi program peningkatan mutu dankeselamatan pasien

9


10/64

Informasi tentang peningkatan mutu dankeselamatan pasien dikomunikasikan pada

seluruh staf melalui media:

1. Rapimtas

Informasi Peningkatan Mutu

2. Rapat staf

3. Ronde

4. Surat Edaran

5. Halo Cipto

10


11/64

11


12/64

1. Bangun budaya keselamatan:Survei BudayaKeselamatan Pasien

2. Pimpin & dukung staf:Ronde ManajemendipimpinDirektur Medik (Executive Walk Round),CoachingRCA

7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien

.Terintegrasi RSCM-FKUI

4. Giatkan pelaporan insiden:IKI

5. Libatkan & berkomunikasi dengan pasien:SPEAK UP

6. Belajar & bagikan pelajaran keselamatan:RCA7. Implementasi solusi untuk mencegah cedera:FMEA

12


13/64

1. CLINICAL PATHWAY STROKE / CVD.

KELUHAN UTAMA : LUMPUH SEBELAH DAN ATAU

DENGAN PENURUAN KESADARAN.

HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITA L =

WD/ STROKE / CVD.

JIKA TIDAK DISERTAI PENURUNAN KESADARAN OBSERVASI DI RUANG URGENT / KUNING.

JIKA TERJADI PENURUNAN KESADARAN OBSERVASI DI RUANG EMERGENT.

PEMERIKSAAN CT-SCAN OTAK.

QPS 2 Penerapan Mutu Medik

ContohClinical Pathway

STROKE HAEMORAGIKSTROKE ISKHEMIK

JIKA TERDAPAT PERDARAHAN

INTRACEREBRAL MAKA PERLU

OPERASI BEDAH SYARAF CITOLANGSUNG DI OK IGD.

JIKA TERDAPAT

PERDARAHAN

INTRAVENTRIKULERMAKA TIDAK PERLU

OPERASI BEDAH

SYARAF, LANGSUNG

RAWAT ICU.

JIKA KESADARAN BAGUS : RAWAT

RUANG RAWAT BIASA.

JIKA KESADARAN MENURUN :

RAWAT HCU.

RAWAT ICU ATAU HCU

BEDAH SYARAF13


14/64

QPS 3. Pengukuran Indikator Mutu RSCM

KODE AREA INDIKATOR NAMA INDIKATOR PIC PENGUKUR

JCI LIBRARY Indikator RSCM

IK 1 Acute Myocard Infarct 3 Pemberian ACEI / ARB untuk pasien AMI dengan LVSD (Disfungsi

Sistolik Ventrikel Kiri) yang pulang dari perawatan Dept IPD & PJT

A. Clinical Library of Measure

ear a ure em er an un u pas en gaga an ung engan

(Disfungsi Sistolik Ventrikel Kiri) yang pulang dari perawatan Dept IPD & PJT

IK 3 Children Astma Care 2 Pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien anak yang dirawat Dept IKA

IK 4 Perinatal care 5 Pemberian ASI Eksklusif UPK Perina

IK 5 Stroke Pemberian antitrombotik bagi pasien stroke iskemik yang pulang dari

perawatan Dept Neurologi

14


15/64

B. Indikator Area Klinis

CLINICAL AREA NAMA INDIKATOR

IAK 1 Patient assessments Pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam

Pengkajian awal medis dalam 24 jam UPTIAK 2 Laboratory services TAT Pemeriksaan Lab Emergensi

Dept Patklin

IAK 3 Radiology & diagnostic imaging

services

Waktu tunggu pemeriksaan radiologi

Respon time keluarnya hasil radiologi Dept Radiologi

IAK 4 Antibiotic and other medication

use

Pemberian AB profilaksis dlm waktu 1 jam

sebelum insisi bedah PPRA

IAK 5 Medication errors and near

misses;

Prescription near misses Analisis sentinel

event terkait obat Inst Farmasi

Anesthesia and sedation use Penurunan saturasi ada saat tindakan sedasiIAK 7 Use of blood and blood products; C/T Ratio Analisis reaksi

transfusi ITD

IAK 8 Surgical procedures : Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedahUPT

IAK 9 Availability, content, and use of

patient records

Tingkat ketidaklengkapan rekam medik UPT & Unit Rekam

Medik

IAK 10 Infection prevention and control,

surveillance, and reporting

Ventilator Associated Pnemonia (VAP)

PPIRS

Central line blood stream infectionsUrinary Tract Infection

Surgical Site Infection

Hospital Acquired Pneumonia

IAK 11 Clinical research Penelit ian dengan ethical clearanceBag Penelitian 15


16/64

C. Indikator IPSG

IPSGINDIKATOR

PIC

IPSG 1 Identifikasi pasien secara benar Kepatuhan identifikasi pasien secarabenar UPT & Dept

IPSG 2 Meningkatkan komunikasi efektif Melakukan TBAK saat memberi/

menerima instruksi verbal & telepon

UPT & Dept

IPSG 3 High Alert Medication Kepatuhan penyimpanan elektrolit

pekat di ruang rawat

IPSG 4 Safe Surgical procedures Kepatuhan penerapan Time Out

UPT & Dept

IPSG 5 Hand Hygiene Kepatuhan melakukan kebersihan

tangan pada 5 moment

UPT & Dept

IPSG 6 Falls Analisis cedera akibat jatuh

UPT + Dept

16


17/64

MANAGERIAL AREA

IAM 1 The procurement of routinely

required suuplies and medication

essential to meet patient needs

Ketersediaan obat

Inst Farmasi

IAM 2 Reporting of activities as required by

laws and regulations

Report of HIV patients

Bag Perencanaan

IAM 3 Risk Mana ement Needle stick in ur

D. Indikator Area Manajerial

IAM 4 Utilization management; Utilisasi peralatan kedokteran

canggih UPT & Dept

IAM 5 Patient & family expectations and

satisfaction

Tingkat kepuasan pasien

Bag Penelitian

IAM 6 Staff expectations and satisfaction Tingkat kepuasan pegawaiBag SDM

IAM 7 Patient demographics and clinical

diagnoses;

Regional distribution of high

frequency diseases Unit Rekam Medik

IAM 8 Financial management Cost Recovery Rate Bag Keuangan

IAM 9 Prevention and control of eventsthat jeopardize the safety of

patients, families, and staff.

Edukasi kebersihan tangan bagipegawai, pasien rawat inap &

keluarganya PPIRS

17


18/64

Contoh Kamus Indikator

KAMUS INDIKATOR KINERJA INTERNATIONALPATIENT SAFETY GOALS (IPSG) 2

1 NamaIndikator

2 Pro gram

3 Di me ns i

Kelayakan Efisiensi Kehormatan dan Harga diri

Ketersediaan Ketepatan Waktu Lainnya, sebutkan :

Kesinambungan Manfaat

Efektifi tas Keselamatan

4 Tu ju an

berkaitan dengan :

Kemitraan Dokter Kepuasan Pelanggan Kebijakan dan Regulasi

Transformasi Budaya Keunggulan Klinis Manajemen Risiko

Peningkatan Nilai Keunggulan Operasional Keselamatan

Melakukan TBaK saat komunikasi verbal/ telepon

Keselamatan Pasien

Menurunkan kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.

P engembangan Pasar Pengurangan Bi aya

5 DasarPemikiran / Literatur

6 De fi ni si

7 Kri teri a

a. Inklusi

b. Eksklusi

8 Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses danOutcome

9 Jenis Indikator

Persentase Lainnya :

10 Numerator Jumlah tenagake sehatan yang menggunakan teknik TBaK saat melakukan instruksi verb

Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah problem komunikasi.

Komunikasi y ang paling rentan mengalami kesalahan adalah pemberian instruksi yang

dilakukan secara verbal dan atau melalui tel epon. karenai tu perlu dilakukan

standarisasi teknik berkomunikasi saat instruksi verbal/ telepon diberikan. Referensi:

JCI A ccreditation Standards for Hospitals 4th ed

Komunikasi ef ektif adalah proses serah terima informasi yang akurat, lengkap, tidak

meragukan dan dimengerti ole h penerima pesan.

Semua petugas kesehatan yang melakukan instruksi verbal/ per telepon

Rate based Sentinel event Hari

18


19/64

11 Denominator

12 Cara Pengukuran / Formula

13

Standard Pengukuran / Target Pengukuran

Indikatordan/atau ambang batas : 100%

14 Sumber Data :

Medical record Sistem Pelaporan, mohon dije laskan : ____________

Catatan Data Lainnya : Observasi

Laporan Kepuasan Pasien

15 Targetsampel dan Ukuran Sampel (n) : TargetSampel: Semua pasien baru (24jam I) rawat inap. Jumlah Sampel: 30orang

Wilayah pengamatan : Lingkungan RSCM

16 Metodologi Pengumpulan Data: (Pilih salah satu)

Jumlah semua tenaga kesehatan yang melakukan instruksi verbal/ per telepon

Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBaK saat melakukan instruksi

verbal per telepon/ Jumlah semuatenagakesehatan yang melakukan pasien rawat inap

yang menggunakan gelang identitas/ Jumlah semua pasien rawat inap yang dapat

menggunakan gelang x 100%

Retrospektif Concurrent

17 Pengumpul Data :

18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu)

Harian Mingguan Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :

19 Periode waktu pelaporan :

Bulanan 6 bulanan Triwulan Lainnya :

21

22

Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis20

Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil dataakan disebarluaskan pada staf : Rapat mingguan unit kerja, Rapimtas korporat

Nama alat atau file audit: Formulir Hasil Pencapaian Indikator

(Sertakanalat formulir untuk audit) 19


20/64

1. Aktivitas Pra Pengumpulan

Membuat Kamus masing-masing indikator

2. Pengumpulan Data

Proses Pengumpulan dan Analisis Data

Pengumpu an Data

Validasi data

3. Analisis dan membuat grafik atauchartdi

setiap unit/ departemen

20


21/64

Pengumpul data di setiap unit dan departemen akan

mendapatkan pelatihan tentang:

Cara Pengumpulan Data

Cara Penentuan Sampel

Pengumpulan Data dan Analisis

Cara Me a u an Ana sa

Pengumpulan dan analisis data dilakukan setiap bulan di

masing-masing unit dan departemen kemudian dilaporkan ke

komite mutu dan keselamatan RS

21


22/64

Menggunakan alat statistik

Run charts

65%

70%

75%

80%

85%

90%

PercentCompliance

RUN CHART

Contoh Analisis Data

Control charts

Histograms

Pareto charts

60%2nd QTR 97

3rd QTR 974th QTR 97

1st QTR 982nd QTR 98

3rd QTR 984th QTR 98

1st QTR 992ND QTR 99

3RD QTR 994th QTR 99

Quarters

65%

70%

75%

80%

85%

90%

PercentCompliance

2nd QTR 973rd QTR 97

4thQTR 971st QTR 98

2nd QTR 983rd QTR 98

4thQTR 981st QTR 99

2ND QTR 993RD QTR 99

4thQTR 99

Quarters

Pilgrim Psychiatric Center

Control Chart

UCL

LCL

22


23/64

76,92

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

asanganventilator/1000

Edukasi/training

Ronde 3x/mg dan

supervisi setiap

hari

Clinical indicator

Blood Stream infection (BSI) ICU RSCM, 2010

27,91

24,24 25,64

22,99

33,57

25,11

10,687,19 6,86

11,11

6,67

0,00

10,00

20,00

30,00

,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jumlahharipe

Bulan

23


24/64

Compliance of Surgical Safety Checklist

96

98

100

102

Compliance of Surgical Safety Checklist 2 11

84

86

88

90

92

94

0 1 2 3 4 5 6 7

e

c

Month

IGD/ ER

IBP/ OT

Radiotherapy

Eye Dept

ODC

24


25/64

a) Dilakukan oleh orang kedua yang bukan pengumpul data pertama.

b) Menggunakan data yang valid secara statistik (rekam medik dan data lainnya)

c) Membandingkan kedua data yang telah dikumpulkan

d) Menghitung ketepatan pengumpulan data dengan cara:

jumlah kesamaan data x 100 di atas 90% adalah baik

Validasi Data

e) Jika data tidak sama, cari tahu alasannya dan lakukan tindakan untuk melakukan

perbaikan.

f) Data baru dikumpulkan setelah tindakan perbaikan

25


26/64

QPS 6 Sentinel Event

Definisi kejadian sentinel;Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang

mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi

permanen, dimana kejadian tersebut tidak

mendasari atau penyakit penyerta.

Kejadian sentinel merupakan kejadian yang

membutuhkan investigasi komprehensif (RCA) danrespon segera.

26


27/64

Kejadian Sentinel

Yang termasuk kejadian sentinel adalah :

1. Kematian yang tidak diantisipasiyang tidak berhubungan

dengan kejadian yang natural atau kejadian yg berhubungan

dengan penyakitnya mis : bunuh diri

.keadaan penyakitnyaatau kondisi yang mendasarinya.

3. Salah sisi atau salah prosedur atau salah pasiensaat

dilakukan tindakan, dan

4. Penculikan atau tertukarnya bayi

27


28/64

1. Identifikasi risiko

2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)

3. Prioritas risiko(Risk Grading Matrix)

Proses Manajemen Risiko

.a. Investigasi Sederhana

b. Investigasi Komprehensif(Root Cause Analysis/

RCA)

5. Manajemen risiko

28


29/64

29


30/64

30


31/64

2. Pelaporan Insiden

Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)

I. DATA PASIENNama :

.No RM : . Ruangan :

Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun

> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun > 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun > 65 tahun

J en is Ke lami n : Laki-laki PerempuanPenanggung biaya pasien*:

Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan JAMKESMAS JAMKESDA

Tanggal Masuk RS : Jam :..

I I. RI NCI AN KE JAD IA N1 . T an gg al d an Wa kt u In si de n

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, TIDAK BOLEH DISIMPAN

DALAM REKAM MEDIK, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

angga : ................................................ am:.................................................2. Insiden :...........................................................................................................

............................................................................................................3 . Kr on ol og is I ns id en

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

....

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss) Kejadian Tidak Cedera/ KTC (No Harm) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)/ Kejadian Sentinel

(Sentinel Event)


32/64

Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Saudara?*

Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit KerjaSaudara untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ............................... Penerima Laporan : ................................Paraf : ................................ Paraf : ................................

Tgl Lapor : ................................ Tgl Terima : ................................

Grading Risiko Kejadian*(Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB.*= pilih satu jawaban.

Laporan ini dikirim ke Tim Keselamatan Pasien RSCM:Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM) Gedung Administrasi lt 3 Tlp: 3145117/ siemen 3125


33/64

Insiden terjadi pada* : Pasien

Lain-lain

Mis : Karyawan/ Pengunjung, Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke K3RS

7 . I ns iden meny angkut pas ien * : Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan

Pasien UGDLain-lain

........................................................................(sebutkan)

8. Tempat InsidenLokasi kejadian :

............................................................................................(sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya

Bedah dan Subspesialisasinya

Obstetri dan Ginekologi dan Subspesialisasinya

THT dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Saraf dan Subspesialisasinya

Anestesi dan Subspesialisasinya

Kulit dan Kelamin Subspesialisasinya

Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya

Jiwa dan Subspesialisasinya

Lain-

lain........................................................................................................(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab :

.........................................................................................................

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang

Cedera Ringan

Tidak Ada Cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

...........................................................................................................................................13. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari :

..............................................................................

Dokter

Perawat

Petugas lainnya

..............................................................................


34/64

ALUR PELAPORAN INSIDENInsiden KTD/ KNC

Tangani segera

Lengkapi laporan dlm 2 x 24 jam

Ka Unit Kerja

-------------------------Grading ---------------------

Investigasi Sederhana Tim KP RS

Rekomendasi RCA(R o o t C a u s e A n a l y s i s ) / AAM

Tim KP RS Rekomendasi

Regrading/ investigasi ulang/ rekap dok Direksi

KKP - PERSI


35/64

Jenis insiden keselamatan pasien;

1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

4. Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Jenis Insiden yang Harus DIlaporkan

Insiden keselamatan pasien tersebut di atas harus dilaporkan dalam

waktu maksimal 2x 24 jam pada atasan langsung menggunakan formulir

laporan insiden internalatauformulir laporan KPC

35


36/64

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD,Harmful

Incident, Adverse Event):

Insiden yang mengakibatkan cedera pada

Definisi Jenis-Jenis Insiden

.Contoh:

Transfusi yang salah mengakibatkan pasien

ikterik atau bilirubinuria karena reaksi

hemolisis.

36


37/64

Kejadian Nyaris Cedera (KNC,Near Miss): Terjadi insiden yang belum sampai

terpapar ke pasien.

Contoh:


Darah transfusi sudah siap dipasang pada

pasien yang salah tetapi kesalahan

diketahui sebelum transfusi dimulai.

37


38/64

Kejadian Tidak Cedera (KTC,No Harm Incident):

Suatu insiden sudah terpapar ke pasien tetapi

tidak timbul cedera.


Conto :

Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke

pasien tetapi tidak timbul cedera.

38


39/64

Kondisi Potensial Cedera (KPC,Reportable

Circumstance):

Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi

untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi


Contoh:

ICU sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu

kurang (understaff).

Defibrillator standbydi UGD diketahui rusak.

39


40/64

Staf RS yang pertamakali menemukannya atausupervisornya.

Staf RS yang terlibat dalam kejadian atausupervisornya.

asalah yang dihadapi dalam

elaporan nsiden

Siapa Yang Bertanggung Jawab Dalam Pelaporan Insiden?

asalah yang dihadapi dalam

elaporan nsiden

Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaanperawat.

Laporan seringunderreportkarena takutdisalahkan.

Laporan terlambat. Bentuk laporan miskin data.

40


41/64

Jangan melaporkaninsidenlebih dari 48 jam. Jangan menundalaporan insidendengan alasan

difollow upatau ditandatangani.

Jangan menambah catatan medis pasien bila

telah tercatat dalamla oran insiden.

Do and Dont

Jangan meletakkanlaporan insidensebagai

bagian dari rekam medik pasien.

Jangan membuat copilaporan insidenuntuk

alasan apapun.

Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi.

41


42/64

1. Administrasi Klinis

2. Proses/ Prosedur klinis

3. Dokumentasi

4. Infeksi Nosokomial

5. Proses Medikasi/ Cairan Infus

6. Darah/ Produk darah

Tipe Insiden

. z u r s8. Oxigen/ Gas medis

9. Alat Medis

10. Perilaku pasien

11. Pasien jatuh

12. Pasien Kecelakaan

13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan14. Sumber daya/ Manajemen

15. Laboratorium

42


43/64

RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS (CHANCE,LIKELIHOOD)DARI SUATU KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN,DAN TINGKAT KEPARAHAN

ATAU BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT.

Skor risiko : Probability X Consequence

Dampak (Consequences)

3. Prioritas Risiko

en a an ampa a a sua u ns en a a a se erapa era a ayang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal

Probabilitas / Frekuensi //Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnyainsiden tersebut terjadi

43


44/64

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

RISK MATRIX GRADING

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan


45/64

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

DAMPAK KLINIS /CONSEQUENCES / SEVERITY

/ regular / tidak berhubungan dengan penyakit

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,

sensorik, psikologis, intelektual), permanen /

irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit

Kerugian keuangan besar

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit.

Kerugian keuangan sangat besar.


46/64

Risk Grading Matrix

Frekuensi/Likelihood

Potencial Concequences

Insignificant

1

Minor

2

Moderate

3

Major

4

Catastropic

5

Sangat Sering Terjadi(Tiap mgg /bln)

5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi(Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi(1-2 thn/x)

3

Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi(2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali (>5thn/x)

1

Low Low Moderate High Extreme

Can be manage

by procedure

Clinical Manager / Lead

Clinician should assess

the consequences

againts cost of treating

the risk

Detailed review &

urgent treatment

should be undertaken

by senior

management

Immediate review

& action required

at Board level.

Director must be

informed


47/64

Level / Bands TindakanEkstrim (sanngat

tinggi)

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan

detil & erlu tindakan se era serta membutuhkan erhatian

Tindakan sesuai Tingkat danbandsrisiko

top manajemen,

Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak

terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin


48/64

TABEL ASESMEN RISIKO

No. Insiden Jenis

Insiden

Dampak

(D)

Probabilitas

(P)

Skor

Risiko

(D x P)

Bands Rangking

Risiko

Tindakan Penanggung

Jawab

Tabel Assesment Risiko

(Diisi Oleh Unit)

48


49/64

4. Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan

a.Investigasi SederhanaLEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untukBandsRisiko BIRU / HIJAU

bab langsung insiden :

bab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

endasi : Penanggung jawab Tanggal :

kan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

ger / Kepala Bagian / Kepala Unit

: ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

ajemeno :

I n v es t i g as i L e n g k a p : _ __ __ __ __ Y A /T ID A K T an g g a l : _ __ __ __ __ _ __ __ __

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Gradingulang : Hijau/Kuning/Merah

49


50/64

Root Cause Analysis :

A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or

accident.

Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari ke adian

b. Investigasi Komprehensif (RCA)

50

Yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama

berulang kembali.

Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk

mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)


51/64

1 Immediate Cause / Proximate Cause(Penyebab Langsung)

Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum terjadi

suatu dampak yg tidak diharapkan / KTD, yang secara

langsung menyebabkan kejadian tersebut , juga dikenal

Penyebab Insiden

51

2. Underlying Cause --R o o t C a u s e ( Akar Masalah) One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the

proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented

the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.

Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor

organisasi) yang berkontribusi menyebabkan penyebab

langsung dan jika dieliminasi, atau dimodifikasi akan dapatmencegah KTD


52/64

What does RCA do ?

Proximate

52


53/64

Masalah Proses (Common Cause):

Proses berjalan secara normal namun tidak

mencapai ekspektasi/ harapan.

Proses atau Kejadian?

Kejadian Yang Tidak Diharapkan (Special Cause):

Kejadian yang terjadi di luar proses sehingga

menyebabkan kejadian yang tidak diinginkan.

53

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS


54/64

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1.1. IdentifikasiIdentifikasi insideninsiden ygyg akanakan diinvestigasidiinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator2. Tentukan Tim Investigator

3.3. KumpulkanKumpulkan datadata(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. Petakan kronologi Kejadian4. Petakan kronologi Kejadian

I

N

V

E

S

T

I

G

A

S

I

, , ,

5. Identifikasi Masalah (CMP)5. Identifikasi Masalah (CMP)(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi6. Analisis Informasi(5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

A

N

A

L

I

SA

I

M

P

R

O

V

E54


55/64

1. Tetapkan Proses / Topik

2. Bentuk Tim

3. Gambarkan Alur Proses

Langkah-Langkah Analisis Modus Kegagalan & Dampak

(AMKD) (Health Care Failure Mode Effect and Analysis)

(HFMEA)

4. Buat Hazard Analysis

5. Tindakan dan Pengukuran Outcome


56/64

Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.

Judul Proses :__________________________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

LANGKAH 2 : BENTUK TIM

Ketua : ____________________________________________________________

Langkah 1: Pilih Proses yang Berisiko Tinggi

Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________

2. _______________ 5. ________________________________________

3. _______________ 6. ________________________________________

Notulen? _________________________________________

Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________


57/64

Alur Proses IGD

a. Merah b. Kuning c. Hijau d. Hitam

1 P etugas mengambil brankar 1 Keluar gamendaftar 1

Doktertriase melakukan anamnesis

singkat danpe nilaian awal untuk

menentukand erajatke gawatan

pasien

1

Dokterjagaresus

melakukan primary survey

danmelakukan

pertolongan life saving

awal dibantuperawat

ruangresus

Dokterjagaruangkuning

melakukanserahterima

pasiendengandokter

triase

Dokterjagaruanghijau

melakukan serah terima

pasiendengandokter

triase

DokterTriase

mencurigai kriteria

DOA di triase

2

Petugas memindahkan

pasiendan membawake

Triase

2

Petugas pendaftaran

mendatai dentitas pasien

danmembuatkanstatusIGD

2

Bagi pasiene mergent (ruang

merah), doktertriase mengaktifkan

'Alert System'dan membawa pasien

ke ruangmerah,dibantu oleh

petugas triase dankeluarga atau

pengantaryang mengetahui

kejadian

2

Dokterjagaresus

melakukan konsultasi

berdasarkankondisi pasien


melakukan pemeriksaan

awal (primary survey)


melakukan

pemeriksaan awal

DokterTriase

berkonsultasi dengan

dokterjaga resus

untukme nentkan

kriteria DAO

l

Setelah Status Emergent

l l

ALURPROSES

A

L

U

R

S

U

B

P

3. TRIASE1. PASIEN TIBA DIIGD

4. TATALAKSANA MEDISAWAL

2. PENDAFTARAN PASIEN

3 3

Petugas pendaftaran

menjelaskan mengenai

proses pembayaran dan

jaminan

3

DokterTriase melakukan anamnesis

lanjutandan pemeriksaantanda

vital, bagi pasienruangkuningdan

hijau

3

l , l

tatalaksanalanjutanolehdokterjagayang

bertanggungjawab diruang

resusitasi(biasanya PPDS

junior)

menentukan DD/ danmemilihpemeriksaan

penunjangy ang

dibutuhkan

menentukan DD/ danmemilih pemeriksaan

penunjang yang

dibutuhkan

Jenazah dibawa

keruangje nazah

4 4

Petugas pendaftaran

memberikan status pasien

kepada petugas triase

4 DokterTriase mengisi status Triase 4

Pasiendi transferke

perawatan intensif

lanjutan


menulis status IGDdan

memberikan instruksi

penatalaksanaan


menulis status IGDdan

memberikan instruksi

penatalaksanaan

DokterTriase

melakukan serah

terima jenazah

denganpe tugaskamar

jenazah

5 5

Petugas pendaftaran

memasanggelangpasiendi

tangan ..

5

DokterTriase melakukan serah

terimapasiendengan dokterjagadi

ruangkuning danhijau dan

Kebidanan

5


mengobservasi dan

mengawasi pelaksanaan

terapi dan/atau tindakan


mengobservasi dan

mengawasi pelaksanaan

terapi dan/atau

tindakan

DokterTriase

membuatsurat

kematian

6 6

DokterJagaruangkuning

menentukan kriteria

selesai penatalaksanaan

awal dan pemindahan

pasien ke perawatan

selanjutnya

DokterJagaruanghijau

menentukan kriteria

selesai penatalaksanaan

awal dan pemindahan

pasien ke perawatan

selanjutnya atau

pemulangan pasien

R

O

S


58/64

1. Brancard habis Petugas tidak memperkenalkan diri

2. Pemandu belum

Petugas memindahkan pasien dan

membawa ke TriasePetugas mengambil brankar

FAILURE MODE PROSES 1

meng u rans ormasbudaya Tenaga kurang

3. Pemandu jumlahnya

terbatas

Trauma bertambah berat karena

petugas tidak mengetahui cara

memindahkan pasien

4. Pemanduoutsourcing 1. Pasien jatuh

5. Pemandu tidak kompeten 2. Kelengkapan pasien tidak

terpenuhi

3. Brancard tidak berfungsi

dengan baik

4. Kemampuan komunikasi &

pengetahuan petugas kurang


59/64

MODUS POTENSI

Kegagalan : PENYEBAB

Evaluasi aw al modus

kegagalan sebelum

K

e

g

a

wa

t

a

n

P

r

o

b

ab

i

l

i

t

a

s

N

i

l

a

i

H

a

z

a

rd

P

o

i

n

T

u

n

g

ga

l

K

e

l

e

ma

h

a

n

?

A

d

a

k

ah

K

o

n

t

ro

l

/

P

e

n

g

e

n

d

al

i

a

n

?

A

p

a

k

ah

m

u

d

a

h

d

i

d

e

t

e

ks

i

?

P

r

o

s

es

?

1. Brancard

habis4 4 16 N N Y

Pasien stagnan4 4 16 N N Y Kontrol UHP

Pasien stagnan Bid.Y

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langka h 5 - Identifikasi Tindaka n & Outcome

SKORI NG Ana lisis P oh on Ke putu sa n

Tipe

Tindaka

n

(Kontrol,

terima,

Eliminas

i)

Tindakan / Alasan

untuk mengakhiri

U

k

u

r

a

n

O

u

t

c

o

m

e

Y

a

n

g

B

e

r

t

a

n

gg

u

n

g

J

a

w

a

b

D

u

k

u

n

g

an

M

a

n

a

j

e

me

n

2. Pemandu

belum

mengikuti

transformasi

budaya

2 2 4 N N Y

Kontrol Pemandu

mengikuti

Transformasi

Budaya

UGD y

3. Pemandu

jumlahnya

terbatas

2 4 8 N N Y

4. Pemandu

outsourcing2 3 6 n N

y Ada pemanduorganik

SDM Y

5. Pemandu

tidak kompeten4 3 12 N N

Y K Pemandu

Kompeten

Diklat Y


60/64

Petugas

tidak

memperken

alkan diri

1 4 4

-

tidak tidak Ya

K

pemanduikut

pelatihan

transformasi

budayaRSCM

Pemandusudah

ikut pelatihan DiklatIGD Ya

Tenaga kurang 4 4 6 - tidak tidak Ya TPenambahan

tenaga pemandu di

IGD

Terdapat

tambahan tenaga

8 orang

SDM Ya

Trauma

bertambah

berat

Petugas tidak tah 3 4 16 N N Y K

SUBPROSES PEMANDUMEMINDAHKAN PASIEN DAN MEMBAWAKE TRIASE

melatih tenaga

Tenaga

pemandusudah

Pasien Jatuh N Y K

Kelengkapan

pasien tidak

terpenuhi

4 4 16 N

N Y K

Menyediakan

sarana untuk

imobilisasi dan

transportpasien di

ruangpenerimaan Saranatersedia

Sarana

penunjang Ya

Brancard tidak

berfungsi

dengan baik

4 2 8 n

n y k pe me riksaan fungsibrankarberfungs Sarana dan Ya

4. Kemampuan

komunikasi &

pengetahuan

petugas kurang

tidak pernah ada

pelatihan khusus

bagi petugas

3 3 9 N

N Y K

pemandu terlatih Diklat IGD Ya

melatih tenaga

pemandu

Tenaga

pemandusudah

te rlatih Diklat I GD Ya


61/64

PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA

Proaktif

Proses spesifik

Diagram alur proses

RCA

Reaktif

Kejadian spesifik

Diagram kronologis

Apa yang bisa terjadi?

Fokus pada potensi kegagalanproses suatu sistem

MencegahMencegah kegagalankegagalan sebelumsebelumterjaditerjadi

Apa yang telah terjadi?

Fokus pada kegagalan sistem

MencegahMencegah kegagalankegagalan munculmunculkembalikembali

61


62/64

Quality Hospital

62


63/64

63


64/64

64

Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf

Documents

Transcript of Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf