Aisyah Pengkajian Baru Revisi Bu Rido

7/25/2019 Aisyah Pengkajian Baru Revisi Bu Rido

1/10

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIENInisial :Ny. I (L/P) Tanggal Pengkajian :3 noveme! "#$%Um&! :3' R* No. :$$"'$$++Alama : jalan ,e!ma-i *alangPeke!jaan : IRTIno!man :s&ami ,asien -an ,asien

II. ALASAN MASUK Pasien mengaakan jika -ia0a ke!&ma saki ka!ena ing&ng -an ma!a1ma!a ka!enamen-enga! s&a!a laki1laki -an ,e!em,&an yang meny&!&nya ma!a. 2&ami ,asienmengaakan ,asien -ia0a ke !&ma saki ka!ena ma!a1ma!a ngomong sen-i!i i-akisa i-&! selama " a!i -an anya -&-&k1-&-&k saja -an ka-ang mon-a!1man-i! se,e!io!ang ing&ng.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG3 &lan sm!s ,asien menjalani o,e!asi s a/i ,angg&l sem,i -an ,osisi ayi linang.Pe!salinan ini me!&,akan ,e!salinan s yang ke-&a -an me!&,akan keamilan yang i-ak-i!enanakan. 2aa i& ,asien j&ga melak&kan se!ilisasi. 4a!ena iaya se!ilisasi i-akisa -i&&,i ole 54N maka ,asien a!&s memaya! iaya amaan. Pasien menja-ie!eani -engan iaya amaan e!se& -iama lagi ke&&an ,&!i ke-&anyamem&a ean ke&&an ekonomi ,asien semakin meningka. 2emingg& sm!s ,asienm&lai i-ak isa i-&! -an i-ak ma& me!a0a ke-&a ,&!inya. " a!i sm!s ,asienmemina &n&k e!em& ,&!i ,e!amanya -an memel&k ,&!inya -engan kenang ingga

,&!i ,asien menangis saa -i,isa ole s&aminya ,asien ma!a1ma!a -an meny&!&s&ami ,asien &n&k ,&lang ke !&ma o!ang &anya mema0a ,&!i ke-&anya. $ a!i sm!s,asien melia anak ,e!amanya yang se-ang i-&! -an menengke!am kaki ,&!inyaingga menangis. Lal& ,asien -ileakkan -i kama! e!sen-i!i ole kel&a!ga -an-i,anggilkan -&k&n. Pengoaan -&k&n i-ak e!asil Pasien semakin ma!a1ma!aia!a sen-i!i men&!igai me!&a laki1lakinya melak&kan in-akan seks&al ke,a-a,&!inya -an menoa ka&! -a!i !&ma. Lal& kel&a!ga mema0a ,asien ke R22A -an-iem,akan -i R. "3. 6m,ai.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU

$. Pe!na mengalami gangg&an ji0a -i masa lal&7 ya tidak

8ila ya jelaskan9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999". Pengoaan seel&mnya 8e!asil 4&!ang 8e!asil Ti-ak 8e!asil3. Pe!na mengalami ,enyaki sik (e!mas&k gangg&an &m& kemang) ya

i-ak

8ila ya jelaskan9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pelak&/ &sia 4o!an/ &sia 2aksi/ &sia$. Aniaya sik". Aniaya seks&al

3. Penolakan;. 4eke!asan -alam kel&a!ga%. Tin-akan k!iminal

20th


2/10

5elaskan : ,asien ,e!na e!e!ia ke,a-a s&ami jika saa &sia "#an ,asien,e!na menja-i ko!an ,eme!kosaan ole laki1laki yang i-ak -ikenal yang -iem&inya-iaas angko saa mena!i ,eke!jaan. Pasien me!asa -ii,nois saa naik angkoe!se&*asala ke,e!a0aan: sin-!om ,asa !a&ma

'. Pengalaman masa lal& lain yang i-ak menyenangkan (io ,siko sosio k&l&!al

s,i!i&al):Pasien menjalani o,e!asi s saa melai!kan ,&!i ,e!amanya. 2elain i& ,engalamanin-akan ,eme!kosaan ole o!ang yang i-ak -ikenal


3/10

Peningkaan:i,e!kinesia i,e!akivias ga-& gelisa kaaonikTI4 g!imase !emo! gaga,se!eoi,i manna!ism kaale,si ako,!a+iaomman- a&omaism aomaisma nagaivisme

!eaksi konve!si ve!ige!asi e!jalan kak&/ !igi kom,&lsi lain1" se&kan

1. A2#k/ E%!)ia-e&a t,%&,' -angkal/ -aa! lailina-e&a ane-onia ma!asa kese,ian eo!iaamivalen a,ai %aa- -e,!esi/

se-i emas: !ingan se-ang e!a,anik

5elaskan :,asien anya i-&! saja malas e!akivias malas &n&k e!-i!i saa-ie!ikan sim&lasi -engan maksimal yai& -engan melona!kan an-aan ,asien anyameia kea!a ,e!a0a -a e!seny&m se-iki. 2aa -ienga 0a0ana!a ,asien e!liama!a mengg&nakan na-a yang inggi ke,a-a ,e!a0a -an meny&!& ,e!a0a ,e!gi-an ilang jika ingin e!,iki! sen-i!i.*asala ke,e!a0aan: !esiko ,e!ilak& keke!asan

3. P#)#&)i-a',)ina)i il&si -e,e!sonalisasi -e!ealisasi

*aam =al&sinasind#n4aan ,engliaan ,e!aaan,engea,an ,engi-&/ ,ema&an lain1lain

se&kan...................

5elaskan :Pasien mengaakan jika men-enga! s&a!a ka-ang laki1laki -an ka-ang,e!em,&an yang meny&!&nya ma!a. Pasien mengaakan jika men-enga! s&a!a jikasaa akan i-&! -an menja-i lei se!ing semingg& elakangan ini. Pasien mengaakanjika i-ak s&ka men-enga s&a!a1s&a!a e!se&.

*asala ke,e!a0aan : Gangg&an ,e!se,si senso!i : =al&sinasi

5. P!)#) Piki Arus Pikir

koe!en inkoe!en asosiasi longga!@ig o i-eas +'!*kin4 ,eng&langan ,emia!aan/

,e!seva!asiangansial si!k&msansialiy logo!eaneologisme ia!a lama ia!a e,a i!elevansimain kaa1kaa aasi assosiasi &nyi lain" se&kan..

5elaskan :saa menja0a ,e!anyaan ,e!a0a ,asien se!ing ia1ia -iam -anmelanj&kan e!ianya seela -isim&asi lagi

*asala ke,e!a0aan : Gangg&an a!&s ,iki! Isi Pikir

osesi eksasi anasi id# an#-&n& -i!i i-eas o !ee!ene ,iki!an magisalienasi isolaso sosial !en-a -i!i,!eok&,asi ,esimisme oia

se&kan.........................0aam: se&kan jenisnya

agama somaik i,okon-!ik keesa!an &!iganiilisik )i)i& &iki sia! ,iki! kon!ol

,iki!keja!an -osa

5elaskan :,asien memen&k keja-ian yang i-ak ses&ai kenyaaan se,e!imengaakan jika anaknya -i,e!kosa ole me!&anya. Dan ,asien me!asa jika a-a " !ang-i-alam ,iki!annya. Piki!an ,asien yang asli -an a-a sa& lagi ,iki!an ,asien yang lain.4e-&a ,ki!an ini selal& memiliki ,en-a,a yang e-a saa -ia-a,kan ,a-a ,ilian.


4/10

*asala ke,e!a0aan : Gangg&an isi ,iki! Bentuk Pikir

!ealisik non!ealisika,ti)tik -e!eisik

5elaskan :,asien se!ing ia1ia e!g&mam an,a mem,e!aikan sekia!nya. Dansaa ,engkajian ,asien mengenikan 0a0ana!a ka!ena mengaakan jika ingin

e!ki! sen-i!ian.

*asala 4e,e!a0aa: Gangg&an ,!oses ,iki!

6. M#%!igangg&an -aya inga jangka ,anjang gangg&an -aya inga jangka ,en-ekgangg&an -aya inga saa ini amnesia se&kan.........................,a!amnesia se&kan jenisnya........................................................i,e!mnesia se&kan ...................................................................

5elaskan :i-ak e!-a,a gangg&an &n&k memo!i. Pasien -a,a menja0a anggallai!nya -an a,a yang -ilak&kan seela ang&n ,agi a-i.

*asala ke,e!a0aan : i-ak e!-a,a masala ke,e!a0aan

7. Tin4kat K!n)#nta)i dan B#-it,n4%,da- +#a'i- i-ak mam,& e!konsen!asi i-ak mam,& e!i&ng

se-e!ana

5elaskan :selama ine!aksi -engan ,e!a0a ,e!aian ,asien sanga se!inge!,ea -engan al lainnya. Pe!a0a se!ingkali a!& meng&langi al yang -ianyakan-an saa -ie!ikan ,e!anyaan jika ,asien memiliki &ang $#.### -an -ielikan el&!


5/10

Warna/Tekstur Kuning langsat, kulit elastik dan kering

Suhu/Turgor/Edema 36,6C

B Struktur Asesoris

Warna/

Kebersihan/Distribusi

itam / bersih/ !ertumbuhan merata

Tekstur/kualitas rambut Tebal lembut

Warna/tekstur/elastisitas/h"giene kuku

Warna !utih/ lunak/ !endek

C Kelenjar Limfe

Submaksila Tidak ada in#lamasi/ hi!ersali$asi

Cer$ikal Tidak ada !embengakakan/!embesaran

%ksila Tidak ada !embengkakan/!embesaran

&nguinal Tidak ada ben'olan

D Kepala

(entuk/Kesimetrisan (entuk bulat lon'ong, simetris

)osisi * kontrol ke!ala )osisi !aten, normal, kontrol ke!ala baikKulit ke!ala alus

E Leher

(entuk +ormal

Trakea/Tiroid Tidak ada !embesaran kelen'ar th"roid

%rteri karotis Teraba 'elas, den"ut arteri karotis -2 ./menit,

teraba kuat

F Mata

etak/Kesimetrisan ata kanan dan kiri !osisi simetris/ se'a'ar

etak, gerakan, 1arna

kelo!ak mata

Simetris kanan dan kiri, erakan kelo!ak mata

akti# da!at berkedi!, kelo!ak mata normal

Kon'ungti$a/sklera Kon'ungti$a ber1arna merah muda, sklera tidakikterik

Kornea/&ris Kornea 'ernih

)u!il &sokor, miosis ketika terkena aha"a

G Telinga

Kebersihan/Kotoran/(au 4ungsi telinga normal Keadaan telinga bersih

tidak ada serumen "ang keluar

etak !inna Se'a'ar dengan sudut mata

Kanal (entuk melebar

)endengaran )endengaran normal, mam!u meres!on suara

H Hiungetak dan ukuran etak !aten, ukuran normal tidak 'adi !embesaran

%nterior 5estibula (ersih tidak ada ben'olan

! Mulut

Warna/tekstur/lesi bibir Warna bibir merah muda, tekstur lembut, bibir

kering

embran mukosa/gusi embrane mukosa lembab, gusi ber1arna merah

muda

idah idah ber1arna merah muda

" Daa

kuran/bentuk/kesimetris

an/gerakan

!erkembangan !a"udara

simetris kanan dan kiri/ !engembangan dada

o!timal

K #aru$paru


6/10

7umlah/&rama/Kedalaman

/Kualitas/ Karakteristik

88 9:./menit, irama regular, kedalaman dan

kualitas normal

5okal 5remitus Teraba sama kanan dan kiri

)erkusi area !aru Sonor

%uskultasi ; &ntensitas,

!ola, kualitas, durasi

suara na#as

Suara na#as $asikuler, tidak terda!at suara na#as

tambahan 1hee?, ronkhi =>?

L "antung

&ns!eksi ; ukuran dan

kesimetrisan dada, a!ikal

im!uls

Tidak tam!ak adan"a ben'olan, dan lesi

)al!asi ; a!ikal im!uls,

a!ilarr" re#ill !ada dahi

atau u'ung 'ari

tangan/kaki

Ca!ilarr" re#ill kembali 2 detik !ada bagian u'ung

kaki

%uskultasi suara 'antung ;

kualitas, intensitas,

kee!atan dan irama

Terdengar (79 dan (72 reguler Tidak ada bun"i

'antung tambahan

M A%omen

&ns!eksi ;

bentuk/ukuran/tonus

(entuk datar, teraba lunak, tonus otot kuat, tidak

terda!at lesi

& Genetalia

' Anus Tidak da!at terka'i

&ns!eksi kera!atan/ kulit

anus/ li!atan bokong

Tidak da!at terka'i

8e#lek anus Tidak da!at terka'i

# #unggung&ns!eksi lengkungan *

kesimetrisan tulang

belakang

Tida da!at dika'i

)ergerakan tulang

belakang

%kti#

( Ekstremitas

&ns!eksi kesimetrisan/

ukuran/ suhu/ 1arna/

ketegangan/ !ergerakan

ekstremitas ba1ah

Ekstremitas ba1ah simetris kanan dan kiri 7umlah

'ari>'ari kanan dan kiri masing>masing @ Suhu

36,6C %kral hangat Capilarry refill time2 detik

(entuk tulang ; 'arak

lutut dan malleoli saat

anak berdiri

(entuk tulang normal, simetris Tidak ada

de#ormitas/#raktur

&ns!eksi !osisi kaki )osisi kaki lurus

&ns!eksi ga"a ber'alan Tidak da!at dika'i

8e#lek !lantar +egati#

Tonus otot, kekuatan

engan/ Tungkai/

Tangan/ Kaki

Tonus otot baik Kekuatan otot @ di ekstremitas

atas kanan dan kiri @ !ada ekstremitas ba1ah

kanan dan kiri*asala ke,e!a0aan : i-ak e!-a,a masala ke,e!a0aan

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL ;)#+#',% dan )#),da- )akiti!a && :2&li -ieval&asi ,asien mengaaan ing&ng -an lal& loking


7/10

. I-enias : 2&li -ieval&asi ,asien mengaaan ing&ng -an lal& loking. Pe!an :2&li -ieval&asi ,asien mengaaan ing&ng -an lal& loking-. I-eal -i!i :2&li -ieval&asi ,asien mengaaan ing&ng -an lal& lokinge. =a!ga -i!i :2&li -ieval&asi ,asien mengaaan ing&ng -an lal& loking*asala ke,e!a0aan : el&m -a,a menyim,&lkan a-anya masala ke,e!a0aan

2. Genor!"

Keterangan)

;aki>laki

; )erem!uan

; eninggal

; tinggal serumah

; klien

#. $u%un!n Sosi!&a. =&&ngan e!-eka :

,asien mengaakan jika i-ak a-a o!ang yang -eka -engannya. Dan i-ak a-a yang-iajak &n&k e!ia!a jika a-a masala.

. Pe!an se!a -alam kelom,ok/ masya!aka,asien mengaakan jika i-ak ,e!na kel&a! !&ma i-ak ,e!na mengik&i kegiaanyang a-a -i lingk&ngannya

. =amaan -alam e!&&ngan -engan o!ang lainPasien mengaakan jika i-ak isa mem&lai ,emia!aan -engan o!ang ka!ename!asa ing&ng a,a yang ma& -ianyakan

36th

enurut suami !asien bah1a klien adalah anak ketiga dari em!at

bersaudara Saudara !ertama ber'enis kelamin laki>laki dan

saudara kedua ber'enis kelamin laki>laki, lalu klien, dan adik klien

ber'enis kelamin laki>laki Arang tua klien masih hidu! Klien

tinggal bersama a"ah, ibu, suami, dan anak>anak )ola asuh "ang

ditera!kan adalah !ola asuh demokratis dimana a"ah dan ibu klien

tidak terlalu membatasi atau mengontrol anakn"a dan bebas

mengemukakan !enda!at 7ika terda!at anggota keluarga "ang

sakit keluarga !asien memba1a ke la"anan kesehatan tterdekat

)emenuhan kebutuhan sehari>hari !asien masih dibantu oleh orang

tua !asien


8/10

*asala ke,e!a0aan : isolasi sosial

'. Spiritu!& (!n ku&tur!&a. Nilai -an keyakinan

*en&!& s&ami ,asien ,asien se,e!i ini ka!ena s!es memiki!kan masala ekonomiyang -ialami me!eka. seingga

. 4on@ik nilai/ keyakinan/ &-aya

Klien tidak memiliki kon#lik nilai Keluarga klien tidak memiliki kon#lik nilai (ila ada!erbedaan nilai akan diari titik tengahn"a Se!erti saat suami !asien "ang seorang

katolik mengikuti !asien men'adi mualla# saat menikah. 4egiaan ia-a

Pasien mengaakan jika ja!ang sekali melak&kan kegiaan sola % 0ak&.

*asala ke,e!a0aan:tidak ada maslaah ke!era1atan

VIII. AKTIVITAS SEHARI=HARI ;ADL. MEKANISME KOPINGA-ai *ala-a,i

8ia!a -engan o!ang lain *in&m Alkool


9/10

*am,& menyelesaikan masala Reaksi lama / e!lei

Teknik !elokasi 8eke!ja e!leian

Akivias kons!&ki M#n4-inda

la !aga *ene-e!ai -i!i

Lainnya ...................... Lainn9adinda% )#ndii*asala ke,e!a0aan : ko,ing in-ivi-& i-ak eeki

>. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

*asala -engan -&k&ngan kelom,ok &!aikanPasien me!asa i-ak a-a masala -engan -&k&ngan kelom,ok meski,&n ,asien i-ak a-aeman -an i-ak a-a o!an e!-eka yang isa -iajak e!e!ia

*asala e!&&ngan -engan lingk&ngan &!aikanPasien me!asa i-ak a-a masala -engan lingk&ngan -isekia!nya

*asala -engan ,en-i-ikan &!aikanPasien me!asa i-ak a-a masala -engan ,en-i-ikannya meski,&n ,asien anya l&l&san2D

*asala -engan ,eke!jaan &!aikanPasien me!asa i-ak a-a masala meski,&n,asien i-ak eke!ja -an anya -i !&ma

*asala -engan ,e!&maan &!aikanPasien me!asa i-ak a-a masala -engan ,e!&maan

*asala -engan ekonomi &!aikan,asien me!asa memiliki maslaa yang e!a -engan ean ekonominya saa ini -imanas&ami eke!ja sea-anya -an ke&&an meningka -engan a-anya anak ke-&anya.

*asala -engan ,elayanan keseaan &!aikanPasien me!asa i-ak a-a masala -engan akses ,elayanan keseaan

*asala lainnya &!aikan999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

>I. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

P#n9akit ?i:a Si)t#% nd,k,n4

Hako! ,!esi,asi Penyaki sik K!&in4 O+at=!+atan

Lainnya 99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999*asala ke,e!a0aan : Desiensi ,engea&an

>II. ASPEK MEDIKDiagnosa me-ik: ,sikosa ak&

Te!a,i me-ik : e!a,i anggal 3 Noveme! "#$% !i@&o,e!ain "+ "% mg

&ndikasi

Skige'ala ektra!iramidal "ang berhubungan dengan dosis, diskinesia tardi$a =!ada !enggunaan 'angka !an'ang, dosis tinggi?7arang ; sakit kuning kolestatik, diskrasia darah&ndeks Keamanan )ada Wanita amilKemasan

Tablet @ mg . 900 bi'i)en"a'ianDikonsumsi bersamaan dengan makanan


10/10

>III. DAFTAR MASALAH KEPERAWATANGangg&an Pe!se,si 2enso!i : =al&sinasiGangg&an P!oses Piki!Resiko Pe!ilak& 4eke!asanIsolasi 2osial2in-!om Pasa T!a&ma

4o,ing In-ivi-& Ti-ak 6ekiDesi Pe!a0aan Di!i: *an-i *akan 8A8/8A4 8e!iasDesiensi Pengea&an

Aisyah Pengkajian Baru Revisi Bu Rido

Documents

Transcript of Aisyah Pengkajian Baru Revisi Bu Rido