MALARIA SEREBRAL

Gol Penyakit SKDI : 3B

Adelya Suherlin

0907101010157

A. Definisi

Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa obligat intraseluler dari genus

plasmodium ; pada manusia dapat disebabkan oleh P. malariae, P. vivax, P. falciparum dan P. ovale.

Penularan malaria dilakukan oleh nyamuk Anopheles betina (Harijanto, 2000).

Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang

menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai

berikut (Zulkarnain dkk, 2009) :

a. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit

setelah serangan kejang; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasarkan

GCS.

b. Acidemia/asidosis

c. Anemia berat

d. Gagal Ginjal Akut

e. Hipoglikemi

f. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)

g. Gagal sirkulasi/syok

h. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan laboratorik

adanya gangguan koagulasi intravaskuler

i. Kejang berulang >2x/24 jam

Malaria cerebral adalah malaria dengan penurunan kesadaran yang di nilai dengan skala dari

Glasgow Coma Scale (GCS). Nilai GCS untuk penderita malaria dewasa <15. Hampir semua malaria

cerebral disebabkan Plasmodium falciparum (Wibisono, 1999).

B. Prevalensi

Malaria merupakan salah satu penyakit infeksi yang tersebar di seluruh dunia. Kira-kira lebih

dua milyar atau lebih 40 % penduduk dunia hidup di daerah bayang-bayang malaria. Jumlah kasus

malaria di Indonesia kira-kira 30 juta/tahun, angka kematian 100.000/ tahun. Di Pakistan, selama 5

tahun dari tahun 1991-1995 terdapat 1620 pasien koma, 505 pasien dengan malaria serebral.

Dimana didapatkan, kasus malaria serebral pada anak 64 % dan orang dewasa 36 %. Mortalitas

pada anak 41 % dan orang dewasa 25 %.6 Di Nigeria, didapati 78 anak yang menderita malaria

serebral, 16 penderita (20,5 %) meninggal dan 62 penderita (79,5 %) sembuh. Angka kejadian

malaria cerebral pada kasus malaria dewasa yang di rawat di rumah sakit di beberapa daerah di

Indonesia 3,18% - 14,8% dengan rata – rata 11% - 12%. Menurut kelompok usia, malaria cerebral

menonjol pada kelompok usia produktif 14 – 45 tahun. Menurut jenis kelamin perbandingan laki –

laki dan perempuan (1,2 – 20) : 1. Menurut pekerjaan 66,7% merupakan petani (Wibisono, 1999).

C. Patofisiologi

Nyamuk anopheles menghisap sejumlah darah dari penderita malaria yang mengandung

gametosit yang matang, lalu berlangsung siklus sporogoni (seksual) di dalam tubuh nyamuk hingga

mengeluarkan sporozoid di kelenjar ludah nyamuk. Nyamuk ini kemudian menggigit manusia lainnya

lalu berlangsung siklus skizogoni (aseksual). Dalam tubuh manusia sporozoid ini cepat menghilang

dari darah dan mula – mula menjadi skizon preeritrosit dalam waktu 5-12 hari di dalam hati. Pada

akhir periode ini terbentuk merozoid yang akan menembus dinding eritrosit dan terjadi phase eritrosit.

Parasit tumbuh dari tropozoid menjadi skizon. Sebagian merozoid akan berkembang menjadi

gamatosit yang akan melanjutkan siklus manusia nyamuk. Ada empat hipotesis patofisiologi malaria

cerebral yaitu (Zulkarnain dkk, 2009) :

a. Teori Permeabilitas

b. Koagulasi Intravaskular disseminata (KID)

c. Toksemia sistemik

d. Teori Imunologi

Gambaran patologi jaringan otak penderita malaria cerebral sesuai dengan patogenesisnya.

Terjadi pendarahan dan nekrosis sekitar venule dan kapiler. Kapiler dipenuhi oleh lekosit dan

monosit, terjadi sumbatan pembuluh darah oleh susunan roset eritrosit yang terinfeksi. Ada juga fibrin

dan trombus dalam kapiler sebagai pertanda adanya KID. Proses – proses ini akan menimbulkan

anoksia otak.

D. Gambaran Klinik

Gejala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang tidak bisa dibangunkan, bila dinilai

dengan GCS didapatkan hasil <7 atau equal (setara) dengan keadaan klinik sopor. Sebagian penderita

terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apati, somnolen, delirium dan perubahan tingkah

laku (penderita tidak mau berbicara). Penurunan kesadaran menetap untuk waktu lebih dari 30 menit.

Kejang, kaku kuduk dan hemiparese dapat terjadi walaupun cukup jarang. Pada keadaan berat,

penderita dapat mengalami dekortikasi (lengan fleksi dan tungkai ekstensi), decerebrasi (lengan dan

tungkai ekstensi), opistotonus, deviasi mata ke atas dan lateral. (Zulkarnain dkk, 2009).

Wibisono (1999) menyebutkan Manifestasi klinis disertai bentuk malaria berat lainnya seperti

edema paru, anemia berat dan gagal ginjal. Terjadi demam yang terus-menerus, menggigil dan

berkeringat, nyeri kepala yang hebat, mialgia, badan letih dan lesu, mual muntah dan diare. Gejala

lain yang di dapat, yaitu: penurunan kesadaran, kelainan pada ginjal, hipoglikemia, kelainan pada

hepar, anemia, demam kencing hitam.

E. Penegakan Diagnosa

Diagnosis malaria serebral ditegakkan berdasarkan (Zulkarnain dkk, 2009) :

1. Penderita berāsal dari daerah endemis atau berada di daerah endemis malaria.

2. Demam atau riwayat demam yang tinggi.

3. Adanya manifestasi serebral berupa penurunan kesadaran dengan atau tanpa gejala neurologis

lain, sedangkan kemungkinan penyebab lain telah disingkirkan.

4. Ditemukannya parasit malaria dalam sediaan darah tepi.

5. Tidak ditemukannya kelainan cairan serebrospinal yang berarti; Nonne/Pandee positif/lemah,

dan adanya hipoglikemi ringan.

Pada pemeriksaan neurologik reaksi mata divergen, pupil ukuran normal dan reaktif,

funduskopi normal atau dapat terjadi perdarahan. Papiledema jarangrefleks kornea normal pada orang

dewasa. Lama koma pada orang dewasa dapat 2-3 hari sedangkan pada anak satu hari. Pada

pemeriksaan CT Scan biasanya normal, adanya edema serebri hanya dijumpai pada kasus-kasus

agonal.

Penurunan kesadaran dan parasitemia merupakan hal yang patognomonis dalam diagnosa

malaria cerebral. Meskipun demikian, kemungkinan penyebab lain penurunan kesadaran harus

disingkirkan. Ada empat pemeriksaan yang sering digunakan dalam diagnosa penurunan kesadaran

yaitu (Rooper, 1999) :

1. Analisa kimia / toksikologi darah dan urine;

2. CT scanning / MRI

3. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG)

4. Pemeriksaan cairan serebrospinal

5. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan Mikroskopis : Pemeriksaan sediaan darah tebal dan hapusan darah tipis dapat

ditemukan parasit plasmodium. Pemeriksaan ini dapat menghitung jumlah parasit dan identifikasi

jenis parasit.

b. QBC ( semi quantitative buffy coat) : Prinsip dasar: tes fluoresensi yaitu adanya protein

plasmodium yang dapat mengikat acridine orange akan mengidentifikasikan eritrosit terinfeksi

plasmodium. Tes QBC cepat tapi tidak dapat membedakan jenis plasmodium dan hitung parasit.

c. Rapid Manual Test : cara mendeteksi antigen P. Falsiparum dengan menggunakan dipstick.

Hasilnya segera diketahui dalam 10 menit. Sensitifitasnya 73,3 % dan spesifitasnya 82,5 %.

d. PCR (Polymerase Chain Reaction) : pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi

DNA spesifik parasit plasmodium dalam darah. Amat efektif untuk mendeteksi jenis plasmodium

penderita walaupun parasitemia rendah.

F. Diagnosa Banding

Diagnosis banding malaria serebral antara lain (Davey, 2005) :

1. Demam Tifoid.

Mempunyai banyak persamaan dengan gejala-gejalanya. Masih bisa dibedakan dengan adanya

gejala stomatitis dengan lidah tifoid yang khas, batuk-batuk, meterorismus, dan bradikardi

relatif yang kadang-kadang ditemukan pada demam tifoid. Kultur darah untuk salmonella pada

minggu pertama kadang-kadang bisa membantu diagnosis. Widal bisa positif mulai minggu

kedua, dianjurkan pemeriksaan berulang pada titer yang masih rendah untuk membantu

diagnosis. Kemungkinan adanya infeksi ganda antara malaria dan demam tifoid kadang-

kadang kita temukan juga.

2. Septikemia

Perlu dicari sumber infeksi dari sistem pernapasan, saluran kencing, dan genitalia, saluran

makanan dan otak.

3. Ensefalitis & Meningitis

Dapat disebabkan oleh bakteri spesifik maupun oleh virus. Kelainan dalam pemeriksaan

cairan lumbal akan membantu diagnosis.

4. Dengue Hemoragik Fever

Pola panas yang berbentuk pelana disertai syok dan tanda tanda perdarahan yang khas akan

membantu diagnosis walaupun trombositopenia dapat juga terjadi pada malaria palsifarum

namun jarang sekali memberikan gejala perdarahan. Hematokrit akan membantu diagnosis.

5. Abses hati amubik

Hepatomegali yang sangat nyeri dan jarang sekali disertai ikterus dan kenaikan enzim SGOT

dan SGPT akan membantu diagnosis. Fosfatase alkalis dan gamma GT kadang-kadang akan

meningkat. USG akan membantu deteksi abses hati dengan tepat.

G. Penatalaksanaan

Sebelum diagnosa dapat dipastikan melalui pemeriksaan darah malaria, beberapa tindakan

perlu dilakukan pada penderita dengan dugaan malaria berat berupa tindakan perawatan di ICU yaitu

(Zulkarnain dkk, 2009) :

1. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, kebutuhan oksigen, cairan dan nutrisi

2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur

3. Hati-hati komplikasi : kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi

4. Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap ½ jam. Perhatikan timbulnya ikterus dan

perdarahan.

5. Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang dan tonus otot.

6. Baringkan /posisi tidur sesuai dengan kebutuhan

7. Pertahankan sirkulasi : bila hipotensi lakukan posisi trendelenburg, perhatikan warna dan

temperatur kulit

8. Cegah hiperpireksi

9. Pemberian cairan : oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml bila tidak ada dehidrasi

15. Perawatan anak : hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin, letakkan posisi kepala

sedikit rendah, posisi dirubah cukup sering dan pemberian cairan dan obat

harus hati-hati.

Pengobatan untuk Parasit Malaria

1. Kina (Kina HCl) merupakan obat anti malaria yang sangat efektif untuk semua jenis

plasmodium dan efektif sebagai Schizontocidal maupun Gametocydal. Dipilih sebagai obat

utama untuk malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P. falsiparum yang resisten

terhadap klorokuin, dapat diberikan cepat (i.v) dan cukup aman.

2. Kinidin, bila kina tidak tersedia maka isomernya yaitu kinidin cukup aman dan efektif sebagai

anti malaria.

3. Klorokuin merupakan OAM yang efektif terhadap P. Falsiparum yang sensitive terhadap

klorokuin. Keuntungan tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu kehamilan.

4. Injeksi kombinasi sulfadoksin-pirimetamin (Fansidar)

5. Derivat Artemisinin; merupakan obat baru yang memberikan efektifitas yang tinggi terhadap

strain yang multi resisten.

Penanganan Komplikasi

Kejang merupakan salah satu komplikasi dari malaria serebral. Penanganan/pencegahan kejang

penting untuk menghindarkan aspirasi. Penanganan kejang dapat dipilih di bawah ini :

a. Diazepam: i.v 10 mg; atau intra rektal 0,5-1,0 mg/ KgBB.

b. Paradelhid: 0,1 mg/ KgBB.

c. Klormetiazol (dipakai untuk kejang berulang-ulang)

d. Fenitoin: 5 mg/ KgBB i.v diberikan perlahan-lahan

H. Komplikasi

a. Kejang yang merupakan salah satu komplikasi yang membahayakan dari malaria serebral yang

harus segera diatasi untunk menghindari aspirasi

b. Infeksi sekunder/sepsis yang mungkin ditimbulkan pada saat pasien menjalani perawatan :

pneumonia karena aspirasi, sepsis yang berasal dari infeksi perut dan infeksi saluran kemih

akibat kateterisasi

I. Prognosis

Pada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat,

mortalitas tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnosa dan penanganan yang

tepat. Makin banyak jumlah komplikasi, maka akan meningkat pula angka mortalitas. Ditinjau dari

kegagalan organ, semakin sedikit organ vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam

fungsinya, semakin baik prognosisnya. Berdasarkan kepadatan parasit, semakin padat/banyak jumlah

parasit yang didapatkan terlebih bila didapatkan bentuk skizon dalam hasil pemeriksaan maka

semakin buruk prognosisnya (Zulkarnain dkk, 2009).

DAFTAR PUSTAKA

Davey, P. 2005. At A Glance : Medicine. Jakarta : Erlangga Medical Series.

Harijanto, P.N. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Malaria. Jakarta: EGC.

Rooper A. H. 1999. Coma and Other Disoders Of Consciousness : Harrison’s Principles Of Internal

Medicine. Mc Grawhill Inc.

Wibisono, B.H. 1999. Aspek Klinis Malaria Otak Pada Orang Dewasa. Jakarta : Erlangga Medical

Series.

Zulkarnain, I., Setiawan, B., and Harijanto, P.N. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Malaria

Berat. Jakarta: EGC.