Acute cholecystitis diklasifikasikan lagi menjadi:KOLESISTITIS KALKULOSA AKUTDefinisi: Peradangan akut kandung empedu yang mengandung batu dan dipicu oleh obstruksi leher kandung empedu atau duktus sistikus. Etiologi: pada awalnya adalah akibat iritasi kimiawai dan peradangan dinding kandung empedu dalam kaitannya dengan hambatan aliran keluar empedu. Penyebab tersering dari kolesistitis akut adalah obstruksi terus menerus dari duktus sistikus oleh batu empedu yang mengakibatkan peradangan akut dari kandung empedu. Pada hampir 90% kasus diserati dengan kolelithiasis. Respon inflamasi ditimbulkan tiga faktor yakni mekanik, kimiawi, dan bakterial.

KOLESISTITIS AKALKULOSA AKUTInsidensi: antara 5-12% kandung empedu yang diagkat atas indikasi kolesistitis akut tidak berisi batu empedu.Faktor Resiko: Sebagian besar kasus ini terjadi pada pasien yang sakit berat:1. keadaan pascaoperasi mayor nonbiliaris2. Trauma berat (co: kecelakaan lalulintas)3. Luka bakar luas4. Sepsis5. dehidrasi, stasis dan pengendapan dalam kandung empedu, gangguan pembuluh darah, dan akhirnya kontaminasi bakteri.

ACALCULOUS CHOLECYSTOPATHYGangguan motilitas dari kandung empedu dapat menyebabkan sakit pada kandung empedu yang berulang pada pasien yang tidak ada batu empedu. Disfungsi sphingter oddi juga dapat menyebabkan timbulnya sakit RUQ yang berulang dan CCK-scintigraphic yang abnormal.

EMPHYSEMATOUS CHOLECYSTITISEmphysematous Cholecystitis dipelajari bahwa berawal dengan cholecystitis (kalkulus atau akalkulus) yang diikuti oleh iskemia atau gangrene pada dinding kandung empedu dan infeksi oleh organisme yang memproduksi gas.

Chronic CholecystitisMungkin merupakan kelanjutan dari kolesistitis akut berulang, tetapi pada umumnya keadaan ini timbul tanpa riwayat serangan akut. Supersaturasi empedu mempermudah terjadinya peradangan kronis dan, pada sebagian besar kasus, pembentukan batu. Mikroorganisme, biasanya Escherichia coli dan enterokokus, dapat dibiak dari empedu pada hanya sekitar sepertiga kasus.

CHOLELITHIASISDefinisi: Batu empeduEpidemiologiDi negara Barat, batu empedu mengenai 10% orang dewasa. Angka prevalensi orang dewasa lebih tinggi di negara Amerika Latin (20% hingga 40%) dan rendah di negara Asia (3% hingga 4%). Anka kematian akibat pembedahan untuk bedah saluran empedu secara keseluruhan sangat rendah, tetapi sekitar 1000 pasien meninggal setiap tahun akibat penyakit batu empedu atau penyulit pembedahan.KlasifikasiTerdapat dua jenis utama batu empedu. Di Barat, sekitar 80% adalah batu kolesterol, yang mengandung kristal kolesterol monohidrat. Sisanya terutama terdiri atas garam kalsium bilirubin dan disebut batu pigmen (batu hitam dan coklat). EtiologiBatu kolesterol: tiga faktor utama menentukan terbentuknya batu kolesterol supersaturasi kolesterol, nukleasi kristal kolesterol monohidrat, dan disfungsi kandung empedu.Batu pigmen: Ca-bilirubinat dalam jumlah besar dan mengandung , < 50% kolesterol. Faktor Resiko- Usia dan Jenis Kelamin: Prevalensi batu empedu meningkat seumur hidup. Di Amerika Serikat, kurang dari 5-6% populasi yang berusia kurang dari 40 tahun mengidap batu, berbeda dengan 25-30% pada mereka yang berusia lebih dari 80 tahun. Prevaensi pada perempuan berkulit putih adalah sekitar dua kali dibadingkan laki-laki.- Etnik dan geografi: prevalensi batu empedu kolesterol mendekati 75% pada populasi Amerika asli, sedangkan batu pigmen jarang: (tampaknya berkaitan dengan hipersekresi kolesterol empedu). Batu empedu lebih prevalen di masyarakat industri barat dan jarang di masyarakat yang sedang atau belum berkembang. - Lingkungan: Pengaruh estrogen, termasuk kontrasepsi oral dan kehamilan, meningkatkan penyerapan dan sintesis kolesterol sehingga terjadi peningkatan ekskresi kolesterol dalam empedu. Kegemukan, penurunan berat yang cepat, dan terapi dengan obat antikolesterolemia juga dilaporkan berkaitan erat dengan peningkatan sekresi kolesterol empedu.- Penyakit didapat: Setiap keadaan dengan motilitas kandung empedu yang berkurang mempermudah terbentuknya batu empedu, seperti kehamilan, penurunan berat yang cepat dan cedera medula spinalis. Namun, pada sebagian besar kasus, hipomotilitas kandung empedu timbul tanpa sebab yang jelas.- Hereditas: Selain etnisitas, riwayat keluarga saja sudah menimbulkan resiko. Demikian juga berbagai kelainan herediter metabolisme, misalnya yang berkaitan dengan ganggan sintesis dan sekresi garam empedu.Meskipun hubungan antara berbagai faktor resiko untuk batu pigmen rumit, sudah jelas bahwa adanya unconjugated bilirubin di saluran empedu meningkatkan resiko pembentukan batu pigmen, seperti yang terjadi pada anemia hemolitik. Endapan terutama terdiri atas garam kalsium bilirubinat yang tak-larut.Faktor Resiko Untuk Batu Empedu

Batu Kolesterol Batu PigmenDemografi: Eropa Utara, Amerika Utara dan Selatan, Amerika Asli, Amerika Meksiko Demografi: Orang Asia > Barat, pedesaan > perkotaanUsia Lanjut Sindrom Hemolitik kronisHormon Seks Perempuan- jenis kelamin perempuan- kontrasepsi oral- kehamilan Penyakit saluran cerna: penyakit ileum (crohn), resesi atau bedah pintas ileum, fibrosis kistik disertai insufisiensi pankreasKegemukan Infeksi Saluran EmpeduPenurunan berat dengan cepat Stasis kandung empedu Kelainan herediter metabolisme asam empedu Sindrom Hiperlipidemia

Faktor Predisposisi (tambahan)Cholesterol Stone1. Demographic/ Faktor Genetik: Prevalensi tertinggi di North American Indians, Chileans Indean, and Chileans Hispanics, lebih besar di Northern Europe dan North America dibandingkan di Asia, paling rendah di Jepang: disposisi familial; dan aspek herediter.2. Obesitas: sekresi asam empedu normal tapi terjadi peningkatan sekresi dari kolesterol.3. Hilang berat badan: mobilisasi jaringan lemak mengarah ke peningkatan sekresi kolesterol biliaris selama sirkulasi eneterohepatic asam empedu berkurang.4. Sex hormon wanita:a. Estrogen merangsang hepatic lipoprotein reseptors, meningkatkan uptake dari dietary cholesterol, dan meningkatkan sekresi kolesterol biliary.b. Estrogen natural, estrogen yang lainnya, dan kontrasepsi oral menyebabkan pengurangan sekresi garam empedu dan pengurangan konversi kolesterol ke kolesterol ester.5. Peningkatan Usia: adanya peningkatan sekresi kolesterol billiary, pengurangan ukuran dari pool asam empedu, dan pengurangan sekresi dari garam empedu.6. Hipomotilitas kandung empedu menyebabkan keada stasis dan pembentukan lumpur/ sludge.a. Nutrisi parenteral yang memanjang.b. Puasa c. Kehamiland. Obat-obatan, seperti ocreotide7. Terapi Clofibrate: meningkatkan sekresi kolesterol bilier.8. Pengurangan sekresi asam empedu.a. Sirosis biliari primerb. defek genetik dari gen CYP7A19. Pengurangan sekresi fosfolipid: defek genetik pada gen MDR3 10. Miscellaneousa. High kalori, high-fat dietb. Injuri sum-sum tulang belakang.

Patogenesis Batu kolesterolTiga faktor utama yang menentukan terbentuknya batu kolesterol adalah supersaturasi kolesterol, nukleasi kristal monohidrat dan disfungsi kandung empeduSupersaturasi kolesterolKolesterol disekresi dalam bentuk unilamellar phospholipid vesicles. Pada cairan empedu normal, vesikel ini larut dalam misel yang permukaan luarnya bersifat hidrofilik.Bagian dalam misel bersifat hidrofobik dan kolesterol diinkorporasikan pada interior misel tersebut. Bila cairan empedu jenuh dengan kolesterol atau bila konsentrasi asam empedu rendah, kelebihan kolesterol tidak dapat ditranspor oleh misel sehingga vesikel-vesikel koleseterol tertinggal dan cenderung beraggregasi membentuk inti Kristal.Supersaturasi kolesterol dapat terjadi karena sekresi kolesterol bilier yang berlebihan dan atau karena hiposekresi asam empedu. Faktor resiko hipersekresi kolesterol bilier adalah obesitas ( umumnya berhubungan dengan hiperlipoproteinemia yang menigkatkan sintesis kolesterol ), kadar estrogen ( meningkatkan reseptor lipoprotein B dan E sehingga uptake kolesterol oleh hepar juga menigkat ) dan progesteron ( menghambat konversi kolesterol menjadi kolesterol ester ) yang tinggi dan defek genetic.Dikatakan bahwa konsentrasi kolesterol empedu tidak berkolerasi dengan konsentrasi kolesterol plasma. Namun banyak penelitian yang mengimplikasikan adanya hubungan kolesterol plasma dengan kolesterol empedu. Salah satu penelitian menyatakan adanya hubungan antara sindrom metabolic ( penigkatan kolesterol darah ). Pedoman klasik menyatakan bahwa batu kolesterol umumnya terdapat pada perempuan ( female ), gemuk ( fatty ), yang dalam masa subur ( fertile ) dan yang berusia di atas 40 tahun ( forty ).Nukleasi kolesterolTerbentuknya inti kolesterol monohidrat penting dalam terbentuknya batu kolesterol. Dikatakan bahwa nukleasi kolesterol lebih berperan daripada supersaturasi kolesterol dalam pembentukan batu kolesterol, karena tidak semua kandung empedu dengan supersaturasi kolesterol ditemukan batu kolesterol.Vesikel kolesterol yang mempunyai rasio kolesterol-fosfolipid yang tinggi beraggregasi dan membentuk Kristal dengan cepat. Vesikel kolesterol dalam cairan empedu hepar lebih stabl dan tahan terhadap nukleasi karena perbandingan kolesterol dan fosfolipid yang rendah.Berbagai penelitian dalam dekade terkhir berhasil mengidentifikasi protein yang berperan dalam nukleasi kolesterol antara lain musin, α1-acid glycoprotein, α1-antichimotripsin dan fosfolipase C. protein tersebut kadarnya meningkat secara signifikan pada kandung empedu dengan batu dibandingkan dengan supersaturasi kolesterol tanpa batu empedu.Disfungsi kandung empeduDisfungsi mencakup perubahan pada epitel mukosa dan dismotilitas kandung empedu. Kedua hal ini tampak saling berhubungan. Kontraksi kandung empedu yang tidak baik menyebabkan stasis empedu. Stasis empedu ini adalah faktor resiko terbentuknya batu empedu karena musin akan terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu terapung dalam kandung empedu. Musin tersebut akan semakin kental dan viskositas yang tinggi akan mengganggu pengosongan kandung empedu.

Probabilitas terbentuknya Kristal akan meningkat dengan adanya stasis empedu, hidrolisis bilirubin terkonjugasi dalam kandung empedu akan menghasilkan bulirubin tak terkonjugasi yang dapat mengendap dengan kalsium. Batu pigmenDinamakan batu pigmen karena batu jenis ini mengandung kalsium bilirubinat dan mengandung < 50 % kolesterol. Terdapat 2 macam batu pigmen yaitu batu pigmen hitam dan batu pigmen coklat. Faktor risiko terbentuknya batu pigmen hitam antara lain hemolisis, sirosis hepatis, dan usia tua. Terbentuknya batu pigmen ini didasarkan pada konsep pengendapan biliruibin. Bilirubin terkonjugasi mempunyai kalarutan yang tinggi sehingga garam kalsium –bilirubin mono/ diglukoronida mudah larut dalam cairan empedu. Sebaliknya, blirubin yang tidak terkonjugasi tidak larut dan dapat kita simpulkan bahwa bilirubin jenis inilah yang mengendap pada batu pigmen. Kelainan hemolitik menghasilkan bilirubin tak terkonjugasi dalam jumlah besar, hal ini tentunya lebih kondusif terhadap pembentukan batu pigmen.Batu pigmen coklat berbeda dengan batu pigmen hitam. Bila batu pigmen hitam hampir selalu terbentuk di kandung empedu, batu pigmen coklat dapat terbentuk di saluran empedu , bahkan setelah kolesistektomi. Seperti pada batu pigmen hitam, insiden batu pigmen coklat juga meningkat pada usia tua, dan sedikit lebih tinggi pada perempuan daripada laki-lakiFaktor predisposisi lainnya adalah kelainan anastomosis saluran empedu. Adanya asam lemak dalam batu pigmen coklat menyokong hipotesis bahwa batu pigmen coklat terbentuk karena infeksi dan stasis, karena fosfolipase bakteri umunya menghasilkan asam palmitat dan stearat dari pemecahan lesitin.Kolesistitis akut.Kolesistitis akut adalah inflamasi akut yang dicetuskan oleh obstruksi dari duktus sistikus. Penyebab tersering dari kolesistitis akut adalah obstruksi terus menerus dari duktus sistikus oleh batu empedu yang mengakibatkan peradangan akut dari kandung empedu. Respon inflamasi ditimbulkan oleh tiga faktor yakni mekanik, kimiawi, dan bacterial. Inflamasi mekanik karena menigkatnya tekanan intraluminal dan peregangan yang mengakibatkan tertekannya pembuluh darah dan iskemia dari mukosa dinding, dapat terjadi infark dan gangrene. Inflamasi kimiawi yang disebabkan oleh terlepasnya lisolesitin ( karena aksi dari fosfolipase pada lesitin dalam cairan empedu ), reabsorbsi dari garam empedu, prostaglandin, dan mediator inflamasi yang lain juga terlibat. Lisolesitin bersifat toksis pada mukosa kandung empedu. Inflamasi bacterial yang berperan pada 50-80 % kasus kolangitis akut. Kuman yang seringkali diisolasi dari kultur cairan kandung empedu antara lain E. coli, Klebsiella spp, Streptococcus sp, dan Clostridium sp.

PatofisiologiBatu empedu dapat mengakibatkan:• Kolik. Jika terdapat batu yang menyumbat duktus sistikus atau duktus biliaris communes untuk sementara waktu, tekanan di duktus biliaris akan meningkat dan peningkatan kontraksi peristaltic di tempat penyumbatan mengakibatkan nyeri viscera di daerah epigastrium, mungkin dengan penjalaran ke punggung serta muntah.• Kolesistitis akut, gejala yang ditimbulkan sama dengan yang telah disebutkan di atas dan ditambah demam dan leukositosis. Penyebab yang penting adalah trauma pada epitel kandung empedu yang disebabkan oleh batu. Prostaglandin akan dilepaskan dari epitel kandung empedu selain fosfolipase A2. Fosfolipase A2 memecah fosfatidilkolin menjadi lisolesitin (yakni, menghilangkan asam lemak pada C2), yang selanjutnya akan menyebabkan kolesistitis akut. Pada beberapa keadaan, hal ini dapat menyebabkan perforasi kandung empedu.Gejala Klinis• Nyeri abdomen di RUQ• Nyeri bisa menjalar ke bahu dan punggung• Naussea• Vomitus• Fever• Hilang nafsu makanBiasa terjadi setelah makan terutama setelah makan makanan yang tinggi lemak.Differential Diagnoses

Dasar Diagnosis• Anamnesis:-KU: nyeri RUQ 3 jam setelah makan-awal nyeri: epigastrium àRUQ selama 24 jam trkhr-1x vomit, febris, diare(-), nyeri di punggung (-)-sering sakit “maag” + obt antimaag di warung• PD:-Keadaan umum: skt sdg, obese-Vital signs: TD : , Nadi : , T:

-Kulit: hangat, ikterik(-)-Kepala: conjunctiva ≠ anemis, sclera ≠ ikterik-Abdomen: palpasi à masa(-),nyeri tekan RUQ(+),Murphy sign(+)-Perkusi: fist percussion test à (+) di RUQ• Laboratorium:-Hematologi: leukosit , LED -Urinalisis & pemeriksaan feses (N)• Hasil Pemeriksaan Penunjang:-Bilirunin total à -Bilirubin direk à -SGOT/SGPT à N-Amilase serum & Lipase serum à N-Kolestrol total à -Kolesterol LDL à -USG: “sonographic Murphy sign” (+), distensi vesica fellea, & penebalan dinding 2mm dgn gbran “double rim”,batu soliter lk 1,2 mm di duktus sistikusDasar DiagnosisWanita, obese, datang dengan keluhan :• ada sakit di epigastrium • sakit epigastrium yang kemudian menjalar ke RUQ• ada nyeri RUQ 3 jam setelah makan• adanya muntah, mual, meriang, febris, leukositosis, sedikit kenaikan bilirubin dan faal hati pada pasien (kolesistitis)• adanya murphy sign (+), fist percussion test (+) ----adanya gallbladder di ductus cysticus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan LaboratoriumPada pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukositosis, hiperbilirubinemia ringan, dan peningkatan kolesterol total.B. Pemeriksaan Radiologis1. USGPemeriksaan ini sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu extra hepatic.Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95%.Pada kasus ini didapatkan hasil USG: ‘sonographic Murphy sign’ (+), gallbladder distensi dan dindingnya menebal 2 mm, dengan gambaran “double rim”, pericholecystic fluid” (-). Tampak batu soliter lk 1,2 mm yang terletak di ductus cycticus. Tak tampak pelebaran saluran empedu intra dan ekstra hepatal.

2. CT ScanBisa memberikan gambaran hati yang sempurna dan terutama digunakan untuk mencari

tumor. Pemeriksaan ini bias menemukan kelainan yang difus (tersebar), seperti perlemakan hati (fatty liver) dan jaringan lemak yang mnebal secara abnormal (hemokromatosis).Tetapi karena menggunakan sinar X dan biayanya mahal, pemeriksaan ini tidak banyak digunakan.

3. Oral ColesistogramPada colesistogram, foto rontgen akan menunjukkan jalur dari zat kontras radiopak yang telah ditelan, diserap di usus, di buang ke dalam empedu dan di simpan di dalam kantung empedu.Jika kandung empedu tidak berfungsi, zat kontras yangtidak akan tampak di dalam kandung empedu.Jika kandung empedu masih berfungsi, maka batas luar kandung empedu akan tampak pada foto rontgen.

4. ERCP (Endoscopic Retrograde Choledochopancreaticography)Suatu endoskop yang dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung dank e dalam usus halus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter Oddi.ERCP untuk menyingkirkan atau mengkonfirmasi adanya obstruksi ductus cystikus.

5. Foto PolosFoto polos abdomen biasanya tidak memberikan data yang khas sebab hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopaq. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan berkadar kalsium tinggi dapat dilihat pada foto polos.Pada peradangan akut dengan kandung empedu ya ng membesar, kandung empedu dapat terlihat sebagai masa jaringan lunak di RUQ yang menekan gambaran udara dalam usus besar di flelsura hepatica.