Abstrak

Pada tahun 2011, satu dari tiga wanita yang melahirkan di Amerika Serikat melakukan Caesar. Persalinan Caesar dapat menyelamatkan nyawa baik janin, ibu, atau keduanya dalam kasus tertentu. Namun, peningkatan pesat dalam tingkat kelahiran Caesar dari 1996-2011 tanpa bukti yang jelas berkurang seiring dengan morbiditas atau kematian ibu atau neonatal menimbulkan keprihatinan berlebihan pada Caesar. Variasi dalam tingkat nullipara, istilah, bayi tunggal, kelahiran Caesar vertex juga menunjukkan bahwa pola praktek klinis mempengaruhi jumlah kelahiran secara Caesar yang telah dilakukan. Indikasi paling umum untuk Caesar utama meliputi, dalam urutan frekuensi, persalinan distosia, abnormal atau tak tentu (sebelumnya nonreassuring) pelacakan detak jantung janin, janin malpresentation, kehamilan ganda, dan macrosomia janin yang dicurigai. Brankas pengurangan tingkat utama Caesar persalinan akan memerlukan pendekatan yang berbeda untuk masing-masing ini, serta lain, indikasi. Misalnya, mungkin perlu meninjau kembali definisi distosia persalinan karena data terakhir menunjukkan bahwa persalinan kontemporer berlangsung pada tingkat yang secara substansial lebih lambat daripada apa yang secara historis diajarkan.

Pada tahun 2011, satu dari tiga wanita yang melahirkan di Amerika Serikat melakukan Caesar (1). Meskipun tingkat utama dan total persalinan Caesar telah stabil baru-baru ini, ada peningkatan pesat dalam persalinan dari 1996-2011 (Fig. 1). Meskipun Caesar dapat menyelamatkan nyawa untuk janin, ibu, atau keduanya dalam kasus tertentu, peningkatan pesat dalam tingkat kelahiran Caesar tanpa bukti berkurang seiring dengan ibu atau neonatal morbiditas atau kematian menimbulkan keprihatinan berlebih pada Caesar (2). Oleh karena itu, sangat penting bagi penyedia layanan kesehatan untuk memahami jangka pendek dan jangka panjang antara caesar dan persalinan pervaginam, serta keamanan dan keuntungan Caesar , khususnya utama persalinan Caesar.

Melahirkan sifatnya membawa risiko potensial untuk wanita dan bayinya, terlepas dari cara kelahirannya. National Institute of Health telah ditugaskan berbasis bukti laporan tahun terakhir untuk memeriksa risiko dan manfaat persalinan caesar dan pervaginam (3) (Tabel 1). Untuk tertentu kondisi seperti plasenta previa atau ruptur uterus melahirkan secara Caesar adalah hal yang paling aman. Namun, untuk kebanyakan kehamilan, yang berisiko rendah, Caesar muncul untuk dengan risiko yang lebih besar dari ibu morbiditas dan mortalitas daripada persalinan pervaginam

Sangat sulit untuk mengisolasi morbiditas yang disebabkan persalinan. Misalnya, dalam salah satu uji acak beberapa pendekatan untuk persalinan, perempuan dengan presentasi bokong diacak untuk menjalani direncanakan persalinan Caesar atau persalinan yang direncanakan, meskipun ada crossover di kedua tindakan (5). Dalam studi ini, pada 3 bulan tindak lanjut, perempuan yang lebih mungkin untuk memiliki inkontinensia urin, tetapi tidak dapat BAB, jika mereka telah acak ke grup direncanakan persalinan. Namun, perbedaan ini adalah tidak lagi signifikan pada follow up 2 tahun (6). Karena ukuran uji acak ini, itu tidak didukung untuk melihat langkah-langkah lain ibu morbiditas.

Sebuah studi berdasarkan populasi besar dari Kanada menemukan bahwa risiko komorbid keparahan ibu adalah perdarahan histerektomi atau transfusi, rupture uteri,komplikasi anestesi, shock, serangan jantung, gagal ginjal akut,gangguan ventilasi, vena thromboembolism, infeksi di rumah sakit atau hematoma tahun 2013 meningkat tiga kali lipat untuk persalinan Caesar dibandingkan dengan persalinan pervaginam. Juga ada keprihatinan mengenai risiko jangka panjang yang terkait dengan persalinan Caesar, terutama yang terkait dengan kehamilan berikutnya. Insiden plasenta yang abnormal , seperti plasenta previa dikehamilan selanjutnya meningkatkan terjadinya persalinan Caesar. Selain itu, peningkatan jumlah sebelumnya cesareans dikaitkan dengan morbiditas pelasenta previa: setelah tiga persalinani Caesar, risiko bahwa previa plasenta akan menjadi rumit oleh accreta plasenta yang hampir 40% (8). Kombinasi komplikasi ini tidak hanya signifikan meningkatkan morbiditas ibu tetapi juga meningkatkan risiko hasil neonatal yang merugikan, seperti unit perawatan intensif neonatal dan kematain perinatal (3, 9, 10). Dengan demikian, meskipun persalinan Caesar awal dikaitkan dengan beberapa peningkatan morbiditas dan mortalitas, efek hilir lebih besar karena risiko dari ulangi cesareans pada kehamilan selanjutnyaIndikasi Caesar

Ada variasi regional besar oleh negara dalam tarif total Caesar di seluruh Amerika Serikat, mulai dari 23% sampai hampir 40% (Fig. 2). Variasi dalam tingkat nulliparous istilah hamil pertama vertex kelahiran secara Caesar yang telah menunjukkan bahwa pola praktek klinis mempengaruhi jumlah kelahiran secara Caesar yang telah dilakukan. Juga ada substansial variasi tingkat rumah sakit. Studi telah menunjukkan variasi 10-kali lipat tingkat Caesar di rumah sakit di Amerika Serikat, dari 7,1% 69.9%, dan 15 fold variasi antara perempuan berisiko rendah, dari 2,4% sampai 36,5% (12). Studi yang telah dievaluasi peran ibu karakteristik, seperti usia, berat, dan etnis, telah secara konsisten menemukan faktor-faktor ini tidak memperhitungkan sepenuhnya sementara peningkatan tingkat persalinan Caesar atau variasi regional. Temuan ini menunjukkan bahwa faktor lain yang dimodifikasi, seperti preferensi pasien dan variasi praktek antara rumah sakit, sistem, dan penyedia layanan kesehatan, mungkin berkontribusi terhadap harga persalinan Caesar yang meningkat.Untuk memahami tingkat yang Caesar persalinan mungkin dapat dicegah, penting untuk mengetahui mengapa cesareans dilakukan. Dalam 2011 berdasarkan populasi studi, indikasi paling umum untuk Caesar utama termasuk, dalam urutan frekuensi, persalinan distosia, abnormal atau tak tentu (sebelumnya nonreassuring) detak jantung janin tidak teratur, janin malpresentation, kehamilan ganda, dan dicurigai macrosomia janin (Fig. 3) (16). Berhentinya persalinan dan melacak abnormal atau tak tentu detak jantung janin menyumbang lebih dari satu setengah dari semua persalinan Caesar utama dalam studi populasi.

Brankas pengurangan tingkat utama Caesar persalinan akan memerlukan pendekatan yang berbeda untuk masing-masing indikasi ini. Misalnya, mungkin perlu meninjau kembali definisi distosia persalinan karena data terakhir menunjukkan bahwa persalinan kontemporer berlangsung pada tingkat yang secara substansial lebih lambat daripada apa yang telah historis diajarkan. Peningkatan dan interpretasi detak jantung janin dan manajemen juga mungkin memiliki efek. Meningkatkan akses u2019s % perempuan nonmedical intervensi selama persalinan, seperti persalinan terus dukungan, juga telah terbukti mengurangi tingkat kelahiran Caesar. Versi sepalika eksternal untuk sungsang presentasi dan percobaan persalinan untuk wanita dengan kembar gestations ketika kembar pertama dalam presentasi sepalika juga dapat berkontribusi untuk menurunkan aman dari tingkat utama persalinan Caesar

Clinical Management Questions and Answer

Tahap pertama dari persalinan telah historis dibagi menjadi fase laten dan fase aktif didasarkan pada karya oleh Friedman pada 1950-an dan seterusnya. Tahap persalinan laten didefinisikan sebagai diawali dengan persepsi ibu kontraksi regular (17). Berdasarkan ambang persentil 95, secara historis, fase laten telah ditetapkan sebagai berkepanjangan ketika melebihi 20 jam dalam nulliparous perempuan dan 14 jam dalam multiparous perempuan (18). Fase aktif persalinan telah ditetapkan sebagai titik di mana laju perubahan serviks dilatasi secara signifikan meningkatkan

Namun, data yang lebih baru dari konsorsium pada persalinan yang aman telah digunakan untuk merevisi definisi kemajuan kontemporer persalinan normal (20). Dalam studi retrospektif ini dilakukan di rumah sakit Amerika 19, durasi kerja dianalisis pada 62,415 wanita parturient, masing-masing disampaikan janin tunggal vertex janin vagina dan memiliki hasil perinatal yang normal. Dalam studi ini, (tingkat persentil 95) kala aktif tahap pelebaran adalah secara substansial lebih lambat daripada tingkat standar yang berasal dari Friedman fase aktif memiliki dilatasi serviks, bervariasi dari 0,5 cm/jam ke 0.7 cm/jam nulliparous perempuan dan dari 0,5 cm/h ke 1.3 cm/h untuk wanita multiparous (rentang mencerminkan bahwa di dilatasi lebih maju, persalinan berjalan lebih cepat) (Tabel 2).

Konsorsium pada persalinan aman data menyoroti dua fitur penting dari kemajuan persalinan kontemporer (gambar 4). Pertama, dari 4-6 cm, nulliparous dan multiparous dilatasi pada dasarnya tingkat yang sama, dan lebih lambat daripada secara historis dijelaskan. Melampaui 6 cm, wanita multiparous dilatasi lebih cepat. Kedua, maksimal pendataran di laju perubahan serviks dilatasi dari waktu ke waktu (yaitu, tahap aktif) sering tidak dimulai sampai setidaknya 6 cm. Management Persalinan Kala 1 yang Abnormal

Walaupun strategi manajemen persalinan yang didasarkan pada konsorsium persalinan aman informasi belum dinilai baik, beberapa wawasan ke bagaimana manajemen tenaga tahap pertama abnormal mungkin dioptimalkan dapat disimpulkan dari penelitian sebelumnya. Definisi dari sebuah fase laten yang berkepanjangan masih didasarkan pada data dari Friedman dan penelitian modern tidak berfokus pada fase laten persalinan. Kebanyakan wanita dengan fase laten yang berkepanjangan akhirnya akan masuk fase aktif dengan manajemen hamil. Dengan sedikit pengecualian, sisanya akan berhenti kontraksi atau, dengan amniotomy atau oxytosin (atau keduanya), mencapai tahap aktif (18). Dengan demikian, fase laten yang berkepanjangan (misalnya, lebih dari 20 jam dalam nulliparous perempuan dan lebih besar dari 14 jam dalam multiparous perempuan) tidak boleh indikasi untuk persalinan Caesar (Tabel 3).

Bila tahap pertama dari persalinan berlarut-larut atau berkepanjangan, oxytosin ini sering dianjurkan. Beberapa studi telah dievaluasi durasi optimal oxytosin augmentasidalam menghadapi protraction persalinan. Sebuah penelitian prospektif kemajuan persalinan di 220 nulliparous perempuan dan 99 wanita multiparous yang spontan memasuki persalinan dievaluasi manfaat memperpanjang oxytosin augmentasiuntuk tambahan 4 jam (untuk total 8 jam) pada pasien yang dilatasi setidaknya 3 cm dan tidak memuaskan kemajuan (protraction atau pemberhentian) setelah periode awal 4-jam pelebaran (21). Para peneliti menemukan bahwa perempuan yang menerima minimal 4 jam tambahan oxytocin, 38% melalui vagina, dan tak satu pun memiliki neonatus dengan Skor Apgar berjarak kurang dari 6. Pada nulliparous wanita, jangka waktu 8 jam augmentasimengakibatkan tingkat Caesar 18% dan tidak ada kasus cedera kelahiran atau asphyxia, sedangkan jika periode augmentasi telah terbatas pada 4 jam, tingkat Caesar telah dua kali lipat lebih tinggi mengingat jumlah perempuan yang tidak membuat kemajuan yang signifikan 4 jam. Dengan demikian, lambat tapi progresif persalinan di tahap pertama dari persalinan seharusnya tidak menjadi indikasi untuk persalinan Caesar (Tabel 3).

Sebuah studi lebih dari 500 wanita menemukan bahwa memperpanjang periode minimal oxytosin augmentasiuntuk henti fase aktif dari 2 jam untuk minimal 4 jam diperbolehkan mayoritas wanita yang telah tidak berkembang di pada 2 jam untuk melahirkan melalui vagina tanpa mempengaruhi hasil neonatal (22). Persalinan fase aktif peneliti didefinisikan sebagai 1 cm atau lebih sedikit persalinan berlangsung lebih dari 2 jam pada wanita yang memasuki persalinan secara spontan dan setidaknya 4 cm dilatasi pada saat henti didiagnosis. Tingkat persalinan untuk wanita yang tidak berkembang meskipun 2 jam oxytosin augmentasi adalah 91% untuk wanita multiparous dan 74% wanita nulliparous. Untuk wanita yang tidak berkembang meskipun 4 jam oxytoxin ,persalinan adalah 88% pada wanita multiparous dan 56% pada wanita nulliparous. Selanjutnya, para peneliti divalidasi ini hasil dalam kohort berbeda 501 prospektif dikelola perempuan (23). Studi tambahan perempuan 1,014 yang dilakukan oleh penulis yang berbeda menunjukkan bahwa menggunakan kriteria yang sama pada wanita dengan persalinan yang spontan atau induksi persalinan akan mengakibatkan proporsi yang signifikan lebih tinggi dari wanita persalinan berkepanjangan dengan ada peningkatan komplikasi neonatal (24). Dari catatan, tahap pertama persalinan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko chorioamnionitis dalam studi yang terdaftar, tetapi hubungan ini Apakah kausal tidak jelas (yaitu, berkembang chorioamnionitis mungkin mempengaruhi untuk persalinan selanjutnya). Dengan demikian, meskipun hubungan ini memerlukan penjelasan lebih lanjut, baik chorioamnionitis maupun durasi harus indikasi untuk persalinan Caesar (25).

Mengingat data ini, selama status janin dan ibu meyakinkan, serviks pelebaran 6 cm harus dipertimbangkan ambang batas untuk tahap aktif kebanyakan wanita dalam persalinan (kotak 1). Dengan demikian, sebelum 6 cm dilatasi tercapai, standar kemajuan fase aktif tidak harus diterapkan (Tabel 3). Lebih lanjut, Caesar persalinan untuk henti fase aktif dalam tahap pertama tenaga boleh digunakan oleh wanita pada atau melampaui 6 cm dilatasi dengan pecah membran yang gagal untuk kemajuan meskipun 4 jam kegiatan rahim yang memadai, atau setidaknya 6 jam oxytosin dengan aktivitas rahim yang tidak memadai dan tidak ada perubahan serviks (Tabel 3) (22).

Abnormal Kala II Persalinan

Tahap kedua dari persalinan dimulai ketika leher rahim menjadi sepenuhnya dilatasi dan berakhir dengan persalinan neonatus yang dikenal. Paritas, tertunda mendorong, menggunakan epidural analgesia, indeks massa tubuh ibu, berat lahir, posisi posterior occiput dan janin stasiun di dilatasi lengkap semua telah ditunjukkan untuk mempengaruhi panjang tahap kedua dari persalinan (26). Selanjutnya, penting untuk mempertimbangkan tidak hanya berarti atau durasi rata-rata tahap kedua dari persalinan, tetapi juga durasi persentil 95. Dalam konsorsium pada persalinan aman studi dibahas sebelumnya, meskipun rata-rata dan Durasi rata-rata tahap kedua berbeda oleh 30 menit, ambang persentil 95 adalah sekitar 1 jam lama di perempuan yang menerima analgesia epidural daripada mereka yang tidak (20

Dalam pemantauan janin elektronik, antara neonatus lahir nulliparous perempuan, hasil neonatal merugikan umumnya tidak dikaitkan dengan durasi tahap kedua dari persalinan. Dalam analisis sekunder dari acak studi multicenter janin pulse oximetry, 4,126 nulliparous perempuan yang mencapai tahap kedua dari persalinan, tak satu pun dari hasil neonatal berikut ditemukan berkaitan dengan durasi tahap kedua, yang dalam beberapa kasus 5 jam atau lebih: Skor Apgar berjarak kurang dari 4, arteri umbilikalis pH kurang 7.0, intubasi di ruang bersalin, perlu untuk izin masuk ke unit perawatan intensif neonatal, atau neonatal sepsis (27). Demikian pula, dalam analisa sekunder 1,862 perempuan, terdaftar di awal versus tertunda mendorong percobaan, durasi yang lebih lama aktif mendorong itu tidak terkait dengan hasil neonatal yang merugikan, bahkan pada wanita yang mendorong lebih dari 3 jam (28). Ini juga ditemukan dalam Studi kohort besar, retrospektif 15,759 nulliparous perempuan bahkan dalam sekelompok wanita tahap kedua yang berkembang melampaui 4 jam (29).Durasi tahap kedua dari persalinan dan hubungannya dengan hasil neonatal kurang ekstensif telah diteliti pada wanita multiparous. Dalam satu studi retrospektif dari 5,158 wanita multiparous, ketika durasi tahap kedua dari persalinan melebihi 3 jam, risiko nilai Apgar berjarak kurang dari 7, masuk ke unit perawatan intensif neonatal, dan merupakan gabungan dari neonatal morbiditas itu semua secara signifikan peningkatan (30). Berdasarkan populasi studi 58,113 multiparous wanita menghasilkan hasil yang sama ketika durasi tahap kedua adalah lebih besar dari 2 jam (31).

Durasi yang lebih lama dari tahap kedua dari persalinan ini dikaitkan dengan hasil ibu yang merugikan, seperti tingkat yang lebih tinggi puerperal infeksi, luka perineum derajat ketiga dan keempat-derajat dan pascamelahirkan perdarahan (27). Selain itu, untuk setiap jam dari tahap kedua, kesempatan untuk persalinan yang spontan menurun secara progresif. Para peneliti telah menemukan bahwa setelah 3 jam atau lebih tahap kedua persalinan, hanya satu dari empat nulliparous perempuan (27) dan satu dari tiga multiparous wanita melahirkan spontan, sedangkan hingga 30% mungkin memerlukan operasi persalinan untuk melahirkan melalui vagina di tahap kedua (30)

Dengan demikian, literatur mendukung untuk perempuan, lama di tahap kedua dari persalinan terkait dengan peningkatan risiko morbiditas dan probabilitas menurun persalinan yang spontan. Namun, peningkatan risiko ini mungkin tidak sepenuhnya berhubungan dengan durasi tahap kedua, tetapi tindakan agak ke penyedia layanan kesehatan dan intervensi dalam menanggapi itu (misalnya, operasi persalinan dan risiko yang terkait n. perineum trauma) (32). Dengan pemantauan yang tepat, namun, risiko mutlak konsekuensi janin dan bayi yang merugikan meningkatkan durasi tahap kedua muncul untuk menjadi buruk, rendah dan inkremental. Sebagai contoh, dalam studi 58,113 wanita multiparous disebutkan sebelumnya, meskipun risiko nilai Apgar berjarak kurang dari 7 dan depresi kelahiran meningkat ketika tahap kedua dari persalinan berlangsung lebih lama dari 2 jam, risiko mutlak hasil tersebut adalah rendah (kurang dari 1,5%) dengan durasi kurang dari 2 jam dan tidak dua kali lipat bahkan dengan durasi lebih dari 5 jam. Selain itu, durasi tahap kedua dari persalinan adalah berkaitan dengan risiko neonatal sepsis atau trauma. Dengan demikian, panjang maksimum absolut tertentu dari waktu yang dihabiskan dalam tahap kedua dari persalinan luar yang semua wanita harus menjalani operasi persalinan belum diidentifikasi (Tabel 3). Mirip dengan tahap pertama dari persalinan, tahap kedua berkepanjangan persalinan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko chorioamnionitis dalam studi yang terdaftar, tetapi hubungan ini Apakah kausal tidak jelas (yaitu, berkembang chorioamnionitis mungkin mempengaruhi untuk buruh lagi). Sekali lagi, chorioamnionitis maupun durasi seharusnya menjadi indikasi untuk Caesar.

Penanganan Persalinan Abnormal Kala IIMengingat literatur yang tersedia, sebelum mendiagnosa henti tenaga tahap kedua dan jika kondisi ibu dan janin memungkinkan, setidaknya 2 jam mendorong dalam multiparous perempuan dan setidaknya 3 jam mendorong pada nulliparous wanita harus diperbolehkan (Tabel 3). Durasi yang lebih lama mungkin tepat secara individual (misalnya, dengan menggunakan epidural analgesia atau dengan janin malposition) selama kemajuan sedang didokumentasikan (Tabel 3). Misalnya, dokumen Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health dan pembangunan manusia hari menyarankan memungkinkan satu jam tambahan dalam pengaturan epidural, dengan demikian, setidaknya 3 jam di multiparous wanita dan 4 jam pada wanita nulliparous dapat digunakan untuk mendiagnosa henti tahap kedua, meskipun dokumen tidak menjelaskan antara mendorong waktu atau total tahap kedua (33).

Selain manajemen hamil lebih besar dari tahap kedua, dua praktek-praktek lain dapat berpotensi mengurangi Caesar persalinan tahap kedua: 1) operasional persalinan dan 2) manual rotasi janin occiput untuk malposition

Berbeda dengan tingkat peningkatan persalinan Caesar, tingkat operasional vagina persalinan (melalui vakum atau forceps), telah menurun secara signifikan selama 15 tahun (34). Namun, perbandingan hasil dari operasi vagina persalinan dan persalinan secara Caesar yang telah direncanakan menunjukkan tidak ada perbedaan serius morbiditas neonatal (misalnya, perdarahan intraserebral atau kematian). Dalam sebuah studi kohort besar, retrospektif, laju perdarahan intrakranial terkait dengan ekstraksi vakum tidak berbeda secara signifikan dari yang terkait dengan persalinan forceps (odds ratio [OR], 1.2; 95% confidence interval [CI], 0.7%u20132.2) atau persalinan Caesar (OR, 0,9; 95% CI, 0.6%u20131.4) (35).

Dalam sebuah studi yang lebih baru, forcep bantu persalinan vagina dikaitkan dengan penurunan risiko dari hasil gabungan dari kejang, intraventrikular perdarahan atau perdarahan subdural dibandingkan dengan baik bantuan vakum persalinan (OR, 0,60; 95% CI, 0.40%u20130.90) atau persalinan Caesar (OR, 0,68; 95% CI, 0.48%u20130.97), dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara vakum persalinan atau persalinan Caesar (36).

Kurang dari 3% dari wanita yang persalinan operasi telah berusaha terus memberikan oleh Caesar (37). Meskipun upaya di operasional persalinan dari Stasiun pertengahan-panggul (0 dan 1 -5 untuk 5 skala) atau dari occiput melintang atau occiput posterior posisi dengan rotasi masuk akal dalam beberapa kasus (38), prosedur ini memerlukan tingkat keterampilan yang lebih tinggi dan lebih mungkin untuk gagal daripada rendah (2 atau lebih tinggi) atau persalinan operasi outlet (kulit kepala terlihat di introitus). Melakukan prosedur di janin yang tidak diyakini makrosomia mungkin aman mengurangi risiko Caesar di tahap kedua dari persalinan. Namun, jumlah penyedia perawatan kesehatan yang memadai dilatih untuk melakukan forceps dan persalinan vakum menurun. Dalam satu survei, kebanyakan dokter penduduk (55%) dalam pelatihan tidak merasa kompeten untuk melakukan persalinan forceps setelah menyelesaikan residensinya (39). Dengan demikian, pelatihan penduduk dokter dalam pelaksanaan operasi vagina persalinan dan menggunakan simulasi untuk pemeliharaan ulang dan berkelanjutan praktek akan mungkin berkontribusi terhadap aman menurunkan tingkat Caesar (40). Singkatnya, operasional persalinan tahap kedua persalinan oleh dokter berpengalaman dan terlatih harus dipertimbangkan alternatif yang aman dan dapat diterima untuk Caesar. Pelatihan pemeliharaan di, dan berkelanjutan, keterampilan praktis terkait dengan operasi vagina persalinan harus didorong (Tabel 3).

Manual Rotasi pada Oksiput Janin

Occiput posterior dan posisi melintang occiput yang berhubungan dengan peningkatan persalinan Caesar dan komplikasi neonatal (41, 42). Secara historis, forceps rotasi occiput janin dari occiput posterior atau occiput melintang adalah praktek yang umum. Pendekatan alternatif ini manual rotasi occiput janin, yang telah dikaitkan dengan penurunan risiko Caesar yang aman dan didukung oleh masyarakat Obstetricians dan ginekolog Kanada (43%). Misalnya, dalam 61 perempuan, orang-orang yang telah ditawari manual rotasi mengalami tingkat yang lebih rendah dari Caesar (0%) dibandingkan dengan orang-orang yang berhasil tanpa manual rotasi (23%, P =. 001) (46). Studi kohort besar, retrospektif ditemukan penurunan besar serupa di Caesar (9% dibandingkan dengan 41%, P & lt;.001) terkait dengan penggunaan manual rotasi (43). 731 perempuan dalam studi ini yang menjalani manual rotasi, tak satu pun mengalami prolaps tali pusat. Mengingat data ini, yang terbatas untuk keamanan dan keampuhan, rotasi occiput janin dalam pengaturan janin malposition dalam tahap kedua dari persalinan manual adalah intervensi wajar untuk pertimbangkan sebelum pindah ke operasional persalinan atau persalinan Caesar. Agar aman Caesar persalinan dalam pengaturan malposition, sangat penting untuk menilai posisi janin dalam tahap kedua dari persalinan, terutama dalam pengaturan normal janin (Tabel 3).Catatan jantung janin yang menerima intervensi, dan apakah intervensi yang diberikan?

Indikasi kedua yang paling umum untuk Caesar utama adalah melacak abnormal atau unregular detak jantung janin (Fig. 3). Mengingat variasi yang dikenal dalam penafsiran dan pengelolaan tracings detak jantung janin, pendekatan standar adalah tujuan potensi logis untuk intervensi untuk aman mengurangi tingkat Caesar.Kategori III detak jantung janin tracings normal dan memerlukan intervensi (48). Unsur-unsur Kategori III pola -yang meliputi baik absen variabilitas detak jantung janin dengan berulang akhir decelerations, berulang variabel decelerations, atau bradikardia; atau irama sinusoidal- telah dikaitkan dengan tali pusat bayi abnormal arteri pH, hepatik dan cerebral palsy (49-52). Intrauterin resuscitative upaya termasuk ibu suplementasi reposisi dan oksigen, penilaian untuk hipotensi dan tachysystole yang dapat diperbaiki, dan evaluasi untuk penyebab lain, seperti tali pusat prolaps arus dilakukan segera; Namun, ketika upaya semacam itu tidak cepat menyelesaikan kategori III, persalinan cepat dan aman mungkin ditunjukkan. American College of Obstetricians dan dokter kandungan merekomendasikan persiapan untuk segera persalinan dalam hal langkah-langkah resuscitative intrauterin tidak meningkatkan pola detak jantung janin (48).Sebaliknya, kategori tracings jantung janin normal dan tidak memerlukan intervensi selain penilaian berkelanjutan dengan terus menerus atau sesekali pemantauan, mengingat bahwa pola dapat berubah seiring waktu. Moderat variabilitas dan kehadiran percepatan, yang fitur kategori pola, telah terbukti menjadi diandalkan indikator pH arteri normal tali pusat bayi (7.20 atau lebih besar) (53, 54).Kebanyakan intrapartum detak jantung janin tracings adalah kategori II (50, 55). Kategori II tracings tak tentu dan terdiri dari beragam spektrum pola detak jantung janin yang memerlukan evaluasi, pengawasan terus, inisiasi tindakan korektif yang tepat ketika ditunjukkan dan evaluasi ulang (48). Berdasarkan tingkat tinggi pertama persalinan persalinan dilakukan untuk indikasi "nonreassuring detak jantung janin" (juga dikenal sebagai "abnormal atau tak tentu detak jantung janin") dan kelangkaan pola Kategori III, dapat ditarik kesimpulan bahwa Kategori II tracings mungkin account untuk sebagian Caesar persalinan dilakukan untuk nonreassuring status janin (16). Dengan demikian, salah satu pertimbangan penting untuk penyedia layanan kesehatan yang membuat diagnosis nonreassuring janin status dengan maksud untuk melanjutkan dengan persalinan Caesar adalah untuk memastikan bahwa secara klinis menunjukkan langkah-langkah yang telah dilakukan untuk mengatasi elemen tentang Kategori II atau memberikan jaminan kesejahteraan janin.Stimulasi kulit kepala untuk mempercepat menimbulkan detak jantung janin adalah alat yang mudah digunakan ketika serviks dilatasi dan dapat janin tidak acidotic. Percepatan spontan atau dibuat detak jantung terkait dengan pH arteri normal tali pusar (7.20 atau lebih besar) (54, 56). Decelerations variabel yang berulang, yang dianggap sebagai respons fisiologis untuk kompresi berulang tali pusar, yang tidak patologis. Namun, jika sering dan gigih, mereka dapat menyebabkan janin acidemia dari waktu ke waktu. Langkah-langkah yang konservatif, seperti perubahan posisi, dapat memperbaiki pola ini. Amnioinfusion dengan normal saline juga telah ditunjukkan untuk mengatasi decelerations variabel detak jantung janin (57-59) dan mengurangi timbulnya persalinan Caesar pola detak jantung janin nonreassuring (59-61). Demikian pula, unsur-unsur lain dari kategori II detak jantung janin tracings yang menunjukkan acidemia janin, seperti variabilitas minimal atau berulang akhir decelerations, harus didekati dengan resusitasi dalam rahim (48).Detak jantung janin decelerations (yang terakhir lebih dari 2 menit tapi kurang dari 10 menit) yang berkepanjangan sering membutuhkan intervensi. Mereka dapat terjadi setelah perubahan cepat serviks atau setelah hipotensi (yaitu, dalam pengaturan analgesia). Berkepanjangan decelerations juga mungkin merupakan tanda komplikasi, seperti abruptio placentae, prolaps tali pusat atau rahim pecah; karena mereka potensi morbiditas, komplikasi ini harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis untuk memungkinkan evaluasi yang tepat dan intervensi (62-64). Tachysystole rahim, didefinisikan sebagai lebih dari lima kontraksi dalam 10 menit