BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher d a l a m   s e b a g a i   k e l a n j u t a n   i n f e k s i   d a r i   d a e r a h   k e p a l a  l e h e r .   P a d a   a b s e s submandibular, ruang potensial ini terdiri dari ruang sublingual dan submaksilayang dipisahkan oleh otot milohioid.

2.2. Anatomi

Ruang   submand ibu l a  memi l i k i   ba t a s   i n f e r i o r   ya i t u   l ap i s an   supe r f i c i a l fascia leher dalam memanjang dari hyoid ke mandibula, batas lateral dibentuk  oleh mandibula itu sendiri dan batas superior yaitu mukosa dari dasar mulut.

Ruang submandibula terbagi atas ruang sublingual dan submaksila yangdipisahkan oleh Muskulus mylohyoid. Ruang submaksila terdiri dari kelenjar sublingual, Nervus Hipoglosus, dan Duktus Wharton yang berhubungan denganruang submaksila melalui batas posterior dari Muskulus Miohyoid, disekitar inilah pus dapat dengan mudah terkumpul. Ruang submaksila dibagi oleh anterior bellyM u s k u l u s   d i g a s t r i k u s   m e n j a d i   k o m p a r t e m e n   s e n t r a l   s u b m e n t a l  d a n   r u a n g submaksila lateral.2 2.3. EtiologiInfeksi leher dalam potensial terjadi pada ruang faring.Sumber infeksidapat berasal dari gigi-geligi (odontogenic infection) faring, atau akibat trauma pada   s a lu r an  na fa s   dan  o rgan   ce rna   a t a s   ( uppe r   a e rod ige t i ve  t r auma) ,   d imana t e r j ad i   pe r fo r a s i   pada  membrana  mukosa  pe l i ndung  mu lu t  a t au   ruang   f a r i ng .Se l a in   i t u ,   i n f eks i   ke l en j a r   l i u r ,   i n f eks i   s a lu r an  napas   a ta s , benda   a s ing  dan intervensi alat-alat medis (iatrogenic) dapat menjadi factor penyebab abses leher dalam. Namun masih terdapat sekitar  20% dari kasus yang terjadi, penyebabnya be lum  dapa t   d ike t ahu i .  Kemud ian  penya l ahgunaan  pemaka i an  oba t -oba t an intravena dapat juga menyebabkan terjadinya kasus penyakit ini.4,5Pada abses submandibula, infeksi terjadi akibat perjalan dari infeksi gigidan jaringan sekitarnya yaitu pada P1,P2,M2,M2 namun jarang terjadi pada M3.Beberapa jenis bakteri yang menjadi penyebab abses submandibula ini dibagimenjadi golongan bakteri Aerob dan Anaerob.1,4,5Untuk golongan aerob terdiri dari : Alfa Streptokokus hemolitikus Stafilokokus Bakteroides

Sedangkan yang termasuk kedalam golongan bakteri anaerob yaitu:

Peptostreptokokus Peptokoki

Fusobakterium nukleatum

2.4. PatofisiologiRuang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila.Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot milohiod. Ruangsubmaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila( l a t e r a l )   o l e h   o t o t   d i g a s t r i k u s   a n t e r i o r .   A b s e s   d a p a t  t e r b e n t u k   d i r u a n g submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari dareahkepala dan leher.Abses leher dalam dapat terjadi karena berbagai macam penyebab melalui beberapa proses, diantaranya:

1.Penyebaran abses leher dalam dapat timbul dari  rongga mulut ,wajah atauinfeksi leher superficial ke ruang leher dalam melalui system limfatik.2.Limfadenopati dapat menyebabkan terjadi supurasi dan akhirnya menjadi abses fokal. 3 . I n f e k s i   y a n g m e n y e b a r   k e   r u a n g   l e h e r   d a l a m   m e l a l u i   c e l a h   a n t a r  r u a n g leher dalam 4.Infeksi langsung yang terjadi  karena trauma tembus.Karena kontinuitas dasar mulut dan regio submandibularis yaitu daerahsekeliling batas posterior muskulus mielohioideus dan dalamnya akar-akar gigi molar dibawah mielohioideus, maka infeksi supurativa pada mulut dan gigi geligidapat timbul di trigonum submandibularis.

 2.5. DiagnosisDiagnosis abses submandibula ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejalaklinis, dan pemeriksaan penunjang seperti foto polos jaringan lunak leher atau tomografi komputer.Tanda dan gejala dari suatu abses leher dalam timbul oleh karena :

1.efek massa atau inflamasi jaringan atau cavitas abses pada sekitar struktur abses.2.keterlibatan daerah sekitar abses dalam proses infeksi.A. AnamnesisB e b e r a p a   g e j a l a   b e r i k u t   d a p a t   d i t e m u k a n   p a d a   p a s i e n   d e n g a n  a b s e s submandibula adalah :

1.asimetris leher karena adanya massa atau limfadenopati  pada sekitar 70%. 2.trismus karena proses inflamasi pada m.pterigoides 3.torticolis dan penyempitan ruang gerak leher karena proses inflamasi padaleher.Riwayat penyakit dahulu sangat bermanfaat untuk melokalisasi etiologi dan perjalanan abses pasien seharus ditanya :

1.tentang riwayat tonsillitis dan peritonsil abses.2 . r iwaya t t r auma r e t ro f a r i ng con toh i n tubas i

3 . d e n t a l   c a r i e s d a n   a b s e s .

B. Pemeriksaan Klinik Diagnosis untuk suatu abses leher dalam kadang-kadang sulit ditegakkan b i l a   hanya  be rda sa rkan   anamnes i s dan  pemer ik saan   f i s i k s a j a . D i t emukan  pembengkakan dibawah rahang baik unilateral maupun bilateral dan berfluktuasi.Karena itu diperlukan studi radiografi untuk membantu menegakkan diagnosis,menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya dan perluasan penyakit.Pemer ik saan   t omography  kompu te r   dapa t   d i t emukan  dae rah  dengan densitas rendah, peningkatan gambaran kontras pada dinding abses dan edemjaringan sekitar abses. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas test dilakukan untuk  mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang sesuai. C. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan anjuran yang digunakan di antaranya:1 . R o e n t g e n   l e h e r   p o s i s i   l a t e r a l•Terdapat gambaran tissue swelling, tampak sebagai bayanganradioopak.2 . C T -s c a n•Dengan menggunakan kontras, merupakan gold standar untuk mengevaluasi infeksi pada daerah leher dalam.•Abses akan tampak sebagai bangunan atau lesi, air fluid level, danlokulasi.•Pemerksaan fisik yang ditunjang CT-scan memiliki sensitivitas95%.

2.6. KomplikasiInfeksi leher dalam dengan penatalaksanaan inadekuat dapat menyebar keruang leher dalam lainnya, ditambah dengan keterlambatan dalam mendiagnosisdan  pena t a l aksanaan  be re s iko   t i ngg i   un tuk  me l ik i  be rbaga i   kompl ika s i   yang mengancam jiwa yaitu:•Obstruksi jalan nafas akibat tertekannya trakea•Aspirasi yang dapat terjadi pada intubasi endotracheal•Komplikasi vaskular seperti trombosis vena jugularis interna, erosi dan ruptur arteri carotid.•Defisit neurologis seperti disfungsi saraf kranial atau saraf otonom di leher yang menimbulkan disfoni akibat terkenanya nervus vagus atau SindromHorners akibat pengaruh saraf simpatis •Emboli septik pada paru-paru, otak.•Shock sepsis•Necrotizing Cervical Fasciitis yaitu nekrosis pada jaringan penyambung akibat penyebaran infeksi melalui fasia. Hal ini memiliki angka morbiditasdan mortalitas yang cukup tinggi.•O s t e o m y e l i t i s   a k i b a t   p e n y e b a r a n   l a n s u n g   p a d a   t u l a n g  b e l a k a n g , mandibula, atau tengkorak.•Sindrom Grisel akibat subluxasi servikal.Bebe rapa   f ak to r  memi l i k i   r e s i ko  yang   l eb ih   t i ngg i   un tuk  t imbu lnyakompl ika s i ,   ya i t u   j en i s   ke l amin  d imana  wan i t a   l eb ih   s e r i ng  da r i  

pr i a ,   pa s i en dengan pembengkakan pada leher, serta penderita diabetes yang memperburuk keadaan umum

2.7. PrognosisPada awalnya, kematian yang terjadi akibat kasus abses submandibula inil eb ih  da r i   50%  kasus .  Namun   se i r i ng  dengan  penggunaaan   an t i b io t i c  yang semakin luas, angka mortalitas tersebut turun hingga mencapai di bawah 5%.Penggunaan antibiotic intravena memberikan prognosis yang baik jika digunakanpada masa-masa awal kasus penyakit. Kemudian tindakan operasi dilakukan jikaterjadi obstruksi jalan napas, abses yang terlokalisir dan kegagalan penggunanaanantibiotic untuk meningkatkan kemungkinan kesembuhan.