BAB II

STATUS PASIEN

2.1. IDENTITASNama

:NY.IKJenis Kelamin

:Perempuan Usia

:30 tahun

Agama

:Islam

Status pernikahan:MenikahPekerjaan

:Ibu Rumah TanggaAlamat

:Kracak 2/8 Ajibarang BanyumasTanggal masuk RS:19 Februari 2015No. Rekam Medis: 1363922.2. ANAMNESIS1) KELUHAN UTAMALemes2) KELUHAN PENYERTAKeluar darah dari jalan lahir3) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien baru datang dengan keluhan ke luar darah dari jalan lahir. Keluhan darah dari jalan lahir mulai dirasakan pasien pada tanggal 07 Februari 2015 (12 hari sebelum masuk rumah sakit) darah ngeflek, tidak ada gumpalan darah, disertai dengan perut mules, kemudian kontrol ke dokter dan disarankan untuk bedrest. Pada tanggal 09 Januari 2015 pasien mengalami keluhan ke luar darah dari jalan lahir lagi cukup banyak disertai dengan ada gumpalan darah disertai dengan perut melilit. Pada tanggal 13 Februari 2015 pasien kontrol lagi ke dokter yang sama kemudian di USG berdasarkan pengakuan pasien kata dokternya dinding rahim tebal kemudian diberikan obat peluruh dinding rahim (gastrul). Dari tanggal 13 Februari sampai 19 Februari (6hari) pasien mengeluh ke luar darah dari jalan lahir terus menerus ganti pembalut 2x/hari. Pada tanggal 19 Februari 2015 pasien datang ke IGD RSUD ajibarang dengan keluhan lemas dan keluar darah dari jalan lahir.

Riwayat Menarche

: usia 14 tahun

Riwayat Menikah

: sudah 24 tahun 1 kali

Riwayat Kontrasepsi: IUD

Riwayat Menstruasi : 1x setiap siklus jumlah hari 6-7 hariRiwayat Obsetri

: 1 orang laki-laki usia 5 tahun persalinan normal

HPHT

:8/12/2014

HPL

:15/09/2015

UK

: 8 Minggu 6 hari 4) RIWAYAT PENYAKIT DAHULUHipertensi : (-)Hipertensi dalam kehamilan (-)Diabetes mellitus : tidak diketahui

Penyakit jantung : tidak diketahui

Penyakit ginjal : tidak diketahui

Penyakit sistemik lainnya : disangkal5) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada6) RIWAYAT PENGOBATAN DAN ALERGITidak ada7) RIWAYAT KEBIASAANMerokok : (-)

Minum alkohol : (-)

2.3. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: tampak lemah, pucat GCS

: E4M6V5 Tanda tanda vital:

Tekanan darah: 70/palpasi

Pernafasan: 20 x/menit

Nadi

: 72x/menit teraba lemah

Suhu

: 36 C1) STATUS GENERALISKepala:Normocephal, tidak terdapat bekas luka, distribusi rambut merata

Mata:Mata simetris, pupil isokor, reflek cahaya +/+. Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemisHidung:Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, sekret -/-

Mulut:Bentuk bibir dan mukosa normal, tidak ada hipersaliva, uvula dan tonsil tidak dapat dinilaiTelinga:Bentuk simetris, aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/-Leher:Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks:

- Cor:Bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)

- Pulmo:Suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen:Supel, datar, nyeri tekan (-), hepar dan spleen tidak teraba, BU(+) NEkstremitas:Akral dingin, tidak terdapat edema di keempat ekstremitas, capillary refil lambat2) STATUS OBSETRIStatus Genitalia externa :

Inspeksi : rambut pubis distibusi merata ppv + darah merah segar

Palpasi: Nyeri tekan suparapubic + Labia mayor dan minor nyeri tekan

kelenjar bartolini nyeri tekan -

Status Geniatlia Interna

Palpasi : - rugae vagina + nyeri tekan Oue 1 jari sempit, Nyeri goyang portio - sarung tangan lendir darah +RESUMEAnamnesis : HPHT

: 8/12/2014

Bulan januari tidak haid kemudian tanggal 12 januari di test pack hasilnya ++

Tanggal 07 Februari (12 hari sebelum ke RS ) ke luar darah dari jalan lahir ngeflek

Tanggal 09 Februari 2015 keluar darah lagi dari jalan lahir cukup banyak disertai dengan gumpalan-gumpalan darah

Tanggal 13 februari 2015 diperikasakan ke dokter di USG (dinding rahim tebal) kemudian berdasarkan keterangan pasien diberikan obat peluntur dinding rahim

Tanggal 13 februari 2015 sampai tanggal 19 februari pasien mengaku masih mengeluarkan darah dari jalan lahir

Tanggal 19 Februari pasien ke IGD RSUD Ajibarang dengan keluhan lemasPemeriksaan fisik

TD

: 70/palpasi Nadi

: 72x/menit teraba lemah Keadaan umum

: tampak lemas dan pucat Mata

: konjungtiva anemis +/+ Extremitas

: capilary refil lambat dan pucat pada keempat extremitas Status Obsetri

: ppv + Vt 1 jari sempit sarung tangan lendir darah +2.4. DIAGNOSISG2P1A0 usia 30 tahun Usia kehamilan 8 minggu 6 hari dengan syok Hipovolemik et causa suspect abortus incomplet

2.5. PROGNOSISQuo ad vitam

: Dubia Quo ad functionam: Dubia Quo ad Sanationam: Dubia 2.6. PENATALAKSANAAN PASIEN SAAT DI IGD1) O2 Nasal kanul 4L/menit

2) Resusitasi cairan Lembar Pengawasan di IGD noWaktu TDNadiRRSuhuPlan

Kamis 19/2/2015

1Jam 06.3070/palpasi76 teraba lemah20 36 Pasang infus set

Ambil sampel darah

Pasang DC

IVFD RL loading 500cc

I

2Jam 07.0090/60782036IVFD RL Loading 500cc

II

3Jam 07.15 90/60762036IVFD RL Loading 500cc

III

Injeksi rantin 1 amp

Injeksi ketorolac 1 amp

4Jam 08.0090/60792036IVFD RL Loading 500cc

IV

5Jam 08.15100/70802036Inj.Ceftriaksone 1gr

6Jam 08.35100/70802036Konsul dr.widyana SpOG

-Motivasi Transfusi III kolf PRC

7Jam 08.40100/70821836IVFD RL 20 tpm

8Jam 10.0100/70 802036Pasien dipindahkan ke bangsal perawatan Ruang NURI

Pemeriksaan Laboratorium tgl 19/02/2015PemeriksaanHasilNilai Normal

Hemoglobin7,8 gr/dl13-16 gr/dl

Leukosit12,59/ul5000-10000/ul

Hematokrit22,4%40-48%

Trombosit163.000/ul150.000-400.000/ul

GDS188mg/dL60 160mg/dL

Gol Darah A

HbSAgNonreaktif

2.7. FOLLOW UP PASIEN DI BANGSAL19 November 2014 (10.05)Lembar Pengawasan di Ruang Perawatan

NoWaktuTDNadiRRSuhuPlan

119 Februari 201510.30-13.30110/70822036Tranfusi PRC 1 kolf

221.00110/80802037Transfusi PRC ke-2

322.00110/80802036,8

423.00110/70822036,8

524.00110/70802136,7Transfusi PRC ke-3

20 Februari 2015

101.00120/70821836,7

202.00120/70802036,6

303.00110/80812036,6

408.00130/80842037,2

Follow Up (20/Februari 2015)

S : Lemas, perut masih nyeri

O: Ku/kes : Sedang kompos mentis

TD : 130/80 mmhg S: 37 C N : 80 RR 18

Abdomen :

Inspeksi

: datar

Auskultasi : bising usus 3x/menit

Palpasi

: supel , Nyeri tekan di regio suprapubic

Status Genetalia : Perdarahan pervaginam + minimal Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (20/ Februari 2015)PemeriksaanHasilNilai Normal

Hemoglobin11,5 gr/dl13-16 gr/dl

Leukosit9,95/ul5000-10000/ul

Hematokrit33,6%40-48%

Trombosit307.000/ul150.000-400.000/ul

GDS188mg/dL60 160mg/dL

HbSAgNonreaktif

USG

Diagnosa

P1A1 usia 30 tahun post syok HipovolemikPasien diperbolehkan pulang untuk berobat jalan

Terapi Pulang ;Amoxcicilin 500 mg

3dd tab 1

Parasetamol 500 mg

3dd tab 1

Metergin tab

3 dd tab 1

9