Slide 1

LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

SUPERVISIOR :dr. Kartidjo, Sp.KJOleh :

Singgih Syahrial NPM (10310367)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD Dr.SOEKARDJO TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATITAHUN 2015

Status PsikiatriIDENTITAS PASIENNama: An. MNo. Med. Rec.: 15187404Jenis Kelamin: Laki LakiTTL / Umur: Ciamis , 1 April 1996 / 18 thStatus Martial: Belum menikahPendidikan Terakhir: SMPAgama: IslamPekerjaan: Tidak BekerjaPenghasilan: Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja) Yang Menanggung (Keluarga) = Rp. 1.500.000Alamat: Dusun Bojong RT 37 Sukamulya, Cihaubeunti, Kab.Ciamis, Jawa BaratTanggal Periksa: 5 Februari 2015Kebenaran Anamnesis: Dapat dipercaya No. Kontak : 082118807365Penanggung: Ayah pasienPengantar / Pengasuh: Ayah pasien

Keluhan UtamaMerasa sering marah tanpa sebab sejak 1 tahun yang lalu.

Keluhan TambahanSering berteriak Mengamuk sampai merusak barangMengobrol sendiri Sering mondar-mandirBatuk lebih dari 10 hariMenurut Ayahnya keluhan-keluhan tersebut kadang hilang atau mereda dengan sendirinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat PsikiatriPernah dirawat diRSJ Provinsi Jawa Barat selama 20 hari, pada tanggal 2 januari 2015. Riwayat kondisi medik umumDemam Typhoid

Riwayat KeluargaTidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga .

Riwayat Hidup Pasien

Masa Dalam Kandungan dan PersalinanOs lahir cukup bulan, lahir spontan ditolong oleh bidan Masa BayiAyah Os lupa Masa Pra SekolahOs merupakan anak yang hiperaktif, nakal. Masa RemajaOs sering main keluar rumah, dan bergaul dengan temantemannya yang terjerumus ke pergaulan yang bebas seperti Os mulai mencoba merokok dan minum alcohol

PasienGenogram

Laki-LakiPerempuan

Status FisikKeadaan Umum: BaikKesadaran: ComposmentisVital Sign: - Tensi= 120/70 mmHgNadi= 67 kali/menitRespirasi= 16 kali/mntSuhu= 37,0 o CKepala: NormochepaliRambut= Hitam, pendekMata= Sclera ikterik (-),conjunctiva hiperemis (-/-) Telinga= Massa (-), Nyeri tekan auricular (-/-)Hidung= Septum Deviation (-)Mulut dan Tenggorok = Letak Uvula Medial,Pembesaran Tonsil (-) (T1/T1)Leher: JVP= normalTiroid= Pembesaran (-)KGB= Pembesaran (-)

LanjutanThorax: DBN

Abdomen: DBN

Genitalia: tidak dilakukan

Ekstremitas: DBN

Status Neurologis Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan PemeriksaanRefleks Patologis: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

STATUS PSIKIATRIKUSPenilaian UmumRoman Muka: Afek Labil ( Labille Affect) Kontak/Rapport: + / ++

Gangguan Kognitif/KognisiGangguan PersepsiIlusi: (-)Halusinasi : auditori (+), visual (-), Taktil (-), Gustatorik (-) Pseudohalusinasi: (-)

Gangguan PerhatianDistractibility: (+)Hipovigility: (-)Aproseksia: (-)Hiperproseksia : (+)

LanjutanGangguan IngatanAmnesia: - Dini: (-)Lanjut: (-)Retrograde: (-)Anretrograde: (-)Paramnesia: - De Javu: (-)Jamais Vu: (-)Konvabulasi: (-)

Gangguan KesadaranKesadaran Compos mentis

Gangguan OrientasiWaktu: (-)Tempat: (-)Personal: (-)

LanjutanGangguan PikiranBentuk: AutisticJalan: Inkoherensi (+), Blocking (-)Isi: Waham (-)

Gangguan KonasiHiperaktivitas (+)

Gangguan EmosiAfek labil (Labile Affect)

PenilaianNorma Sosial: BurukWaham: Tidak adaInsight Of Ilness: BaikEmosi: Afek labil ( Labile affect) Tingkah Laku & Bicara: Aktivitas normal, bicara koherensiDecorum: - Sopan Santun = kurang Kerapihan= kurangKebersihan= kurang

USULAN PEMERIKSAANUsulan Lab: - Darah Rutin (Hb, Hitung Jenis Leukosit, Trombosit)Faal Hati (SGOT, SGPT)Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)

Usulan Radiologi : Foto Thorax

PSIKODINAMIKA

Os adalah anak ke 2 dari 7 bersaudara. Os dari kecil sampai sekarang tinggal bersama dan dirawat oleh ayah dan ibu kandungnya. Saat berada di taman kanak-kanak Os merupakan anak yang hiperaktif serta nakal. Bila Os menginginkan sesuatu harus segera dituruti bila tidak dituruti Os akan mengamuk sampai merusak barang dirumah, Ketika Os di SMA jika mendapatkan suatu masalah Os sering berteriak keras di dalam keras, Os pula seorang perokok dan pernah meminum alcohol.

Ketika Os di dalam rumah, Os tidak bisa diam, sering mondar-mandir, bila Os sedang sendiri di kamar kadang Os sering berbicara sendiri. Namun Gejala-gejala tersebut terkadang hilang atau mereda dengan sendirinya. Ketika 3 bulan terakhir gejala Os semakin memberat sehingga Os dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I: F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik DD F.30.2 Mania dengan Gejala Psikotik Aksis II: F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional tidak stabil Aksis III: Demam Typoid Aksis IV: Masalah Psikososial dan lingkungan lainnya Aksis V: GAF Scale 60 51. Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

PENATALAKSANAANUsulan Terapi :R/ Clozapine 100 mg tab S.2.d.d.1/2 tabR/ Depocate Er 500 mg tab S.1.d.d.1 tab

KONSULUsulan Konsul :Tidak ada

PROGNOSAQue Ad Vitam: Dubia ad malam Que Ad Fungtional: Dubia ad bonamQue Ad Sanationam: Dubia ad bonam

TERIMAKASIH