BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Duchenne muscular dystrophy (DMD) merupakan penyakit distropi muscular progresif,

bersifat herediter, dan mengenai anak laki-laki. Insiden penyakit itu jarang, hanya sebesar

satu dari 3500 kelahiran bayi laki-laki.1 Pada penelitian lainnya juga menyebutkan lebih

jarang yaitu insiden penyakit ini hanya satu dari 3600-6000 kelahiran bayi laki-laki.

Penyakit ini diturunkan melalui X-linked resesif, dan hanya mengenai pria, sedangkan

perempuan hanya sebagai karier. Namun sekitar 10 % wanita yang karier menunjukan

beberapa penyakit yang bisa termasuk kelainan pada cognitifnya. Walaupun pada wanita

lebih sedikit daripada laki-laki, sedikit kasus juga mempunyai gejala yang sama seperti yang

terlihat pada anak laki-laki yang terkena peyakit.2

Pada DMD terdapat kelainan genetik yang terletak pada kromosom X, lokus Xp21.2

yang bertanggung jawab terhadap pembentukan protein distrofin. Perubahan patologi pada

otot yang mengalami distrofi terjadi secara primer dan bukan disebabkan oleh penyakit

sekunder akibat kelainan sistem saraf pusat atau saraf perifer. Distrofin merupakan protein

yang sangat panjang dengan berat molekul 427 kDa dan terdiri dari 3685 asam amino.

Penyebab utama proses degeneratif pada DMD kebanyakan akibat delesi pada segmen gen

yang bertanggung jawab terhadap pembentukan protein distrofin pada membrane sel otot,

sehingga menyebabkan ketiadaan protein tersebut dalam jaringan otot. 1

Proses distrofi otot sudah dimulai sejak lahir, munculnya kelemahan berjalan pada awal

decade kedua. Individu yang terkena penyakit ini sedikit mengalami keterlambatan dalam

perkembangan motorik (motor milestones) dan paling sering tidak dapat berjalan dan berlari

sewajarnya karena kelemahan otot yang terjadi. Pasien hanya bisa duduk di kursi roda.2

Untuk itu, dibutuhkan adanya penanganan yang komprehensif untuk membantu dalam fungsi

motorik pada penyakit ini baik itu dari awal mendiagnosis, penanganan sampai rehabilitasi

yang dapat meningkatkan kekuatan otot pasien.

.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa epidemiologi dari duchenne muscular dystrophy?

1.2.2 Bagaimana etiologi dari duchenne muscular dystrophy?

1.2.3 Bagaimana pathogenesis dari duchenne muscular dystrophy ?

1.2.4 Apa saja manifestasi klinis dari duchenne muscular dystrophy?

1.2.5 Bagaimana diagnosis dari duchenne muscular dystrophy?

1.2.6 Bagaimana pengobatan dari duchenne muscular dystrophy?

1.3 Tujuan

1.3.1 Mengetahui etiologi dari duchenne muscular dystrophy.

1.3.2 Mengetahui epidemiologi dari duchenne muscular dystrophy.

1.3.3 Mengetahui patogenesis duchenne muscular dystrophy.

1.3.4 Mengetahui manifestasi klinis duchenne muscular dystrophy.

1.3.5 Mengetahui cara mendiagnosis penyakit duchenne muscular dystrophy.

1.3.6 Mengetahui cara mengobati penyakit duchenne muscular dystrophy.

1.4 Manfaat

Manfaat yang diperoleh dalam penulisan ini ada dua, yaitu (1) manfaat bagi praktisi

kesehatan; (2) manfaat bagi mahasiswa. Manfaat-manfat tersebut akan diuraikan sebagai

berikut.

1.4.1 Bagi Praktisi Kesehatan

Dapat memahami dan mengenali penyakit duchenne muscular dystrophy lebih spesifik

serta mampu untuk menanganinya sesuai evidence based yang ada.

1.4.2 Bagi Mahasiswa

Meningkatkan pengetahuan akan penyakit-penyakit yang sering terjadi di masyarakat.

BAB II

PEMBAHASAN

1. Epidemiologi

Duchenne muscular dystrophy merupakan penyakit distrofi otot yang paling sering terjadi

pada anak-anak usia 3-5 tahun. Mulai dari bayi dan cenderung memiliki progresivitas yang

cepat. Insiden duchenne muscular dystrophy adalah 13 sampai 33 orang per 100.000

penduduk terkena penyaki tini. Perbandingan antar gender, insiden pada laki-laki lebih tinggi

dibandingkan dengan wanita.

2. Etiologi

Duchenne muscular dystrophy merupakan gangguan genetik  (x-link recessive). Sekitar

30% kasus menunjukkan adanya riwayat keluarga dan pasien menunjukkan mutasi yang

spontan, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan yang mendetail pada ibu dari pasien itu

sendiri. Pemeriksaan tersebut dilakukan dengan mempertimbangkan (1) jika wanita hanya

memiliki chromosome X yang sama, maka terjadi5 pada sindrom tarner (XO) dan jika

chromosom carrier tersebut menyerang gen maka akan mempengaruhi pula  gen laki-laki. (2)

penyakit ini bisa terjadi melalui Lyon prinsip yaitu inaktivasi dari normal paternal

chromosome X dalam proporsi yang lebih luas pada sel embryonic.

3. Patofisiologi DMD

DMD adalah kelainan genetic yang diwariskan secara x linked resesif yang terjadi pada

kromosom X, lokus Xp21.22-4 . Kromosom ini bertanggung jawab terhadap pembentukan

protein distrofin. Distrofin adalah protein yang sangat panjang dengan berat molekul 427 kD,

dan terdiri dari 3685 asam amino. Distrofin bersama dengan beberapa protein lain yaitu

dystrophin associated protein (DAPs) memberikan stabilitas terhadap membrane sel otot

secara fisik dan fisiolog.

Pada DMD gen pengkode distropin mengalami mutasi baik berupa delesi, duplikasi

maupun mutasi pergeseran yang menimbulkan hilangnya protein otot dan menyebabkan

suatu kelebihan pada enzim creatine kinase. Tanpa distrofin, otot akan mudah mengalami

trauma mekanis dan degenerasi karena kemampuan regenerative  mengalami

inaktivasi. Gangguan fungsi distrofin menyebabkan sarkolemma otot menjadi kurangstabil.

Ketidakstabilan ini menyebabkan kerusakan otot, nekrosis, dan fibrosis. Infiltrasi sel

inflamasi pada serat otot yang mengalami degenerasi pada DMD tampak pada biopsy otot.

Ketiadaan distrofin akan bermanifestasi pada masalah fisiologis otot berupa kesulitan gerak

secara progresif akibat adanya fragilitas membrane myofibril, sehingga terjadi siklus

degenerasi dan regenerasi kronis yang disertai hilangnya potensi regenerais. Kesemua proses

ini akan memberikan tampilan klinis yang khas pada pasien dengan DMD

4. Manifestasi Klinis

1. Manouvre dari Gowers : Bila penderita dari letak tidur terlentang lalu berdiri maka akan

melakuakan gerakan-gerakan yang khas, yang disebut Manouvre Gowers. Dari tidur

terlentang, penderita membalikan tubuhnya menjadi tidur terkurap. Kemudian tubuhnya

dinaikan dengan bantuan tangannya yang ditekankan pada lantai, tungkai bawah, dan

tungkai atas (penderita memanjat pada kakinya sendiri)

2. Jalan Seperti bebek angsa (wassling gait) : Gaya jalan ini timbul karena ada kelemahan

dan distrofi dari otot-otot gelang panggul. Ini mengakibatkan punggung di daerah lumbal

bertambah cekung.

3. Tanda skapula alata : bila kedua tangan ditekankan di tembok, maka kedua scapula

tampak menonjol, berhubungan juga dengan otot-otot di gelang bahu adalah distrofi.

4. Tanda “bahu lepas” : saat tangan kita dibawah ketiak penderita dan kita mencoba

mengangkat penderita dengan tangan kita, maka yang terangkat hanyalah bahunya

5. Pseudohipertrofi pada betis : otot-otot pada betis tenaganya menurun dan distrofi , tetapi

tampaknya seperti atlet karena banyaknya lemak pada betis tersebut.

6. Pada usia 10 tahun, pasien mulai mengalami kesulitan untuk berjalan karena terjadi proses

kelemahan dan degenerasi otot skeletal yang terus berlangsung dengan cepat. Pada

mulanya muncul deformitas equines dan ankle yang diikuti dengan kontraktur fleksi pada

kedua panggul, lutut, siku lengan yang berjalan progresif.

7. Pada usia 12 tahun, pasien sudah tidak dapat berjalan lagi sehingga memerlukan kursi

roda. Lemahnya otot-otot tubuh dan otot perut menyebabkan tulang belakang kolaps dan

timbul skoliosis yang progresif akibat gaya gravitasi. Kolaps tulang belakang ini juga

mengakibatkan thoracolumbal kyphosis.

8. Pada usia 16 tahun, pasien kehilangan kemampuan untuk duduk dan hanya berbaring di

tempat tidur. Pasien hanya mampu melakukan gerakan fleksi dan ekstensi pada jari-jari

tangan dan jempol kaki.

9. Pada usia sekiat 19 sampai 20 tahun pasien meninggal karena kegagalan bernapas, serta

paru kolaps dan mengalami infeksi

10. Biasanya didapatkan retardasi mental dengan derajat ringan yang bersifat non progresif.

Tetapi, beberapa dari mereka memiliki skor IQ yang normal.

5. Diagnosis

Secara umum, diagnosis DMD dapat ditegakkan melalui anamnesis basic 4 dan sacred 7.

Kemudian diikuti dengan pemeriksaan fisik (look, feel, move) dan jika diperlukan dapat

dilakukan pemeriksaan laboratorium baik melihat struktur histology atau mengecek kadar

suatu enzim. (majalah kedokteran indonesia.september 2007.volum:57.nomor:9) Proses

penentuan diagnosis tersebut dapat ditegakkan dengan melihat beberapa gejala umum DMD

yang dapat mencakup proses anamnesis, pemeriksaan fisikdan laboratorium seperti:

- Umumnya mengenai laki-laki dan sering dijumpai memiliki IQ yang rendah.

- Penyakit genetik (X-linked recessive inheritance)

- Onset pada penderita sebelum usia 5 tahun dan kelambatan motor milestone

- Adanya kelemahan pada otot bagian proximal, Gower sign positive dan

pseudohypertrophy otot(lemak yang meningkat pada betis dan terjadi inflamasi).

(W.Sudoyo, Aru dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta:Interna

Publishing)Gower sign positive merupakan suatu keadaan dimana ketika penderita tidur

terlentang, akan membalikkan tubuhnya menjadi tidur tengkurap dan menaikkan

tubuhnya dengan melakukan penekanan pada tangan di lantai untuk melawan lutut, siku

dan paha ketika berdiri (penderita seperti memanjat kakinya sendiri). (Ngoerah,I

Gst.Ng.Gd.1990.Dasar-dasar ilmu penyakit saraf.Surabaya:universitas airlangga)

- Gambaran EMG miopatik. Hasil pemeriksaan EMG menunjukkan hantar saraf dalam

batas normal(majalah kedokteran indonesia.september 2007.volum:57.nomor:9)

- Berdasarkan teori muskular membran lekage, pemeriksaan laboratorium darah tepi

menunjukkan terjadi aktivitas CPK yang meningkat dalam serum, kreatin yang

meningkat pada urine dan kreatinin yang menurun pada urine yang dipengaruhi oleh

latihan, trauma, radioterapi, psikosis akut dan tetanus. (Ngoerah,I Gst.Ng.Gd.1990.Dasar-

dasar ilmu penyakit saraf.Surabaya:universitas airlangga)

- Hilang atau bertambah beratnya penurunan dystrophy pada biopsi otot atau test genetik.

Test genetik melalui analisis DNA dara dilakukan dengan menggunakan metode PCR,

menunjukkan delesi pada ekson 45 gen dystrophin (Dracopoli NC, Haines JL, Korf BR,

Morton CC, Seidman EC,et al. Current Protocol in Human Genetics: Multiplex CPR for

identifying dystrophin gene deletion, volume2. New York: John Wiley and Son Inc

2004:34:9.3.1-9.3.19)

- Pada penelitian elektronmikroskopi terlihat gambaran serabut otot pada tempat tertentu

yang tidak memiliki sarkolema. Pemeriksaan histopatologis menunjukkan gambaran otot

dengan variasi serabut yang besar tampak degenerasi otot serta internal nuclei bertambah,

jaringan ikat endomisium dan perimisium meingkat(Ngoerah,I Gst.Ng.Gd.1990.Dasar-

dasar ilmuenyakit saraf.Surabaya:universitas airlangga)

- Pemeriksaan radiologi menunjukkan kifoskoliosis thorakolumbal, penyempitan celah

sendi genu bilateral serta disuse osteophoroticpedis dan kruris bilateral.

(SussmanM.Duchenne Muscular Dystrophy. J Am Acad Orthop Surg 2002:10:138-51)

Kelemahan yang progressive pada pinggul dan otot dari punggung, menyebabkan kelemahan

pada paraspinalis yang akan membuat sulit berjalan. Sehingga memicu munculnya karakter

klinis dari DMD, yang akan memudahkan untuk dibedakan dengan jenis muscular dystrophy

lainnya(tipe becker), seperti:

- Punggung dan lengan akan menonjol ke belakang ketika berjalan(scapula alata/scapular

winging) yang menunjukkan tanda bahu lepas. (W.Sudoyo, Aru dkk.2009.Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta:Interna Publishing)Ketika kedua tangan pasien ditekankan

ke tembok maka skapula tampak menonjol, berhubung otot-otot di gelang bahu adalah

dystrophy. Atau apabila kita tempatkan tangan di bawah ketiak penderita, dan mencoba

mengangkat penderita , maka yang terangkat hanyalah bahunya saja sedangkan tubuhnya

tidak terangkat. Apabila penderita menempatkan tangannya di atas tangan kita dan

mecoba menekan tangan kita, maka bahunya aka bergerak ke atas. (Ngoerah,I

Gst.Ng.Gd.1990.Dasar-dasar ilmuenyakit saraf.Surabaya:universitas airlangga)

- Lumbar lordosis atau sway back

- Bagian perut akan menonjol ke arah depan akibat adanya lordosis, sehingga anak-anak

akan sulit untuk melakukan sit-up. (W.Sudoyo, Aru dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam.Jakarta:Interna Publishing)

- Waddling gait, gaya berjalan seperti bebek. Hal ini terjadi karena kelemahan dan

dystrophy otot-otot tulang gelang panggul dan mengakibatkan punggung di daerah

lumbal bertambah cekung dan lordosis lumbal bertambah dalam.

- Anteroposterior scoliotic curva, apabila dilakukan pengambilan gambar x-ray terlihat

gambaran skoliosis pada sudut anteroposterior(Ngoerah,I Gst.Ng.Gd.1990.Dasar-dasar

ilmuenyakit saraf.Surabaya:universitas airlangga)

- Joint contarcture, terjadi kelemahan dan penipisan pada tulang paha terutama bagian

frontal, kelemahan otot pada kaki depan akibat “foot drop” dan kontraktur berjinjit,

gambaran kontraktur pada bagian dorsal seperti terikat dan tertarik ke belakang sehingga

anak akan berjalan menggunakan jari kakinya

- Respiratory impairment akibat perubahan posisi lumbar lordosis sehingga menekan dan

membuat perubahan pada area pernapasan.

- Weight gain, gambaran lutut menekuk untuk menahan berat badan

- Keseimbangan yang lemah, sering terjatuh, terkadang kaku ketika berjalan

- Otot bagian bawah kaki terlihat lebih tebal, namun lemah akibat adanya penumpukan

lemak

- Otot yang terletak pada daerah pinggul sampai pantat akan tertarik ke belakang.

(W.Sudoyo, Aru dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta:Interna Publishing)

6. Penatalaksanaan

Tidak ada pengobatan spesifik untuk kongenital muscular dystrophy. Pengobatan

difokuskan pada perawatan pendukung, multidisiplinary dan terapi rehabilitasi. (majalah

kedokteran indonesia.september 2007.volum:57.nomor:9) Setiap pengobatan memiliki

tujuan untuk dapat meningkatkan mobilitas, yang dapat dilaksanakan melalui:

- Terapi fisik berupa fisioterapi dan pemakain alat bantu untuk mencegah kontraktur

plantar flexi yang berpengaruh pada keseimbangan dan cara berjalan. Dapat diberikan

latihan Stretching heel-cord dan ankle foot orthosis pada waktu malam. Tapi tidak dapat

mencegah terjadinya kontraktur. Ketika kontraktur tendo achilles bertambah besar,

dapatdilakukan lenghtening tendon achilles. Pemakaian knee ankle foot orthosis pada

otot quadriceps yang mulai melemah dan berkembangnya flexi kontraktur otot untuk

membantu pasien berdiri dan berjalan .(SussmanM.Duchenne Muscular Dystrophy. J Am

Acad Orthop Surg 2002:10:138-51)

- Operasi pada “tight joint”

- Prednisone: dapat membantu meningkatkan kemampuan berjalan 2-3 tahun.

Dosis: harian: 0,75 mg/kg/minggu ketika dosis mulai diberikan

Mingguan: 5-10mg/kg/minggu ketika dosis mulai diberikan

2,5-5 mg pada hari jumat dan sabtu, sehingga menyebabkan efek samping yang lebih

rendah dibandingkan dosis harian.

- Menggunakan kursi roda sebagai alat bantu untuk melakukan aktivity daily

living(majalah kedokteran indonesia.september 2007.volum:57.nomor:9)

Melihat tanda dan gejala yang spesifik dan khas pada DMD, maka terdapat beberapa pengobatan

spesifik yang bertujuan meningkatkan pernapasan, seperti:

- Terapi oksigen, dilakukan mengingat fungsi paru terus memburuk stelah dilakukan fusi

spinal karena proses distrofi progresif otot pernapasan termasuk otot diafragma, selain itu

terjadi gangguan fungsi jantung(masalah multisistem akibat degenerasi otot skeletal).

- Ventilator untuk membantu mencegah pneunomia dan dekompensasi pulmonal

- Operasi skoliosis atau dapat dilakukan fusi spinal

- Tracheotomy

- Pemasangan nagastric tube untuk aspirasi cairan lambungpada pasien dengan hipotonia

saluran cerna yang menyebabkan pengosongan lambung menjadi sulit. .

(SussmanM.Duchenne Muscular Dystrophy. J Am Acad Orthop Surg 2002:10:138-51)

Pengobatan spesifik penting dilakukan, mengingat prognosis mengarah kematian pada usia

20 tahun akibat gagal napas. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah melakukan test

genetik dengan mencari silsilah keluarga, karena penyakit ini terikat pada kromosom X dan

bersifat carrier pada ibu. Oleh karena itu, dapat dilakukan USG sejak dalam kandungan untuk

mendeteksi kelainan yang ada. (Ngoerah,I Gst.Ng.Gd.1990.Dasar-dasar ilmuenyakit

saraf.Surabaya:universitas airlangga)

BAB III

SIMPULAN

3.1 Adapun simpulan dari materi yang telah diuraikan di atas yaitu :

1. Epidemiologi dari penyakit duchenne muscular dystrophy yaitu antara 13 sampai 33

per 100.000 penduduk mengidap penyakit distrofi otot ini dan paling sering terjadi

pada anak-anak usia 3-5 tahun.

2. Duchenne Muscular Dystrophy disebabkan oleh adanya gangguan genetic x-link

recessive.

3. DMD adalah kelainan genetic yang diwariskan secara x linked resesif yang terjadi

pada kromosom X, lokus Xp21.22-4 . Kromosom ini bertanggung jawab terhadap

pembentukan protein distrofin.

4. Manifestasi klinis dari DMD adalah adanya manouvre dari Gowers, jalan seperti bebek

angsa (wassling gait), scapula alata, bahu lepas, dan pseudohipertrofi pada betis.

5. Secara umum, diagnosis DMD dapat ditegakkan melalui anamnesis basic 4 dan sacred

7, diikuti dengan pemeriksaan fisik (look, feel, move) dan jika diperlukan dapat

dilakukan pemeriksaan laboratorium baik melihat struktur histology atau mengecek

kadar suatu enzim.

6. Pengobatan difokuskan pada perawatan pendukung, multidisiplinary dan terapi

rehabilitasi. Terapi fisik berupa fisioterapi dan pemakain alat bantu untuk mencegah

kontraktur plantar flexi, prednisone diberikan untuk membantu kemampuan berjalan

selama 2-3 tahun, dan juga dapat dilakukan operasi pada “tight joint”