LAPORAN AKHIR PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI III

“PARKINSON”

Disusun Oleh :

Kelompok 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN FARMASI

PURWOKERTO

2013

A. JUDUL

PARKINSON

B. DATABASE PASIEN

Nama : Tn MH (71th)

Alamat : Jombor, Sleman, Yogyakarta

MRS : 12-7-2011

KRS : 18-7-2011

Diagnosa : Parkinson

Keluhan utama : Kesadaran menurun,parkinson,panas,halusinasi

RiwayatPenyakit :

Poli syaraf-Parkinson sejak 2001 dg terapi terakhir Madopar 4x1. THP

3X1. B1 2x100 mg

Poli Jiwa- Skizophrenia sejak th 2006 dg terapi terakhir persidal 2x1

mg

Poli Paru- Batuk berdahak-PPOK, dg terapi Levoflaxacin dan kapsul

campur (DMP 1, Salbutamol 0,5, Metilprednisolon 1 tab, GG 1

tab,dan aminofilin 100)

Poli Jantung- Hipertensi-Noperten 10 mg

C. DATA KLINIK DAN DATA LABORATORIUM

Parameter 12 Juli 2011

TD 127 / 80 mmHg

Nadi 81 x / menit

RR 37,7 ° C

Parameter Nilai Normal 13 Juli 2011 15 Juli 2011

Leukosit 4-10x 103mm3 9600

Hb 13 – 17 g % 15,2

HCT 40 – 54 % 43,3

Trombosit 150 – 400 x 103 328.000

Na 135 – 145 mEq /

L

150

K 3,5 – 5 mEq / L 3,95

Cl 95 – 108 mEq /

L

106,7

GDA 137

BUN 10 – 24 mg / dl 26,8 29

Kreatinin 0,5 – 1,5 mg / dl 0,74 0,88

D. PROFIL PENGOBATAN

Terapi yang diberikan

Obat Dosis 12 13 1

4

15 16 1

7

18

RL 28 tpm √

Pamol 500 mg √

Nicholin inj 250 mg √

Alinamin F inj √

Brainact inj 500 mg √ √ √ √ √ √

Madopar √ √ √ √ √ √

Trihexyphenidil

HCl

2 mg √ √ √ √ √ √

PZ √ √

Clozaril p.o 25 mg √

PEMBAHASAN

A. ASSESSMENT

Diagnosa penyakit Tn MH adalah Parkinson. Selain itu riwayat

penyakit yang di alami Tn. MH yaitu Parkinson sejak 2001 dg terapi terakhir

Madopar 4x1. THP 3X1. B1 2x100 mg, Skizophrenia sejak th 2006 dengan

terapi terakhir persidal 2x1 mg. Berikut patogenesis dan patofisiologi penyakit

tersebut:

Patogenesis

Dopamine merupakan neurotransmiter (zat yang menyampaikan pesan dari

satu syaraf ke syaraf yang lain) dan merupakan perantara bagi

biosintesis epinefrin dan norepinefrin. Dopamine yang berlebihan dapat

menyebabkan skizofrenia dan bila kekurangan dapat menyebabkan Parkinson.

Penyakit parkinson (paralisis agitans) merupakan suatu sindrom dengan gejala

utama berupa trias gangguan neuromuskular: tremor, rigiditas, akinesia

(hipokinesia) disertai kelainan postur tubuh dan gaya berjalan. (Gunawan,

2009).

Dalam kondisi normal (fisiologik), pelepasan dopamin dari ujung saraf

nigrostriatum akan merangsang reseptor D1 (eksitatorik) dan reseptor D2

(inhibitorik) yang berada di dendrit output neuron striatum. Output striatum

disalurkan ke globus palidus segmen interna atau substansia nigra pars

retikularis lewat 2 jalur yaitu jalur direk reseptor D1 dan jalur indirek

berkaitan dengan reseptor D2 . Penderita penyakit Parkinson, terjadi

degenerasi kerusakan substansia nigra pars kompakta dan saraf dopaminergik

nigrostriatum sehingga tidak ada rangsangan terhadap reseptor D1 maupun

D2 dan kadar dopamin pun menurun.

Pada kasus ini pasien mengeluhkan penurunan kesadaran. Berdasarkan

riwayat penyakit,pasien mengalami Skizophrenia sejak th 2006. Hal ini dapat

disebabkan karena penggunaan Madopar yg digunakan sejak th 2001

(pengobatan parkinson). Karena Madopar dapat mengakibatkan peningkatan

Dopamin, sehingga pasien terkena Skizophrenia. Pasien juga mengeluhkan

adanya halusinasi. Pada penyakit parkinson pasien diberikan terapi madopar

yang dapat menyebabkan naiknya kadar dopamin, sehingga dapat

menimbulkan adanya suatu penyakit skizofrenia. Skizophrenia merupakan

ditandai dengan sekelompok kepercayaan, gejala dan perilaku yang diluar

batas kewajaran. Gejala utama yang menimbulkan dugaan kuat adalah adanya

Halusinasi auditorik, pikiran melayang,waham kepercayaan dll (Davey,2005).

Dopamin telah diduga merupakan penyebab skizofrenia secara tidak

langsung karena banyak pasien parkison yang mengalami gejala skizofrenia

ketika diobati dengan obat yang disebut L-DOPA. Obat ini melepaskan

dopamin dalam otak, yang sangat bermanfaat dalam mengobati parkinson,

tetapi waktu bersaman obat ini menekan berbagai bagian lobus prefrontalis

dan area yang berkaitan dengan lainnya. Telah diduga bahwa pada skizofrenia

terjadi kelebihan dopamin yang disekresikan oleh sekelompok neuron yang

mensekresikan dopamin yang badan selnya terletak tegmentum ventral dari

mesensefalon, disebelah medial dan anterior dari sistem limbik, khususnya

hipokampus, amigdala, nukleus kaudatus anterior dan sebagian lobus fre

frontalis ini semua pusat pusat pengatur tingkah laku yang sangat kuat. Suatu

alasan yang lebih meyakinkan untuk mempercayai skizofrenia mungkin

disebabkan produksi dopamin yang berlebihan ialah bahwa obat-obat yang

bersifat efektif mengobati skizofrenia seperti klorpromazin, haloperidol, dan

tiotiksen semuanya menurunkan sekresi dopamin pada ujung-ujung syaraf

dopaminergik atau menurunkan efek dopamin pada neuron yang selanjutnya

(Guyton,1997:954 ). Terapi yang diberikan untuk mengatasi penyakit

skizofren ini digunakan Brainact inj yang ditujukan untuk mengurangi

kelebihan dari dopamin yang disebabkan oleh pemberian Madopar, efek

sinergis yang ingin didapatkan, akan tetapi pemilihan obat tersebut juga

melihat kondisi respon yang ditimbulkan dari pasien tersebut.

Epidemiologi

Kejadian meningkat dengan meningkatnya usia (angka harapan hidup)

Onsetnya terjadi pada sekitar usia 60 th

Faktor lingkungan tidak begitu berpengaruh

Pada penyakit Parkinson yang terjadi di bawah 50 th, mungkin ada faktor

genetik

Etiologi

faktor resiko tidak diketahui, tapi sebagian besar pasien yang etiologinya

dapat diidentifikasi adalah pasien yang menerima antagonis dopamine

selain itu, beberapa hal yang dapat menyebabkan gejala Parkinson antara

lain:

– obat-obat seperti: fenotiazin, benzamid, metildopa, dan reserpin,

metoklopramid, SSRI, Amiodarone, Diltiazem, asam Valproat

– keracunan logam berat (Mn)

– anoksia (keracunan CO)

– pasca trauma, dll.

Patofisiologi

Abnormalitas patologis yang utama: degenerasi sel dengan hilangnya

neuron dopaminergik yang terpigmentasi di pars compacta substansia

nigra di otak dan ketidakseimbangan sirkuit motor ekstrapiramidal

(pengatur gerakan di otak).

Pd orang normal: berkurangnya dopamin: 5% per dekade

Pd penderita Parkinson, 45% selama dekade pertama setelah diagnosis

Biasanya gejala baru muncul ketika dopamin di striatal sudah berkurang

sampai 80%

Degenerasi saraf dopamin pada nigrostriatal menyebabkan peningkatan

aktivitas kolinergik striatal efek tremor

Tanda utama:

- tremor pada saat istirahat, tingkat keparahan relatif stabil

- kekakuan gerakan putar siku dan pergelangan tangan berkurang,

ekspresi wajah kaku

- melemahnya gerakan akinesia atau bradikinesia langkah

pendekpendek, lambaian tangan berkurang

- ketidakseimbangan tubuh sering jatuh

- Tanda non-motorik: inkontinensia, dementia, depresi, dysphagia,

gangguan tidur, konstipasi, berkeringat, dll.

Pada rekam medis diketahui pasien ini merupakan perokok aktif,

kandungan rokok tersebut menimbulkan efek neuroproteksi dengan

menurunkan aktivitas enzimatik dari MAO-B mengkatabilisme dopamine dan

dapat mengaktivasi neurotoksik, pada penderita parkinson rokok menjadi

faktor resiko yang menyebabkan kematian. Pasien juga mengeluhkan Panas

(suhu 37,7 0C) sehingga diberikan Pamol untuk menurunkan suhunya.

B. PLAN

a. Komposisi terapi

R/ infus RL

S 28 tpm

R/ Pamol 500 mg

S 3 d d 1 tab

R/ Brainact inj

S 3 d d 1 amp

R/ Madopar 100 mg

S 3 d d 1 tab

R/ Persidal 1,5 mg

S 2 d d 1 tab

b. Pembahasan Terapi

1. Trihexyphenidyl HCl (THP HCl)

Trihexyphenidyl HCl merupakan obat antikolinergik yang memberikan

sebuah efek penghambatan langsung pada sistem saraf parasimpatis. Ini

juga memiliki efek relaksasi pada otot-otot halus; diberikan baik secara

langsung pada jaringan otot itu sendiri dan secara tidak langsung melalui

efek penghambatan pada sistem saraf parasimpatis.

Trihexyphenidiyl HCl diberikan kepada pasien yang mengalami penyakit

Parkinson dengan usia kurang dari 60 tahun (Dipiro, 2005).

Pada kasus ini, obat Trihexyphenidyl HCl tidak diberikan untuk terapi

pengobatan karena pasien sudah berusia 71 tahun, dan jika diberikan obat

ini maka kondisi pasien bisa memburuk.

2. Persidal (Risperidon)

Dosis

PO 0,5 mg tawaran awalnya , kenaikan bertahap 0,5 mg tawaran

setelahnya.

Indikasi

Manajemen gangguan psikotik.

Kontraindikasi

Standar pertimbangan

Efek samping

Efek ekstrapiramidal, hipotensi ortostatik, sakit kepala, rinitis, dan

insomnia.

Interaksi

Levodopa : menurunkan efek levodopa

Mekanisme

Risperidone merupakan antagonis serotonin-5-HT2 kuat dengan antagonis

D2. Antipsikotik khas merupakan antagonis dopamine serta antagonis

serotonin sehingga meningkatkan khasiat untuk gejala skizofrenia dan

mengurangi kemungkinan efek ekstrapiramidal.

(Tatro, 2003)

Alasan pemakaian

Persidal (Risperidon) diberikan untuk terapi pengobatan pasien karena

efek dari obat ini tidak terlalu kuat dan sehingga dapat digunakan oleh

pasien dengan penyakit skizofrenia akut (halusinasi).

3. Clozaril (Clozapine)

Clozapine merupakan obat antipsikotik dengan mekanisme aksi yaitu

mengganggu reseptor dopamine dengan cara mengikat dopamin pada

reseptor D1 dan D2 di SSP ; antagonizes neurotransmisi adrenergik ,

kolinergik , histaminergic , dan serotonergik. Clozapine digunakan untuk

manajemen pasien skizofrenia parah dan kronis sakit mental yang tidak

menanggapi atau tidak dapat mentoleransi pengobatan antipsikotik obat

standar.

(Tatro, 2003)

Pada kasus ini, Clozapine tidak diberikan untuk terapi pengobatan pasien

karena obat ini mempunyai efek yang sangat kuat, sedangkan skizofrenia

yang dialami oleh pasien yaitu akibat dari penggunaan obat-obat

Parkinson dan gejala yang ada di pasien (halusinasi) merupakan salah satu

tanda skizofrenia akut.

4. Pamol

Komposisi

paracetamol

Dosis

500 mg ; frekuensi penggunaan 3 x 1 tablet

Indikasi

sebagai analgesik dan antipiretik (Neal, 2006). Pada kasus ini digunakan

sebagai antipiretik untuk menurunkan demam pasien.

E.S.O

pada penggunaan jangka panjang atau dengan dosis yang besar,

paracetamol dapat menyebabkan hepatotoksik. Selain itu paracetamol

dapat menyebabkan hipersensitivitas seperti kemerahan pada kulit, gatal

dan bengkak, serta menyebabkan kesulitan bernafas atau sesak (Anonim,

2009).

Mekanisme

selama demam, pirogen endogen (IL-1) dilepaskan dari leukosit dan

bekerja langsusng pada pusat termoregulator dalam hipotalamus unutk

menaikkan suhu tubuh. Efek ini berhubungan dengan peningkatan

prostaglandin di otak (yang bersifat pirogenik). Paracetamol bekerja

mencegah efek peningkatan suhu dari IL-1 dengan mencegah peningkatan

kadar prostaglandin otak, dengan cara memblok jalur siklooksigenase

sehingga menghambat pembentukan prostaglandin yang menyebabkan

demam (Neal, 2006).

Alasan penggunaan

pasien megeluh panas dan data klinik menunjukkan suhu tubuh pasien

melebihi normal yaitu 37,7oC sehingga diberikan obat untuk menurunkan

panas tersebut yaitu pamol (paracetamol).

Lama penggunaan

pamol diberikan pada pasien hanya hari pertama saja karena pemeriksaan

suhu tubuh pasien juga hanya dilakukan pada hari pertama saja,

peningkatan suhu tubuh pasien ini tidak terlalu tinggi yaitu 37,7oC (normal

= 36 – 37oC) sehingga dengan pemberian pamol dalam sehari saja dapt

menurunkan suhu tubuh pasien sehingga normal kembali.

5. Nicholin

Nicholin tidak digunakan karena isinya sama dengan Brainact yaitu

sitikolin, sehingga dipilih salah satu saja yaitu Brainact karena dosisnya

yang lebih tinggi dan Nicholin tidak digunakan.

6. Brainact® injeksi

Komposisi

tiap ml Brainact 500 mengandung Citicoline (CDP-Choline) 125 mg

Dosis

3x1 hari 500 mg selama dirawat di RS

Indikasi

Kehilangan kesadaran akibat kerusakan otak, trauma kepala atau operasi

otak dan serebral infark. Percepatan rehabilitasi ekstremitas atas pada

pasien pasca hemiplegia apoplektik: pasien dengan paralisis ekstremitas

bawah yang relatif ringan yang muncul dalam satu tahun dan sedang

direhabilitasi dan sedang diberi terapi obat oral biasa (dengan obat yang

mengaktifkan metabolisme serebral atau yang memperbaiki sirkulasi).

Kontraindikasi

Penderita yang hipersensitif terhadap Citicoline dan komponen obat.

Mekanisme

a. Citicoline meningkatkan kerja formatio reticularis dari batang otak,

terutama system pengaktifan formatio relicularis ascendens yang

berhubungan dengan kesadaran.

b. Citicoline mengaktifkan sistem piramidal dan memperbaiki kelumpuhan

system motoris.

c. Citicoline menaikkan konsumsi O2 dari otak dan memperbaiki

metabolisme otak.

Efek samping

Reaksi hipersensitivitas: ruam

Psikoneurologis: insomnia, sakit kepala pusing, kejang

Gastrointestinal: nausea, anoreksia

Hati: nilai fungsi hati yang abnormal pada pemeriksaan laboratorium

Mata: Diplopia

Lain-lain: rasa hangat, perubahan tekanan darah sementara atau malaise

(Anonim, 2009).

Alasan

Pada kasus ini pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga perlu

diberikan obat kesadaran. Citicoline dapat meningkatkan aliran darah dan

konsumsi O2 di otak pada pengobatan gangguan serebro vaskuler sehingga

dapat memperbaiki gangguan kesadaran. Citicoline ( INN ), juga dikenal

sebagai cytidine difosfat –kolin (CDP-Kolin) & cytidine 5'-

diphosphocholine adalah psychostimulant / nootropic . Ini adalah

perantara dalam generasi fosfatidilkolin dari kolin. Studi menunjukkan

bahwa CDP-kolin suplemen meningkatkan kepadatan reseptor

dopamin, dan menyarankan bahwa CDP-kolin suplemen dapat

memperbaiki gangguan memori disebabkan oleh kondisi lingkungan

(Anonim, 2012).

7. Madopar Tablet

Komposisi dan dosis

Levodopa 100 mg, benserazide HCl 25 mg

Indikasi

Parkinsonisme, kecuali parkinsonisme yang dipacu oleh obat-obatan.

Kontraindikasi

Gangguan endokrin, ginjal, hati, dan jantung yang terdekompensasi secara

berat, psikosis & psikoneurosis berat, pasien berusia kurang dari 25 tahun,

wanita hamil, kombinasi dengan obat-obat penghambat mono amin

oksidase (kecuali Selegilin).

Efek samping

Kehilangan nafsu makan, gangguan saluran pencernaan (jarang), aritmia

jantung & hipotensi ortostatik, pergerakan involunter abnormal,

Leukopenia & trombositopenia yang bersifat ringan, sementara (jarang).

Mekanisme

Levodopa akan di dekarboksilasi dopamine jumlah neurotransmitter

dopamine bertambah stimulasi reseptor dopamine sentral & perifer.

Pada SSP dan ditempat lainnya, levodopa diubah oleh 1-asam amino

dekarboksilase (1-AAD) menjadi dopamine. Dijaringan perifer 1-AAD

dapat diblok dengan cara memberikan karbidopa atau benserazide, yang

tidak dapat menembus sawar otak, oleh karena itu karbidopa/ benserazide

meningkatkan penetrasi levodopa eksognus trsebut serta menurunkan efek

samping (misal : mual, muntah, aritmia jantung, mimpi buruk, hipotensi

postural) akibat metabolisme levodopa perifer menjadi dopamine

(Anonim, 2009).

Alasan pemakaian

Pasien mengalami Parkinson disease yaitu kelainan kekurangan dopamine,

sehingga pasien diberikan terapi Madopar yang berisi Levodopa dan

Benserazide. Jauh di dalam otak ada sebuah daerah yang disebut ganglia

basalis. Jika otak memerintahkan suatu aktivitas (misalnya mengangkat

lengan), maka sel-sel saraf di dalam ganglia basalis akan membantu

menghaluskan gerakan tersebut dan mengatur perubahan sikap tubuh.

Ganglia basalis mengolah sinyal dan mengantarkan pesan ke talamus,

yang akan menyampaikan informasi yang telah diolah kembali ke korteks

otak besar. Keseluruhan sinyal tersebut diantarkan oleh bahan kimia

neurotransmiter sebagai impuls listrik di sepanjang jalur saraf dan di

antara saraf-saraf. Neurotransmiter yang utama pada ganglia basalis

adalah dopamin. Pada penyakit Parkinson, sel-sel saraf pada ganglia

basalis mengalami kemunduran sehingga pembentukan dopamin

berkurang dan hubungan dengan sel saraf dan otot lainnya juga lebih

sedikit. Penyebab dari kemunduran sel saraf dan berkurangnya dopamin

terkadang tidak diketahui. Penyakit ini cenderung diturunkan, walau

terkadang faktor genetik tidak memegang peran utama.

L-Dopa adalah prekursor langsung dari dopamin dan, dalam kombinasi

dengan inhibitor asam L-amino perifer bertindak dekarboksilase

(Carbidopa atau benserazide), tetap menjadi obat yang paling efektif untuk

pengobatan gejala IPD. L-Dopa melintasi darah-sawar otak, sedangkan

dopamin, carbidopa, dan benserazide tidak. Kombinasi L-dopa dengan

carbidopa atau benserazide, mengurangi konversi perifer yang tidak

diinginkan L-dopa untuk dopamin. Akibatnya, peningkatan jumlah L-dopa

diangkut ke otak, dan efek samping dopamin, seperti mual, berkurang.

Dalam SNC, L-dopa akan diubah, melalui dekarboksilasi, untuk dopamin

oleh dekarboksilase L-asam amino enzim. Dopamin dikonversi disimpan

dalam presinaptik Neuron SNC sampai dirangsang untuk dilepaskan ke

celah sinaptik di mana di atasnya mengikat ke D1 dan D2 reseptor

postsynaptic. Aktivitas dopamin diakhiri terutama oleh reuptake kembali

ke neuron presynaptic melalui transporter dopamin.

(Dipiro, 2005).

8. Alinamin

Pada terapi ini tidak menggunakan alinamin tetapi menggunakan vitamin

b yang membantu proses metabolisme dalam tubuh sehingga proses

perawatan dari penyakit yang dialami Tn MH dalam berjalan dengan baik.

Asupan vitamin juga dimaksudkan untuk mempertahankan daya tahan

tubuh Tn Mh tetap terjaga sehingga tidak sering mengalami penurunan

kesadaran.

9. Infus PZ

Pada terapi ini tidak menggunakan infus pz dikarenakan Tn MH sudah

diberikan infus RL yang berisi elektrolit dan glukosa sebagai asupan

nutrisi yang dapat membantu proses kesembuhan.

10. Infus RL

Dosis

28 tpm

Indikasi

Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi

Kontraindikasi : -

Interaksi : -

Efek samping

Panas, infeksi pda tempat penyuntikan, trombosis vena atau flebitis yang

meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi

Mekanisme

Pemberian infus RL diberikan dengan pertimbangan tingkat dehidrasi

pasien masih rendah dan tidak terlalu mengalami alkalosis. Infus RL pada

100 ml RL mengandung CaCl dihidrat 0,02 g, NaCl 0,6 gram, KCl 0,03 g

dan Sodium Lactate 0,31 g. Na merupakan kation utama cairan ekstrasel

yang dapat mempertahankan tekanan osmosis. Klorida merupakan anion

utama plasma, K = kation penting cairan intrasel. Laktat digunakan

sebagai prekursor bikarbonat. Cairan intrasel untuk konduksi syaraf otot.

NaCl menjaga tekanan osmose darah dan jaringan, KCl untuk hipokalemia

dan hipokloremia, karena pada kasus muntah hewan banyak kehilangan

Kalium dan Klorida. Pemberian infus RL juga dapat menjadi pilihan untuk

mengisi hipovolemia pada pasien dehidrasi tanpa abnormalitas elektrolit.

Alasan

Pemberian infus dilakukan karena ditakutkan dalam kondisi penurunan

kesadaran nafsu makan Tn MH berkurang sehingga pemberian infus Rl ini

dirasa tepat sebagai asupan nutrisi bagi Tn MH.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Belajar menggerak gerakkan anggota badan

Menanamkan alat stimulasi otak

Memberi support pada penderita

Meningkatkan asupan nutrisi yang baik & banyak serat

KIE

Memberikan kesadaran minum obat

Perubahan gaya hidup, nutrisi, dan olahraga secara teratur

Hindari stress

Diet protein tinggi

Tidak melakukan aktivitas berlebihan

MONITORING

Menentukan obat & waktu yg sesuai, hubungan dengan makanan

Hindari pemberian terapi pada saat stress

Melihat fungsi gerak secara umum

Menanyakan gejala yg dirasakan selama perawatan

Monitoring kadar levodopa dalam darah

Terapi yangdisarankan

Obat Dosis

Frek

12

13

14

15

16

17 18

RL 20 tpm

√ √ √ √ √ √ √

Pamol 500 mg

3x1 √

Brainact Inj

500 mg

3x1 √ √ √ √ √ √ √

Madopar

100 mg

3x1 √ √ √ √ √ √ √

Persidal 1,5 mg

2x1 √ √ √ √ √ √ √

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2009. Brainact.http://www.obatinfo.com/2009/07/brainact.html diakses

tanggal 9 April 2012.

Anonim. 2009. Madopar Tablet. http://www.apotik.medicastore.com/ index.php?

mod=obat&id=3506&name=MADOPAR+TABLET diakses tanggal 9 April

2012.

Anonim. 2012. Citicoline. http://en.wikipedia.org/wiki/Citicoline diakses tanggal

9 April 2012.

Dipiro, Joseph T, at all. 2005. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach,

Sixth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.

Tatro, D, S. 2003. A to Z Drug Facts, San Fransisco Facts & Comparisons.

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke,G.R., Wells, B.G & Posey, L.M.,

2009, Pharmacotherapy A pathophysiological approach seventh edition, United

States: The McGraw-Hill Companies, Inc

Davison, G.C., Neale, J.M., 1994, Abnormal Psychology, New York, John

Wiley& Son Inc.

Gunawarman, 2009, Farmakologi dan Terapi Edisi 5, Jakarta : Departemen

Farmakologi dan Terapeutik UI.

Guyton, A.C & Hall, 1997, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, editor bahasa

Indonesia : Irawati Setiawan− edisi 9−Jakarta : EGC.

Karlsen KH, Larsen JP, Tandberg E, Arsland D. Health related quality of life in

Parkinson’s Disease: a prospective longitudinal study. J Neurol Neurosurg

Psychiatry, 2000; 69: 584-89.

Patrick, Davey, 2005. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga