DEPARTEMEN IKA RSMH PALEMBANG

Gizi Buruk Kode ICD :

E 40,E 41,E 44.0, E

44.1,E 46,E 42, E

43,E 45

No Dokumen ………….

No.Revisi 2/2011

Halaman : 1/13

Panduan Praktek

Klinis

Tanggal Revisi 1 Oktober 2011

Ditetapkan Oleh, Ketua Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik

Dr. Julius Anzar, Sp.A

Definisi

Terlihat sangat kurus dan atau edema dan atau BB/TB atau BB/PB

< - 3SD berdasarkan grafik pertumbuhan WHO tahun 2006 untuk

anak ≤ 5 tahun dan grafik CDC 2000 untuk anak > 5 tahun

Etiologi

Spektrum penyebab : Intake kurang (kemiskinan, ketidaktahuan,

penyakit), penyakit sistemik

Patogenesis

Siklus infeksi, diare dan kurang gizi yang diperberat oleh

imunodefisiensi, atrofi/disfungsi organ, malabsorbsi/maldigesti,

kehilangan/defisiensi meningkat, katabolisme meningkat

defisiensi makro/mikronutrien gangguan pertumbuhan

malnutrisi

Bentuk Klinis (Klasifikasi)

Klasifikasi berdasarkan klinis:

Marasmus

Marasmik kwashiorkor

Kwashiorkor

Anamnesis

Sejak kapan tubuh makin kurus dan/atau timbulnya edema

Sejak kapan terjadi penurunan/hilangnya nafsu makan dan

mencari faktor predisposisi

Riwayat makan sebelum sakit, riwayat pemberian ASI dan

MP ASI

Gejala dan tanda penyakit penyerta/yang mendasari

misalnya diare, tuberkulosis, batuk kronik, cacingan, dan

campak, serta tanda-tanda defisiensi makro/mikronutrien

Kapan diuresis terakhir

Riwayat tumbuh kembang

Riwayat imunisasi

Pemeriksaan fisik

Klasifikasi berdasarkan klinis:

Gizi buruk dengan edema

Gizi buruk tanpa edema

Gizi Buruk dengan Edema

Perubahan status mental: apatis & rewel

Rambut tipis, kemerahan spt warna rambut jagung, mudah

dicabut tanpa sakit, mudah rontok

Wajah membulat dan sembab

Pandangan mata sayu

Pembesaran hati

Minimal pada kedua punggung kaki, bersifat pitting edema

Derajat edema:

+ Kedua punggung kaki

++ Tungkai & lengan bawah

+++ Seluruh tubuh (wajah & perut)

Derajat edema untuk menentukan jumlah cairan yang

diberikan

Otot mengecil (hipotrofi)

Kelainan kulit berupa bercak merah muda yg meluas &

berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas

(crazy pavement dermatosis)

Sering disertai penyakit infeksi (umumnya akut) anemia

dan diare

Gizi buruk tanpa edema

Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus

kulit

Wajah seperti orang tua

Cengeng, rewel

Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai

tidak ada (celana longgar (baggy pants)

Perut umumnya cekung

Tulang rusuk menonjol (Iga gambang, “piano sign”)

Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

diare persisten

Kriteria Diagnosis

Dasar Diagnosis:

Usia ≤ 5 tahun dengan growth chart WHO 2006, Z score <

-3 SD

Usia > 5 tahun memakai CDC 2000, BB/TB : < 70%

Klasifikasikan berdasarkan manifestasi klinis

Langkah Diagnosis:

Tetapkan Gizi Buruk

Tetapkan klasifikasi / bentuk klinik Gizi Buruk

Tetapkan kondisi

Tetapkan diagnosis penyakit yang menyertai (mendasari

dan penyerta), secara rutin:

TBC standard profesi TBC

ISK standard profesi ISK

Infeksi telinga kronis / mastoiditis standar profesi THT

Cari penyebab lain (metabolik/ endokrin, penyakit jantung

bawaan)

Indikasi Rawat: Semua penderita Gizi Buruk berat dirawat.

Tatalaksana

1. Penatalaksanaan

A. 10 Langkah dalam 3 Fase

No. Tindakan

Stabilisasi Transisi

H 8-14

Rehabilitasi

Mg 3-6

Tindak

Lanjut

Mg 7-26 H 1-2 H 3-7

1 Atasi/cegah

hipoglikemia

2 Atasi/cegah

hipotermia

3 Atasi/cegah

dehidrasi

4 Perbaiki ggn

elektrolit

5 Obati infeksi

6 Perbaiki def.

nutrien mikro Tanpa Fe

+Fe

7 Makanan stab.

Trans

8 Makanan tumbuh

kejar

9 Stimulasi

10 Siapkan tindak

lanjut

B. Urutan Pelaksanaan

B.1. Menetapkan 5 Kondisi berdasarkan:

Tanda Bahaya &

Tanda Penting

Kondisi

I II III IV V

Renjatan (Shock) + - - - -

Lethargis (Tidak Sadar) + + - + -

Muntah/Diare/Dehidrasi + + + - -

B.2. Stabilisasi

B.2.1. Stabilisasi Awal

Pastikan apakah ada gangguan fungsi vital (penurunan kesadaran,

presyok, gangguan kardiovaskuler dan pernapasan) / tanda bahaya

yang mengancam kehidupan penderita seperti hipoglikemia, hipotermia,

infeksi berat (sepsis) dan dehidrasi/gangguan keseimbangan cairan,

elektrolit, dan asam basa.

B.2.2. Stabilisasi Lanjutan

B.3. Tatalaksana Fase Stabilisasi Awal dan Lanjutan Setiap Kondisi

B.3.1. Kondisi I

Stabilisasi awal

2 jam I :

- O2 1-2 l/menit, pasang NGT

- Pasang IVFD RLG 5% (RL + D10% 1:1)

- D10% IV bolus dosis 5 ml/kgBB

- ReSoMal 5 ml/kgBB/NGT

Jam I: IVFD RLG 5% 15 ml/kgBB selama 1 jam (5

tts/menit/kgBB makro)

Jam II:

- Nadi kuat, frek nafas ↓ IVFD sampai 1 jam berikutnya,

ReSoMal (sesuai kemampuan)

- Nadi dan frekuensi napas tetap tinggi IVFD RLG 5% 4 ml/

kgBB/jam (1 tts/kgBB/menit)

10 Jam II

- IVFD diteruskan (sementara)

- ReSoMal selang-seling tiap jam dengan F-75

- ASI (+) diteruskan setelah F-75

- Catat nadi, frekuensi napas tiap 1 jam

Stabilisasi lanjutan bila telah:

- Rehidrasi F-75 / 2 jam

- Diare (-) resomal stop

- Diare (+) resomal tetap diberikan setiap diare

Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare

Anak ≥ 2 tahun : 100-200 cc/ diare

***Diare / muntah berkurang dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/4 jam

B.3.2. Kondisi II

Stabilisasi awal : - Bolus D10% IV 5 ml/kgBB

- NGT D10% lar. Gula 10% 50 ml

2 Jam I : ReSoMal oral/NGT tiap 30’, 5 ml/kgBB/kali, Catat

nadi, napas tiap 30’

10 Jam II :

Membaik Memburuk

ReSoMal- F-75 / 1 jam

Catat nadi, napas tiap 1 jam IVFD (tatalaksana kondisi I)

Rehidrasi Resomal dan F 75 selang-seling tiap jam

***Diare (-) resomal stop

Diare (+) resomal : - Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare

- Anak ≥ 2 tahun : 100-200 cc/ diare

B.3.3. Kondisi III

Stabilisasi awal : 50 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% (Oral/NGT)

2 Jam I : ReSoMal oral/NGT tiap 30’, 5 ml/kgBB/kali

Catat nadi, napas tiap 30’ (Tabel 4, Buku I Hal. 10)

10 Jam II :

Membaik Memburuk

ReSoMal- F-75 / 1 jam

Catat nadi, napas tiap 1 jam IVFD ( tatalaksana kondisi I)

Rehidrasi Resomal dan F 75 selang-seling tiap jam

***Diare (-) resomal stop

Diare (+) resomal : - Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare

- Anak ≥ 2 tahun : 100-200 cc/ diare

B.3.4. Kondisi IV

Stabilisasi awal : - Bolus D10% IV 5 ml/kgBB

- 50 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% (Oral/NGT)

2 Jam I :

F-75 tiap 30 menit, ¼ jumlah yang harus diberikan tiap 2 jam (NGT)

Catat nadi, napas tiap 30’ (Tabel 5)

Lethargis (+) **Lethargis (-)

F-75 / 30’, ¼ jumlah/2 jam (NGT) 10 jam berikutnya:

Catat nadi, frekuensi napas dan F-75 - F-75/2 jam (oral/NGT)

tiap 30’ - Nadi, napas, kesadaran tiap

Penyebab lain? 1 jam

- ASI

Lethargis (-)**

Stabilisasi lanjutan: F-75/2 jam

***Bila dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/4 jam

B.3.5. Kondisi V

Stabilisasi awal : - 5 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% oral

- Catat nadi, napas, kesadaran

2 Jam I : F-75/30’, selama 2 jam sesuai BB

(Tab. F-75 dengan/tanpa edema)

Catat nadi, frek. Napas, kesadaran dan asupan F-75/30’

10 Jam II:

- F-75/2 jam (Tabel F-75 dengan/tanpa edema)

- Catat nadi, frek. Napas, asupan F-75/30’

- ASI antara F-75

Stabilisasi lanjutan: F 75/2 jam

***Bila dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75 F-75/4 jam

B.4. Fase Transisi

Pastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi, mulai pemberian makanan peroral dengan menilai keadaan diare dan memperhatikan kemampuan makan, digesti, dan absorpsi saluran cerna.

- F-75 F-100/4 jam, dengan volume F 75 yang terakhir (Tab. F-75)

dipertahankan 2 hari, catat nadi, frek. napas, dan asupan F-100/4 jam

(Tabel 7)

- Hari ke-3 F-100 (Tabel F-100) tiap 4 Jam dinaikkan 10 ml sampai

tidak mampu menghabiskkan (tidak melebihi jumlah maksimal 220

cc/kgBB pada tabel F-100)

- Hari ke-4 F-100/4 jam (Tabel F-100)

Pertahankan sampai hari ke 7-14 atau sesuai dengan kondisi anak.

B.5. Fase Rehabilitasi

Pastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi/transisi, kemampuan makan baik.

BB < 7 Kg BB ≥ 7 Kg

- F-100 - F-100

- Makanan Lunak/Lembik - Mak. Lunak/Lembik dan Mak. Biasa

- Sari buah - Buah

B.6. Persiapan untuk Tindak Lanjut di Rumah

Indikasi Pulang:

- Anoreksia teratasi/intake makanan sudah adekuat

- Infeksi teratasi, pengobatan lanjutan dapat dilakukan dipelayanan

kesehatan terdekat

- Ibu/Keluarga dapat merawatnya di rumah

C. Antibiotika

Berikan

Tidak ada komplikasi Kotrimoksazol per oral (25 mg Sulfametoksazol +

5 mg Trimetoprim/kgBB) setiap 12 jam selama 5

hari

Komplikasi (renjatan,

hipoglikemia, hipotermia,

dermatosis dengan kulit kasar/

infeksi saluran nafas atau infeksi

saluran kencing atau

letargis/tampak sakit)

Gentamisin IV atau IM (7,5 mg/kgBB) setiap

hari sekali selama 7 hari, ditambah:

Bila tidak membaik dalam

waktu 48 jam tambahkan

Ampisilin IV atau IM

(50 mg/kg) setiap 6 jam

selama 2 hari

I diikuti dengan:

Amoksisilin oral (15

mg/kg), setiap 8 jam

selama 5 hari

Bila ada infeksi khusus yang

membutuhkan tambahan

antibiotik

Antibiotik khusus

D. Mikronutrien dan Elektrolit

D.1. Vitamin A

Umur Dosis

< 6 bulan 50.000 SI ( ½ kapsul biru)

6-11 bulan 100.000 SI (1 kapsul biru)

1-5 tahun 200.000 SI (1 kapsul merah)

Jadwal dan dosis Pemberian Vitamin A

Gejala Hari Ke-1 Hari Ke-2 Hari Ke-3

Tidak ada gejala mata atau

tidak pernah sakit campak

dalam 3 bulan terakhir

Diberi

kapsul

dengan dosis

sesuai umur

Tidak diberi

kapsul

Tidak diberi

kapsul

Ada salah satu gejala:

- Bercak / Bitot - Nanah/radang - Ulkus keruh - Ulkus kornea - Pernah sakit campak dalam

3 bulan terakhir

Diberi

kapsul

dengan dosis

sesuai umur

Diberi

kapsul

dengan dosis

sesuai umur

Diberi

kapsul

dengan dosis

sesuai umur

D.2. Fe

Dosis Tablet Besi dan Sirup Besi untuk Anak Umur 6 Bulan sampai 5 Tahun

Bentuk Formula Fe Dosis

Tablet Besi/Folat (60 mg

Besi elemental dan 0,25

mg Asam Folat)

Bayi usia 6-12 bulan 1 X sehari ¼ tablet (15

mg)

Anak usia 1-5 tahun 1 X sehari ½ tablet (30

mg)

Sirup Besi

Setiap 5 ml mengandung

30 mg Besi elemental

Bayi usia 6-12 bulan 1 X sehari ½ sendok teh

(15 mg)

Anak usia 1-5 tahun 1 X sehari 1 sendok teh

(30 mg)

Catatan:

- Periksa kadar Hb untuk memastikan apakah ada anemia berat. - Fe diberikan setelah memasuki fase stabilisasi atau hari ke-14. - Fe diberikan setiap hari selama 4 minggu atau lebih sampai kadar Hb normal

selama 2 bulan berturut-turut. - Dosis Fe: 1-3 mg Fe elemental/kgBB/hari. - Bila ada lakukan pemeriksaan Hb ulang tiap 1 bulan.

D.3. Asam Folat

5 mg/hari pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari

D.4. Elekmin dan ReSoMal (lihat lampiran)

E. Transfusi

Jika Hasil Pemeriksaan Hb atau Ht Tatalaksananya

- Hb < 4,0 g/dl Berikan transfusi darah segar sebanyak

10 ml/kgBB dalam waktu 3 jam. Bila ada

tanda gagal jantung gunakan Packet Red

Cell untuk transfusi dalam jumlah yang

sama

Atau

- Hb 4,0-6,0 g/dl disertai distres

pernafasan atau tanda gagal

jantung

Berikan Furosemid 1 mg/kgBB secara IV

pada saat transfusi dimulai.

Hentikan semua pemberian cairan lewat

oral/NGT selama anak ditransfusi.

Komplikasi dan Prognosis

Jangka pendek :

Ganguan fungsi vital yang dapat mengancam kehidupan

karena hipoglikemia, hipotermia, dehidrasi dan gangguan

keseimbangan elektrolit-asam basa serta infeksi berat

(septikemia), hambatan penyembuhan penyakit penyerta.

Jangka panjang : stunting, berkurangnya potensi tumbuh

kembang

*Malnutrisi yang dirawat: kematian 20-30%, akan meningkat

bila kadar albumin < 1,5 g%, glukosa darah < 3 mmol/L atau

< 50 mg/dl, suhu rektal < 35,5oC dan adanya infeksi berat.

**Gejala sisa: pencapaian tumbuh kembang terhambat

termasuk penurunan intelegensi, terutama jika malnutrisi terjadi

pada usia kurang 2 tahun.

Daftar kepustakaan

WHO, Severe Malnutrition. Dalam :Pocket Book of Hospital care for children, 2006: 173-198 WHO, Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children, 2003 Departemen Kesehatan RI, Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk, 2009

Lain-lain (Algaritma, Protokol, Prosedur,

Standing Order)

Lampiran

Formula Susu untuk KEP

Bahan F 75 F 100 F 135

Susu Skim (g) 25 30 90

Gula (g) 100 50 65

Minyak (g) 30 60 75

Elekmin (ml) 20 20 27

Air 1000 1000 1000

Larutan ReSoMal

Oralit WHO 1 L 1

Gula (g) 50

Elekmin (ml) 40

Air (ml) 2000

Larutan Elekmin

KCl (g) 224

Tripotasium Citrat (g) 81

Magnesium Chlorida (g) 76

Zinc Acetate (g) 8,2

Copper Sulphate (g) 1,4

Sodium selenate 0,028

Air (ml) 2500