8/2/2019 913-974-1-PB

1/6

Tinjauan Pustaka

Akromegali

Rahmat Cahyanurr* Pradana Soewondo***Departemen llmu Penyahit Dalam, Fakultas Kedolcteran Universitas Indonesia, Jakarta**Divisi Endolrin dan Metabolik, Departemen Ilmu Penyalcit Dalam,

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Abstrak: Akromegali adalah penyakit yang sebagian besar disebabkan oleh adenoma hipofisis.Manifestasi klinis yang ditemukan pada akromegali merupakan akibat dari massa tumor danhipersekresi hormoft pertumbuhan. Manfestasi klinisyang lazim ditemukan adalah pembesqranekstremitas, perubahan wajah, daru sakit kepala. Diagrcosis akromegali ditegakkan atas dasartemuan klinis akromegali, evaluasi laboratorium, dan pencitraan. Didapatkan peningkatanhormon pertumbuhqn dan IGF-I pada pemeriksaan laboratorium, dan adenoma hipofisis padapemeriksaan magnetic resonance imaging (h[RI) kepala. Mortalitas dan morbiditas pasienakromegali 2-4 kali lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Tata laksana alvomegaliterdiri atas tiga modalitas terapi, yaitu pembedahan, medikamentosa, dan radioterapi. TataJaksqna menovmalisasi IGF-I dan kadar hormon pertumbuhan dapat menurunkan angkamortalitas dan morbiditqs pasien akromegali seperti pada populasi normal.KaIa kunci: akromegali, IGF-[, hormon pertumbuhan, adenoma hipofisis

Maj Kedokt Indon, Volurn: 60, Nomor: 6, Juni 2010

8/2/2019 913-974-1-PB

2/6

Akromegali

AcromegalyRahmat Cahyanur,* Pradana Soewondo**

*Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine Ulriversity of Indonesia, Jakarta*xEndocrinology atd Metabolic Di,tisiofl, Deparbnent of Internal Medicine,Faculty of Medicine University of Indonesia, JoksrttAbstract: Acromegaly is a disease that caused by pituitary adenoma. Clinical manifestation thatfound in patientwith acromegaly is caused by tumor mass ffict and growth hormone hypersecre-tion. Acral enlalgement maxillofaeial change and headache are commonly seen clinicalfindings.Diagnoses of acromegaly are based on clinical finding, laboratory evaluation, and imaging.Laboratory evaluation characterized by increased in growth hormone and IGF-I level, whilemagnetic resonance imaging (h4RI) examination ofpituitary showed a pituitary adenoma. Mortal-ity in acromegalic patients c,smpared with general population is twofold until fourfold higherThree approaches to manage acromegaly cose are surgery, medical ffianagement, and radio-therapy. Treahnent that normalizes serum IGF-I and growth hortnone (GH) level leads to de-crease on mortality rates comparae to those in the normal population.Key words: acromegafu, IGF-I, growth hormone, pituitary adenoma

PendahuluanAkromegali berasal dari istilah Yunani yaitr akron(ekstremitas) atrd megale (besar), yang didasarkan atas salah

satu temuan klinis akromegali, yaitu pembesaran tangan dankaki. Sebagian besar (98%o) kasus akromegali disebabkan olehtumor hipofisis. Gejala klinis yang dijumpai pada pasienakromegali disebabkan oleh massa tumor dan hipersekresihormon perhnnb uhan (gr ow th h o rm on e) yangterj adi setelahlempeng peftrmbuhan tulang menutup.l-4 Seiring dengankemajuan dalam bidang pencitraan dan waluasi hormonal,makin banyak pasien Akromegali ditemukan dan men-dapatkan tata laksana di Indonesia.

Pada tulisan ini akan dibahas mengenai akromegaliditinjau dari aqpek patofisiologi, manifestasi klinis, diagno-sis, serLa tata laksana.EpidemiologiAngkaprwalensi akromegali diperkirakan mencapai 70kasus dari satujuta penduduk, sementara angka kejadianakromegali diperkirakan mencapai 3-4 kasus setiap tahunnyadari satu juta penduduk. Usia rerata pasien yang terdiagnosisakromegali adalah 4045 tahun.L15Patofisiologi

Tumor hipofisis afiterior akan menimbulkan efek massaterhadap struktur sekitarnya. Gejala klinis yang seringditemukan adalah sakit kepala dan gangguan penglihatan.Pembesaran ukuran tumor akan menyebabkan timbulnyakeluhan sakit kepala, dan penekanan pada kiasma optikum280

akan menyebabkan gangguan penglihatan dan penyempitanlapang pandang. Selain itu, penekanan pada daerah otaklainnya juga dapat menimbulkan kejang, hemiparesis, dangangguan kepribadian. 35Pada akromegali dapat terjadi hipersekresi maupunpenekanan sekresi hormon yang dihasilkan oleh hipofisisanterior. Hiperprolaktinemia drjumpu pada30% kasus sebagaiakibat dari penekanan tangkai atau histopatologi tumor tipecampuran. Selain itu, dapat terjadi hipopituitari akibatpenekanan massa hipofisis yang normal oleh massa hrmor.3,67Hipenekresi hormon pefiumbuhan dapat menimbulkanberbagai macam perubahan metabolik dan sistemik, sepertipembengkakan jaringan lunak akibat peningkatan deposisiglikosaminoglikan serta retensi cahan dan natrium oleh gnjal,perhunbuhan tulang yangberlebihan, misalnya pada tulangwajah dan ekstremitas, kelemahan tendon dan ligamen sendi,penebalan jaringan kartilago sendi dan jningan fibrosaperiartikular, osteoartritis, serta peningkatan aktivitas kelenjarkeringat dan sebasea. 1-3, 6Hormon pertumbuhan yang berlebihan akan menye-babkan gangguan organ dalam dan metabolik. Pembesaranorgan dalam (organomegali) seringkali ditemukan. Padajantrng terjadi hipertrofi keduaventrikel. Retensi cairan dannatrium akan menyebabkan peningkatanvolume plasrna danberperanan dalam terjadinya hipertensi pada pasienakromegali. Selain itu, efek kontra hormon pertumbuhanterhadap kerja insulin di jaringan hati maupun perifer dapatmenyebabkan toleransi glukosa terganggu ( I 5TQ, ganggnrrglukosa darah puasa ( 1 97o), dan diabetes melitu s Qtr/o).8 Efek

Maj Kedokt Indono Volum: 60, Nomor: 6, Juni 2010

8/2/2019 913-974-1-PB

3/6

Akronegalitersebut diperkirakan te{adi melalui peningkatan produksidan ambilan asam lemak bebas. Resistensi insulin terjadiakibat peningkatan massa jaringan lemak, pentrunan leanbody mass, serta gangguan aktivitas fisik.e Gangguan ke{aenzim trigliserida lipase dan lipoprotein lipase di hati akanmenyebabkan hipertrigli seridefi da. I -3'6'e' I 0

Perubahanjuga dapatte4adi pada saluran napas atas,seperti pembesaran sinus paranasal dan penebalan pita suara.Selain itu, lidah dapat membesar dan massajaringan lunakdi daerah saluran napas atas bertambah, sehingga menye-babkan terjadinya gangguan tidttt (sleep apnoe).3.6'7

Pada pasien akromegalijuga dapat terjadi hiperkalsiuri4hiperkalsemia, dan nefrolitiasis, yang disebabkan olehstimulasi enzim lcr-hidroksilase, sehingga meningkatkankadar vitamin D, yang akan meningkatkan absorbsikalsium.2.6,7

Padajaringan saraf dapat te{adi neuropati motorik dansensorik. Neuropati yang terjadi diperburuk oleh kondisihiperglikemiayang sering ditemukanpada pasien akromegali.Edema pada sinovium sendi pergelangan tangan danpertumbuhan tendon dapat menyebabkan sindromterowongan karpal (carpal tunne I syndrome).2'7Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis akromegali yang muncul perlahanselama ber[ahun-tahun menyebabkan terdapatnya rent angwaktu yang lama antara diagnosis dengan wakhr timbulnyagejala nntuk pertama kali, yatu berkisar antara 5-32 tahw.zt'rrPada hampir 70olo kasus saat diagnosis akromegali di-tegakkan, ukuran tumor telah mencapai >10 mm (makro-ad-enoma). Penekanan terhadap kiasma optikum terjadi pada'70-73Tokass.\12

Manifestasi klinis yang ditemukan bervariasi darisekedar pembesaran akral, pembengkakan jaringan lunak,hingga terladinya osteoartritis, diabetes mellitus, dan

hipertensi. Dari seri kasus empatpasien akromegali di RumahSakit Cipto Mangunkusumo, didapatkan manifestasi klinisberupa sakit kepala, pembesaran akral, serta perubahanmaksilofasial. Keempat kasus tersebut disebabkan olehmakroadenoma dengan ukuran diameter terbesar antzra25mm sampai 34 mm. Penyakit penyertayang ditemukan adalahhipertensi (tigapasien), diabetes mellitus (dua pasien), sertastroke (satu orang)." Berbagai manifestasi klinis akromegalimenurut kepustakaan dapat dilihatpada gambar 1 dan tabel1,1

Tabel 1, Manifestasi Klinis AkromegalilEfek lokal tumorSistem somatikSistem muskuloskeletal

Kulit dan saluran cemaSistem kardiovaskularSistem pemapasanViseromegaliSistem endokrin dan me-taholik

Pembesaran hipofisis, defek lapangkelumpuhan saraf kranial, sakit kepalaPembesaran akralGigantisme, prognatism, maloklusi,

al'ralgta, atritis, sindrom teroworigankarpal, miopati.Hiperhidrosis, skin tag, polip kolonHipertrofi ventrikel kiri, kardiomiopati,hipertensi, gagal jantung kongestifGangguan tidlr, sleep apnea, narkalepsiLida[ keleniar tiroid, keleniar saliv4 hati,limpa, ginjal, prostatReproduksi: ganggoan menstruasi, galaktorea, impotensiMEN tipe 1; hiperparatiroidisme, tumorpankreaKarbohidrat: gargglan metabolisme glu-kosa, resistensi insulin, hiperinsuline-mi4 diabetes melif.xLe mak : hipertrigli-

seridemiaMineral : hiperkalsiuria, peningkatan kadarvitaminElektrolit: penurunan kadar renin. pening-katan kadar aldosteronTiraicl: penurunar kadat thyroxine bin-ding globulin, gorter

Garnbar 1, (a) Pembesaran Ukuran Kaki; (b) Perubahan pada Wajah, yaitu Penonjolan Tulang Pipi, Pembesaran Hidung,Penebalan Bibir, serta Pembesaran Rahang; (c) Gambaran MRI suatu Makroadenoma HipofisisMaj Kedold Indono Volum: 60, Nomor: 6, Juni 2010 281

8/2/2019 913-974-1-PB

4/6

Akromegali

IliagnosisDiagnosis akromegali ditegakkan berdasarkan atas

temuan klinis, laboratorium, dan pencitraan. Secara klinisakan ditemukan gejala dan tanda akromegali .Berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditemukanpeningkatan kadar hormon pertumbuhan. Selain itu, daripenilaian terhadap efek perifer hipersekresi hormonperfumbuhan didapatkan peningkatan kadar insulin likegrowth factor-I (IGF-I).1,'? Oleh karena sekresinya yangbervariasi sepanjang hari, pemeriksaan hormon pertumbuhandilaknkan 2 jam stelah pembebanan glukonTi gram.2'13Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI)dengan kontras diperlukan untuk mengonfirmasi sumbersekresi hormon pertumbuhan. Pemeriksaan MRI dapatmemperlihatkan tumor kecil yang berukuran 2 mm.2

Secara ringkas alur diagnosis pasien akromegali dapatdilihatpadabagan 1.1TiataLaksana

Pasien akromegali memiliki angka mortalitas danmorbiditas dua hingga empatkali lebih tinggi dibandingkanpopulasi normal. Thta laksana yang adekuat dapat menu-runkan angka mortalitas tersebut. 13Tujuan tata laksana pasien akromegali adalah me-ngendalikan pertumbuhan massa tumor, menghambatsekresi hormon pertumbuhan, dan normalisasi kadar IGF-I.Terdapat tiga modalitas terapi yangdapat dilalnrkan padakasus akromegali, yaitu pembedahan, medikamentosa danradioterapi (Tabel 2). t'3,13 Masing-masing modalitas memilikikeuntungan dan kelemahan, tetapi kombinasi berbagai

modalitas yang ada dlharapkan dapat menghasilkan tatalaksanayang optimal.Pembedahan

Tindakan pembedahan diharapkan dapat mengangkatseluruh massa tumor sehingga kendali terhadap sekresihormon perturnbuhan dapat tercapai. Tindakan ini menjadipilihan pada pasien dengan keluhan yang timbul akibatkompresi tumor. Ukuran tumor sebelum pembedahanmempengaruhi angka keberhasilanterapi. Pada pasien denganmikroadenoma (rikuran trmor

8/2/2019 913-974-1-PB

5/6

Akromegaliantagonis reseptor hormon perhrmbuhan. I'r3Dopamin agonis terdiri atas bromokriptin dancabergaline. Monoterapi dengan cabergoline memilikiefikasi antara l}:3syodalanmenorrnalisasi kadar IGF-I. Pasien

\yang menolak tindakan operasi dan pemberian obat injeksidapat menggunakan obat golongan ini, mengingat dopaminagonis merupakan satu-satunya golongan obat dalam tatalaksana akromegali yang dapat dikonsumsi secara oral. t,3.r3Analog somatostatin bekerja menyerupai hormon so-matostatirL yaitu menghambat sekresi hormon perhrmbuhan.Obat golongan ini memiliki efektivitas sekitar 'TOTodalammenormalisasi kadar IGF-I dan hormon perhrmbuhan.l3'raEfektivitasnya yang tinggi menjadikan obat golongan ana-log somatostatin sebagai pilihan pertama dalam terapimedikamentosa. Studi yang menilai efektivitas obat golonganini memperlihatkan bahwa normalisasi IGF-I tercapai pada51% subjek setelah pernberian analog somatostatin kerjapanjangselama 36 bulax. Pada 32Yo srfujek penelitian terjadireduksi IGF-1 sekitar lebih dari 5070. 13,16 Selain menormalisasikadar IGF-I, terapi analog somatostatin juga dapatmengecilkan ukuran tumor (807o), perbaikan fungsi jantung,tekanan darah, serta profil lipid.l7 Kendala utama yangdihadapi hingga saat ini adalah mahalnya biaya yang harusdikeluarkan. Analog somatostatin diberikan secara injeksisubkutanbeberapakali dalam sehari, tetapi saat ini terdapatTahel 2. Tata Laksana Akromegalil

sediaan baru dengan masa kerja paqfang yang diberikansecara injeksi intramuskular setiap 28 hari sekali.z3Antagonis reseptor hormon pertumbuhan merupakankelas baru dalam terapi medikamentosa akromegali. Obatgolongan ini direkomendasikan pada kazus akromegali yangtidak dapat dikontrol dengan terapi pembedahan, pemberianagonis dopamin, maupun analog somatostatin. Antagonisreseptor hormon pertumbuhan dapat menormalisasi kadarIGF-I pada 90olo pasien.3.'a Sebuah studi yang menilaiefektivitas serta keamanan terapi obat golongan ini sebagaimonoterapi atau kombinasi dengan analog somatostatinmemperlihatkan efektivitas masing-masing sebesar 560lo dan62Vo dalan menormalisasi kadar IGF- I . 18Radioterapi

Radioterapi umumnya tidak digunakan sebagai terapilini pertama pada kazus akromegali" karena lamanya rentangwaktu tercapainya terapi efektif sejak pertama kaii dimulai. leRadioterapi konvensional dengan dosis terbagi memerlukanwakhi 10-20 tahun untuk mencapai terapi yang efektif,sementara beberapa teknik radioterapi yang baru, yaitugamma knife, proton beqm, linac stereotactic radiotherapydapat memberikan remisi yang lebih cepat.2'14.20?r Studi yangmenilai efektivitas stereotacti c radiotherapy terhadap parapasien yang tidak berhasil dengan radioterapi konvensional

Variabel Bedah Radioterapi Analog somatostatin Antagonis reseptorhormon pertumbuhan AgonisdopamineTipe terapi ataudosis obat yangdiberikan

Kontrol biokimiawiKadar hormonpertumbuhan90o/o

CepatHarus dijagaTidak dikelahui

BerlanjutKadar IGF-I rendah jikaterapi berlebihanPeningkatan enzim hati

Cabergoline(1'4 mg per oraltiap minggu)

8/2/2019 913-974-1-PB

6/6

Akromegalimemperlihatkan penurunan kadar IGF-I sebesar 38To duatahun pascaterapi.22 Saat ini di Indonesia modalitas stereo-tactic radiotherapy telah digunakan pada kasus akro-megali.llPemantauan Terapi

Pemantauan reqpon biokimiawi terapi dilakr.rkan deng;anmemeriksa kadar hormon perfumbuhan dan IGF-I. Peme-riksaan kadar hormon pertumbuhan setelah pembebananglukosa lebih baik dibandingkan pemeriksaan kadar hormonsewaktu. Umumnya pemeriksaan tersebut dilalnrkan 3 6 bulansetelah pembedahan. Kendali biokimiawi didefinisikansebagai kadar hormon pertumbuhan