LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Oleh:

IQBAL H HIDAYAT

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARARSUP H. ADAM MALIK

MEDAN2011

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan

karunia-Nya sehingga pembuatan karya tulis berupa laporan kasus departemen

neurologi yang berjudul “Stroke Hemoragik” dapat tersusun dan terselesaikan tepat

pada waktunya.

Terima kasih kami ucapkan kepada dr. S. Irwansyah, Sp.S, selaku pembimbing

penulisan yang telah memberikan arahan dalam penyelesaian laporan kasus ini.

Adapun pembuatan tulisan ini bertujuan untuk mendiskusikan kasus stroke

hemoragik, mulai dari pengertian hingga penatalaksanaannya pada pasien yang dirawat

inap selama masa kepaniteraan klinik penulis di Rumah Sakit Putri Hijau, sehingga

diharapkan dapat meningkatkan pemahaman dan mendukung penerapan klinis yang

lebih baik dalam memberikan kontribusi positif sistem pelayanan kesehatan secara

optimal.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini masih

banyak terdapat kekurangan di dalam penulisannya, baik di dalam penyusunan kalimat

maupun di dalam teorinya, mengingat keterbatasan dari sumber referensi yang

diperoleh penulis serta keterbatasan penulis selaku manusia biasa yang selalu ada

kesalahan. Oleh karena itu, penulis membutuhkan kritik dan saran. Semoga karya tulis

ini bermanfaat bagi semua pihak.

Medan, Agustus 2011

Penulis

i

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR…………………………………………………………..…. i

DAFTAR ISI……………………………………………………………………..… ii

BAB 1 Pendahuluan…………………………………………………………….….. 1

1.1. Latar Belakang………………………………………………………………… 1

1.2. Manfaat………………………………………………………………………... 2

BAB 2 Laporan Kasus……………………………………………………………... 3

BAB 3 Tinjauan Pustaka…………………………………………………………… 26

3.1. Pengertian Stroke dan Stroke Hemoragik……………………………………... 26

3.2. Epidemiologi Stroke dan Stroke Hemoragik………………………………….. 26

3.3. Etiologi Stroke Hemoragik……………………………………………………. 26

3.4. Faktor Resiko Stroke Hemoragik…………………………………………….... 27

3.5. Patogenesis Stroke Hemoragik………………………………………………... 32

3.6. Patofisiologi Stroke Hemoragik……………………………………………….. 33

3.7. Gejala Klinis Stroke Hemoragik………………………………………………. 35

3.8. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik………………........ 38

3.9. Penatalaksanaan Stroke Hemoragik…………………………………………… 41

3.10. Komplikasi dan Prognosis Stroke Hemoragik……………………………….. 47

3.11. Pencegahan Stroke Hemoragik......................................................................... 48

BAB 4 Diskusi Kasus………………………………………………………………. 49

BAB 5 Permasalahan………………………………………………………………. 50

BAB 6 Penutup…………………………………………………………………….. 52

6.1. Kesimpulan…………………………………………………………..………... 52

6.2. Saran…………………………………………………………………..………. 53

Daftar Pustaka…………………………………………………………………….... 54

ii

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Stroke masih merupakan penyebab utama invaliditas kecacatan sehingga orang yang

mengalaminya memiliki ketergantungan pada orang lain – pada kelompok usia 45 tahun

ke atas dan angka kematian yang diakibatnya cukup tinggi.1

Perdarahan intra serebral terhitung sekitar 10 - 15% dari seluruh stroke dan

memiliki tingkat mortalitas lebih tinggi dari infark serebral. Literatur lain menyatakan

hanya 8 – 18% dari stroke keseluruhan yang bersifat hemoragik. Namun, pengkajian

retrospektif terbaru menemukan bahwa 40.9% dari 757 kasus stroke adalah stroke

hemoragik. Namun pendapat menyatakan bahwa peningkatan presentase mungkin

dikarenakan karena peningkatan kualitas pemeriksaan seperti ketersediaan CT scan,

ataupun peningkatan penggunaan terapeutik agen antiplatelet dan warfarin yang dapat

menyebabkan perdarahan.2

Stroke adalah penyebab kematian dan disabilitas utama. Dengan kombinasi

seluruh tipe stroke secara keseluruhan, stroke menempati urutan ketiga penyebab utama

kematian dan urutan pertama penyebab utama disabilitas. Morbiditas yang lebih parah

dan mortalitas yang lebih tinggi terdapat pada stroke hemoragik dibandingkan stroke

iskemik. Hanya 20% pasien yang mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya.2

Resiko terjadinya stroke meningkat seiring dengan usia dan lebih tinggi pada

pria dibandingkan dengan wanita pada usia berapapun. Faktor resiko mayor meliputi

hipertensi arterial, penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung, perilaku merokok,

hiperlipoproteinemia, peningkatan fibrinogen plasma, dan obesitas. Hal lain yang dapat

meningkatkan resiko terjadinya stroke adalah penyalahgunaan obat, pola hidup yang

tidak baik, dan status sosial dan ekonomi yang rendah.3

Diagnosis dari lesi vaskular pada stroke bergantung secara esensial pada

pengenalan dari sindrom stroke, dimana tanpa adanya bukti yang mendukungnya,

diagnosis tidak akan pernah pasti. Riwayat yang tidak adekuat adalah penyebab

kesalahan diagnosis paling banyak. Bila data tersebut tidak dapat dipenuhi, maka profil

stroke masih harus ditentukan dengan memperpanjang periode observasi selama

beberapa hari atau minggu.4

1

Tujuan dari penatalaksanaan stroke secara umum adalah menurunkan morbiditas

dan menurunkan tingkat kematian serta menurunnya angka kecacatan. Salah satu upaya

yang berperan penting untuk mencapai tujuan tersebut adalah pengenalan gejala-gejala

stroke dan penanganan stroke secara dini dimulai dari penanganan pra rumah sakit yang

cepat dan tepat. Dengan penanganan yang benar-benar pada jam-jam pertama paling

tidak akan mengurangi kecacatan sebesar 30% pada penderita stroke.1

Tidak bisa dihindarkan fakta bahwa kebanyakan pasien stroke datang dan dilihat

pertama kali oleh klinisi yang belum memiliki pengalaman yang cukup di semua poin

terpenting dalam penyakit serebrovaskular. Keadaan semakin sulit dikarenakan

keputusan kritis harus segera dibuat mengenai indikasi pemberian antikoagulan,

investigasi laboratorium lebih lanjut, dan saran serta prognosa untuk diberikan kepada

keluarga.4

1.2. Manfaat

Penulisan karya tulis ini ditujukan untuk mempelajari kasus stroke hemoragik yang

berlandaskan teori guna memahami bagaimana cara mengenali, mengobati, dan

mencegah stroke, termasuk tindakan pada saat akut dan pada tingkat kronis, sehingga

dapat mengoptimalisasi kemampuan dan pelayanan dalam merawat pasien yang

menderita stroke hemoragik.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 ANAMNESIS

2.1.1 IDENTITAS PRIBADI

Nama : Sada Ukur Barus

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 71 Tahun

Suku Bangsa : Batak / Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jln. Karya

Status : Menikah

Pekerjaan : Pensiun

Tanggal Masuk : 08.08.2011

Tanggal Keluar : -

2.1.2 ANAMNESA

Keluhan Utama : Lemah tangan dan tungkai kiri

Telaah :

Hal ini dialami oleh OS ±6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini

terjadi secara tiba-tiba saat OS sedang beristirahat. Nyeri kepala dijumpai.

Muntah (+) dialami OS sebanyak 1 kali, muntah bersifat menyembur, isi

apa yang dimakan dan diminum. Muntah tidak didahului dengan rasa

mual. Kejang tidak dijumpai.

Riwayat hipertensi tidak dijumpai. Riwayat DM tidak dijumpai. Riwayat

penyakit jantung tidak dijumpai.

26

Menurut pengakuan istri OS, sejak tahun 2005 OS sudah mulai sering

lupa dan mengalami gangguan dalam hal mengingat. Kemudian OS

berobat ke RSCM dan didiagnosis menderita Alzheimer, dan

mengonsumsi obat Aricept (Donepezil) secara teratur sekali sehari setiap

malam. Kemudian pada tahun 2008, OS kembali berobat, dilakukan CT

Scan, dan dokter menjelaskan bahwa OS mengalami penciutan otak.

Riwayat penyakit terdahulu: Alzheimer

Riwayat penggunaan obat: Aricept 5 mg.

2.1.3 ANAMNESA TRAKTUS

Traktus respiratorius : dalam batas normal

Traktus sirkulatorius : dalam batas normal

Traktus digestivus : Dalam batas normal

Traktus urogenitalis : Dalam batas normal

Penyakit terdahulu & kecelakaan : Alzheimer

Intoksikasi & obat-obatan : Tidak dijumpai

2.1.4 ANAMNESA KELUARGA

Faktor herediter : Tidak jelas

Faktor familier : tidak jelas

Lain-lain : (-)

2.1.5 ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran & pertumbuhan : Dalam batas normal

Imunisasi : Lengkap

Pendidikan : Akademi militer

Pekerjaan : Pensiun

27

Perkawinan & anak : Menikah

2.2 PEMERIKSAAN JASMANI

2.2.1 PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Nadi : 82 x/i

Frekuensi nafas : 26 x/i

Temperatur : 36.3 0c

Kulit & selaput lender : dbn

Kelenjar & getah bening : dbn

Persendian : dbn

2.3.2 KEPALA & LEHER

Bentuk & posisi : Bulat & Medial

Pergerakan : dbn

Kelainan panca indera : -

Rongga mulut & gigi : dbn

Kelenjar parotis : dbn

Desah : -

2.2.3 RONGGA DADA & ABDOMEN

Rongga dada Rongga abdomen

Inspeksi : Simetris fusiform Simetris

Palpasi : Stem Fremitus Ka=Ki Soepel

Perkusi : Sonor Tympani

Auskultasi : Ronki (+) Peristaltik(+)N

28

2.2.4 GENITALIA

Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

2.3 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

2.3.1 SENSORIUM : Compos Mentis

2.3.2 KRANIUM

Bentuk : Bulat

Fontanella : Tertutup

Palpasi : Pulsasi a.temporalis, a.carotis reguler

Perkusi : Cracked Pott Sign (-)

Auskultasi : Bruit (-)

Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

2.3.3 PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk : -

Tanda Kerniq : -

Tanda Laseque : -

Tanda Brudzinski I/II : -/-

2.3.4 PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah : -

Sakit kepala : -

Kejang : -

29

2.3.5 NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia : (+) (+)

Anosmia : (-) (-)

Parosmia : (-) (-)

Hiposmia : (-) (-)

NERVUS II Okuli Dextra Okuli Sinistra

Visus : (+) (+)

Lapangan pandang

Normal : (+) (+) Menyempit : (-) (-) Hemianopsia : (-) (-) Scotoma : (-) (-)

Refleks ancaman : (+) (+)

Fundus okuli

Warna : tdp tdp Batas : tdp tdp Ekskavasio : tdp tdp Arteri : tdp tdp Vena : tdp tdp

NERVUS III, IV, VI Oculi dextra Okuli sinistra

Gerakan bola mata : (+) (+)

Nistagmus : (-) (-)

Pupil

Lebar : ø 3mm, Isokor ø 3mm, Isokor Bentuk : Bulat Bulat RC Langsung : (+) (+) RC Tidak langsung : (+) (+)

30

Rima palpebra : ±7mm ±7mm Deviasi konjugasi : (-) (-) Doll’s eye phenomena: tdp tdp Strabismus : (-) (-)

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik

Membuka & Menutup mulut : + + Palpasi otot masseter & temporalis :dbn dbn Kekuatan gigitan :dbn dbn

Sensorik

Kulit :dbn dbn Selaput lendir :dbn dbn

Refleks kornea

Langsung :(+) (+) Tidak langsung :(+) (+)

Refleks masseter :dbn dbn

Refleks bersin :(+) (+)

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

Mimik : Sudut mulut tertarik ke kanan

Kerut kening : simetris Menutup mata : simetris Meniup sekuatnya : Pipi bocor di kanan Memperlihatkan gigi : Sudut mulut tertarik

ke kanan Tertawa : Sudut mulut tertarik ke

Kanan

Sensorik

31

Pengecapan 2/3 depan lidah :dbn dbn Produksi kelenjar Ludah :dbn dbn Hiperakusis :(-) (-) Refleks stapedial :(-) (-)

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius

Pendengaran : (+) (+) Test rinne : (+) (+) Test weber : tiada lateralisasi tiada

lateralisasi Test schwabach : normal normal

Vestibularis

Nistagmus : (-) (-) Reaksi kalori : tdp tdp Vertigo : (-) (-) Tinnitus : (-) (-)

NERVUS IX,X

Pallatum mole : Simetris

Uvula : Medial

Disfagia : (-)

Disartria : (-)

Disfonia : (-)

Reflek muntah : (+)

Pengecapan 1/3 belakang : (+)

NERVUS XI Kanan Kiri

32

Mengangkat bahu : (+) (+)

Fungsi otot Sternocleidomastoideus : (+) (+)

NERVUS XII

Lidah

Tremor : (-) Atropi : (-) Fasikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu Istirahat : Medial

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan : Medial

2.3.6 SISTEM MOTORIK

Tropi : Eutropi

Tonus otot : Normal

Kekuatan otot :

ESD : 55555 ESS : 44444 55555 44444

EID : 55555 EIS : 44444

55555 44444

Sikap : Berbaring

2.3.7 GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

Tremor : (-) Khorea : (+) Ballismus : (-) Mipklonus : (-) Atetosis : (-) Distonia : (-) Spasme : (-) Tic : (-)

33

2.3.8 TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif : Dalam batas normal

Propioseptif : Dalam batas normal

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Stereognosis : Dalam batas normal Pengenalan 2 titik : Dalam batas normal Grafestesia : Dalam batas normal

2.3.9 REFLEKS

2.3.9.1 REFLEKS FISIOLOGIS

Kanan Kiri

Biceps :(+) (+) Triceps :(+)

(+) Radioperiost :(+) (+) APR :(+) (+) KPR :(+) (+) Strumple :(+) (+)

2.3.9.2 REFLEKS PATOLOGIS

Babinski :(-) (-) Oppenheim :(-) (-) Chaddock :(-) (-) Gordon :(-) (-) Schaefer :(-) (-) Hoffman-trommer :(-) (-) Klonus lutut :(-) (-) Klonus kaki :(-) (-)

2.3.9.3 REFLEKS PRIMITIF :(-)

2.3.10 KOORDINASI

34

Lenggang : sulit dinilai Bicara : celat (-) Menulis : sulit dinilai Percobaan apraksia : sulit dinilai Mimik : Sudut mulut tertarik ke kanan Tes telunjuk-telunjuk : sulit dinilai Tes telunjuk-hidung : sulit dinilai Diadokhokinesia : sulit dinilai Tes tumit-lutut : sulit dinilai Tes Romberg : sulit dinilai

2.3.11 VEGETATIF

Vasomotorik : Dalam batas normal Sudomotorik : Dalam batas normal Pilo-erektor : Dalam batas normal Miksi : Dalam batas normal Defekasi : Dalam batas normal Potens & libido : Dalam batas normal

2.3.12 VERTEBRA

BENTUK

Normal : (+) Scoliosis : (-) Hiperlordosis : (-)

PERGERAKAN

Leher : Dalam batas normal Pinggang : Dalam batas normal

2.3.13 TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-)

Cross laseque : (-)

Test Lhermitte : (-)

Test Naffziger : (-)

35

2.3.14 GEJALA-GEJALA SEREBRAL

Ataksia : (-)

Disartria : (-)

Tremor : (-)

Nistagmus : (-)

Fenomena rebound : (-)

Vertigo : (-)

Dan lain-lain : (-)

2.3.15 GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-)

Rigiditas : (-)

Bradikinesia : (-)

Dan lain-lain : (-)

2.3.16 FUNGSI LUHUR

Kesadaran kualitatif : Compos Mentis

Ingatan baru : Menurun

Ingatan lama : Menurun

Orientasi

Diri : Baik Tempat : Baik Waktu : Berkurang Situasi : Baik

Intelegensia : Dalam batas normal

36

Daya pertimbangan : Baik

Reaksi emosi : Dalam batas normal

Afasia

Ekspresif : (-) Represif : (-)

Apraksia : (-)

Agnosia

Agnosia visual : (-) Agnosia jari-jari : (-) Akalkulia : (-) Disorientasi kanan-kiri : (-)

2.4 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Seorang laki-laki berusia 71 tahun ke RUMKIT dengan keluhan lemah

tangan dantungkai kiri yang dialami sejak 6 jam SMRS, dialami secara

tiba tiba saat OS sedang beristirahat. Muntah (+) proyektil. Nyeri kepala

(+). Kejang (-). Riwayat hipertensi (-). Riwayat DM (-). Riwayat sakit

jantung (-). Riwayat trauma (-). OS juga mengalami gangguan dalam hal

mengingat.

STATUS PRESENS

Sensorium Compos Mentis

Tekanan Darah 170/100 mmHg

Heart Rate 82 x/i

Respiratory Rate 26 x/i

Temperatur 36.30c

STATUS NEUROLOGIS

Sensorium Compos mentis

Peningkatan TIK Muntah (+)

37

Kejang (-)

Sakit kepala (+)

Perangsangan meningeal

Kaku kuduk (-)

Kernig sign (-)

Brudzinski i/ii (-/-)

NERVUS KRANIALIS

N I Normosmia

N II, III RC +/+, pupil isokor ø 3mm

N III, IV, VI Gerakan bola mata (+)

N V Buka tutup mulut (+)

N VII Sudut mulut tertarik ke kanan

N VIII Pendengaran (+)

N IX, X Uvula medial

N XI Angkat bahu (+)

N XII Lidah dijulurkan ke medial

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps / TricepsKanan Kiri

+/+ +/+

KPR / APRKanan Kiri

+/+ +/+

REFLEKS PATOLOGIS

BabinskyKanan Kiri

- -

Hoffman / TromnerKanan Kiri

-/- -/-

KEKUATAN MOTORIK

ESD : 55555

55555

ESS : 44444

44444

EID : 55555

55555

EIS : 44444

44444

38

2.5 DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional : Hemiparese sinistra + Parese N VII sinistra

tipe UMN

Diagnosa Etiologik : Perdarahan intraserebral

Diagnosa Anatomik : Subkorteks

Diagnosa Kerja : Hemiparese sinistra + Parese N VII sisnistra

tipe UMN

e.c. dd/ 1. Stroke hemorrhagic

2. Stroke iscemik

2.6 PENATALAKSANAAN

- Tirah baring elevasi 300

- IVFD RSol 20gtt/I

- Inj Citicolin 250 mg /12jam

- Captopril 3 x 25 mg

-Neurodex 1x1

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Pengertian Stroke dan Stroke Hemoragik

39

Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara

cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang

berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa

adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke

yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi

perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.5, 12

3.2. Epidemiologi Stroke dan Stroke Hemoragik

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan.2

Sekitar 0,2% dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang sepertiganya

akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hidup dengan

kecacatan, dan sepertiga sisanya dapat sembuh kembali seperti semula. Dari

keseluruhan data di dunia, ternyata stroke sebagai penyebab kematian mencapai

9% (sekitar 4 juta) dari total kematian per tahunnya.5

Insidens kejadian stroke di Amerika Serikat yaitu 500.000 pertahunnya

dimana 10-15% merupakan stroke hemoragik kuhusnya perdarahan intraserebral.

Mortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat dari pada stroke

iskemik. Dilaporkan hanya sekitar 20% saja pasien yang mendapatkan kembali

kemandirian fungsionalnya. Selain itu, ada sekitar 40-80% yang akhirnya

meninggal pada 30 hari pertama setelah serangan dan sekitar 50% meninggal pada

48 jam pertama. Penelitian menunjukkan dari 251 penderita stroke, ada 47%

wanita dan 53% kali-laki dengan rata-rata umur 69 tahun (78% berumur lebih dari

60 tahun. Pasien dengan umur lebih dari 75 tahun dan berjenis kelamin laki-laki

menunjukkan outcome yang lebih buruk.2

3.3. Etiologi Stroke Hemoragik

Penyebab stroke hemoragik sangat beragam, yaitu: 6

Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)

Ruptur kantung aneurisma

Ruptur malformasi arteri dan vena

Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma)

40

Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan

fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan,

hipofibrinogenemia, dan hemofilia.

Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.

Septik embolisme, myotik aneurisma

Penyakit inflamasi pada arteri dan vena

Amiloidosis arteri

Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri

vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis.

3.4. Faktor Risiko Stroke HemoragikFaktor-faktor yang berperan dalam meningkatkan risiko terjadinya stroke hemoragik dijelaskan dalam tabel berikut. 7

Faktor Resiko Keterangan

Umur Umur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk

stroke. Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70%

terjadi pada mereka yang 65 ke atas. Risiko stroke adalah

dua kali ganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun.

Hipertensi Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi.

Hal ini berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur, dan

untuk resiko perdarahan, atherothrombotik, dan stroke

lakunar, menariknya, risiko stroke pada tingkat hipertensi

sistolik kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia

menjadi kurang kuat, meskipun masih penting dan bisa

diobati, faktor risiko ini pada orang tua.

Seks Infark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada

laki-laki berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan

lebih tinggi sebelum usia 65.

Riwayat keluarga Terdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara

kembar monozigotik dibandingkan dengan pasangan kembar

laki-laki dizigotik yang menunjukkan kecenderungan

genetik untuk stroke. Pada 1913 penelitian kohort kelahiran

Swedia menunjukkan tiga kali lipat peningkatan kejadian

41

stroke pada laki-laki yang ibu kandungnya meninggal akibat

stroke, dibandingkan dengan laki-laki tanpa riwayat ibu

yang mengalami stroke. Riwayat keluarga juga tampaknya

berperan dalam kematian stroke antara populasi Kaukasia

kelas menengah atas di California.

Diabetes mellitus Setelah faktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan,

diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar

dua kali lipat hingga tiga kali lipat berbanding orang-orang

tanpa diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu

untuk mendapat iskemia serebral melalui percepatan

aterosklerosis pembuluh darah yang besar, seperti arteri

koronari, arteri karotid atau dengan, efek lokal pada

mikrosirkulasi serebral.

Penyakit jantung Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun

memiliki lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan

dengan mereka yang fungsi jantungnya normal.

Penyakit Arteri koroner :

Indikator kuat kedua dari keberadaan penyakit difus

vaskular aterosklerotik dan potensi sumber emboli dari

thrombi mural karena miocard infarction.

Gagal Jantung kongestif, penyakit jantung hipertensi :

Berhubungan dengan meningkatnya kejadian stroke

Fibrilasi atrial :

Sangat terkait dengan stroke emboli dan fibrilasi atrial

karena penyakit jantung rematik; meningkatkan risiko stroke

sebesar 17 kali.

Lainnya :

Berbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan stroke,

seperti prolaps katup mitral, patent foramen ovale, defek

42

septum atrium, aneurisma septum atrium, dan lesi

aterosklerotik dan trombotik dari ascending aorta.

Karotis bruits Karotis bruits menunjukkan peningkatan risiko kejadian

stroke, meskipun risiko untuk stroke secara umum, dan tidak

untuk stroke khusus dalam distribusi arteri dengan bruit.

Merokok Beberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi,

menunjukkan bahwa merokok jelas menyebabkan

peningkatan risiko stroke untuk segala usia dan

kedua jenis kelamin, tingkat risiko berhubungan dengan

jumlah batang rokok yang dihisap, dan penghentian

merokok mengurangi risiko, dengan resiko kembali seperti

bukan perokok dalam masa lima tahun setelah penghentian.

Peningkatan

hematokrit

Penigkatan viskositas menyebabkan gejala stroke ketika

hematokrit melebihi 55%. Penentu utama viskositas darah

keseluruhan adalah dari isi sel darah merah;

plasma protein, terutamanya fibrinogen, memainkan peranan

penting. Ketika meningkat viskositas hasil dari polisitemia,

hyperfibrinogenemia, atau paraproteinemia, biasanya

menyebabkan gejala umum, seperti sakit kepala, kelesuan,

tinnitus, dan penglihatan kabur. Infark otak fokal dan oklusi

vena retina jauh kurang umum, dan dapat mengikuti

disfungsi trombosit akibat trombositosis. Perdarahan

Intraserebral dan subarachnoid kadang-kadang dapat terjadi.

Peningkatan

tingkat fibrinogen

dan kelainan

system pembekuan

Tingkat fibrinogen tinggi merupakan faktor risiko untuk

stroke trombotik. Kelainan sistem pembekuan darah juga

telah dicatat, seperti antitrombin III dan kekurangan protein

C serta protein S dan berhubungan dengan vena thrombotic.

Hemoglobinopathy Sickle-cell disease :

Dapat menyebabkan infark iskemik atau hemoragik,

intraserebral dan perdarahan subaraknoid, vena sinus dan

trombosis vena kortikal. Keseluruhan kejadian stroke dalam

Sickle-cell disease adalah 6-15%.

43

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria :

Dapat mengakibatkan trombosis vena serebral

Penyalahgunaan

obat

Obat yang telah berhubungan dengan stroke termasuk

methamphetamines, norepinefrin, LSD, heroin, dan kokain.

Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang

dapat mengakibatkan pendarahan petechial menyebar, atau

fokus bidang iskemia dan infark. Heroin dapat timbulkan

sebuah hipersensitivitas vaskular menyebabkan alergi .

Perdarahan subarachnoid dan difarction otak telah

dilaporkan setelah penggunaan kokain.

Hiperlipidemia  Meskipun tingkat kolesterol tinggi telah jelas berhubungan

dengan penyakit jantung koroner, mereka sehubungan

dengan stroke kurang jelas. Peningkatan kolesterol tidak

muncul untuk menjadi faktor risiko untuk aterosklerosis

karotis, khususnya pada laki-laki di bawah 55 tahun.

Kejadian hiperkolesterolemia menurun dengan

bertambahnya usia. Kolesterol berkaitan dengan perdarahan

intraserebral atau perdarahan subarachnoid. Tidak ada

hubungan yang jelas antara tingkat kolesterol dan infark

lakunar.

Kontrasepsi oral Pil KB, estrogen tinggi yang dilaporkan meningkatkan risiko

stroke pada wanita muda. Penurunan kandungan estrogen

menurunkan masalah ini, tetapi tidak dihilangkan sama

sekali. Ini adalah faktor risiko paling kuat pada wanita yang

lebih dari 35 tahun . Mekanisme diduga meningkat

koagulasi, karena stimulasi estrogen tentang produksi

protein liver, atau jarang penyebab autoimun

Diet Konsumsi alkohol :

Ada peningkatan risiko infark otak, dan perdarahan

subarakhnoid dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol

pada orang dewasa muda. Mekanisme dimana etanol dapat

44

menghasilkan stroke termasuk efek pada darah tekanan,

platelet, osmolalitas plasma, hematokrit, dan sel-sel darah

merah. Selain itu, alkohol bisa menyebabkan miokardiopati,

aritmia, dan perubahan di darah aliran otak dan autoregulasi.

Kegemukan :

Diukur dengan berat tubuh relatif atau body mass indexs,

obesitas telah secara konsisten meramalkan berikutnya

stroke. Asosiasi dengan stroke dapat dijelaskan sebagian

oleh adanya hipertensi dan diabetes. Sebuah berat relatif

lebih dari 30% di atas rata-rata kontributor independen ke-

atherosklerotik infark otak berikutnya.

Penyakit

pembuluh darah

perifer

Karena bisa menyebabkan robeknya pembuluh darah.

Infeksi Infeksi meningeal dapat mengakibatkan infark serebral

melalui pengembangan perubahan inflamasi dalam dinding

pembuluh darah. Sifilis meningovaskular dan mucormycosis

dapat menyebabkan arteritis otak dan infark.

Homosistinemia

atau

homosistinuria

Predisposisi trombosis arteri atau vena di otak. Estimasi

risiko stroke di usia muda adalah 10-16%.

Migrain Sering pasien mengalami stroke sewaktu serangan migrain.

Suku bangsa Kejadian stroke di Afrika-Amerika lebih tinggi secara tidak

proporsional dari kelompok lain.

Lokasi geografis Di Amerika Serikat dan kebanyakan negara Eropa, stroke

merupakan penyebab kematian ketiga paling sering, setelah

penyakit jantung dan kanker. Paling sering, stroke

disebabkan oleh perubahan aterosklerotik bukan oleh

perdarahan. Kekecualian adalah pada setengah perempuan

45

berkulit hitam, di puncak pendarahan yang daftar. Di

Jepang, stroke hemorragik adalah penyebab utama kematian

pada orang dewasa, dan perdarahan lebih umum dari

aterosklerosis.

Sirkadian dan

faktor musim

Variasi sirkadian dari stroke iskemik, puncaknya antara

pagi dan siang hari. Hal ini telah menimbulkan hipotesis

bahwa perubahan diurnal fungsi platelet dan fibrinosis

mungkin relevan untuk stroke. Hubungan antara variasi

iklim musiman dan stroke iskemik telah didalihkan.

Peningkatan dalam arahan untuk infark otak diamati di

Iowa. Suhu lingkungan rata-rata menunjukkan korelasi

negatif dengan kejadian cerebral infark di Jepang. Variasi

suhu musiman telah berhubungan dengan resiko lebih tinggi

cerebral infark dalam usia 40-64 tahun pada penderita yang

nonhipertensif, dan pada orang dengan kolesterol serum

bawah 160mg/dL.

3.5. Patogenesis Stroke Hemoragik

A. Perdarahan Intraserebral

Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi kronis

melemahkan arteri kecil, menyebabkannya robek. Penggunakan kokain atau

amfetamin dapat menyebabkan tekanan darah dan perdarahan sementara tapi

sangat tinggi. Pada beberapa orang tua, sebuah protein abnormal yang disebut

amiloid terakumulasi di arteri otak. Akumulasi ini (disebut angiopati amiloid)

melemahkan arteri dan dapat menyebabkan perdarahan.7

Penyebab umum yang kurang termasuk kelainan pembuluh darah saat

lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan perdarahan,

dan penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi. Pendarahan

gangguan dan penggunaan antikoagulan meningkatkan resiko kematian dari

perdarahan intraserebral.7

B. Perdarahan Subaraknoid

46

Perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala. Namun, perdarahan

karena cedera kepala menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dianggap

sebagai stroke.7

Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan

yaitu, ketika perdarahan tidak hasil dari kekuatan-kekuatan eksternal, seperti

kecelakaan atau jatuh. Sebuah perdarahan spontan biasanya hasil dari pecahnya

aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian aneurisma yang

menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu.7

Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat

muncul pada saat kelahiran (bawaan), atau dapat berkembang kemudian, yaitu

setelah bertahun-tahun dimana tekanan darah tinggi melemahkan dinding arteri.

Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari aneurisma kongenital.7

Mekanisme lain yang kurang umum adalah perdarahan subaraknoid dari

pecahnya koneksi abnormal antara arteri dan vena (malformasi arteri) di dalam

atau di sekitar otak. Sebuah malformasi arteri dapat muncul pada saat kelahiran,

tetapi biasanya hanya diidentifikasi jika gejala berkembang. Jarang sekali suatu

bentuk bekuan darah pada katup jantung yang terinfeksi, perjalanan (menjadi

emboli) ke arteri yang memasok otak, dan menyebabkan arteri menjadi meradang.

arteri kemudian dapat melemah dan pecah.7

3.6. Patofisiologi Stroke Hemoragik

Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran dalam

waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversibel terjadi setelah tujuh

hingga sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di

area otak yang terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu

defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga menyebabkan

iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya.8

Dengan menambah Na+/K+-ATPase, defisiensi energi menyebabkan

penimbunan Na+ dan Ca2+ di dalam sel, serta meningkatkan konsentrasi K+

ekstrasel sehingga menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi menyebabkan

penimbunan Cl- di dalam sel, pembengkakan sel, dan kematian sel. Depolarisasi

47

juga meningkatkan pelepasan glutamat, yang mempercepat kematian sel melalui

masuknya Na+ dan Ca2+.8

Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor, dan penyumbatan

lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang mencegah reperfusi,

meskipun pada kenyataannya penyebab primernya telah dihilangkan. Kematian

sel menyebabkan inflamasi, yang juga merusak sel di tepi area iskemik

(penumbra). Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah

yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut.8

Penyumbatan pada arteri serebri media yang sering terjadi menyebabkan

kelemahan otot dan spastisitas kontralateral, serta defisit sensorik (hemianestesia)

akibat kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis. Akibat selanjutnya

adalah deviasi okular, hemianopsia, gangguan bicara motorik dan sensorik,

gangguan persepsi spasial, apraksia, dan hemineglect.8

Penyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan defisit

sensorik kontralateral, kesulitan berbicara serta apraksia pada lengan kiri jika

korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer dominan ke korteks motorik

kanan terganggu. Penyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan

apatis karena kerusakan dari sistem limbik.8

Penyumbatan arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia

kontralateral parsial dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu, akan

terjadi kehilangan memori.8

Penyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan defisit di

daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior. Jika arteri koroid

anterior tersumbat, ganglia basalis (hipokinesia), kapsula interna (hemiparesis),

dan traktus optikus (hemianopsia) akan terkena. Penyumbatan pada cabang arteri

komunikans posterior di talamus terutama akan menyebabkan defisit sensorik.8

Penyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis semua

eksteremitas dan otot-otot mata serta koma. Penyumbatan pada cabang arteri

basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum, mesensefalon, pons, dan

medula oblongata. Efek yang ditimbulkan tergantung dari lokasi kerusakan:8

Pusing, nistagmus, hemiataksia (serebelum dan jaras aferennya, saraf

vestibular).

48

Penyakit Parkinson (substansia nigra), hemiplegia kontralateral dan

tetraplegia (traktus piramidal).

Hilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia atau anastesia) di bagian

wajah ipsilateral dan ekstremitas kontralateral (saraf trigeminus [V] dan

traktus spinotalamikus).

Hipakusis (hipestesia auditorik; saraf koklearis), ageusis (saraf traktus

salivarus), singultus (formasio retikularis).

Ptosis, miosis, dan anhidrosis fasial ipsilateral (sindrom Horner, pada

kehilangan persarafan simpatis).

Paralisis palatum molle dan takikardia (saraf vagus [X]). Paralisis otot

lidah (saraf hipoglosus [XII]), mulut yang jatuh (saraf fasial [VII]),

strabismus (saraf okulomotorik [III], saraf abdusens [V]).

Paralisis pseudobulbar dengan paralisis otot secara menyeluruh

(namun kesadaran tetap dipertahankan).

3.7. Gejala Klinis Stroke Hemoragik

Gejala klinis stroke ada berbagai macam, diantaranya adalah ditemukan

perdarahan intraserebral (ICH) yang dapat dibedakan secara klinis dari stroke

iskemik, hipertensi biasanya ditemukan, tingkat kesadaran yang berubah atau

koma lebih umum pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik.

Seringkali, hal ini disebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Meningismus

dapat terjadi akibat adanya darah dalam ventrikel.2

Defisit neurologis fokal. Jenis defisit tergantung pada area otak yang

terlibat. Jika belahan dominan (biasanya kiri) terlibat, suatu sindrom yang terdiri

dari hemiparesis kanan, kerugian hemisensory kanan, meninggalkan tatapan

preferensi, bidang visual kana terpotong, dan aphasia mungkin terjadi. Jika

belahan nondominant (biasanya kanan) terlibat, sebuah sindrom hemiparesis kiri,

kerugian hemisensory kiri, preferensi tatapan ke kanan, dan memotong bidang

visual kiri. Sindrom belahan nondominant juga dapat mengakibatkan pengabaian

dan kekurangan perhatian pada sisi kiri.2

Jika cerebellum yang terlibat, pasien beresiko tinggi untuk herniasi dan

kompresi batang otak. Herniasi bisa menyebabkan penurunan cepat dalam tingkat

49

kesadaran, apnea, dan kematian. Tanda-tanda lain dari keterlibatan cerebellar atau

batang otak antara lain: ekstremitas ataksia, vertigo atau tinnitus, mual dan

muntah, hemiparesis atau quadriparesis, hemisensori atau kehilangan sensori dari

semua empat anggota, gerakan mata yang mengakibatkan kelainan diplopia atau

nistagmus, kelemahan orofaringeal atau disfagia, wajah ipsilateral dan

kontralateral tubuh.2,9

A. Perdarahan Intraserebral

Sebuah perdarahan intraserebral dimulai tiba-tiba. Di sekitar setengah dari jumlah

penderita, serangan dimulai dengan sakit kepala parah, sering selama aktivitas.

Namun, pada orang tua, sakit kepala mungkin ringan atau tidak ada. Gejala

disfungsi otak menggambarkan perkembangan yang terus memburuk sebagai

perdarahan. Beberapa gejala, seperti kelemahan, kelumpuhan, hilangnya sensasi,

dan mati rasa, sering hanya mempengaruhi satu sisi tubuh. Orang mungkin tidak

dapat berbicara atau menjadi bingung. Visi dapat terganggu atau hilang. Mata

dapat menunjukkan arah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Mual, muntah,

kejang, dan hilangnya kesadaran yang umum dan dapat terjadi dalam beberapa

detik untuk menit.2,9

B. Perdarahan Subaraknoid

Sebelum robek, aneurisma yang biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali

menekan pada saraf atau kebocoran sejumlah kecil darah, biasanya sebelum pecah

besar (yang menyebabkan sakit kepala), menghasilkan tanda-tanda peringatan,

seperti berikut:2,9

Sakit kepala, yang mungkin luar biasa tiba-tiba dan parah (kadang-kadang

disebut sakit kepala halilintar)

Sakit pada mata atau daerah fasial

Penglihatan ganda

Kehilangan penglihatan tepi

Tanda-tanda peringatan dapat terjadi menit ke minggu sebelum pecahnya

aneurisma. Individu harus melaporkan setiap sakit kepala yang tidak biasa ke

dokter segera.2,9

50

Aneurisma yang pecah biasanya menyebabkan sakit kepala, tiba-tiba parah

dan mencapai puncak dalam beberapa detik. Hal ini sering diikuti dengan

kehilangan kesadaran singkat. Hampir setengah dari orang yang terkena

meninggal sebelum mencapai rumah sakit. Beberapa orang tetap berada dalam

koma atau tidak sadar dan sebagian lainnya bangun, merasa bingung, dan

mengantuk. Dalam beberapa jam atau bahkan menit, penderita mungkin menjadi

tidak responsif dan sulit untuk dibangunkan. 2,9

Dalam waktu 24 jam, darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak

mengiritasi lapisan jaringan yang menutupi otak (meninges), menyebabkan leher

kaku serta sakit kepala terus, sering dengan muntah, pusing, dan nyeri pinggang. 2

Sekitar 25% dari orang yang mengalami gejala-gejala yang

mengindikasikan kerusakan pada bagian tertentu dari otak, seperti berikut: 2,9

Kelemahan atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh (paling umum)

Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh

Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa

Gangguan berat dapat berkembang dan menjadi permanen dalam beberapa

menit atau jam. Demam adalah gejala umum selama 5 sampai 10 hari pertama.

Sebuah perdarahan subaraknoid dapat menyebabkan beberapa masalah serius

lainnya, seperti: 2,9

Hydrocephalus: Dalam waktu 24 jam, darah dari perdarahan subaraknoid

dapat membeku. Darah beku dapat mencegah cairan di sekitar otak

(cairan serebrospinal) dari pengeringan seperti biasanya tidak. Akibatnya,

darah terakumulasi dalam otak, peningkatan tekanan dalam tengkorak.

Hydrocephalus mungkin akan menyebabkan gejala seperti sakit kepala,

mengantuk, kebingungan, mual, dan muntah-muntah dan dapat

meningkatkan risiko koma dan kematian.

Vasospasme: Sekitar 3 sampai 10 hari setelah pendarahan itu, arteri di otak

dapat kontrak (kejang), membatasi aliran darah ke otak. Kemudian,

jaringan otak tidak mendapatkan oksigen yang cukup dan dapat mati,

seperti pada stroke iskemik. Vasospasm dapat menyebabkan gejala mirip

dengan stroke iskemik, seperti kelemahan atau hilangnya sensasi pada satu

51

sisi tubuh, kesulitan menggunakan atau memahami bahasa, vertigo, dan

koordinasi terganggu.

Pecah kedua: Kadang-kadang pecah kedua terjadi, biasanya dalam

seminggu.

3.8. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik

Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien.

Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain:

hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak,

diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan

kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak.1

Pada manifestasi perdarahan intraserebral, terdapat pembagian

berdasarkan Luessenhop et al. Pembagian ini juga berguna dalam menentukan

prognosis pada pasien stroke dengan perdarahan intraserebral.11

Khusus untuk manifestasi perdarahan subaraknoid, pada banyak studi

mengenai perdarahan subaraknoid ini dipakai sistem skoring untuk menentukan

berat tidaknya keadaan perdarahan subaraknoid ini dan dihubungkan dengan

keluaran pasien. 10

Sistem grading yang dipakai antara lain :

52

Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage

WFNS SAH grade

WFNS grade GCS Score Major facal deficit

01 15 -2 13-14 -3 13-14 +4 7-12 + or -5 3-6 + or -

Modified Hijdra score

Fisher grade

53

Dari keempat grading tersebut yang dipakai dalam studi cedera kepala

yaitu modified Hijdra score dan Fisher grade. Sistem skoring pada no 1 dan 2

dipakai pada kasus SAH primer akibat rupturnya aneurisma. 10

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendukung diagnosis stroke dan

menyingkirkan diagnosis bandingnya. Laboratorium yang dapat dilakukan pada

penderita stroke diantaranya adalah hitung darah lengkap, profil pembekuan

darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa.2

Pemeriksaan pencitraan juga diperlukan dalam diagnosis. Pencitraan otak

adalah langkah penting dalam evaluasi pasien dan harus didapatkan dalam basis

kedaruratan. Pencitraan otak membantu dalam diagnosis adanya perdarahan, serta

dapat menidentifikasi komplikasi seperti perdarahan intraventrikular, edem otak,

dan hidrosefalus. Baik CT non kontras ataupun MRI otak merupakan pilihan yang

dapat digunakan.2

CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke

hemoragik dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna untuk membedakan stroke

dari patologi intrakranial lainnya. CT non kontras dapat mengidentifikasi secara

virtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm.2

MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa

diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat

mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari atau lesi yang

menyebabkan perdarahan.2

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah elektrokardiogram (EKG)

untuk memulai memonitor aktivitas hantung. Disritmia jantung dan iskemia

miokard memiliki kejadian signifikan dengan stroke.2

Stroke dapat didiagnosa banding dengan penyakit-penyakit lain seperti:

ensefalitis, meningitis, migrain, neoplasma otak, hipernatremia, stroke iskemik,

perdarahan subaraknoid, hematoma subdural, kedaruratan hipertensif,

hipoglikemia, labirinitis, dan Transient Ischemic Attack (TIA).2

3.9. Penatalaksanaan Stroke Hemoragik

A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

1. Evaluasi cepat dan diagnosis

54

2. Terapi umum (suportif)

a. stabilisai jalan napas dan pernapasan

b. stabilisasi hemodinamik/sirkulasi

c. pemeriksaan awal fisik umum

d. pengendalian peninggian TIK

e. penanganan transformasi hemoragik

f. pengendalian kejang

g. pengendalian suhu tubuh

h. pemeriksaan penunjang

B. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)

Terapi medik pada PIS akut:

a. Terapi hemostatik 1

Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah obat

haemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemofilia yang resisten

terhadap pengobatan faktor VIII replacement dan juga bermanfaat

untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang normal.

Aminocaproic acid terbuktitidak mempunyai efek menguntungkan.

Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-

significant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah

lebih dari 3 jam.

b. Reversal of anticoagulation 1

Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya diberikan

fresh frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin

K.

Prothrombic-complex concentrates suatu konsentrat dari vitamin K

dependent coagulation factor II, VII, IX, dan X, menormalkan INR

lebih cepat dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah

sehingga aman untuk jantung dan ginjal.

Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg pada pasien PIS yang

memakai warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit.

Pemberian obat ini harus tetap diikuti dengan coagulation-factor

replacement dan vitamin K karena efeknya hanya beberapa jam.

55

Pasien PIS akibat penggunaan unfractionated atau low moleculer

weight heparin diberikan Protamine Sulfat, dan pasien dengan

trombositopenia atau adanya gangguan fungsi platelet dapat diberikan

dosis tunggal Desmopressin, transfusi platelet, atau keduanya.

Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka

pemberian obat dapat dimulai pada hari ke-7-14 setelah erjadinya

perdarahan.

c. Tindakan bedah pada PIS berdasarkan EBM

Keputusan mengenai apakah dioperasi dan kapan dioperasi masih tetap

kontroversial.

Tidak dioperasi bila: 1

Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis

minimal.

Pasien dengan GCS <4. Meskipun pasien GCS <4 dengan

perdarahan intraserebral disertai kompresi batang otak masih

mungkin untuk life saving.

Dioperasi bila: 1

Pasien dengan perdarahan serebelar >3cm dengan perburukan

klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi

ventrikel harus secepatnya dibedah.

PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi AV atau

angioma cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome

yang baik dan lesi strukturnya terjangkau.

Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang

memburuk.

Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia

muda dengan perdarahan lobar yang luas (>50cm3) masih

menguntungkan.

B. Penatalaksanaan Perdarahan Sub Arakhnoid

1. Pedoman Tatalaksana 1

a. Perdarahan dengan tanda-tanda Grade I atau II (H&H PSA):

56

Identifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk

untuk upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas.

Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 30 dalam ruangan

dengan lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu diberikan

O2 2-3 L/menit.

Hati-hati pemakaian obat-obat sedatif.

Pasang infus IV di ruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan-

kelainan neurologi yang timbul.

b. Penderita dengan grade III, IV, atau V (H&H PSA), perawatan harus lebih

intensif: 1

Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protocol pasien di

ruang gawat darurat.

Intubasi endotrakheal untuk mencegah aspirasi dan menjamin

jalang nafas yang adekuat.

Bila ada tanda-tanda herniasi maka dilakukan intubasi.

Hindari pemakaian sedatif yang berlebhan karena aan menyulitkan

penilaian status neurologi.

2. Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA 1

a. Istirahat di tempat tidur secara teratur atau pengobatan dengan

antihipertensi saja tidak direkomendasikan untuk mencegah perdarahan

ulang setelah terjadi PSA, namun kedua hal tersebut sering dipakai dalam

pengobatan pasien dengan PSA.

b. Terapi antifibrinolitik untuk mencegah perdarahan ulang direkomendasikan

pada keadaan klinis tertentu. Contohnya pasien dengan resiko rendah untuk

terjadinya vasospasme atau memberikan efek yang bermanfaat pada

operasi yang ditunda.

c. Pengikatan karotis tidak bermanfaat pada pencegahan perdarahan ulang.

d. Penggunaan koil intra luminal dan balon masih uji coba.

3. Operasi pada aneurisma yang rupture 1

57

a. Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan

ulang setelah rupture aneurisma pada PSA.

b. Walaupun operasi yang segera mengurangi resiko perdarahan ulang

setelah PSA, banyak penelitian memperlihatkan bahwa secara keseluruhan

hasil akhir tidak berbeda dengan operasi yang ditunda. Operasi yang

segera dianjurkan pada pasien dengan grade yang lebih baik serta lokasi

aneurisma yang tidak rumit. Untuk keadaan klinis lain, operasi yang

segera atau ditunda direkomendasikan tergantung pada situasi klinik

khusus.

c. Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai resiko yang tinggi

untuk perdarahan ulang.

4. Tatalaksana pencegahan vasospasme 1

a. Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke-3

atau secara oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari. Pemakaian nimodipin

oral terbukti memperbaiki deficit neurologi yang ditimbulkan oleh

vasospasme. Calcium antagonist lainnya yang diberikan secara oral atau

intravena tidak bermakna.

b. Pengobatan dengan hyperdinamic therapy yang dikenal dengan triple H

yaitu hypervolemic-hypertensive-hemodilution, dengan tujuan

mempertahankan “cerebral perfusion pressure” sehingga dapat

mengurangi terjadinya iskemia serebral akibat vasospasme. Hati-hati

terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan ulang pada pasien yang tidak

dilakukan embolisasi atau clipping.

c. Fibrinolitik intracisternal, antioksidan, dan anti-inflamasi tidak begitu

bermakna.

d. Angioplasty transluminal dianjurkan untuk pengobatan vasospasme pada

pasien-pasien yang gagal dengan terapi konvensional.

e. Cara lain untuk manajemen vasospasme adalah sebagai berikut:

Pencegahan vasospasme:

Nimodipine 60 mg per oral 4 kali sehari.

3% NaCl IV 50 mL 3 kali sehari.

Jaga keseimbangan cairan.

58

Delayed vasospasm:

Stop Nimodipine, antihipertensi, dan diuretika.

Berikan 5% Albumin 250 mL IV.

Pasang Swan-Ganz (bila memungkinkan), usahakan wedge

pressure 12-14 mmHg.

Jaga cardiac index sekitar 4 L/menit/m2.

Berikan Dobutamine 2-15 µg/kg/menit.

5. Antifibrinolitik

Obat-obat anti-fibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang. Obat-obat yang

sering dipakai adalah epsilon aminocaproic acid dengan dosis 36 g/hari atau

tranexamid acid dengan dosis 6-12 g/hari.1

6. Antihipertensi 1

a. Jaga Mean Arterial Pressure (MAP) sekitar 110 mmHg atau tekanan darah

sistolik (TDS) tidak lebih dari 160 dan tekanan darah diastolic (TDD) 90

mmHg (sebelum tindakan operasi aneurisma clipping).

b. Obat-obat antihipertensi diberikan bila TDS lebih dari 160 mmHg dan

TDD lebih dari 90 mmHg atau MAP diatas 130 mmHg.

c. Obat antihipertensi yang dapat dipakai adalah Labetalol (IV) 0,5-2

mg/menit sampai mencapai maksimal 20 mg/jam atau esmolol infuse

dosisnya 50-200 mcg/kg/menit. Pemakaian nitroprussid tidak danjurkan

karena menyebabkan vasodilatasi dan memberikan efek takikardi.

d. Untuk menjaga TDS jangan meurun (di bawah 120 mmHg) dapat diberikan

vasopressors, dimana hal ini untuk melindungi jaringan iskemik penumbra

yang mungkin terjadi akibat vasospasme.

7. Hiponatremi

Bila Natrium di bawah 120 mEq/L berikan NaCl 0,9% IV 2-3 L/hari. Bila perlu

diberikan NaCl hipertonik 3% 50 mL, 3 kali sehari. Diharapkan dapat terkoreksi

0,5-1 mEq/L/jam dan tidak melebihi 130 mEq/L dalam 48 jam pertama.1

Ada yang menambahkan fludrokortison dengan dosis 0,4 mg/hari oral atau

0,4 mg dalam 200 mL glukosa 5% IV 2 kali sehari. Cairan hipotonis sebaiknya

dihindari karena menyebabkan hiponatremi. Pembatasan cairan tidak dianjurkan

untuk pengobatan hiponatremi.1

59

8. Kejang

Resiko kejang pada PSA tidak selalu terjadi, sehingga pemberian antikonvulsan

tidak direkomendasikan secara rutin, hanya dipertimbangkan pada pasien-pasien

yang mungkin timbul kejang, umpamanya pada hematom yang luas, aneurisma

arteri serebri media, kesadaran yang tidak membaik. Akan tetapi untuk

menghindari risiko perdarahan ulang yang disebabkan kejang, diberikan anti

konvulsan sebagai profilaksis.1

Dapat dipakai fenitoin dengan dosis 15-20 mg/kgBB/hari oral atau IV.

Initial dosis 100 mg oral atau IV 3 kali/hari. Dosis maintenance 300-400

mg/oral/hari dengan dosis terbagi. Benzodiazepine dapat dipakai hanya untuk

menghentikan kejang.1

Penggunaan antikonvulsan jangka lama tidak rutin dianjurkan pada

penderita yang tidak kejang dan harus dipertimbangkan hanya diberikan pada

penderita yang mempunyai faktor-faktor risiko seperti kejang sebelumnya,

hematom, infark, atau aneurisma pada arteri serebri media.1

9. Hidrosefalus 1

a. Akut (obstruksi)

Dapat terjadi setelah hari pertama, namun lebih sering dalam 7 hari pertama.

Kejadiannya kira-kira 20% dari kasus, dianjurkan untuk ventrikulostomi

(atau drainase eksternal ventrikuler), walaupun kemungkinan risikonya

dapat terjadi perdarahan ulang dan infeksi.

b. Kronik (komunikan)

Sering terjadi setelah PSA. Dilakukan pengaliran cairan serebrospinal secara

temporer atau permanen seperti ventriculo-peritoneal shunt.

10. Terapi Tambahan 1

a. Laksansia (pencahar) iperlukan untuk melembekkan feses secara regular.

Mencegah trombosis vena dalam, dengan memakai stocking atau

pneumatic compression devices.

b. Analgesik:

Asetaminofen ½-1 g/4-6 jam dengan dosis maksimal 4 g/hari.

Kodein fosfat 30-60 mg oral atau IM per 4-6 jam.

Tylanol dengan kodein.

60

Hindari asetosal.

Pada pasien dengan sangat gelisah dapat diberikan:

Haloperidol IM 1-10 mg tiap 6 jam.

Petidin IM 50-100 mg atau morfin SC atau IV 5-10 mg/4-6 jam.

Midazolam 0,06-1,1 mg/kg/jam.

Propofol 3-10 mg/kg/jam.

Cegah terjadinya “stress ulcer” dengan memberikan:

Antagonis H2

Antasida

Inhibitor pompa proton selama beberapa hari.

Pepsid 20 mg IV 2 kali sehari atau zantac 50 mg IV 2 kali

sehari.

Sucralfate 1 g dalam 20 mL air 3 kali sehari.

3.10. Komplikasi dan Prognosis Stroke Hemoragik

Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling

ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edem serebri sering

mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama. Perdarahan awal juga

berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut

adalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada

pasien yang dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran

dalam 24 jam pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal-hal

yang telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas

permanen.2

Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi

serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah

berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi.

Apabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari volume

hematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga sangat

buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. Adanya darah dalam ventrikel bisa

meningkatkan resiko kematian dua kali lipat. Pasien yang menggunakan

antikoagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral juga

memiliki outcome fungsional yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi.2

61

3.11. Pencegahan Stroke Hemoragik

Pencegahan primer pada stroke meliputi upaya memperbaiki gaya hidup dan

mengatasi berbagai faktor risiko. Upaya ini ditujukan pada orang sehat maupun

kelompok risiko tinggi yang berlum pernah terserang stroke. Beberapa

pencegahan yang dapat dilakukan adalah:1

Mengatur pola makan yang sehat

Melakukan olah raga yang teratur

Menghentikan rokok

Menhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat

Memelihara berat badan yang layak

Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi

Penanganan stres dan beristirahat yang cukup

Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet dan obat

Pemakaian antiplatelet

Pada pencehagan sekunder stroke, yang harus dilakukan adalah

pengendalian faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi, dan pengendalian faktor

risiko yang dapat dimodifikasi seperti hipertensi, diabetes mellitus, riwayat TIA,

dislipidemia, dan sebagainya.1

BAB 4

DISKUSI KASUS

Pada kasus ini dirawat seorang laki-laki berusia 71 tahun dengan diagnosa

hemiparese sinistra + parese nervus VII sinistra UMN ec. Dd/ 1. stroke

hemoragik; 2. Stroke iskemik. Berdasarkan anamnesis yang didapatkan, keluhan

utama yakni lemah lengan dan tungkai sebelah kiri. Hal ini dialami os sekitar ±6

jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini terjadi secara tiba-tiba saat OS

sedang beristirahat. Nyeri kepala dijumpai. Muntah (+) dialami OS sebanyak 1

kali, muntah bersifat menyembur, isi apa yang dimakan dan diminum. Muntah

tidak didahului dengan rasa mual. Kejang tidak dijumpai. Riwayat hipertensi tidak

dijumpai. Riwayat DM tidak dijumpai. Riwayat penyakit jantung tidak dijumpai.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapati vital sign, yaitu kesadaran

compos mentis, TD 170/100 mmHg, frekuensi nadi 82 kali/menit, frekuensi napas

62

26 kali/menit, temperatur 36,3°C. Pada pemeriksaan saraf kranialis, nervus

olfaktorius (I), optikus (II), okulomotorius (III), troklearis (IV), trigeminus (V),

abdusen (VI), akustikus (VIII), glossopharingeus (IX), vagus (X), aksesorius (XI),

serta hipoglossus (XII) dalam batas normal. Ditemukan parese nervus VII sinistra

tipe UMN.

Pada pemeriksaan refleks dijumpai refleks fisiologis dalam batas nomal di

ekstremitas atas dan bawah serta dijumpai refleks patologis tidak dijumpai.

Pemeriksaan kekuatan motorik pada ekstremitas atas dan bawah kiri 44444/44444

dan kanan 55555/55555.

63

BAB 5

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar?

Menurut penulis, diagnosis kasus ini sudah benar. Berdasarkan anamnesis

terdapat kecenderungan mengarah ke diagnosis stroke hemoragik dimana pasien

mengeluhkan gejala yang dialaminya berupa lemah lengan dan tungkai sebelah

kiri yang dialaminya secara tiba-tiba. Serta adanya keluhan tambahan berupa nyeri

kepala dan muntah proyektil.

Keseluruhan hasil pemeriksaan ini menunjukkan bahwa OS mengalami

stroke hemoragik.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah benar?

Dilihat dari gejalanya, diagnosis pasien ini mengarah pada stroke hemoragik,

penatalaksanaan yang diberikan sesuai dengan stroke hemoragik yang bertujuan

untuk penatalaksanaan dini, stabilisasi tekanan darah, neuroproteksi,

penatalaksanaan simtomatik dan suportif, menjaga vital jantung, ginjal, dan

keseimbangan elektrolit.

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Prognosis pada kasus ini:

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanatioman : dubia ad malam

64

BAB 6

PENUTUP

6.1. Kesimpulan

Definisi stroke berdasarkan WHO adalah suatu tanda klinis yang berkembang

secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang

berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa

adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke

yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi

perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.

Dari keseluruhan kasus stroke, mortalitas dan morbiditas pada stroke

hemoragik lebih berat dari pada stroke iskemik. Dilaporkan hanya sekitar 20%

saja pasien yang mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya. Selain itu, ada

sekitar 40-80% yang akhirnya meninggal pada 30 hari pertama setelah serangan

dan sekitar 50% meninggal pada 48 jam pertama.3

Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain

hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak,

diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan

kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak. Diagnosis stroke

hemoragik dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

neurologis, dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, CT

scan, dan MRI. 1

Penatalaksanaan stroke hemoragik berbeda berdasarkan manifestasi

perdarahan yang terjadi. Pada stroke hemoragik dengan perdarahan intraserebral,

penatalaksanaan yang diberikan berupa terapi hemostatik, penghentian pemberian

antikoagulan, dan penatalaksanaan bedah bila terdapat indikasi. Pada stroke

hemoragik dengan perdarahan subarakhnoid, penatalaksanaan yang diberikan

berupa penatalaksanaan dini di ruang gawat darurat, pencegahan perdarahan

ulang, pencegahan vasospasme, pengobatan antifibrinolitik, antihipertensi,

hiponatremi, kejang, hidrosefalus, dan terapi tambahan berupa terapi simtomatik

dan terapi suportif.

65

6.2. Saran

Saran yang dapat diberikan dalam penanganan kasus stroke hemoragik adalah

edukasi pasien maupun keluarga bahwa stroke adalah penyakit yang

membutuhkan penanganan yang sangat lama. Keluarga dan penderita harus

mengerti bahwa stroke dapat menyebabkan disabilitas dan membutuhkan waktu

dan terapi panjang untuk mengembalikan fungsinya seperti semula. Meskipun

begitu, tidak ada jaminan bahwa pasien stroke dapat sembuh seutuhnya atau

mengalami disabilitas permanen. Edukasi lain yang penting adalah bahwa stroke

yang diderita pasti memiliki penyebab yang mendasarinya, jadi apabila penderita

memiliki faktor risiko, maka diharapkan partisipasi keluarga dan lingkungan

untuk menjaganya.

Saran yang bisa diberikan untuk klinisi dan tenaga kesehatan adalah

meningkatkan mutu pelayanan stroke, khususnya dalam penatalaksanaan

kegawatdaruratan. Dengan deteksi dini dan penanganan awal yang tepat sasaran,

diharapkan dapat meberikan prognosis yang baik bagi pasien.

66

DAFTAR PUSTAKA

1. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.

2. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010.[diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview]

3. Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003.

4. Tsementzis, Sotirios. A Clinician’s Pocket Guide: Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery. George Thieme Verlag: New York, 2000.

5. Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003

6. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New York, 2005.

7. Sotirios AT,. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New

York. Thieme Stuttgart. 2000.

8. Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007.

9. MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. Diperoleh dari: http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html [Tanggal: 23 Mei 2010].

10. Mesiano, Taufik. Perdarahan Subarakhnoid Traumatik. FK UI/RSCM, 2007. Diunduh dari:http://images.omynenny.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/R@uuzQoKCrsAAFbxtPE1/SAH%20traumatik%20Neurona%20by%20Taufik%20M.doc?nmid=88307927 [Tanggal: 24 Mei 2010]

11. Samino. Perjalanan Penyakit Peredaran Darah Otak. FK UI/RSCM, 2006. Diunduh dari:http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.pdf/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.html [Tanggal: 24 Mei 2010]

67

12. Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6. EGC, Jakarta. 2006.

68