7. Format Pengkajian Sd Evaluasi
-
Upload
silvia-iskyea-fieluvhy -
Category
Documents
-
view
37 -
download
3
description
Transcript of 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi
![Page 1: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/1.jpg)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ………………
DENGAN DIAGNOSA MEDIS……………………………….
DI RUANG………………………….. RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
TANGGAL ….........…..APRIL 2016
I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : ………………………………………………………………………...
Jam Masuk : ………………………………………………………………………...
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………...
Jam Pengkajian : ………………………………………………………………………...
Ruangan : ………………………………………………………………………...
Kamar No : ………………………………………………………………………...
Rumah Sakit : ………………………………………………………………………...
No. RM : ………………………………………………………………………...
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………...
A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Klien
a. Nama : …………………………………………………………..
b. Umur : …………………………………………………………..
c. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
d. Agama : …………………………………………………………..
e. Pekerjaan : …………………………………………………………..
f. Suku/Bangsa : …………………………………………………………..
g. Status Perkawinan : …………………………………………………………..
a. Alamat : …………………………………………………………..
2. Identitas Penanggung Jawab
b. Nama : …………………………………………………………..
c. Umur : …………………………………………………………..
d. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
e. Agama : …………………………………………………………..
f. Pekerjaan : …………………………………………………………..
g. Suku/Bangsa : …………………………………………………………..
h. Status Pernikahan : …………………………………………………………..
i. Alamat : …………………………………………………………..
![Page 2: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/2.jpg)
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………….
2. Keluhan Saat Di Kaji
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Penyakit Keluarga
![Page 3: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/3.jpg)
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
Genogram:
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
![Page 4: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/4.jpg)
C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola Respirasi
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
![Page 5: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/5.jpg)
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
4. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
6. Pola Personal Hygine
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
![Page 6: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/6.jpg)
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
7. Pola Kognitif daan Persepsi
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
8. Pola Mekanisme Stres dan Koping
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
9. Pola Ketidak nyamanan
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
![Page 7: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/7.jpg)
10. Pola Sosial
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
![Page 8: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/8.jpg)
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Status Generalis
Keadaan Umum = ………………………
Kesadaran = ……………………….
GCS = ………………………
TTV = ……………………….
Tekanan Darah = ……………………….
Nadi = ……………………….
Respiration Rate = ……………………….
Suhu = ……………………….
2. Pemeriksaan Head to Toes
N
o
Bagian Tubuh Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
1 Kepala
2 Wajah
3 Mata
![Page 9: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/9.jpg)
4 Hidung
5 M ulut
6 Telinga
7 Leher
.
8 Thorak
![Page 10: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/10.jpg)
9 Abdomen
10 Ekstremitas
![Page 11: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/11.jpg)
11 Genitalia
Antropometri (Jika Perlu)
BB sebelum dan sesudah sakit
BB sebelum sakit : ………. Kg
BB saat sakit :………. Kg
BBI ( Berat Badan Ideal)
TB – 100 - (10%) =
………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………........
………………………………………………………
![Page 12: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/12.jpg)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah lengkap tanggal……. April 2016
PARAMETERS HASIL TANDA SATUAN NILAI RUJUKAN
HGB [g/dl] L 13,0 - 18,0
P 11,5 - 16,5
RBC [10^6uL] L 4,5 - 5,5
P 4,0 - 5,0
HCT [%] L 40,0 - 50,0
P 37,0 - 45,0
MCV [fL] 82,0 - 92,0
MCH [pg] 27,0 - 31,0
MCHC [g/dL] 32,0 - 37,0
RDW-SD [fL] 35 - 47
RDW-CV [%] 11,5 - 14,5
WBC [10^3/uL] 4,0 - 11,0
EO% [%] 0 - 1
BASO% [%] 0 - 1
NEUT% [%] 50 - 70
LYMPH% [%] 25 - 33
MONO% [%] 3 - 8
EO# [10^3/uL]
BASO# [10^3/uL]
NEUT# [10^3/uL]
LYMPH# [10^3/uL]
MONO# [10^3/uL]
![Page 13: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/13.jpg)
PLT [10^3/uL] 150 - 400
PDW [fL] 9,0 - 13,0
MPV [fL] 7,2 - 11,1
P-LCR [%] 15,0 - 25,0
PCT [%] 0,150 - 0,400
LED mm/jam L 0 - 15
mm/jam P 0 - 20
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
![Page 14: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/14.jpg)
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
![Page 15: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/15.jpg)
F. TERAPI PEMBERIAN OBAT
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
![Page 16: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/16.jpg)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : ………………………….. No. RM : ……………………………..
Umur : …………………………. Diagnosis Medis : ……………………
A. Analisa Data
No Hari/Tgl Data Etiologi Problem
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
![Page 17: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/17.jpg)
No Hari/Tgl Data Etiologi Problem
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
![Page 18: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/18.jpg)
B. Rumusan Diagnosa
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………….....
![Page 19: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/19.jpg)
III. INTERVENSI
Nama : Diagnosa medis : PPOK
Umur : NO RM : 556776
NO Hari/
tnggal
Dx Tujuan Intervensi rasional
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
![Page 20: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/20.jpg)
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
………………………. …………………………..
![Page 21: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/21.jpg)
NO Hari/
tnggal
Dx Tujuan Intervensi rasional
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
![Page 22: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/22.jpg)
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
……………………….. …………………………..
IV. IMPLEMENTASI
Nama :
![Page 23: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/23.jpg)
Umur :
NoHari/
TanggalDx Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
No Hari/ Dx Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf
![Page 24: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/24.jpg)
Tanggal
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
![Page 25: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/25.jpg)
V. EVALUASI
Nama :
Umur :
NO Hari/Tanggal Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
NO Hari/Tanggal Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf
![Page 26: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/26.jpg)
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
![Page 27: 7. Format Pengkajian Sd Evaluasi](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081502/577c82281a28abe054afb04f/html5/thumbnails/27.jpg)