BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. MS DENGAN CHF

DI IW MEDICAL RS. JANTUNG HARAPAN KITA

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas KlienNama

: Tn. MS

Umur

: 63 tahun

Alamat

: Kebon jeruk Jakarta Barat

Tanggal masuk: 22 September 2014

Dx medic: CHF post AVR 10 tahun yang lalu

ALODM Tipe II GD terkontrol

3.1.2 Riwayat kesehatan sekarang3.1.2.1 Keluhan Utama

Sesak nafas memberat tiba- tiba sejak 1,5 jam sebelum masuk ruang IGD RSPJN Harapan Kita.

3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak nafas dirasakan memberat tiba-tiba saat klien sedang tidur. Nyeri dada (-), keringat dingin (+), DOE (+), OP (+), PND (-), Oedem tungkai (-), demam (-). Kemudian klien dibawa ke ruang emergency RSJN Harapan Kita, pada saat dikaji di IGD klien mengatakan bahwa klien adalah pasien lama RSPJNHK dengan riwayat post AVR 10 tahun yang lalu. Klien mengaku rutin control dan minum obat teratur. Di IGD klien dilakukan pemeriksaan TTV TD 177/ 80 mmHg, Hr 91 x/ menit, Rr 36 x/ menit, SPO2 80 %, kemudian klien diberikan O2 NRM 12 lt/menit dan therapi lasix 2A ekstra, ISDN 5 mg SL. Setelah itu klien dilakukan perekaman EKG, pengambilan darah rutin, enzim, AGD dan pemeriksaan rontgen thorax. Lalu beberapa menit kemudian dilakukan evaluasi ulang, klien mengatakan sesak berkurang, Rr 26 x/ menit TD 135 / 60 mmHg, Hr 91 x/ menit, SPO2 96 %

3.1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan bahwa klien adalah pasien lama dan pernah dirawat di RSPJN Harapan Kita karena operasi katup jantung. Klien rutin mengkonsumsi obat lasix 1x1 tablet amlodipin 1x10 mg, simvastatin 1x20 mg, v blok 2x25 mg, simarc 1x4 mg, ramixol 1x10 mg, apidra 2x6 UI, Lantos 1x12 UI.3.1.2.4 Faktor Resiko

Hipertensi (+), DM (+), Dislipidemia (+), Merokok (-)

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan ibu klien meninggal karena penyakit jantung dan DM. Ayah dan kakak laki-laki klien meninggal karena sakit jantung dan hipertensi.Selain itu menurut posisi keluarga besar dari ayahnya mengidap penyakit liver dan jantung.Riwayat Psikososial dan spiritual

Menurut klien, klien merasa mudah capek sehingga mengganggu aktivitas kesehatan, klien sudah tidah bekerja semenjak tahun 2009 karena sakit. Klien mengatakan hal yang terpenting untuknya adalah keluarga. Klien sangat mencintai anak-anaknya, semenjak sakit klien tidak pernah lagi beribadah.

Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit, klien mengaku bekerja sebagai kontraktor, dengan gaya hidup tidak sehat. Klien sering disibukkan dengan pekerjaannya, stress kerjanya tinggi, makan dan minum sering bersama rekan-rekan kerja baik di dalam maupun diluar kota

Pengkajian Pola kebiasaan sehari-hari

NoPolaDirumahDirumah sakit

1.NutrisiKlien makan 3 x sehari dengan nafsu makan baik, jenis makanan yang dimakan sesuai dengan keinginan klien tapi terkontrol sesuai diet DM,. Klien jarang makan daging ataupun fastfood, minum 4-5 gelas sehari.Klien mendapatkan DJ III DM 1800 kcal/24 jam. TC 1200 cc / 24 jam

2.EliminasiKlien Buang Air Kecil ( BAK ) 3-4 kali sehari dengan warna kuning pekat dan jumlahnya sedikit 600-700 cc / 24 jam.

Buang Air Besar ( BAB ) satu kali dengan konsistensi lembek berwarna kuning.Klien BAK spontan warna kekuningan, klien sering BAK dimalam hari. Total urine 1800 cc /24 jam. BAB di RS baru satu kali sejak masuk RS, konsistensi agak keras berwarna kuning.

3.Aktivitas dan istirahatSejak sakit klien tidak bekerja lagi, kegiatan sehari-hari klien hanya dirumah bermain bersama anak-anak dan cucu. Untuk istirahat klien tidak ada masalah kecuali jika sesak. Klien selalu menggunakan bantal banyak sebagai alas kepala ( minimal 3 ).Sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Posisi klien semi fowler, menggunakan bantuan oksigen, pasien cenderung tidur, merasa lelah.

4.Kebiasaan yang mempengaruhiKlien tidak merokok, minum minuman keras (-), obat-obatan jantung (+)Merokok (-), Minum minuman keras (-), Obat-obatan

jantung (-)

3.1.3 Pengkajian fisikDilakukan kelompok pada tanggal 23 9 2014 jam 9.30 Wib

Keadaan Umum : Kesadaran composmentisBB

: 75 kg TB : 165 cm

Tanda-tanda vital: TD 145/ 87 mmHg Hr 91 x / menit

Rr 31 x / menit Saturasi O2 96 % support binasal 5lpmMata

: Konjungtiva ananemis, sclera normal tidak icterik

Leher

: Terdapat peningkatan tekanan vena jugularis pada leher

JVP 5+4 cmH2Jantung: Bunyi jantung S1 S2 normal, pulsasi nadi lemah. Klien mengatakan cepat lelah bila naik tangga / beraktivitas berat. Dada terasa berdebar debar , TD 145 / 87 mmHg Hr 91 x/ menit

Paru-paru: Rr 31 x/ menit, klien tampak menggunakan otot-otot bantu, pernafasaan cuping hidung, pengembangan dada simetris, suara nafas pada auskultasi wheezing ( + ). Klien tidur menggunakan O2 binasal 5 liter/menit posisi semi fowler saat tidur.Abdomen: Bentuk datar supel, bising usus (+), tidak ada ascites

Sistem Perkemihan: Dirumah sakit pasien terpasang condom catheter dengan urine output 1800 -2000 cc/24 jam dengan support lasix 2 x 2 amp.Tidak ada pembesaran kelenjar prostat ditandai BAK terasa tuntas.Ekstrimitas: Akral dingin, kelembaban baik dan tidak ada oedema pada ektrimitas,capillary refill 3-4 detik.

3.1.4 Data Penunjang3.1.4.1 Laboratorium tanggal 22 09 2014 dari IGD

Hb 11,9 gr / dl, Ht 32 %, Leukosit 7200, CKMB 43, troporin 144, ureum 63, BUN 29, Creatin 2,12, GDS 248 Na 142, K 4,5.

Analisa Gas Darah Ph 7,29 PCO2 43, PO2 221, HCO3 21,1, BE 4,7 , Saturasi O2 98 %.

3.1.4.2 Elektrokardiografi tanggal 22 09 2014 dari IGD

Irama teratur, Hr 86 x / menit, P ware ( n ), PR interval 0,16 detik, gelombang QRS 0,08 dt , Poor R di V1 dan V4, r dan R di V5, ST Depresi di V6 1 mm

3.1.4.3 Foto Thorax tanggal 22 09 2014

CRT 65 %, Aorta normal, pinggang jantung mendatar, apex lateral down word, konghesti ( + ), Infiltrat ( + ).

3.1.5 Faktor Penatalaksanaan Medis

Therapi dan Diet

Oral:

Amlodipin 1 x 10 mg

Simvastatin 1 x 20 mg

V Blok 2 x 25 mg

Bicnat 3 x 1 tablet

Simarc 1 x 4 mg

Ramixal 1 x 10 mgInjeksi :Lasik 1 ampul ekstra di IGD

Selanjutnya 2 x 2 ampul

Apidra 2 x 6 UI

Lantus 12 UI

Bronchodilator :

Nebulizer ventolin : NaCL = 1 : 1 4x/ hari

Pasien tidak menggunakan infus hanya iv line.Diet pasien adalah diet jantung rendah karbohidrat 55 %, 1800 kkal / 24 jam. Total cairan 1200 / 24 jam.

3.2 Analisa DataDataDiagnosa Keperawatan

DS: Klien mengeluh sesak napas bila tidur terlentang dirumah dan tidur menggunakan 2 bantal

DO :

Rr 31 x / menit TD 145/87 mmHg Hr 91 x/ menitPenggunaan otot otot bantu pernapasan

Pada pemeriksaan auskultasi terdengar bunyi whezzing, di RS posisi tidur klien semi fowler

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan pola istirahat tidur yang kurang

DS : Klien mengatakan cepat lelah bila beraktifitas berat, dirumah naik 5 anak tangga terasa capek, dada terasa berdebar-debarDO: Klien melakukan aktivitas di tempatCapilary refill 3-4 dt, akral dingin

TD 145/87 mmHg Suhu 36,5 C Hr 91 x/ menit Rr 31x/ menit

Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah dan memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi keseluruh tubuh.

DS : Klien mengatakan cepat lelah bila melakukan aktivitasDo : KU lemah, cm, aktivitas lebih banyak ditempat tidur dan dibantu oleh perawat/ keluargaIntoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan demand oksigen

Diagnosa KeperawatanGangguan rasa nyaman berhubungan dengan pola istirahat yang kurang

Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah dan memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi keseluruh tubuh.Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan demand oksigen.Rencana Tindakan Keperawatan

DiagnosaTujuanIntervensiRasional

ISetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam gangguan rasa nyaman teratasi, dengan kriteria hasil:Klien bisa melakukan aktifitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain

Bernafas tanpa menggunakan otot-otot bantu pernafasan

Sesak berkurang

Rr dalam batas normal 12 18x/menit

Suara nafas vesikulerKaji frekuensi kedalaman nafas, intensitas, ada tidaknya suara tambahanAjarkan tehnik relaksasi

Ciptakan lingkungan yang tenang

Kolaborasi dalam pemberian bronchodilator

Kolaborasi untuk pemeriksaan rontgen dan laboratorium

Untuk mengetahui berat ringan pernafasanUntuk mengalihkan perhatian

Agar klien bisa istirahat

Untuk mengurangi sesak

Untuk mengetahui sejauh mana gangguan yang terjadi

IISetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jamPenurunan cardiac output teratasi dengan criteria hasil :

TTV dalam batas normal

TD 120-130

80 84

Akral hangat

Capilary refill < 2 3 detik, nadi kuat

Kaji TTV, palpasi nadi perifer, pantau capillary refill, batasi / minimalkan aktifitas beratKaji warna kulit

Kolaborasi pemberian O2Untuk mengetahui adequate/tidaknya curah jantungUntuk mengetahui baik atau tidaknya perfusi jaringan

Auntuk mengurangi beban jantung

IIISetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam klien dapat melakukan aktifitas tanpa bantuan dengan kriteria :

Aktifitas tidak di bantu

Dapat ke kamar mandi

Mobilisasi bertahapPeriksa TTV sebelum dan sesudah aktifAjarkan klien untuk mobilisasi ringan, dekatkan alat makan pada klien

Bantu klien dalam aktifitas bertahap misalnya ke kamar mandiDapat melakukan aktifitas tanpa bantuanAgar klien dapat memenuhi kebutuhan makan dan minum tanpa bantuan

ImplementasiTanggal / jamDiagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi

23/9/2014Jam 9-10 wibIMengauskultasi bunyi nafas

Observasi Rr

Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

Memberi O2 binasal 5 lt/menit

Tanggal 24 / 9 / 2014S : klien mengatakan sesak berkurang, malam dapat tidur

O : Masih terpasang O2 3 lt/menit binasal, sesak tampak berkurang, bernafas tanpa otot-otot bantu nafas, Rr 26x/ menit. Auskultasi bunyi nafas vesikuler wheezing berkurang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi

23/9/2014 jam 10-11 wibIIMengobservasi TTV: TD 130/76 mmHg Hr 84x/ menit Rr 26x/menitAuskultasi bunyi jantung S1/ S2 normal

Meraba nadi perifer denyut kuat

Mengkaji :

Warna kulit tidak pucat

Capilary refill < 2-3 detik

Akral hangatS :: KU lemah, cm akral hangat, capillary refill < 2-3 detik. Expresi wajah tampak lebih segar, nadi kuat akral hangat

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi

23/9/2014Jam 09-12

IIIMengobservasi TTV sebelum dan sesudah tindakanMengobservasi respon kardiovaskuler setelah tindakan

Menganjurkan mobilisasi bertahap

Mendekatkan peralatan makan/minum dengan klien

Kolaborasi dengan tim rehab medik

S :Klien mengatakan masih lemas jika kekamar mandi: Keadaan umum:lemah kesadaran :compos mentis TD :130/76mmHg,HR:80x/mnt,RR:24x/mnt,klien dapat makan dan minum mandiriA : Masalah teratasi sebagian

P : Perthankan intervensi