PANITIA SELEKSI

CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS DAN CALON ANGGOTA DIREKSI

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KETENAGAKERJAANAssesment Center Pusdiklat Aparatur Kesehatan, Kementerian Kesehatan RIJl. Hang Jebat Raya Blok F 3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Telp/Fax (021) 739-10-636 e-mail : pansel_bpjstk@djsn.go.id; website : www.djsn.go.id

FORMULIR PENDAFTARANSELEKSI CALON ANGGOTA DIREKSI

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KETENAGAKERJAANPERIODE 2016 2020

Nama lengkap

: ______________________________________

Tempat, tanggal lahir

: ______________________________________Jenis kelamin

: 1. Laki-laki 2. Perempuan Alamat sesuai KTP

: ______________________________________

______________________________________ ______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Alamat tempat tinggal saat ini: ______________________________________

______________________________________

______________________________________ ______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Nomor telepon rumah

: ______________________________________aNomor handphone

: ______________________________________Nomor fax

: ______________________________________E-mail

: ______________________________________ Pendidikan terakhir

: ______________________________________aPekerjaan saat ini: ______________________________________aDengan ini mendaftar untuk mengikuti proses seleksi calon anggota Direksi BPJS Ketenagakerjaan. Terlampir disampaikan dokumen kelengkapan pendaftaran..., 2015Meterai Rp6000______________

nama lengkapDAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI1Nama lengkap

2Tempat , tanggal lahir

3Jenis Kelamin1. Laki-laki 2. Perempuan

4Agama

5

Status Perkawinan

Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

6Alamat sesuai KTP

7Alamat tempat tinggal saat ini

8Nomor telepon rumah

9Nomor handphone

10Nomor fax

11Alamat e-mail

12

Kegemaran (hobi)

*) pilih salah satuII.PENDIDIKAN

1.Pendidikan di dalam dan luar negeriNOTINGKATNAMA

LEMBAGA PENDIDIKANKOTA / KABUPATENJURUSANTAHUN KELULUSAN

123456

1SD-

2SLTP-

3SLTA

4Strata 1

5Strata 2

6Strata 3

2.Sertifikasi Kompetensi NONAMA KOMPETENSIPENERBIT SERTIFIKATTAHUN

1234

3.Kursus/pelatihan di dalam dan luar negeri mengenai jaminan sosialNONAMA KURSUS / PELATIHANLEMBAGA PENYELENGGARALOKASI PENYELENGGARAANTAHUN

12345

III.RIWAYAT PEKERJAAN DAN PENGALAMAN KERJA

1. Riwayat pekerjaan

NOINSTANSI/LEMBAGAJABATAN TAHUN

1234

2.Pengalaman kerja di bidang jaminan sosialNO.INSTANSIJABATANTAHUN

1234

3. Keikutsertaan dalam kegiatan di bidang jaminan sosial (Seminar, Lokakarya, Diskusi, dsb)

NO.NAMA KEGIATANPERANTAHUN

1234

IV. RIWAYAT BERORGANISASI

NO.NAMA ORGANISASIJABATAN DALAM ORGANISASIALAMAT ORGANISASITAHUN

12345

V.TANDA PENGHARGAANNO.NAMAPENGHARGAANTAHUN

DIPEROLEHPEMBERI PENGHARGAAN

1234

VI.KARYA TULIS/MAKALAH MENGENAI JAMINAN SOSIAL 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

NO.JUDUL KARYA TULISTAHUN PENULISANMEDIA/FORUM PENYAMPAIAN

1234

VII.REFERENSI TOKOH MASYARAKAT (SURAT REFERENSI DILAMPIRKAN)NO.NAMAALAMATNO TELEPONALAMAT E-MAIL

12345

VIII. DATA KELUARGA1. Istri/Suami

NO.NAMATEMPAT & TANGGAL LAHIRTAHUN MENIKAHPEKERJAANKET.

123456

2. Anak

NO.NAMAJENIS KELAMINTEMPAT & TANGGAL LAHIRPEKERJAANSTATUS ANAK

123456

3. Bapak dan Ibu KandungNO.NAMAUMURPEKERJAANKET

12345

4. Bapak dan Ibu MertuaNO.NAMAUMURPEKERJAANKET

12345

5. Saudara KandungNO.NAMAJENIS KELAMINUMURPEKERJAANKET

123456

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila kemudian hari terbukti terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan. .., 2015

( . )

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN TIDAK MENJABAT SEBAGAI PENGURUS PARTAI POLITIK

Nama lengkap

: ______________________________________Tempat dan tanggal lahir

: ______________________________________Alamat sesuai KTP

: ______________________________________

______________________________________

______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Alamat tempat tinggal saat ini: ______________________________________

______________________________________

______________________________________ ______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Menyatakan bahwa saat ini saya tidak menjadi anggota dan tidak menjadi pengurus partai politik. Saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai anggota Dewan Pengawas/anggota Direksi* BPJS Ketenagakerjaan apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar..., 2015Meterai Rp6000_____________________nama lengkap* pilih salah satuSURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DALAM PROSES PERADILAN

KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANAYang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap

: ______________________________________

Tempat dan tanggal lahir

: ______________________________________

Alamat sesuai KTP

: ______________________________________

______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Alamat tempat tinggal saat ini: ______________________________________

______________________________________ ______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang dalam proses peradilan karena melakukan tindak pidana. Saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai anggota Dewan Pengawas/anggota Direksi* BPJS Ketenagakerjaan apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar..., 2015Meterai Rp6000______________anama lengkap* pilih salah satuSURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN YANG DIANCAM PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap

: ______________________________________

Tempat dan tanggal lahir

: ______________________________________

Alamat sesuai KTP

: ______________________________________

______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Alamat tempat tinggal saat ini: ______________________________________

______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai anggota Dewan Pengawas/anggota Direksi* BPJS Ketenagakerjaan apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar..., 2015Meterai Rp6000______________anama lengkap* pilih salah satuSURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA DIREKSI, KOMISARIS, ATAU DEWAN PENGAWAS PADA SUATU BADAN HUKUM YANG DINYATAKAN PAILITYang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap

: ______________________________________

Tempat dan tanggal lahir

: ______________________________________

Alamat sesuai KTP

: ______________________________________

______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Alamat tempat tinggal saat ini: ______________________________________

______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Menyatakan bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Direksi, Komisaris, atau Dewan Pengawas pada suatu badan hukum yang dinyatakan pailit karena kesalahan saya. Saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai anggota Dewan Pengawas/anggota Direksi* BPJS Ketenagakerjaan apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. .., 2015Meterai Rp6000______________anama lengkap* pilih salah satuSURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN DI PEMERINTAHAN

ATAU BADAN HUKUM LAINNYAYang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap

: ______________________________________

Tempat dan tanggal lahir

: ______________________________________

Alamat sesuai KTP

: ______________________________________

______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Alamat tempat tinggal saat ini: ______________________________________

______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Menyatakan bahwa apabila saya terpilih sebagai anggota Dewan Pengawas/anggota Direksi* BPJS Ketenagakerjaan, saya bersedia:

1. Melepaskan jabatan di pemerintahan atau badan hukum lainnya; dan2. Tidak menjalankan profesi lain selama menjadi anggota Dewan Pengawas /anggota Direksi* BPJS Ketenagakerjaan.Apabila kemudian hari terbukti saya tidak melepaskan jabatan di pemerintahan atau badan hukum lainnya atau tetap menjalankan profesi lain selama menjadi anggota Dewan Pengawas/anggota Direksi* BPJS Ketenagakerjaan, saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai anggota Dewan Pengawas/anggota Direksi* BPJS Ketenagakerjaan.

.., 2015Meterai Rp6000______________anama lengkap* pilih salah satu SURAT PERNYATAANKEBENARAN DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARANYang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap

: ______________________________________

Tempat dan tanggal lahir

: ______________________________________

Alamat sesuai KTP

: ______________________________________

______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Alamat tempat tinggal saat ini: ______________________________________

______________________________________ _____________________Kode Pos : ________

Menyatakan bahwa seluruh dokumen pendaftaran yang disampaikan kepada Panitia Seleksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan adalah benar. Apabila kemudian hari terbukti terdapat dokumen yang tidak benar, saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai anggota Dewan Pengawas/anggota Direksi* BPJS Ketenagakerjaan.

.., 2015Meterai Rp6000______________anama lengkap* pilih salah satu