(5)Anestesi Lokal

7/25/2019 (5)Anestesi Lokal

1/16

BAB 10

ANESTESI LOKAL

Alisa C. Thorne

Grabb and Smith s Plastic Surgery, fifth edition.

edited by S. J. Aston, R. w. Beasley, and C. H. M. Thome

LippicottRaven Publishers, Philadelphia 1997

Penggunaan anestesi lokal pada klinik meliputi golongan aminoamida dan amino ester.

Penggunaannya bisa dengan topikal dan injeksi subkutan atau injeksi pada daerah tertentu

atau saraf perifer besar.

MEKANISME KERJA

Anestesi lokal bekerja dengan membloke konduksi saraf. Obat anestesi akan berdifusi secara

pasif melalui membran sel pada kondisi non ionik dan membloke kanal natrium dalam neuron.

Dengan dihambatnya konduksi sodium, maka ambang batas potensial tidak tercapai dan

potensial aksi tidak dihasilkan.

FARMAKOLOGI

Agen/obat anestesi lokal terdiri dari gugus aromatik dan gugus amin dan keduanya dipisahkan

oleh rantai intermediate. Rantai intermedia bisa berisi gugus amid atau gugus ester sehingga

memungkinkan obat anestesi bisa diklasifikasikan menjadi dua yaitu golongan aminoamid atau

amino ester. Golongan amino ester yang sering digunakan adalah prokain, cloroprokain,

tetracain dan cocain. Golongan amino amide yang sering digunakan adalah lidokain,

mepivakain, prilokain, bupivacain dan etidokain. Perbedaan metabolisme dan dan kestabilanya

dalam larutan dan perbedaan alergenitasnya berhubungan dengan adannya rantai ester atau


2/16

amide tersebut. Ester mengalam hirolisis didalam plasma oleh pseudocholinesterase,

sementara amide dimetabolisme didalam liver. Ester tidak stabil didalam larutan dan lebih

sering menyebabkan reaksi alergi dibandingkan dengan amide yang stabil dalam larutan. Reaksi

alergi terhadap lidokain sangat jarang sekali. Kecepatan metabolisme agent anastesi lokal

berhubungan dengan jumlah atom karbon tambahan pada sisi molekul aromatik atau amine.

Potensi dan toksisitasnya ditentukan oleh struktur aromatik dan amine.

PROFIL ANASTESI

Profil dari setiap obat anastesi lokal berhubungan dengan kelarutannya didalam lemak,

ikatanya dengan protein, pKa, dan efek vasodilatasinya.

Potensi anastesinya ditentukan utamanya oleh derajat kelarutannya didalam lemak. Molekul

obat anastesi harus menembus membran sel saraf untuk bisa memberikan efek. Pada

percobaan invitro, hanya hidrophobisitaslah yang mementukan potensi anastesi dari obat

anastesi. Pada praktek klinik, banyak faktor yag menentukan potensinya, misalnya aktivitas

vasodilatornya dan penyebarannya ke berbagai jaringan tubuh.

Kecepatan onset utamanya ditentukan oleh pKa, tetapi dosis dan konsentrasi obat juga

mempengaruhi. Pada percobaan invitro membuktikan adanya hubungan antar pKa dari obat

anastesi dengan onset anastesinya. Lidokain yang mempunyai pKa 7,4 onsetnya lebih cepat

dibandingkan tetracain yang mempunyai pKa 8,6.

Pada praktek klinik, durasi/lama kerja dari obat anstesi lokal, utamanya ditentukan oleh efek

vasodilatasinya. Keduali cocain, semua agent anastesi lokal mempunyai efek vasodilatas dalam

berbagai derajat. Semakin besar efek vasodilatasinya semakin banyak obat yang diserap oleh

sistem sirkulasi sstemik sehingga hanya menyisakan sedikit obat yang bekerja dengan

menembus dinding sel saraf.


3/16

Sebagai kesimpulan obat yang mempunuai potensi rendah dan durasi yang pendek adalah

prokain dan chloroprokain, yang mempunyai potensi dan durasi sedang adalah

lidokain,mepivakain, dan prilokain, sedangkan yang mempunyai potensi besar dan durasi

panjang adalah tetracain, bupivakain, dan etidokain.

Faktor lain juga menetukan aktivitas obat lokal anastesi, Dosis total mungkin merupakan faktor

tunggal yang menentukan kenyamanan penggunaan obat anastesi lokal. Juga disebutkan

sebelumnya bahwa semakin besar dosis, semakin cepatnya onsetnya.

Penambahan vasokonstriktor adalah faktor lain yang menetukan kemampuan obat anastesi.

Penambahan epinefrin terbukti bisa memperpanjang durasi kerja dari semua obat anastesi

lokal ketika digunakan secara infiltrasi atau blok. Dengan mengurangi kecepatan absorbsi

vaskuler, vasokonstriktor menyebebkan tingginya konsentrasi obat anastesi lokal untuk bisa

bekerja pada sel saraf.

Anatomi tempat injeksi juga mempunyai peran dalam menentukan aktivitas obat anastesi lokal.

Injeksi sukutan memungkinkan onset yang cepat tetapi durasinya menjadi pendek, sementara

injeksi blok pleksus brakhialis menunjukan durasi yang panjang tetapi onsetnya lambat.

BLOK SARAF PERIFER

Ada 2 pembagian tipe blok saraf perifer,yaitu mayor dan minor. Blok pada 1 saraf misalnya blok

nervus radialis disebut sebagai blok saraf minor sedangkan blok pada 2 atau lebih saraf atau

pleksus disebut sebagai blok saraf mayor. Berbagai jenis obat anestesi dapat digunakan untuk

blok saraf minor. Pemilihan obat biasanya berdasarkan lama kerjanya atau durasi dari efek

anestesi yang dibutuhkan. Durasi atau lama kerja dari blok saraf minor dapat diperpanjang

dengan menambahkan epinefrin pada larutan obat anestesi lokal. Blok saraf mayor yang paling

banyak dilakukan adalah blok saraf pada pleksus Brachialis atau blok axillaris. Berbagai jenis

obat anestesi yang digunakan untuk blok minor akan memberikan onset yang cepat. Perbedaan

onset terjadi pada berbagai macam obat anestesi lokal yang digunakan untuk blok saraf mayor.

Epinefrin secara umum akan memperpanjang durasi pada blok pleksus Brachialis. Obat anestesi

yang long acting tidak memperlihatkan adanya perpanjangan dari durasinya ketika ditambah


4/16

dengan epinefrin sebagaimana yang terjadi pada obat anestesi yang short acting. Tabel 1 dan 2

memperlihatkan dosis maksimal, onset dan durasi dari efek anestesi lokal yang sering

digunakan untuk blok saraf mayor dan minor.

ANASTESI TOPIKAL

Beberapa tahun terakhir telah dikembangkan suatu formula topikal dari obat anestesi lokal

yang digunakan untuk anestesi kulit. Eutectic Mixture of Local Anastetics (EMLA) adalah

kombinasi 25 mg lidokain dan 50 mg prilocain. Kombinasi ini tersedia dalam bentuk krim

emulsi oil in water. EMLA telah terbukti dapat mengurangi nyeri yang disebabkan oleh suntikan

intravena dan memberikan efek analgetik yang kuat pada saat pengambilan kulit donor untuk

STSG. EMLA harus dioleskan pada kulit dan ditutup dengan bandageketat selama 45 sampai 60

menit sebelum tindakan dilakukan untuk memberikan efek anestesi yang kuat.


5/16

Ada beberapa sediaan anastesi lokal yang dapat memberikan efek anastesi singkat jika

digunakan pada mukosa atau pada kulit yang mengalami abrasi. Preparat yang sering digunakan

adalah lidokain, dibucain, tetracain, dan benzocaine.

INFILTRASI PADA LOKAL ANASTESI

Metode anastesi lokal pada klinik kecil paling sering digunakan adalah infiltrasi. Obat disuntikan

pada daerah operasi tanpa melakukan blok pada saraf tertentu. Semua obat anastesi lokal

dapat digunakan secara infiltrasi kecuali cocain. Suntikan bisa intradermal atau subkutan atau

keduanya. Durasi dari setiap jenis obat berbedabeda dan penambahan epinefrin akan

memperlama efek anastesinya. Pengenceran direkomendasikan pada pemakaian dengan area

yang luas untuk menghindari efek toksik. Infiltrasi dapat menyebabkan rasa nyeri dan parasaan

terbakar. Suntikan intradermal memberikan rasa nyeri yang lebih tetapi onsetnya menjadi

cepat. Penambahan sodium bikarbonat dapat mengurangi nyeri karena infiltrasi. Tabel 3

memperlihatkan dosis maksimal dan durasi dari obat lokal anastesi ketika digunakan secara

infiltrasi. Setiap obat akan memperlihatkan onset yang cepat jika diberikan dengan dosis

maksimal.

Teknik tumescent akhir akhir ini telah diperkenalkan dan menutup kekhawatiran berkaitan

dengan dosis maksimal yang digunakan. Teknik ini dilakukan dengan menyuntikkan lidokain

yang diencerkan (0,1% atau 0,05%) dalam jumlah banyak kedalam jaringan subkutan. Teknik ini

juga menggunakan epinefrin dengan konsentrasi 1:1.000.000. Teknik ini awalnya digunakan

pada prosedur liposuction. Teknik ini dikatakan dapat memberikan efek anastesi yang komplet

meskipun tanpa general anastesi, sedasi IV atau anastesi narkose.


6/16

TOKSISITAS LOKAL ANASTESI

Untuk mencegah terjadinya efek toksik, obat anastesi lokal harus diberikan dalam rentang dosis

aman dan disuntikan pada daerah anatomi yang benar. Toksisitas yang terjadi pada anastesi

lokal sebagian besar disebabkan karena injeksi intravaskuler atau karena dosis yang berlebihan.

Harus selalu diusahakan untuk menghindari injeksi intravaskuler. Selalu lakukan aspiasi setiap

akan memasukkan obat dimanapun kita menyuntik. Lakukan aspirasi ulang setelah memasukan

23 ml obat, jiak terlihat darah pada spuit, maka jarum harus direposisi.

Vasokonstriktor seperti epinefrin, jika ditambahkan dalam obat anstesi lokal dengan

konsentrasi 5g/l (1:200.000), akan menunda absorbsi obat. Epinefrin sangat bermanfaat jika

anastesi lokal dilakukan pada daerah yang kaya vaskularisasi, seperti pada wajah. Lebih baik

menghindari pemakaian pada daerah end arteri seperti pada jari, penis, dan jepol karena

bahaya terjadinya nekrosis iskemia. Jika akan menggunakan anatesi lokal dalam jumlah banyak,

pemberian bensodiazepim sebelum dilakukan tindakan berguna untuk mencegah efek toksik.

Diazepam terbukti meningkatkan ambang kejang akibat lidokain sampai dua kali lipat.

Toksisitas obat anastesi lokal dapat mempengaruhi sistem saraf pusat (CNS) dan sistem

cardiovaskuler (CV). Toksisitas pada CNS bisa terjadi pada pemberian dengan dosis yang kecil

dibandingkan pada CV.


7/16

Obat lokal anastesi dengan mudah bisa menembus barier/ sawar otak. Efek awal adalah

terjadinya depresi pada cortical inhibitor pathways, sehingga sistem eksitatory menjadi tanpa

hambatan. Gejala awal dari toksisitas pada CNS meliputi nyeri kepala, restlessness, tinitus dan

gangguan audiovisual lainnya, slurred speech, tremor, pengecapan rasa logam pada lidah, dan

rasa baal pada bibir dan lidah.

Toksisitas pada sistem kardivaskuler disebabkan karena efek depresi miokard. Depresi terjadi

pada sistem pembuluh darah otot polos dan pada sistem konduksi jantung, tetapi efek ini

jarang terjadi pada praktek klinik. Cardiac stimulation lebih sering terjadi sebagai efek toksis

obat anastesi lokal. Hal ini terjadi karena stimulasi dari CNS. Toksisitas pada CV akan

menampakkan gejala nenurunnya tekanan darah dan meningkat atau menurunnya denyut

jantung, fibrilasi ventrikel atau cardiac arrest.

Kesalahan injeksi bupivacain atau etidocain diketahui akan memberikan efek toksis yang berat

pada jantung yang seringkali sulit untuk ditangani dengan usaha resusitasi. Hal ini terjadi

karena ikatan obat ini pada jaringannya sangat kuat. Wanita hamil dikatakan lebih mudah

mengalami toksisitas bupivacain dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil.

PENATALAKSANAAN TOKSISITAS ANASTESI LOKAL

Pada pasien yang mengalami kejang karena efek toksis anastesi lokal, pemberian oksigen

dengan ambu bag dan face mask mengunakan oksigen 100% sangat penting sebagai langkah

awal. Kondisi hiperkarbi akan semakin memperburuk sistem saraf pusat. Jika lambung pasien

penuh maka penggunaan endotrakeal tube sangat diperlukan untuk mencegah aspirasi.

Hiperventilasi dengan O2 mungkin bisa menghentikan kejang, tetapi jika tidak bisa maka

pemberian diazepam 0,1 mg/kgBB atau thiopental 2mg/kgBB intravena biasanya efektif.

Pada pasien yang mengalami hipotensi sebagai akibat efek toksik dari obat anastesi lokal maka

penangananya meliputi resusitasi cairan, vasokonstriktor perifer (phenilefrin) dan diposisikan

tredelenburg. Agen initropik seperti dopamin mungkin juga dibutuhkan. Pasien yang mengalami

aritmia biasanya tidak respon baik terhadap terapi. Jika aritmia mengakibatkan gangguan


8/16

cardiak output atau jika cardiac arrest terjadi, maka pasien biasanya memerlukan resusitasi

yang lama sampai kadar obat dalam darah berkurang.

COCAINE

Cocaine memiliki sifat khusus dibandingkan obat anastesi lokal lainnya karena dia selain

memiliki efek anastesi juga memiliki efek vasokonstriksi. Cocain adalah cristal yang larut dalam

air (pKa 8,6) sehingga dapat langsung terseram dalam membrane mukosa. Cocain akan

terhidrolisis didalam plasma oleh pseudocholinesterase. Sebagian kecil akan dimetabolisme

didalam liver.

Seperti obat anstesi lokal lainnya, mekanisme kerja cocain juga dengan cara menghambat

konduksi saraf dengan memblokade kanal natrium, dimana hal ini akan mengakibatkan

potensial aksi gagal dihasilkan. Cocain adalah satu satunya obat anastesi lokal yang mempunyai

efek simpatomimetik. Cocain akan membloke reuptake dari norephinefrin dan epinefrin pada

sistem saraf pusat maupun sistemik. Cocain mengakibatkan berbagai efek pada sistem saraf

sentral, menimbulkan efek pada tingkah laku seperti euforia. Batas ambang kejang pada

awalnya akan meningkat, tetapi akan menurun seiring meningkatnya dosis sehingga kejang bisa

terjadi. Efek adrenergik dari cocain berperan dalam meningkatnya denyut jantung, hipertensi,

midriasis, tremor dan overhidrosis terutama jka terjadi overdosis.

Cocain paling sering digunakan untuk anastesi topikal. Dokter bedah plastik mengambil

keuntungan dari pemakaian cocain karena efek hemostasisnya. Penambahan epinefrin akan

meningkatkan efek vasokonstriksi dan hemostasisnya, tetapi kombinasi ini masih belum

dipercaya sepenuhnya keamananya. Ketika dicampur dengan cocain dan dipakai secara topikal,

epinefrin dapat menyebabkan aritmia. Penambahan epinefri juga akan menghambat

penyerapan dari cocain. Tidak jelas apakah penambahan epinefrin pada sediaan cocain topikal

akan semakin meningkatkan efeknya. Penelitian tidak membuktikan adanya keuntungan yang

konsisten pada penambahan epinefrin baik pada cocain 10% atau pada konsentrasi yang lebih

rendah.


9/16

General anastesi dan cocain topikal biasanya digunakan secara bersamaan, banyak penelitian

dan laporan kasus yang melaporkan rumitnya interaksi obat yang terjadi. Ada suatu

kesepakatan bahwa, pada penelitian didapatkan aritmia pada pasien yang mendapatkan cocain

topikal dan anastesi general jika pasien gelisah atau tidak di premedikasi, juga pada pemberian

cocain sebelum induksi atau segera setelah induksi sebelum tercapai anastesi dalam. Pada

pemberian cocain setelah induksi dan setelah tercapai anastesi dalam, tidak ada pasien yang

mengalami aritmia.

Ketamin juga dipercaya meningkatkan efek aritmogenik dari cocain. Sebagai tambahan, pada

pasien yang mendapatkan monoamine oxidase (MAO) inhibitor juga memiliki potensi

mengalami interaksi obat yang berbahaya jika mendapatkan cocain, sehingga penggunaan

cocain topikal harus dihindari kecuali pasien sudah menghentikan menggunaan MAO inhibitor

selama dua minggu sebelum operasi. Karena efek simpatomimetiknya, penggunaan cocain

seharusnya dihindari pada pasien dengan hipertensi. Efek cocain pada setiap orang ternyata

juga berbeda beda. Pada beberapa pasien fibrilasi ventrikel dan cardiac arrest sudah terjadi

pada pemberian dosis kurang atau samadengan 0,4 mg/kgBB. Dosis maksimal yang masih aman

dipakai untuk pemberian nasal dengan cocain 4% adalah 1,5mg/kgBB. Setiap tetes cocain 4%

kira kira berisi 3mg cocain.


10/16

BLOK SARAF PADA TANGAN

www.arapmi.org/maraabook

PENDAHULUAN

Blok saraf pada ekstremitas superior dapat dilakukan dengan cara melakukan blok pada plexus

brachialis (C5T1) melalui blok supraclavikula, infraclavikula, atau axillaris. Akan tetapi

terkadang diperlukan anastesi tambahan pada saraf tertentu untuk meningkatkan efek

anastesinya. Terkadang juga diperlukan injeksi pada saraf tertentu pada bagian distal karena

daerah proksimalnya tidak memungkinkan, misalnya karena adanya infeksi atau luka. Adanya

gangguan koagulasi juga menyebabkan blok pada daerah proksimal menjadi mengkhawatirkan

karena dekatnya struktur saraf dengan pembuluh darah besar. Teknik blok pada saraf perifer

juga berguna pada tindakan bedah minor seperti eksplorasi luka atau perbaikan laserasi kecil.

ANATOMI

Tiga saraf perifer pada ekstremitas atas (radialis, ulnaris, medianus) bisa diblok pada daerah

sendi siku. Karena letaknya pada sulkus ulnaris, nervus ulnaris menjadi mudah untuk

diidentifikasi. Sulkus ulnaris teraba diantara epicondylus medial humerus dengan prosesus

olekrani. Blok ulnaris didaerah ini akan memberikan efek anastesi pada tangan sisi medial yang

meliputi jari kelima dan sisi medial jari ke empat.

Arteri brachialis adalah landmark untuk nervus medianus didaerah siku. Nervus medianus

terletak tepat di sisi medial dari arteri. Blok pada nervus ini akan menyebabkan anastesia pada

permukaan anterolateral tangan, termasuk jempol sampai jari tengah.

Nervus radialis terletak diantara muskulus brachialis dan brachioradialis, 12 cm lateral tendo

m. biceps. Dengan menggunakan tendo m. biceps sebagai landmark, blok dapat dilakukan

dengan menggunakan paresthesia, stimulator atau ultrasoundbased techniques. Blok pada

daerah ini akan memberi efek anastesi di daerah dorsolateral tangan (jempol, jari telunjuk, jari

tengah dan setengah lateral jari manis sampai distal interphalang joint).


11/16

Blok pada ekstremitas atas yang lebih distal lagi bisa dilakukan di daerah pergelangan tangan.

Nervus medianus terletak diantara tendo m. palmaris longus dan m. flexor carpi ulnaris. Nervus

ulnaris terletak tepat di sisi lateral tendo m. flexor carpi ulnaris dan tepat di medial arteri

ulnaris. Perlu deketahui bahwa n. radialis di daerah pergelangan sudah mengalami percabangan

sehingga memerlukanfield blockpada daerah radier pergelangan.

PROSEDUR

Landmark. Landmark pada daerah siku terdiri dari sulkus ulnaris, condylus lateral dan medial

humeri, pulsasi arteri brachialis dan tendo m. biceps. Pada daerah pergelangan tangan,

landmark terdiri atas tendo m. flexor palmaris longus, flexor carpi ulnaris, anatomic snuffbox,

dan proc stiloideus ulna.


12/16

Pada daerah siku

N. radialis.

Identifikasi tendo m. biceps, tusukan jarum pada sisi lateral tendo dan diatas antecubital crease

(garis yang memisahkan sisi medial dan lateral epocondylus). Nervus terletak didalam sulkus

diantara tendo dan m. brachioradialis. suntikan 57 ml obat anastesi lokal.

N. Medianus

Tusuk jarum pada fossa antecubiti, tepat di medial pulsasi a. brachialis, biasanya sedalam 12

cm, suntikan 57 ml obat.

N. ulnaris

Dengan posisi fleksi pada sendi siku, tusuk jarum pada sulkus ulnaris13 cm proximal

epicondylus medial. Jaga jangan sampai terlalu banyak obat disuntikan atau menyuntik intra

neural. Batas injeksi 45 ml.


13/16

Pada daerah pergelangan tangan

N. Medianus

Identifikasi tendo m. flexor palmaris longus dan flexor carpi radialis dengan memflexikan

pergelangan. Suntikan diantara tendo, 2 cm proximal wrist flexor crease, sampai posterior dari

fasia profunda. Masukan 35 ml sambil menarik spuit.

N. Ulnaris

banyak literatur mengatakan bahwa landmark n. ulnaris adalah pulsasi a. ulnaris pada

pergelangan, akan tetapi pulsasi a. ulnaris terkadamg sulit teridentifikasi pada banyak pasien.


14/16

Cara praktis adalah menyuntikan tepat proksimal dari prosesus stloideus ulna. Aspirasi dahulu

sebelum memasukan obat untuk memastikan tidak masuk a. ulnaris. suntikan 35ml.


15/16


16/16

(5)Anestesi Lokal

Documents

Transcript of (5)Anestesi Lokal