Anestesi Lokal Revisi

25
7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 1/25 KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah Anestesi yang berjudul: Anestesi !"kal#$ makalah ini diajukan guna memenuhi syarat kepaniteraan klinik Anestesi di R%&' (hakti Yudha )ep"k' Penulis juga mengu*apkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu sehingga makalah ini dapat terselesaikan$ khususnya kepada )r' ujang %p' An selaku pembimbing' Makalah ini masih jauh dari sempurna$ "leh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersi+at membangun demi kesempurnaan makalah ini' %em"ga makalah ini dapat memberikan in+"rmasi yang berman+aat bagi masyarakat dan berman+aat untuk pengembangan ,a,asan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita semua'  Akhir kata penulis mengu*apkan banyak terima kasih ' )ep"k$ . Mei /00 Penulis

Transcript of Anestesi Lokal Revisi

Page 1: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 1/25

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa

atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah Anestesi

yang berjudul: Anestesi !"kal#$ makalah ini diajukan guna memenuhi syarat

kepaniteraan klinik Anestesi di R%&' (hakti Yudha )ep"k'

Penulis juga mengu*apkan terima kasih kepada semua pihak yang

membantu sehingga makalah ini dapat terselesaikan$ khususnya kepada )r'

ujang %p' An selaku pembimbing'

Makalah ini masih jauh dari sempurna$ "leh karena itu penulis sangat

mengharapkan kritik dan saran yang bersi+at membangun demi

kesempurnaan makalah ini' %em"ga makalah ini dapat memberikan in+"rmasi

yang berman+aat bagi masyarakat dan berman+aat untuk pengembangan

,a,asan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita semua'

 Akhir kata penulis mengu*apkan banyak terima kasih '

)ep"k$ . Mei /00

Penulis

Page 2: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 2/25

PEN)A1&!&AN

2bat l"*al anestesi atau yang sering disebut pemati rasa# adalah

"bat-"bat yang menghambat hantaran sara+ bila digunakan se*ara l"*al

pada jaringan sara+ dengan kadar yang *ukup' Anastetika l"*al atau 3at-3at

penghalang rasa setempat adalah "bat yang dalam penggunaan l"*al

merintangi se*ara re4ersible penerusan impils-impuls sara+ ke %%P dan

dengan demikian menghilangkan rasa nyeri$ gatal-gatal$ rasa panas$ atau

dingin'

2bat bius l"*al men*egah pembentukan dan k"nduksi impuls sara+'

Tempat kerjanya terutama di selaput lender' )isamping itu anastesi l"*al

mengganggu +ungsi semua "rgan dimana terjadi k"nduksi atau transmisi dari

beberapa impuls' Artinya anastesi l"*al mempunyai e+ek yang penting

terhadap %%P$ gangli"n "t"n"m$ *abang-*abang neur"mus*ular dan semua

 jaringan "t"t'

%ejak tahun .5/ dikembangkan pembuatan anastetika l"*al se*ara

sintesis dan yang pertama adalah Pr"kain dan (en3"kain pada tahun 506'

Yang disususl "leh banyak deri4ate lain seperti tetrakain$ butakain$ dan

*in*h"kain' Kemudian mun*ul anastetika m"dern seperti lid"kain$ 7589$

me4ikain 7569$ pril"kain 75;<$ dan bu4ikain 75;9'

=EN>% 2(AT YANG TERMA%&K )A!AM ANA%TE%> !2KA!

 Anastesi l"*al dapat dig"l"ngkan se*ara kimia,i dalam beberapa

kel"mp"k$ sebagai berikut:

- %enya,a-ester 7PA(A: k"kain$ben3"kain$ pr"kain$ "ksibupr"kain$ dan

tetrakain'- %enya,a-amida: lid"kain dan pril"kain$ me4ikain$ dan bu4ikain$

*in*h"kain$ artikain$ dan pram"kain'- !ainnya: +en"l$ ben3ilalk"h"l$ *ry"+lu"-ran$ dan etilkl"rida'

%emua "bat tersebut diatas adalah sintetis$ ke*uali k"kain yang alamiah'

Page 3: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 3/25

Perbandingan golongan ESTER dan AMIDA

K!A%>?>KA%> P2TEN%> M&!A

KER=A

!AMA KER=A

7in+iltrasi$menit

T2K%>%>TA%

ESTER 

Pr"kain

Kl"r"p"kain

Tetrakain

7rendah

<-8 7tinggi

.-;

7tinggi

@epat 7+ast

%angat @epat

74ery rapid

!ambat

7sl",

86-;0

<0-86

;0-.0

Rendah

%angat

rendah

%edang AMIDA

!id"kainEtid"kain

Pril"kain

Mepi4akain

(upi4akain

R"pi4akain

!e4"bupi4akai

n

-/7sedang

8-. 7tinggi

-.

7rendah

-6

7sedang

8-. 7tinggi8 7tinggi

8 7tinggi

@epat 7rapid!ambat

7sl",

!ambat

%edang

7m"derate

!ambat

!ambat!ambat

;0-/0/80-8.0

;0-/0

50-.0

/80-8.0

/80-8.0

/80-8.0

%edang%edang

%edang

Tinggi

Rendah

rendah

Penggunaan Anestetik Lokal 

T2P>KA

!

>N?>!TRA%> (!2K

%ARA

?

 AR

>

EP>)&RA! %P>NA!

>NTRATEKA!

ESTER 

Pr"kain

Kl"r"p"kain

Tetrakain

-

-

B

B

B

-

B

B

-

-

-

-

-

B

-

B

-

B

 AMIDA

Page 4: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 4/25

!id"kain

Etid"kain

Pril"kain

Mepi4akain

(upi4akain

R"pi4akain

!e4"bupi4akain

B

-

-

-

-

-

-

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

-

B

-

-

-

-

B

B

B

B

B

B

B

B

-

-

-

B

B

B

Farmakologi.

%e*ara kimia,i "bat anestesi l"kal dibagi dalam dua g"l"ngan besar$

yaitu g"l"ngan ester dan g"l"ngan amide' Perbedaan kimia ini dire+leksikan

dalam perbedaan tempat metab"lisme$ dimana g"l"ngan ester terutama

dimetab"lisme "leh en3im pseud"-k"linesterase di plasma sedangkan

g"l"ngan amide terutama melalui degradasi en3imatis di hati'   Perbedaan ini

 juga berkaitan dengan besarnya kemungkinan terjadinya alergi$ dimana

g"l"ngan ester turunan dari  p-amino-benzoic acid   memiliki +rek,ensi

ke*enderungan alergi lebih besar'

&ntuk kepentingan klinis$ anestesi l"kal dibedakan berdasarkan

p"tensi dan lama kerjanya menjadi < gr"up' Gr"up > meliputi pr"kain dan

kl"r"pr"kain yang memiliki p"tensi lemah dengan lama kerja singkat' Gr"up >>

meliputi lid"kain$ mepi4akain dan pril"kain yang memiliki p"tensi dan lama

kerja sedang' Gr"up >>> meliputi tetrakain$ bupi4akain dan etid"kain yang

memiliki p"tensi kuat dengan lama kerja panjang'   Anestesi l"kal juga

dibedakan berdasar pada mula kerjanya' Kl"r"pr"kain$ lid"kain$ mepe4akain$pril"kain dan etid"kain memiliki mula kerja yang relati+ *epat' (upi4akain

memiliki mula kerja sedang$ sedangkan pr"kain dan tetrakain bermula kerja

lambat'

 

Suitable Local Anesthetics and Their Primary Clinical Uses

  Maximum single dose, mg  Without With

Agent  Epinephrine EpinephrineClinical use

Page 5: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 5/25

 Ester-linked 

  Cocaine 150 TopicalBenzocaine

unknown Topical

Procaine 8001000 Infltration,

spinal  Tetracaine 100

 Topical, spinalChoroprocaine 800

1000 Infltation, lock

   Amide-linked 

  !i"ocaine #00500 $ll

  Prilocaine 500 %00Infl, lock, epi"

  &epi'acaine (00 500Infl, lock, epi"

  Bupi'acaine 1)5 *50Infl,lock, epi",+opi'acaine *50Block, epi"ural

  Eti"ocaine (00 #00Infl, lock, epi"

  Miscellaneous

  iucaine 50pinal

  $rticaineInfl, epi"ural

 2bat anestesi l"kal yang la3im dipakai di negara kita untuk g"l"ngan

ester adalah pr"kain$ sedangkan g"l"ngan amide adalah lid"kain dan

bupi4akain' %e*ara garis besar ketiga "bat ini dapat dibedakan sebagai

berikut :

  Prokain Lidokain Bupivakain- .olon/an ester ai"e ai"e

- &ula kera * enit 5 enit 15 enit

- !aa kera (0-#5 enit #5-20 enit *-# a

- &etaolise plasa hepar hepar

- Dosis maksimal 12 mg/kg 6 mg/kg 2 mg/kg

- Potensi 1 ( 15

- Toksisitas 1 *

10

Page 6: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 6/25

Komplikasi Anestesi Lokal.

Penyulit anestesi l"kal maupun anestesi umum dapat terjadi tanpa

diduga sebelumnya$ untuk itu kita harus melakukan persiapan yang matang

guna menghadapi kemungkinan terjelek serta bertindak se*ara hati-hati untuk

meminimalisasi kemungkinan timbulnya k"mplikasi' Resus"tasi set$ "bat-"bat

emergensi$ "bat anestesi umum dan perlengkapan ga,at darurat lain harus

selalu tersedia serta mudah dijangkau'

Pada dasarnya "bat anestesi l"kal relati+ aman bila diberikan dalam

d"sis yang sesuai dan pada tempat yangtepat ' Meski demikian $ reaksi t"ksik

baik yang bersi+at l"kal maupun sistemik dapat terjadi'

' Komplikasi local.

K"mplikasi ini dapat terjadi bila saat penyuntikan tertusuk pembuluh

darah yang *ukup besar atau pada pasien dengan kelainan perdarahan atau

yang mendapat terapi antik"agulan sehingga membentuk hemat"m$ in+iltrasi

dan abses'' &ntuk men*egah k"mplikasi ini kita harus selalu menanyakan

ri,ayat penyakit dan ri,ayat peng"batan pada setiap pasien$ menghindari

daerah yang kaya pembuluh darah serta melakukan aspirasi pada saat

menyuntikan "bat' Tindakan yang perlu dilakukan adalah k"mpres hangat$

atau insisi disertai pemberian antibi"tika apabila telah terjadi abses' Nekr"se

 jaringan dapat terjadi apabila suatu end artery organ  dilakukan anestesi l"kal

dengan agent yang mengandung adrenalin$ dalam hal ini kadang diperlukan

nekr"t"mi disertai pemberian antibi"tika yang sesuai '

2. Komplikasi sistemik : Pencegahan dan pengelolaannya

Penyulit ini biasanya terjadi akibat keteled"ran saat menyuntikan "bat

anestesi l"kal sehingga masuk kedalam sirkulasi sistemik atau intratekhal'

%e*ara garis besar hal ini dapat terjadi "leh karena 8 hal$ yaitu :

- Hipersensitif.

)engan d"sis yang masih jauh dari d"sis maksimal sudah timbul

tanda-tanda k"mplikasi sistemik' 1al ini dapat dihindari dengan

anamnesa yang teliti serta tes sensiti+i4as'

- Over dosis.

Page 7: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 7/25

Penyuntikan yang berulang tanpa memperhatikan 4"lume dan

k"nsentrasi "bat yang dipakai merupakan salah satu penyebab

tersering terjadinya "4er d"sis' 1al ini sering terjadi pada pasien yang

menjalani "perasi yang *ukup luas dan tidak k""perati+$ dimana

"perat"r tanpa disadari sering menambah suntikan anestesi l"kal'

- ntravasasi'

2bat anestesi l"kal dapat langsung masuk kedalam pembuluh darah

sehingga disamping tujuan anestesi tidak ter*apai$ juga dapat timbul

penyulit sistemik dengan segera' 1al ini dapat di*egah dengan *ara

melakukan aspirasi sebelum kita memasukan "bat'

- Hipera!sor!si.

 Abs"rbsi "bat yang berlebihan dapat terjadi pada penyuntikan "bat di

daerah ,ajah$ leher$ aksila dan inguinal serta daerah yang mengalami

peradangan yang merupakan daerah kaya pembuluh darah'

Pen*ampuran epine+rin dapat mengurangi bs"rbsi "bat anestesi l"kal$

disamping juga akan memperpanjang aksinya'

"e#ala komplikasi sistemik.

Terutama melibatkan susunan sara+ pusat dan system kardi"4askuler'

%e*ara umum %%P lebih rentan terhadap anestesi l"kal dibandingkan dengan

sistema kardi"-4askuler$ sehingga "leh karenanya d"sis dan kadar plasma

anestesi l"kal yang diperlukan untuk menimbulkan gejala t"ksisitas %%P lebih

ke*il daripada yang diperlukan untuk membuat k"laps sirkulasi'

 $.%&s&nan %araf P&sat'

Mani+estasi sentral dari "bat anestesi l"kal dapat berbeda-beda

tergantung dari kadar "bat dalam plasma$ bila kadar "bat dalam

plasma hanya sedikit diatas d"sis t"ksis maka akan timbul gejala

stimulasi$ sedang bila jauh melampaui d"sis t"ksis akan terjadi depresi

%%P' Gejala a,alnya berupa perasaan kepala terasa ringan$ di33iness$

kemudian diikuti dengan gangguan 4isus dan pendengaran berupa

penglihatan kabur dan telinga berdenging'

Page 8: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 8/25

%timulasi %%P pada tingkat k"rtek serebri dapat berupa gelisah$ agitasi

hingga kejang' Tindakan untuk mengatasi penyulit ini adalah dengan

memberikan "bat anti k"n4ulsi$ misalnya dia3epam 0$/ mgCkg'bb atau

ti"pental / mgCkg'bb$ se*ara intra4ena' )epresi pada tingkat ini

bermani+estasi sebagai kantuk$ lemah hingga kesadaran menurun'

(erikan 2ksigen 00D dan segera pasang in+us *airan krital"id dan

tindakan lain yang perlu dilakukan'

Pada tingkat medula$ stimulasi pusat kardi"4askuler bermani+estasi

sebagai hipertensi dan takikardi' Gejala ini dapat diatasi dengan

pemberian 2ksigen dan "bat penghambat beta$ seperti pr"pan"l"l'

)epresi pada tingkat ini menimbulkan gejala hip"tensi dan bradikardi'

&ntuk mengatasi hal ini segera rubah p"sisi pasien jadi Trendelenburg $

pasang in+us *airan kristal"id$ berikan "ksigen dan bila perlu "bat

4as"pres"r' Pada pusat respirasi$ stimulasi dapat menimbulkan

takipnu yang dapat diatasi dengan pemberian "piat$ seperti petidin

atau m"rpin' )epresi pada pusat ini dapat menimbulkan hip"4entilasi

yang harus diatasi segera dengan na+as bantuan dan 2ksigen'

%timulasi pada pusat muntah akan menimbulkan muntah yang

p"tensial menyebabkan aspirasi paru'

2.'fek kardiovask&ler.

 Anestesi l"kal dapat beraksi langsung pada serabut purkinje "t"t

4entrikel jantung sehingga dapat menimbulkan bradikardi$ sedangkan

aksi langsung pada pembuluh darah akan menyebabkan 4as"dilatasi

dan akhirnya hip"tensi' E+ek ini dapat diatasi dengan pemberian sul+as

atr"pin$ pemberian in+us *airan dan atau "bat 4as"pres"r'

(. )eaksi alergi.

)apat hanya berupa kemerahan pada kulit$ urtikaria hingga sy"k

ana+ilaktik yang +atal' Tindakan yang diambil disesuaikan dengan tanda

dan gejala yang timbul$ mulai dari pemberian "bat anti histamin$

k"rtik"ster"id hingga terapi de+initi+ untuk sy"k ana+ilaktik'

*. Lain-lain.

Page 9: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 9/25

K"mplikasi lain yang kadang dapat terjadi adalah menggigil yang harus

diatasi dengan selimut hangat$ pemberian "ksigen dan bila perlu

dengan pemberian kl"rpr"ma3in 0-/6 mg atau petidin 0 mg'

+'K,K P'')A, A,'%+'% LOKAL

' Anestesi Permukaan dan T"pikala. Anestesi perm&kaan

 Anestesi permukaan yang e+ekti+ dapat di*apai dengan jalan

mendinginkan kulit sampai 80@' =ika menggunakan es batu$ sprai

etil kl"rid atau kantung karb"n di"ksida$ maka pendinginan

tersebut tidak akan menimbulkan rasa sakit$ bahkan dapat

digunakan sebelum dilakukan injeksi maupun gra+ting kulit'

!. Anestesi topikal

 Ahli anestesi pediatri dapat menggunakan anestesi t"pikal di

hidung dan nas"+aring sebelum pemasangan nas"trakeal tube$ di

+aring untuk mengurangi resp"n terhadap "ral air,ay$ atau di laring

dan trakea sebelum pemasangan end"trakeal tube atau

br"nk"sk"pi' Yang perlu diperhatikan yaitu pemilihan agen yang

akan digunakan' !id"kain sprai 8D atau jelli lid"kain 6D yang

menjadi pilihan karena relati+ aman$ e+ekti+ dan bersi+at

bakteri"statik' )"sis yang tepat untuk lid"kain yaitu 6 mgCkg atau

0$/6 mlCkg dalam larutan 8D'

 Anestesi t"pikal sangat membantu dalam br"nk"sk"pi diagn"stik

atau "perati+' Guna keperluan tersebut$ agen dapat diberikan

melalui sprai tangan$ jet sprai$ suntik atau per+"rated kanula atau

plester' =ika dimungkinkan$ gunakan 4"lume sesuai dengan

Page 10: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 10/25

kebutuhan' %ayangnya$ beberapa at"mi3er yang ada di pasaran

memudahkan terjadinya "4erd"sis' Karena besarnya 4"lume

at"mi3er yang dihasilkan juga bergantung p"sisi

penyempr"tannya$ maka sebaiknya di*"ba terlebih dahulu sampai

diper"leh p"sisi yang tepat'

%eperti halnya "rang de,asa$ resp"n anak terhadap anestesi l"kal

bergantung pada met"da dan ke*epatan pemberiannya$ daerah

anat"misnya$ keasaman jaringan$ dan penggunaan 4as"k"nstrikt"r 

atau t"rniket'

 Anestesi t"pikal juga berguna dalam pr"sedur sist"sk"pik' =elli

dapat diberikan di uretra sehingga memungkinkan ahli anestesi

menggunakan anestesi suplemental yang sangat ringan'

Penggunaan lain anestesi t"pikal meliputi pengangkatan k"rpus

alienum dari mata 7pr"pakain 0$6D dan membuka hidung yang

tersumbat 7k"kain 8D'

/' Anestesi >n+iltrasi

 Anestesi in+iltrat adalah anestesi yang bertujuan untuk menimbulkan

anestesi ujung sara+ melalui injeksi pada atau sekitar jaringan yang

akan di anestesi sehingga menyebabkan hilangnya rasa di kulit dan

 jaringan yang terletak lebih dalam misalnya daerah ke*il di kulit atau

gusi 7pen*abutan gigi

 Anestesi ini sering dilakukan pada anak-anak untuk rahang atas

maupun rahang ba,ah' Mudah dikerjakan dan e+ekti+' )aya penetrasi

anestesi in+iltrat pada anak-anak *ukup dalam karena k"mp"sisi tulang

dan jaringan belum begitu k"mpak'

>N)>KA%> ANE%TE%> >N?>!TRAT Ada beberapa indikasi yang ditujukan untuk pemakaian anestesi

in+iltrat$ antara lain :' Gigi dengan karies luas$ karies men*apai bi+urkasi dan tidak dapat

direst"rasi'/' >n+eksi di periapikal atau interradikular dan tidak dapat di

sembuhkan ke*uali dengan pen*abutan'

Page 11: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 11/25

<' Gigi yang sudah ,aktunya tanggal dengan *atatan bah,a

penggantinya sudah mau erupsi8' Gigi sulung yang persistensi6' Gigi sulung yang mengalami impa*ted$ karena dapat menghalangi

pertumbuhan gigi tetap;' Gigi yang mengalami ulkus dekubitus9' &ntuk pera,atan "rt"d"nsi.' %"pernumerary t""th5' Gigi penyebab abses dent"al4e"lar 0'=ika penderita atau ahli bedah atau ahli anestesi lebih menyukai

anestesi l"kal serta dapat meyakinkan para pihak lainnya bah,a

anestesi l"kal saja sudah *ukup'' Anestesi l"kal dengan membl"k sara+ atau anestesi in+iltrasi

sebaiknya diberikan lebih dahulu sebelum pr"sedur "perati+ dilakukan dimana rasa sakit akan mun*ul'

K2NTRA >N)>KA%> ANE%TE%> >N?>!TRAT Ada beberapa kasus dimana penggunaan anestesi in+iltrat tidak

diperb"lehkan$ kasus0kasus ini perlu diketahui sehingga gejala-gejala

yang tidak menyenangkan dan akibat yang tidak diinginkan bisa

dihindari' K"ntra indikasinya antara lain :' Anak yang menderita in+eksi akut dimulutnya' Misalnya akut

in+e*ti"ns st"matitis$ herpetik st"matitis'/' (l""d dys*rasia atau kelainan darah$ k"ndisi ini menyebabkan

terjadinya perdarahan dan in+eksi'<' Pada penderita penyakit jantung'

Misalnya : *"ngenital heart disease$ rheumati* heart disease$

penyakit ginjal C kidney disease'8' Pada penyakit sistemik yang akut pada saat tersebut resistensi

tubuh lebih rendah dan dapat menyebabkan in+eksi sekunder'6' Adanya tum"r yang ganas$ karena dengan pen*abutan tersebut

dapat menyebabkan metastase';' Pada penderita diebetes mellitus 7)M' Tidaklah mutlak k"ntra

indikasi'9' Kurangnya kerjasama atau tidak adaya persetujuan dari pihak

penderita'

 A!AT ANE%TE%> >N?>!TRAT' Alat dan bahan yang digunakan untuk anestesi in+iltrasi pada gigi

sulung saat pe*abutan antara lain :

' %YR>NGE

Page 12: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 12/25

%yringe adalah peralatan anestesi l"kal yang paling sering

digunakan pada praktek gigi' Terdiri dari k"tak l"gam dan plugger 

yang disatukan melalui mekanisme hinge spring'

/' @ARTR>)GE@artridge biasanya terbuat dari ka*a bebas alkali dan pir"gen untuk

menghindari dan k"ntaminasi dari larutan' %ebagian besar *artridge

mengandung /$/ ml atau $. ml larutan anestesi l"kal' @artridge

dengan kedua ukuran tersebut dapat dipasang pada syringe

standart namun umumnya larutan anestesi sebesar $. ml sudah

*ukup untuk pera,atan gigi rutin'

<' =AR&MPemilihan jarum harus sesuai dengan kedalaman anestesi yang

akan dilakukan' =arum suntik pada ked"kteran gigi tersedia dalam

< ukuran 7 sesuai standart Ameri*an )ental Ass"*iati"n A)A F

panjang 7</ mm$ pendek 7/0 mm$ dan super pendek 70 mm'=arum suntik yang pendek yang digunakan untuk anestesi in+iltrasi

biasanya mempunyai panjang / atau /$6 *m' =arum yang

digunakan harus dapat melakukan penetrasi dengan kedalaman

yang diperlukan sebelum seluruh jarum dimasukan ke dalam

 jaringan' Tindakan pengamanan ini akan membuat jarum tidak

masuk ke jaringan$ sehingga bila terjadi +raktur pada hub$ p"t"ngan

 jarum dapat ditarik keluar dengan tang atau s"nde'

TEKN>K ANE%TE%> >N?>!TRA%>'Pada anak-anak bidang al4e"lar labi"-bukal yang tipis umumnya

banyak terper+"rasi "leh saluran 4askuler' &ntuk alasan inilah$ maka

teknik in+iltrasi dapat digunakan dengan e+ekti+ untuk mendapat e+ekanestesi pada gigi-gigi susu atas tanpa perlu mendep"sit"kan lebih

dari ml larutan se*ara perlahan-lahan dijaringan'Pada anak yang masih muda$ rasa tidak enak dari suntikan palatum

yang digunakan untuk pr"ses pen*abutan gigi atau pemasangan

matriks$ dapat dihindari dengan *ara sebagai berikut'%etelah e+ek suntikan supraperi"steal pada suklus labi"-bukal anestesi

yang memadai pada jaringan palatum' Teknik ini dikenal sebagai

suntikan interpapila dan sering digunakan "leh para ahli ped"d"nti'

Page 13: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 13/25

Para ahli lainnya lebih suka mengunakan suntikan jet atau suntikan

intraligamental'

PR2%E)&R ANE%TE%> >N?>!TRAT' )aerah bukal C labial C RA C R(

Masuknya jarum ke dalam muk"sa /-< mm$ ujung jarum berada pada

apeks dari gigi yang di*abut' %ebelum mendep"nir anestetikum$

lakukan aspirasi untuk melihat apakah pembuluh darah tertusuk' (ila

se,aktu melakukan aspirasi dan terlihat darah masuk ke karpul$ tarik

karpul' (uang darah yang berada di karpul dan lakukan penyuntikkan

pada l"kasi lain yang berdekatan' Masukkan "bat dengan perlahan

dan tidak b"leh mendadak sebanyak 0$;0 ml 7C< karpul'

/' )aerah palatal C lingualMasukkan jarum smpai menyentuh tulang' Masukkan "bat perlahan

dan tidak b"leh mendadak sebanyak 0$/ H 0$< **' Akan terlihat

mik"sa daerah tersebut putih C pu*at'<' )aerah interdental papil

Masukkan jarum pada daerah papila interdental$ masukkan "batnya

sebanya 0$/ H 0$< **' Akan terlihat muk"sa daerah tersebut

memu*at'8' Anestesi intraligamen

%untikkan intraligamen dilakukan ke dalam peri"d"ntal ligamen'

%untikkan ini menjadi p"puler belakangan ini setelah adanya syringe

khusus untuk tujuan tersebut' %untikkan intraligamen dapat dilakukan

dengan jarum dan syringe k"n4ensi"nal tetapi lebih baik dengan

syringe khusus karena lebih mudah memberikan tekanan yang

diperlukan untuk menyuntikkan ke dalam pei"d"ntal ligamen'

<' Anestesi (l"k :a.  Anestesi %pinal

 Anestesi spinal adalah anestesi regi"nal dengan tindakan

penyuntikan "bat anestetik l"*al kedalam ruang subara*hn"id$

anestesi spinal disebut juga sebagai analgesia atau bl"k spinal

intradural atau bl"k intratekal'

1al-hal yang mempengaruhi anestesi spinal adalah jenis "bat$

d"sis yang di gunakan$ e+ek +as"k"nstriksi$ berat jenis "bat$ p"sisitubuh$ tekanan intra abd"men$ lengkung tulang belakang$ "perasi

Page 14: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 14/25

tulang belakang$ usia pasien$ "besitas$ kehamilan$ dan penyebaran

"bat'

>N)>KA%>Tindakan yang melibatkan tungkai ba,ah$ panggul$ dan perineum'

 Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah

end"sk"piur"l"gi$ bedah re*tum$ perbaikan +aktur tulang panggul$

bedah "bstetri*$ dan bedah anak'Anestesi spinal pada bayi dan

anak ke*il dilakukan setelah bayi di tidurkan dengan anestesi'

K2NTRA >N)>KA%>K"ntra indikasi mutlak meliputi in+eksi kulit pada tempat di lakukan

punksi lumbal$ bakterimia$ hip"4"lemiaberat 7sy"k$ k"agul"pati$

dan peningkatan tekanan intra*ranial'K"ntraindikasi relati4e

meliputi neur"pati$ pri"r spine surgery$ nyeripunggung$

penggunaan "bat-"batan pre-"presig"l"ngan A>N% 7anti in+lamasi

n"n ster"id seperti aspirin$ n"4algin$ para*etam"l$ heparin

subkutan d"sis rendah$ dan pasien yang tidak stabil$ dan a

resistent surge"n'

PER%>APAN PA%>ENPasien diberi in+"rmasi tentang tindakan ini 7in+"rmed *"n*ent

meliputi pentingnya tindakan ini dan k"mplikasi yang mungkin

terjadi'Pemeriksaan +isik dilakukan meliputi daerah kulit tempat

penyuntikan untuk menyingkirkan adanya k"ntra indikasi seperti

in+eksi'Perhatikan juga adanya s*"li"sis atau skip"sis'Pemeriksaan

lab"rat"rium yang perlu dilakukan adalah penilaian hemat"*rit'

Massa pr"tr"mbin 7PT dan massa tr"mb"plastin parsial 7PTTdilakukan bila di duga terdapat gangguan pembekuan darah'

Kunjungan pre"perasi dapat menenangkan pasien')apat

dipertimbangkan pemberian "bat premedikasi agar tindakan

anestesi dan "perasi lebih lan*ar'

PER!ENGKAPANTindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan

perlengkapan "perasi yang tepat untuk m"nit"r pasien$ pemberian

anestesi umum dan tindakan resusitasi'

Page 15: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 15/25

=arum spinal dan "bat anestesi spinal disiapkan$ jarum spinal

memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan

ukuran ;-G sampai dengan <0-G' "bat anestesi l"*al yang

digunakan adalah pr"kain$ tetrakain$ lid"kain$ atau bupi4akain'

(erat jenis "bat anestetik l"*al mempengaruhi aliran "bat dan

perluasan daerah yang teranstesi' Pada anestesi spinal berat jenis

"bat lebih besar dari pada berat jenis *airan serebr"spinal

7hiperbarik$ akan terjadi perpindahan "bat kedasar akibat gaya

gra4itasi' =ika lebih ke*il 7hip"barik$ "bat akan berpindah dari area

penyuntikan keatas' (ila sama 7is"barik$ "bat akan berada di

tingkat yang sama di tempat penyuntikkan' Pada suhu <9I@ *airan

serebr"spinal memiliki berat jenis $00<-$00.'

Perlengkapan lain berupa kain kasa steril$ p"4id"n i"dine$ dan duk'

=AR&M %P>NA!

Page 16: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 16/25

)ikenal / ma*amjarumsinal$ yaitujenis yang ujungnya run*ing

seperti ujung bamb"" run*ing 7Juin*e bab*"*k atau greene dan

 jenis yang ujungnya seperti ujung pensil 7,hita*re' &jung pensil

banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pas*a

penyuntikan spinal'

TEKN>K' P"sisi pasien duduk atau de*ubitus lateral' P"sisi duduk

merupakan p"sisi termudah untuk tindakan punksi lumbal' Pada

p"sisi de*ubitus lateral pasien tidur berbaring dengan salah satu

sisi tubuh berada di meja "perasi$ panggul dan lutut di +leksikan

maksimal' )ada dan leher di dekatkan kearah lutut'/' P"sisi penusukkan jarum spinal di tentukan kembali$ yaitu di

daerah antara 4ertebra lumbalis 7interlumbal<' !akukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung

pasien8' !akukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukkan pada

bidang medial dengan sudut 0-<0I terhadap bidang h"ri3"ntal

kea rah kranial' =arum lumbal akan menembus ligamentum

supraspin"sum$ ligamentum interspin"sum$ ligamentum +la4um$

lapisan duramater dan lapisan subara*hn"id6' @abut silet lalu *airan serebr"spinal akan menetes keluar ;' %untikan "bat anestetik l"*al yang telah dipersiapkan kedalam

ruang subara*hn"id' Kadang-kadang untuk memperlama kerja

"bat ditambahkan 4as"k"nstirkt"r seperti adrenalin

Page 17: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 17/25

K2MP!>KA%>

K"mplikasi yang mungkin terjadi adalah nyeri saat penyuntikan$

nyeri punggung$ sakitkepala$ retensi"urin$ meningitis $*idera

pembuluh darah dan sara+$ sertaanestesi spinal t"tal'

!. Anestesi 'pid&ral

Page 18: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 18/25

epidural anestesia merupakan salah satu bentuk teknik bl"k

neur"aksial$ dimana penggunaannya lebih luas daripada anestesia

spinal' Epidural bl"k dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal$ t"rak$

ser4ikal atau sa*ral 7yang lasim disebut bl"k *audal' Teknik epidural

sangat luas penggunaannya pada anestesia "perati+$ analgesia untuk

kasus-kasus "bstetri$ analgesia p"st "perati+ dan untuk

penanggulangan nyeri kr"nis'

Ruang epidural berada diuar selaput dura' Radik sara+ berjalan di

dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula

spinalis$ dan selanjutnya menuju kearah luar'

2nset dari epidural anestesia 70-/0 menit$lebih lambat dibandingkan

dengan anestesi spinal' )engan menggunakan k"nsentrasi "batanestesi l"kal yang relati+ lebih en*er dan dik"mbinasi dengan "bat-

"bat g"l"ngan "pi"id$ serat simpatis dan serat m"t"rik lebih sedikit

dibl"k$ sehingga menghasilkan analgesia tanpa bl"k m"t"rik' 1al ini

banyak diman+aatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia

p"st "perasi'

!umbal epidural

merupakan daerah anat"mis yang paling sering menjadi tempat

insersiCtempat memasukan epidural anestesia dan analgesia'

Page 19: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 19/25

Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat

ini' Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan

diba,ah dia+ragma' 2leh karena medula spinalis berakhir pada le4el

!$ keamanan bl"k epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman$

terutama apabila se*ara tidak sengaja sampai menembus dura'

t"rakal epidural

se*ara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural$ demikian

 juga resik" *edera pada medula spinalis lebih besar' Pendekatan

median dan paramedian dapat dipergunakan' Teknik t"rakal epidural

lebih banyak digunakan untuk intra atau p"st "perati+ analgesia'

@er4ikal epidural biasanya dikerjakan dengan p"sisi pasien dudu$ leher 

ditekuk dan menggunakan pendekatan median' %e*ara klinis diginakan

terutama untuk penanganan nyeri'

TEKN>K ANE%TE%> EP>)&RA!

)engan menggunakan pendekatan median atau paramedian$ jarum

epidural dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum

+la4um' )ua teknik yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum

telah men*apai ruang epidural adalah teknik l"ss "+ resistan*e# dan

hanging dr"p#'

Teknik l"ss "+ resistan*e lebih banyak dipilih "leh para klinisi' =arum

epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih

terpasang sampai men*apai ligamentum interspin"sum yang ditandai

dengan meningkatnya resistensi jaringan' Kemudian stilet atau

intr"duser dilepaskan dan spuit gelas yang terisi / ** *airan

disambungkan ke jarum epidural tadi' (ila ujung jarum masih berada

pada ligamentum$ suntikan se*ara lembut akan mengalami hambatan

dan sutikan tidak bisa dilakukan' =arum kemudian ditusukan se*ara

perlahan milimeter demi milimeter sambil terus atau se*ara k"ntinyu

melakukan suntikan' Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang

epidural$ se*ara tiba-tiba akan terasa adanya l"ss "+ resistan*e dan

injeksi akan mudah dilakukan'

 AKT>?A%> EP>)&RA!

Page 20: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 20/25

=umlah 74"lume dan k"nsentrasi dari "bat anestesi l"kal yang

dibutuhkan untuk anestesi epidural relati+ lebih banyak bila

dibandingkan dengan anestesi spinal' Kera*unan akan terjadi bila

 jumlah "bat sebesar itu masuk intratekal atau intra4askuler' &ntuk

men*egah timbulnya hal tersebut$ dilakukan tes d"se epidural' 1al ini

dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter 

epidural yang telah terpasang'

Test d"se dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan injeksi ke

ruang subarakn"id atau intra4askuler' Test d"se klasik dengan

menggunakan k"mbinasi "bat anestesi l"kal dan epineprin : < ml

lid"kain $6 D dengan 0$006 mgCm! epineprin :/00'000' Apabila 86

mg lid"kain disuntikan kedalam ruang subarakn"id akan timbul

anestesi spinal se*ara *epat' 6 µg epineprin bila disuntikan

intra4askuler akan menimbulakan kenaikan nadi /0D atau lebih'

(eberapa menyarankan untuk menggunakan "bat anestesi l"kal yang

lebih sedikit suntikan 86 mg lid"kain intratekal akan menimbulkan

kesulitan penanganan pada tempat tertentu$ misalnya di ruang

persalinan' )emikian juga$ epineprin sebagai marker injeksi intra4ena

tidaklah ideal' ?alse p"siti+ dapat terjadi 7k"ntraksi uterus sehingga

menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi demikian juga

+alse negati+ 7pada pasien yang mendapat β  bl"ker' ?entanil telah

dianjurkan untuk digunakan sebagai test d"se intra4ena$ yang

mempunyai e+ek analgesia yang besar tanpa epineprin' Yang lain

menyarankan untuk melakukan tes aspirasi sebelum injeksi dapat

dilakukan untuk men*egah injeksi "bat anestesi l"kal se*ara

intra4ena'

2(AT-2(AT ANE%TE%> EP>)&RA!

2bat-"bat epidural dipilih berdasarkan e+ek klinis yang diharapkan$

apakah akan digunakan sebagai "bat anestesi primer$ untuk

suplementasi pada anestesi umum$ atau untuk l"kal analgesia'

 Antisipasi terhadap lamanya pr"sedur akan memerlukan suntikan

tunggal sh"rt- atau l"ng a*ting anestesi atau membutuhkan

Page 21: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 21/25

pemasangan kateter' &mumnya penggunaan "bat dengan durasi kerja

pendek sampai sedang pada anestesi menggunakan lid"kain $6-/D$

<D kl"r"pr"kain$ dan /D me4ipakain' 2bat dengan durasi kerja lama

termasuk bupi4akain 0$6-0$96D$ r"pi4akain 0$6-D$ dan etid"kain'

1anya "bat-"bat anestesi l"kal yang bebas preser4ati+ atau yang telah

diberi label khusus untuk epidural atau kaudal saja yang dianjurkan'

%esuai dengan kaidah b"lus -/ m! per segmen$ d"sis ulangan

melalui kateter epidural dikerjakan dalam ,aktu yang tetap$

berdasarkan pengalaman praktisi terhadap enggunaan "bat tersebut$

atau apabila telah menunjukan regresi bl"k' aktu regresi dua segmen

sesuai dengan karakteristik masing-masing "bat anestesi l"kal dan

dide+inisikan sebagai ,aktu yang dibutuhkan untuk terjadinya

penurunan le4el sens"ris sebanyak dua le4el dermatum' (ila telah

terjadi regresi dua segmen$ b"leh diberikan suntikan ulang sebanyak

sepertiga sampai setengah dari d"sis inisial'

1arus di*atat bah,a kl"r"pr"kain$ suatu ester dengan "nset yang

*epat$ durasi yang pendek$ dan t"ksisitas yang rendah$ akan mungkin

bertumpang tindih dengan e+ek e+ek epidural dari "piat' )ulunya

+"rmulasi dari kl"r"pr"kain dengan preser4ati+ bisul+it dan E)TA

tampaknya menjadi suatu permasalahan' Preparat bisul+it

menimbulkan neur"t"ksik bila disuntikan intratekal dengan 4"lume

yang besar' %edangkan +"rmulasi E)TA menimbulkan nyeri pinggang

yang berat 7diperkirakan karena terjadinya hip"kalemia l"kal' %aat ini

preparat kl"r"pr"kain sudah bebas preser4ati+ dan tidak menimbulkan

k"mplikasi tersebut'

(upi4akain$ yang merupakan salah satu anestesi l"kal g"l"ngan amide

dengan "nset yang lambat dan durasi kerja yang panjang$ mempunyai

p"tensi menimbulkan t"ksisitas sistemik' Anestesi untuk pembedahan

diijinkan untuk menggunakan +"rmulasi 0$6 D dan 0$96 D' K"nsentrasi

0$96 D tidak dianjurkan pada anestesi "bstetri' Penggunaannya pada

masa lalu dilap"rkan menimbulkan *ardia* arrest sebagai akibat injeksi

kedalam intra4ena' Kasulitan dalam melakukan resusitasi dan

tingginya angka kematian sebagai akibat ikatan dengan pr"tein yang

sangat tinggi dan kelarutan bupi4akain dalam lemak$ mengakibatkan

Page 22: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 22/25

akumulasi dalam sistim hantaran jantung sehingga timbul re+ra*t"ry re-

entrant arrhythmias' K"nsentrasi yang sangat en*er dari bupi4akain

7misal 0$0;/6D sering dik"mbinasi dengan +entanil dan digunakan

untuk analgesia untuk persalinan dan nyeri pas*a "perasi'%-

enanti"mer dari bupi4akain : le4"bupi4akain$ tampaknya bere+ek

anestesi l"kal pada k"nduksi sara+ tetapi tidak menimbulkan e+ek

t"ksik se*ara sistemik' R"pi4akain$ kurang t"ksik dibandingkan

bupi4akain$ p"tensi$ "nset$ durasi dan kualitas bl"k sama dengan

bupi4akain'

KEGAGA!AN (!2K EP>)&RA!

Tidak seperti anestesi spinal$ yang mana hasil akhirnya sangat jelas$

dan se*ara teknis tingkat keberhasilannya tinggi$ anestesi epidural

sangat tergantung pada subyekti+itas deteksi dari l"ss "+ resistan*e

7atau hanging dr"p' =uga$ lebih ber4ariasinya anat"mi dari ruang

epidural dan kurang terprediksinya penyebaran "bat anestesi l"kal$

karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat diprediksi'

Kesalahan tempat penyuntikan "bat anestesi l"kal dapat terjadi dalam

sejumlah situasi' Pada beberapa de,asa muda$ ligamentum spinalis

lembut dan perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan$

dengan kata lain kekeliruan dari l"ss "+ resistan*e tidak bisa dipungkiri'

)emikian juga bila masuk ke muskulus paraspin"sus dapat

menimbulkan kekeliruan l"ss "+ resistan*e' Penyebab lain kegagalan

anestesi epidural seperti injeksi intratekal$ subdural$ dan injeksi

intra4ena' alaupun dengan k"nsentrasi dan 4"lume yang adekuat

dari "bat anestesi l"kal telah dimasukkan kedalam ruang epidural$ dan

,aktu yang dibutuhkan telah men*ukupi$ beberapa bl"k epidural tidak

berhasil' (l"k unilateral dapat terjadi bila "bat diberikan le,at kateter 

yang keluar dari ruang epidural' (ila bl"k unilateral terjadi$ masalah

tersebut dapat diatasi dengan menarik kateter -/ *m dan disuntikan

ulang dimana pasien dip"sisikan dengan bagian yang belum terbl"k

berada disisi ba,ah' (isa juga pasien mengeluh akibat nyeri 4iseral

pada bl"k epidural yang bagus' Pada beberapa kasus 7tarikan pada

ligamentum inguinale dan tarikan spermati* *"rd$ yang lainnya seperti

Page 23: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 23/25

tarikan perit"neum' Pada keadaan ini diperlukan pemberian

suplementasi "pi"id intra4ena' %erat a+eren 4is*eral yang berjalan

bersama ner4us 4agus mengakibatkan semua hal ini'

c. Anestesi Ka&dal Anestesi kaudal adalah bentuk anestesi epidural yang disuntikkan

melalui tempat yang berbeda yaitu kedalam kanalis sa*ralis melalui

hiatus sa*ralis'E+ek sampingnya adalah akibat dari e+ek depresi terhadap %%P

7susunan sara+ pusat dan e+ek kardi"depresi+nya 7menekan +ungsi

 jantung dengan gejala penghambatan perna+asan dan sirkulasi

darah $ dapat juga mengakibatkan hipersensitasi'

'

K'%P/LA,

Page 24: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 24/25

0AF+A) P/%+AKA

Petunjuk Praktis Anestesi"l"gi edisi kedua' ?akultas Ked"kteran &ni4ersitas

>nd"nesia

dr'Gde Mangku$ %p'An' K>@'$ dr'Tj"k"rda Gde Agung %enapathi$ %p'An' (uku

ajar >lmu Anestesia dan Reanimasi'

?armak" dan Terapi edisi 8 C ,,,'medi*ast"r'*"m

http:CC,,,'ge""gle'*"'idCanestetika 

Pr"+' )rs' M"h' Apt' ?armasetika' Gajah Mada &ni4ersity Press

Page 25: Anestesi Lokal Revisi

7/23/2019 Anestesi Lokal Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-lokal-revisi 25/25

REFERAT

ANESTESI

LOKAL

Dea!"na #e#a$a"a %%-&'%'-&()Minda *a#"uningtias %%-&''+-%(