LAPORAN PENDAHULUAN

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

A. Definisi

Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah

dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah

menetap atau berulang dan biasanya diikuti oleh penurunan pendengaran dalam

beberapa tingkatan. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah1,4,5.

Tipe klinik OMSK dibagi atas dua, yaitu tipe tubotimpanal (tipe rinogen, tipe

sekunder, OMSK tipe jinak) dan tipe atikoantral (tipe primer, tipe mastoid, OMSK

tipe ganas). OMSK tipe ganas ini dapat menimbulkan komplikasi kedalam tulang

temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat fatal2.

B. Epidemiologi

OMSK adalah salah satu penyebab gangguan telinga pada berbagai negara,

terutama berkembang. Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara

umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya,

OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak

aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih

dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara,

daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan

sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang

jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK

pada negara yang sedang berkembang1,2.

Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal

definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban

dunia akibat OMSK melibatkan 65–330 juta orang dengan telinga berair, 60% di

antaranya (39–200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. Secara

umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% atau diperkirakan sekitar 6,6 juta

penduduk Indonesia dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang

berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia2.

C. Etiologi

Terjadinya OMSK disebabkan oleh keadaan mukosa telinga tengah yang tidak

normal atau tidak kembali normal setelah proses peradangan akut telinga tengah,

keadaan tuba Eustachius yang tertutup dan adanya penyakit telinga pada waktu bayi.

Terjadinya OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak,

jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring

(adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba

Eustachius. Proses infeksi ini sering disebabkan oleh campuran mikroorganisme

aerobik dan anaerobik yang multiresisten terhadap standar yang ada saat ini. Kuman

penyebab yang sering dijumpai pada OMSK ialah Pseudomonas aeruginosa sekitar

50%, Proteus sp. 20% dan Staphylococcus aureus 25%. Fungsi tuba Eustachius yang

abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak2,6,7.

Beberapa penyebab OMSK antara lain 6,7 :

1. Lingkungan

2. Genetik

3. Otitis media sebelumnya.

4. Infeksi

5. Infeksi saluran nafas atas

6. Autoimun

7. Alergi

8. Gangguan fungsi tuba eustachius.

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada

OMSK6,7 :

1. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi

sekret telinga purulen berlanjut.

2. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada

perforasi.

3. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme

migrasi epitel.

4. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang

cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah

penutupan spontan dari perforasi.

Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif

menjadi kronis majemuk, antara lain :

1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.

2. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.

3. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total

4. Perforasi membran timpani yang menetap.

5. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada

telinga tengah.

6. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid.

7. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid.

8. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan

mekanisme pertahanan tubuh.

D. Patogenesis

Patogensis OMSK belum diketahui secara lengkap, tetapi dalam hal ini

merupakan stadium kronis dari otitis media akut (OMA) dengan perforasi yang

sudah terbentuk diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus. Perforasi

sekunder pada OMA dapat terjadi kronis tanpa kejadian infeksi pada telinga tengah

misal perforasi kering. Beberapa penulis menyatakan keadaan ini sebagai keadaan

inaktif dari otitis media kronis. OMA dengan perforasi membran timpani menjadi

OMSK apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Sumbatan Tuba Eustachius

merupakan faktor penyebab utama terjadinya OMA3,6.

Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan

akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk

menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan

udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang

relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi

saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga

lebih sering menimbulkan OMA daripada dewasa.

Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring

melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari

telinga tengah.

Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada

telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit,

dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi

tersebut akan menambah permiabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran

sekret di telinga tengah.

Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan

mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi

sel-sel peradangan pada telinga tengah. Mukosa telinga tengah mengalami

hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana,

menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara

sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang

bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Kondisi ini

menyebabkan peningkatan pengeluaran sekret. Perforasi membran timpani terjadinya

nekrosis jaringan akibat toxin nekrotik yang dikeluarkan oleh bakteri. Penyembuhan

OMA ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan dan kembali ke bentuk lapisan

epitel sederhana, membran timpani yang berangsur normal dan kemudian menutup

serta sekret yang tidak ada lagi. Bila perforasi menetap dan sekret tetap keluar lebih

dari 2 bulan maka keadaan ini disebut Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)2,3.

E. Klasifikasi OMSK

OMSK dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu2:

1. Tipe tubotimpanal

Tipe tubotimpanal disebut juga sebagai tipe jinak (benigna) dengan perforasi yang

letaknya sentral. Biasanya tipe ini didahului dengan gangguan fungsi tuba yang

menyebabkan kelainan di kavum timpani. Tipe ini disebut juga dengan tipe mukosa

karena proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah, dan

disebut juga tipe aman karena tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya.

2. Tipe atikoantral

Beberapa nama lain digunakan untuk tipe ini OMSK tipe tulang karena penyakit

menyebabkan erosi tulang, tipe bahaya ataupun sering disebut sebagai chronic

supurative otitis media with cholesteatoma. Perforasi membran timpani yang terjadi

pada tipe ini biasanya perforasi yang marginal yang dihasilkan dari suatu kantong

retraksi dan muncul di pars plasida, merupakan perforasi yang menyebabkan tidak

ada sisa pinggir membran timpani (annulus timpanikus). Oleh sebab itu dinding

bagian tulang dari liang telinga luar, atik, antrum, dan sel-sel mastoid dapat terlibat

dalam proses inflamasi sehingga tipe ini disebut ‘penyakit atikoantral’.

Kolesteatoma pada OMSK tipe atikoantral adalah suatu kantong retraksi yang

dibatasi oleh epitel sel skuamosa yang diisi dengan debris keratin yang muncul

dalam ruang yang berpneumatisasi dari tulang temporal. Kolesteatoma mempunyai

kemampuan untuk tumbuh, mendestruksi tulang, dan menyebabkan infeksi kronik

sehingga suatu otitis media kronik dengan kolesteatoma sering dikatakan sebagai

‘penyakit yang tidak aman’ dan secara umum memerlukan penatalaksanaan bedah.

F. Gejala Klinik OMSK

Gejala Klinis yang sering ditemukan pada pasien dengan OMSK adalah sebagai

berikut :

1. Telinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK

tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali

sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan

infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak

dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret

telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas.

Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan

polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu

sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2. Gangguan Pendengaran

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya

ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan

dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna

biasanya didapat tuli konduktif berat.

3. Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat

berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya

durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri

merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal

abses atau trombosis sinus lateralis.

4. Vertigo

Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat

erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat

perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan

vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan

menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran

infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa

terjadi akibat komplikasi serebelum.

G. Diagnosis OMSK

Diagnosis OMSK ditegakan dengan cara2 :

1. Anamnesis

Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita

seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala yang

paling sering dijumpai adalah telinga berair, adanya sekret di liang telinga yang pada

tipe tubotimpanal sekretnya lebih banyak dan seperti berbenang (mukous), tidak

berbau busuk dan intermiten, sedangkan pada tipe atikoantral, sekretnya lebih

sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau

polip, maka sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang

dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah.

2. Pemeriksaan otoskopi

Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi

dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah.

3. Pemeriksaan audiologi

Evaluasi audiometri, pembuatan audiogram nada murni untuk menilai hantaran

tulang dan udara, penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan

untuk menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur berguna untuk menilai

‘speech reception threshold’ pada kasus dengan tujuan untuk memperbaiki

pendengaran.

4. Pemeriksaan radiologi

Radiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schüller berguna untuk

menilai kasus kolesteatoma, sedangkan pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif

menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma.

H. Penatalaksanaan

Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama, serta harus berulang-ulang.

Sekret yang keluar tidak cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara

lain disebabkan oleh satu atau beberapa keadaan, yaitu (1) Adanya perforasi

membran timpani yang permanen, sehingga telinga tengah berhubungan dengan

dunia luar, (2) infeksi di faring, nasofaring, hidung dan sinus paranasal (3) sudah

terbentuk jaringan patologik yang ireversibel dalam rongga matoid, dan (4) gizi dan

higiena yang kurang3.

A. Terapi OMSK tipe aman

Prinsip terapi OMSK tipe aman ialah dengan konservatif atau dengan

medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci

telinga, berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang, maka

terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung

antibiotika dan kortikosteroid. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada OMSK

adalah Polimiksin B atau Polimiksin E, Neomisin, dan Kloramfenikol. Secara oral

diberikan antibiotika golongan ampisilin atau eritromisin (bila pasien alergi terhadap

penisilin), sebelum hasil tes resistensi diterima. Pada infeksi yang dicurigai karena

penyebabnya telah resisten terhadap ampisilin dapat diberikan ampisilin asam

klavulanat.

Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selam 2

bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini

bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran

timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran

yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.

Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya

infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati terlebih dahulu, mungkin

juga perlu melakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi.

B. Terapi OMSK tipe bahaya

Prinsip terapi OMSK tipe bahaya adalah pembedahan, yaitu mastoidektomi. Jadi,

bila terdapat OMSK tipe bahaya, maka terapi yang tepat ialah dengan melakukan

mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan

medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelebul dilakukan

pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal retroaurikuler, maka insisi abses

sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum mastoidektomi. Terdapat beberapa jenis

pembedahan atau teknik operasi pada OMSK dengan komplikasi mastoiditis yaitu

(1) mastoidektomi sederhana, (2) mastoidektomi radikal, (3) mastoidektomi radikal

dengan modifikasi, (4) miringoplasti, (5) timpanoplasti, dan (6) pendekatan ganda

timpanoplasti.

I. Komplikasi

Otitis media supuratif, baik yang akut maupun kronis, mempunyai potensi untuk

menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat

menyebabkan kematian. Bentuk patologik ini tergantung kelainan yang

menyebabkan otore. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe

bahaya, tetapi OMSK tipe aman pun dapat menyebabkan suatu komplikasi, bila

terinfeksi kuman yang purulen. Klasifikasi otitis media menurut adams dkk (1989)

adalah sebagai berikut3 :

1. Komplikasi di telinga tengah :

Perforasi membran timpani persisten

Erosi tulang pendengaran

Paralisis nervus facialis

2. Komplikasi di telinga dalam :

Fistula Labirin

Labirinitis supuratif

Tuli saraf (sensorineural)

3. Komplikasi ekstradural :

Abses ekstradural

Thrombosis sinus lateralis

Petrositis

4. Komplikasi ke susunan saraf pusat :

Meningitis

Abses otak

Hidrosefalus otitis

PEMBAHASAN

Diagnosis otitis media supuratis kronis (OMSK) ditegakkan dari hasil anamnesis

serta pemeriksaan fisik dimana pasien mengeluh keluarnya cairan sedikit kental dari

telinga kiri sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengatakan pendengaran berkurang pada

kedua telinga. Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak. Dari pemeriksaan

fisik, pada telinga kiri didapatkan sekret berwarna jernih kekuningan, sedikit kental

dan tidak berbau yang keluar terus menerus, setelah sekret dibersihkan tampak

perforasi pada membran timpani telinga kiri. Dari pemeriksaan fisik, pada telinga

kanan tidak didapatkan adanya sekret namun terdapat perforasi pada membran

timpani telinga kanan. Pasien mengatakan pernah keluar cairan pada telinga kiri dan

kanan pada waktu SD, sejak saat itu pendengaran berkurang pada kedua telinga

terutama telinga kanan. Keterbatasan data menyebabkan tidak dapat diketahui

perjalanan penyakit pasien hingga saat ini, apakah perforasi sudah mengalami

resolusi atau menjadi persisten dan menyebabkan penyakit menjadi kronis.

Kemungkinan terjadi perforasi persiten dari membran timpani sehingga pendengaran

pasien berkurang. Terdapat beberapa faktor pada pasien yang dapat menyebabkan

OMA menjadi OMSK yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak

adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau

hygiene buruk.

Pada pemeriksaan hidung tenggorokan yang dilakukan tidak didapatkan adanya

suatu kelainan.

Pada pasien perlu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa kultur dan uji

resistensi kuman dari sekret telinga, pemeriksaan Radiologi berupa radiologi

konvensional/posisi schuller, pemeriksaan pendengaran dengan tes penala atau

audiometric, pemeriksaan darah lengkap (DL), BT, CT dan GDS untuk persiapan

timpanoplasti.

Pada pasien direncanakan terapi dengan memberikan obat pencuci telinga,

berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi

dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung yaitu diberikan

Ofloxacin 0.3% dengan aturan pakai 2 kali sehari 3-6 tetes pada telinga kiri. Rencana

dilakukanya timpanoplasti untuk telinga kanan. Rencana dilakukannya timpanoplasti

untuk telinga kiri apabila perforasi membran timpani menetap. Selain pengobatan

dengan medikamentosa perlu juga untuk memberikan edukasi kepada pasien berupa

anjuran untuk makan, minum dan istirahat yang cukup, menjaga hygiene daerah

telinga, tidak mengorek telinga terlalu dalam, menjaga agar air tidak masuk ke

telinga sewaktu mandi dan dilarang berenang, segera berobat bila menderita ISPA,

kontrol jika obat habis dan bila sebelum obat habis timbul keluhan lain segera

kontrol kembali, memberikan penjelasan kepada pasien mengenai rencana untuk

melakukan operasi rekonstruksi yaitu timpanoplasti pada telinga kanan, dan juga

pada telinga kiri apabila perforasi membran timpani menetap setelah pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 1996. Prevention of Hearing Impairment from

Chronic Otitis Media. Available from : http://www. who.int / (Accessed at April,

12th 2011)

2. Askaroellah, Aboet. 2007. Radang Telinga Tengah Menahun. Available from :

http://www.usu.ac.id/ (Accessed at April, 12th 2011)

3. Zainul, A., Djaafar, Z.A., Helmi dan Restuti, R.D. Kelainan Telinga Tengah.

Dalam Soepardi, Efiaty Arsyad, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga,

Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher Edisi Ke-enam. Jakarta: FKUI

4. Snow, J.B. and Ballenger, J.J. 2003. Ballenger Otorhinolaryngology Head and

Neck Surgery sixteenth edition. United States: BC Decker Inc

5. Luran, R. dan Wajdi, F. 2001. Pemakaian Antibiotika Topikal pada Otitis Media

Supuratif Kronis Jinak Aktif. Cermin Dunia Kedokteran No.132

6. Djaafar, Z.A. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi Efiaty Arsyad, dkk.

2001. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher Edisi

kelima. Jakarta: FKUI

7. Helmi. Komplikasi otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. Dalam:

Soepardi Efiaty Arsyad, dkk. 2001. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung

tenggorok kepala leher Edisi kelima. Jakarta: FKUI