BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiNeurodermatitis sirkumskripta atau juga dikenal dengan liken simpleks kronis adalah penyakit peradangan kronis pada kulit, gatal, sirkumskripta, dan khas ditandai dengan likenifikasi. Likenifikasi timbul sebagai respon dari kulit akibat gosokan dan garukan yang berulang-ulang dalam waktu yang cukup lama, atau kebiasaan menggaruk pada satu area tertentu pada kulit sehingga garis kulit tampak lebih menonjol menyerupai kulit batang kayu. Secara histologis, karakteristik likenifikasinya adalah akantosis dan hyperkeratosis dan secara klinis muncul penebalan dari kulit, utamanya pada permukaan kulit.1,2,3

2.2 Patogenesis

Stimulus untuk perkembangan neurodermatitis sirkumskripta adalah pruritus. Pruritus sebagai dasar dari gangguan kesehatan dapat berhubungan dengan gangguan kulit, proliferasi dari nervus, dan tekanan emosional. Pruritus yang memegang peranan penting dapat dibagi dalam dua kategori besar, yaitu pruritus tanpa lesi dan pruritus dengan lesi. Pasien dengan neurodermatitis mempunyai gangguan metabolik atau gangguan hematologik. Pruritus tanpa kelainan kulit dapat ditemukan pada penyakit sistemik, misalnya gagal ginjal kronik, obstruksi kelenjar biliaris, Limfoma Hodgkins, polisitemia rubra vera, hipertiroidisme, gluten-sensitive enteropathy, dan infeksi imunodefisiensi. Pruritus yang disebabkan oleh kelainan kulit yang terpenting adalah dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi, dermatitis statis, dan gigitan serangga. 1,2Pada pasien yang memiliki faktor predisposisi, garukan kronik dapat menimbulkan penebalan dan likenifikasi. Jika tidak diketahui penyebab yang nyata dari garukan, maka disebut neurodermatitis sirkumskripta.Adanya garukan yang terus-menerus diduga karena adanya pelepasan mediator dan aktivitas enzim proteolitik. Walaupun sejumlah peneliti melaporkan bahwa garukan dan gosokan timbul karena respon dari adanya stress. Adanya sejumlah saraf mengandung immunoreaktif CGRP (Calsitonin Gene-Related Peptida) dan SP (Substance Peptida) meningkat pada dermis. Hal ini ditemukan pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis sirkumskripta. Sejumlah saraf menunjukkan imunoreaktif somatostatin, peptide histidine, isoleucin, galanin, dan neuropeptida Y, dimana sama pada neurodermatitis sirkumskripta, prurigo nodularis dan kulit normal. Hal tersebut menimbulkan pemikiran bahwa proliferasi nervus akibat dari trauma mekanik, seperti garukan dan goresan. SP dan CGRP melepaskan histamin dari sel mast, dimana akan lebih menambah rasa gatal. Membran sel schwann dan sel perineurium menunjukkan peningkatan dan p75 nervus growth factor, yang kemungkinan terjadi akibat dari hyperplasia neural. Pada papilla dermis dan dibawah dermis alpha-MSH (Melanosit Stimulating Hormon) ditemukan dalam sel endotel kapiler. 1,2,8

2.3 Gejala KlinisGatal yang berat merupakan gejala dari liken simpleks kronik. Gatal bisa paroksismal, terus-menerus, atau sporadik. Menggosok dan menggaruk mungkin disengaja dengan tujuan menggantikan sensasi gatal dan nyeri, atau dapat secara tidak sengaja yang terjadi pada waktu tidur. Keparahan gatal dapat diperburuk dengan berkeringat, suhu atau iritasi dari pakaian. Gatal juga dapat bertambah parah pada saat terjadi stress psikologis.2

Pada liken simpleks kronik, penggosokan dan penggarukan yang berulang menyebabkan terjadinya likenifikasi (penebalan kulit dengan garis-garis kulit semakin terlihat) plak yang berbatas tegas dengan ekskoriasis, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang. Bagian tengah berskuama dan menebal, sekitarya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Biasanya, hanya satu plak yang tampak, namun dapat melibatkan lebih dari satu tempat.2 Tempat yang biasa terjadi liken simpleks kronik adalah kulit kepala, tengkuk leher (terutama pada wanita) pergelangan kaki, eksremitas ekstensor, dan region anogenital. Daerah genital yang sering terkena adalah labia mayora pada wanita dan skrotum pada laki-laki. Pada pasien dengan eczema atopi, intervensi kulit lebih berlikenifikasi dan serotik. Pada pasien non atopi, tana kutaneus dari penyakit sistemik atau limfadenopati dapat terjadi.1,7

2.4 Diagnosis

Diagnosis untuk liken simpleks kronis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada satu daerah atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi. Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut, pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten.2

Pemeriksaan fisis menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi.1,2,3

Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis.7

2.5 Penatalaksanaan

Pengobatan utama dari neurodermatitis adalah untukmengurangi pruritus dan memperkecil luka akibat garukan atau gosokan.

Pemberian kortikosteroid dan antihistamin oral bertujuan untuk mengurangi reaksi inflamasi yang menimbulkan rasa gatal. Pemberian steroid topical juga membantu mengurangi hyperkeratosis. Pemberian steroid mid-potent diberikan pada reaksi radang yang akut, tidak direkomendasikan untuk daerah kulit yang tipis (vulva, scrotum, axilla dan wajah). Pada pengobatan jangka panjang digunakan steroid yang low-poten, pemakaian high-potent steroid hanya dipakai kurang dari 3 minggu pada kulit yang tebal.

Anti-depresan atau anti-anxiety sangat membantu pada sebagian orang dan perlu pertimbangan untuk pemberiannya. Jika terdapat suatu infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik topical ataupun oral. Perlu diberikan nasehat untuk mengatur emosi dan perilaku yang dapat mencegah gatal dan garukan.

Macam-Macam Obat

a. Corticosteroids

Memiliki kegunaan sebagai anti-inflamasi, yang berguna mengurangi pruritus, menipiskan liken, dan mengurangi reaksi inflamasi.

1. Clobetasol (Temovate)

Termasuk dalam superpotent steroid topical : suppresses mitosis dan meningkatkan sintesis protein sehingga mengurangi inflamasi dan menyebabkan vasokontriksi.

2. Fluocinolon 0,01% atau 0,025% cream (Synalar, Fluonid)

Merupakan topical steroid yang medium potent yang menhambat proliferasi sel, juga sebagai imunosuprosor, anti-proliferasi, dan anti-inflamasi.

3. Hydrocortisone Valerate cream 0,02% (Westcort)

Salah satu derifat dari adrenokortikosteroidsesuaiuntuk penggunaan pada kulit atau selaput lendir eksternal.

4. Fluocinonide cream 0,1% atau 0,05% (Lidex)

Merupakan topical corticosteroid yang menghambat proliferasi sel.

b. Anti-pruritic

Memberikan efek pengendalian terhadap pelepasan histamine secara endogen. Sehingga dapat, mengurangi efek gatal, efek sedasi dan menyebabkan kantuk. Obat ini bekerja menstabilkan membrane saraf dan mencegah transmisi dan inisiasi dari impuls saraf, dan menghasilkan anastesi local.

1. Diphenhydramine (Benadryl, Benylin, Diphen, Allermax)

Mengurangi rasa gatal yang disebabkan oleh pelepasan histamine.

2. Chlorpheniramine (Chlor-Trimeton)

Penghambat histamine atau H1-Reseptor pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori.

3. Hydroxyne (Atarax, Vistaril)

Antagonis H1-Reseptor pada bagian luar, dan menekan aktifitas dari histamine.

4. Doxepin (Sinequan, Zonaton)

Penghambat aktifitas histamine dan asetilkolon. Penggunaannya dapat memberikan efek sedasi, dan penyerapannya tinggi pada pemberian secara topical.

Edukasi Pasien Anjurkan agar pasien tidak menggaruk lagi, karena penyakit ini akan bertambah berat jika terus digaruk oleh pasien.

Mendiskusikan tentang bagaimana merubah kebiasaan menggaruk.

Memilih sabun yang lembut.

Menggunakan pakaian yang berbahan cotton sehingga mengurangi iritasi.

Dapat ditutup dengan kasa basah, untuk mencegah penggarukan.

Manajemen stress yang baik.

2.6 Diagnosis Banding

Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah :a. Dermatitis kontak alergi

Dermatitis kontak alergi adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan kimia yang secara langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik pada kasus . penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit tergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang berbatas jelas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bulla. Vesikel atau bulla dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi.6,7b. Plak psoriasisPsoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan karakteristik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan, skuama yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai fenomena tetesan lilin, auspitz dan kobner. Llokasi terbanyak ditemukan didaerah ekstensor. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesa telah mendapatkan bahwa penyakit ini bersifat autoimun, dan residif.8c. Liken PlanusLesi yang pruritis, erupsi popular yang dikarakteritikkan dengan warna kemerahan berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering ditemukan pada permukaan fleksor dari ekstremital, genitalia dan membrane mukus. Mirip dengan reaksi mediasi imunologis. Liken planus ditandai dengan papul-papul yang mempunyai warna dan konfigurasi yang khas. Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk siku-siku.d. Dermatitis atopi

Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.82.7 Komplikasi

Penggarukan yang terjadi berulang-ulang dapat menimbulkan suatu infeksi atau peradangan kulit. Dapat pula meninggalkan jaringan parut dan perubahan warna kulit yang bertambah gelap (hiperpigmentasi).

2.8 Prognosis

Prognosis untuk penyakit liken simpleks kronis adalah :

a. Lesi bisa sembuh dengan sempurna.6b. Rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan pigmentasi dapat diatasi setelah dilakukan pengobatan.6c. Relaps dapat terjadi, apabila dalam masa stress atau tekanan emosional yang meningkat.6d. Pengobatan untuk pencegahan pada stadium-stadium awal dapat membantu untuk mengurangi proses likenifikasi.6 Biasanya prognosis berbeda-beda, tergantung dari kondisi pasien, apabila ada gangguan psikologis dan apabila ada penyakit lain yang menyertai.1 Pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien. Penyebab utama dari gatal dapat hilang, atau dapat muncul kembali. Pencegahan pada tahap awal dapat menghambat proses penyakit ini.62