0

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 42/PER/RSI-SA/I/2014

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN PERINATAL RESIKO TINGGI

Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

Telp. 024 – 6580019 Fax 024 – 6581928

Web : www.rsisultangung.co.id Email : rs@rsisultanagung.co.id

1

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 42/PER/RSI-SA/I/2014

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN PERINATAL RESIKO TINGGI

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan Dr. Azizah Retno K, SpA Ka. Inst. Peristi 2 Januari 2014

Diperiksa Dr. H. Makmur Santosa, MARS Direktur Pelayanan

7 Januari 2014

Disetujui Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama

10 Januari 2014

2

Bismillaahirrahmaanirrohiim

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 42/PER/RSI-SA/I/2014

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN PERINATAL RISIKO TINGGI

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG : a. Bahwa Bahwa dalam rangka pencapaian Millenium Development Goals

(MDG’s), perlu diupayakan penurunan angka kematian ibu dan bayi

b. Bahwa Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi (PERISTI) adalah pelayanan

yang menciptakan kondisi bagi ibu dan janin atau bayinya agar dapat

menjamin pertumbuhan dan perkembangan yang optimal serta

terhindar dari morbiditas dan mortalitas.

c. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan Pedoman

Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi (PERISTI) di Rumah Sakit Islam Sultan

Agung

MENGINGAT : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Keputusaan Menteri Kesehatan Republik Indonesia KMK Nomor :

604/Menkes/SK/VII/2008 tentang Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal

Pada Rumah Sakit Umum Kelas B, Kelas C Dan Kelas D

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.07.06/III/2371/09

tentang Ijin Penyelenggaraan RS. Islam Sultan Agung Semarang

4. Peraturan Gubernur Jateng No. 20 Tahun 2011 Tentang Percepatan

Pencapaian Target Rencana Aksi Daerah MGDs Provinsi Jawa Tengah

Tahun 2011-2015.

5. SK.YBWSA Nomor : 03/SK/YBWSA/I/2011 tentang Pengesahan Struktur

Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Islam Sultan Agung

6. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :

090/SK/YBW-SA/XII/2009 tentang Pengangkatan Direksi Rumah Sakit

Islam Sultan Agung (RSI-SA) Masa Bakti 2009 – 2013.

3

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU : Pedoman Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi (PERISTI) di Rumah Sakit

Islam Sultan Agung sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KEDUA : Pedoman ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan

evaluasi minimal 1 tahun sekali.

KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan

dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang

Tanggal : 08 Rabiul Awwal 1435.H

10 J a n u a r i 2014.M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama

TEMBUSAN Yth :

1. Ka. Instalasi Peristi

2. Manajer Pelayanan Medis

3. Manajer Keperawatan

4. Manajer Penunjang Medis

5. Arsip

4

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 42/PER/RSI-SA/I/2014

TANGGAL : 10 JANUARI 2014

PEDOMAN PELAYANAN

UNIT PERINATAL RISIKO TINGGI

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kematian bayi baru lahir umumnya dapat dihindari penyebabnya

seperti Bayi Berat Lahir Rendah ( 40,4%), asfiksia ( 24,6%) dan infeksi ( sekitar

105). Hal ini kemungkinan disebabkan oleh keterlambatan pengambilan

keputusan, merujuk dan mengobati. Sedangkan kematian ibu umumnya

disebabkan perdarahan, infeksi, preeklamsi/eklamsia, persalinan macet, dan

abortus. Mengingat kematian bayi mempunyai hubungan erat dengan mutu

penanganan ibu, maka proses persalinan dan perawatan bayi harus dilakukan

dalam sistem terpadu di tingkat nasional dan regional.

Angka kematian bayi dan ibu melahirkan merupakan indikator status

kesehatan. Pelayanan kesehatan neonatus meliputi asuhan neonatus normal

merupakan pelayanan neonatus dasar,dan bayi risiko rendah, asuhan neonatus

dengan tingkat ketergantungan tinggi merupakan pelayanan terhadap bayi sakit

yang memerlukan dukungan kehidupan terus menerus dalam jangka panjang.

Untuk memberikan pelayanan neonatal dan maternal yang optimal perlu adanya

suati pedoman pelayanan maternal dan neonatal di unit perinatal risiko tinggi.

B. Tujuan Pedoman

1. Tujuan Umum

Sebagai acuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal di sarana kesehatan dalam upaya penurunan angka kematian

neonatal dan maternal.

2. Tujuan Khusus

Sebagai acuan untuk :

a. Merencanakan pelayanan maternal dan neonatal sesuai standar

b. Mengorganisasikan pelayanan neonatal dan maternal

c. Melaksanakan pelayanan neonatal dan maternal sesuai standar

d. Membina pelayanan neonatal dan maternal sesuai standar

e. Mengendalikan mutu pelayanan neonatal dan maternal sesuai standar

5

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan di unit pelayanan perinatal risiko tinggi meliputi :

a. Pelayanan Kesehatan Maternal

- Pelayanan Persalinan Normal

- Pelayanan Nifas

- Perdarahan pada kehamilan muda / abortus

- Kehamilan Ektopik Terganggu ( KET )

- Hipertensi , Preeklamsi / Eklamsi

- Perdarahan masa kehamilan

- Persalinan dengan parut uterus

- Gawat janin dalam persalinan

- Pelayanan terhadap syok

- Ketuban pecah dini

- Persalinan macet

- Induksi dan akselerasi persalinan

- Seksio sesarea

- Episiotomi

- Malpresentasi dan malposisi

- Distosia Bahu

- Prolapsus tali pusat

- Plasenta manual

- Perbaikan robekan dinding uterus

- Reposisi Inersio Uteri

- Histerektomi

- Masa nifas

- Demam paska persalinan

- Keluarga berencana ( MOW )

b. Pelayanan Kesehatan Neonatal

- Hiperbilirubinemia

- Asfiksia

- Trauma kelahiran

- Hipoglikemia

- Kejang Neonatal

- Sepsis neonatal

- Gangguan pernafasan

- Renjatan ( shock )

- Aspirasi mekonium

- Inisiasi Menyusu Dini ( IMD )

- Kangaroo Mother Care ( KMC )

- Resusitasi Neonatus

- Penyakit Membran Hyalin

6

- Pemberian minum pada bayi risiko tinggi

- Pemberian cairan Parenteral

- Kelainan bawaan

D. Batasan Operasional

a. Pelayanan Maternal

Pelayanan yang diberikan kepada ibu hamil dan melahirkan

b. Pelayanan Neonatal

Pelayanan yang diberikan kepada neonatal sehat maupun neonatal sakit yang

meliputi level I dan level II

E. Landasan Hukum

a. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan ( Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100 , Tambahan

Lembaran Negara RI Nomor 3495 )

b. Undang – undang Republik Indonesi Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik

kedokteran ( Lembaran negara RI tahun 2004 Nomor 116, tambahan

lembaran negara RI nomor 4437 )

c. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 159b/ Menkes/SK/Per/II/1988 tentang

Rumah Sakit

d. Keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/

XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit

e. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 450 tahun 2002 tentang Pemberian ASI

Eksklusif

f. Keputusan Direktur Nomor ......./KPTS/RSI –SA/ V/ 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang

7

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Insani

No Jabatan Spesifikasi

Pendidikan Kompetensi

1 Kepala instalasi Dokter Spesialis

Anak / Obsgyn

Resusitasi Neonatus,

Manajemen Laktasi, Kegawatan

Maternal dan Neonatal

2 Penanggungjawab

Kamar Bayi

D3 Keperawatan

/ S1

Keperawatan /

Ners

Resusitasi Neonatus,

Manajemen Laktasi, Kegawatan

Neonatal

3 Penanggungjawab

Kamar Bersalin

D3 Kebidanan Resusitasi Neonatus,

Manajemen laktasi, Kegawatan

Maternal, Asuhan Persalinan

Normal

4 Dokter spesialis

Anak

Dokter Spesialis

Anak

Resusitasi Neonatus,

Manajemen Laktasi, Kegawatan

Neonatal

5 Dokter Spesialis

Obsgyn

Dokter Spesialis

Obsgyn

Resusitasi Neonatus,

Manajemen laktasi, Kegawatan

Maternal

6 Pelaksana Kamar

Bayi

D3 Keperawatan

/ S1

Keperawatan

Resusitasi Neonatus,

Manajemen Laktasi, Kegawatan

Neonatal

7 Pelaksana Kamar

Bersalin

D3 Kebidanan Resusitasi Neonatus,

Manajemen laktasi, Kegawatan

Maternal, Asuhan Persalinan

Normal

B. Distribusi Ketenagaan

No Jabatan Spesifikasi Pendidikan Jumlah

1 Kepala instalasi Dokter Spesialis Anak / Obsgyn 1

2 Penanggungjawab

Kamar Bayi

D3 Keperawatan / S1 Keperawatan

/ Ners

1

3 Penanggungjawab

Kamar Bersalin

D3 Kebidanan 1

4 Dokter spesialis Anak Dokter Spesialis Anak 4

8

No Jabatan Spesifikasi Pendidikan Jumlah

5 Dokter Spesialis

Obsgyn

Dokter Spesialis Obsgyn 6

6 Pelaksana Kamar Bayi D3 Keperawatan

S1 Keperawatan

10

2

7 Pelaksana Kamar

Bersalin

D3 Kebidanan 12

C. Pengaturan Jaga

No Jabatan Spesifikasi Pendidikan

1 Kepala Instalasi Jaga pagi

2 Penanggungjawab

Kamar Bayi

Jaga pagi

3 Penanggungjawab

Kamar Bersalin

Jaga pagi

4 Pelaksana di ruang

Kamar Bayi

Jaga pagi, siang , malam

5 Pelaksana di ruang

Kamar Bersalin

Jaga pagi, siang , malam

6 Dokter Spesialis Anak 1. dr. Pujiati SpA

Rawat inap dari IGD : hari Sabtu dan

Minggu

2. dr. Azizah Retno Kustiyah, SpA

Rawat inap dari IGD : hari Kamis

3. dr. Sri Priyantini, SpA

Rawat inap dari IGD : hari Jum’at

4. dr Agoestono, SpA

Rawat inap dari IGD : Senin , Selasa, Rabu

5. dr M. Bachtin, SpA

9

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Keterangan denah :

1. Ruang Neonatal Infeksi

2. Dapur Susu

3. Ruang Neonatal Non Infeksi

4. Counter perawat kamar bayi

5. Kamar Coas Putra

6. Kamar Coas Putri

7. Ruang Kepala Instalasi

U S 1

5

6

7

8

9

10 11 12

17 18 19

16

15

14

13

2

3

4 20

21

10

8. Counter Bidan Kamar Bersalin

9. Ruang Penjab Kamar Bayi dan Kamar Bersalin

10. Ruang Alat dan Kulkas Obat

11. Ruang Ganti Petugas

12. Ruang Linen Kotor

13. Ruang Kala I fase laten ( 1 )

14. Ruang Kala I fase laten ( 2 )

15. Ruang Terpisah

16. VK

17. Spoel Hock

18. Kamar mandi pasien

19. Kamar mandi petugas

20. Ruang Tunggu

21. Ruang laktasi

B. Standar Fasilitas

1. Fasilitas Kamar Bersalin

No. Nama Investaris Merk Qty

1 Tempat tidur partus 4

2 Tempat tidur gynekologi 2

3 Skatsel 4

4 Lampu partus Hanaulux 1

5 Meja partus set MAK 2

6 Infant Warmer Mediprema 1

7 manometer sentral Central uni 6

8 Vacum sentral Central uni 4

9 Tiang infus biasa 9

10 Tiang infus stainles steel 4

11 Timbangan bayi Lotus 1

12 Tromol sedang 2

13 Tromol kecil 1

14 Bak instrument kecil 1

15 Bak instrument sedang 5

16 Bak instrument besar 2

17 Bak instrumen panjang 1

18 Kom tertutup Tajima 3

19 Korentang 1

20 Tempat korentang 1

11

No. Nama Investaris Merk Qty

21 Tensimeter air raksa Meadjohson 1

22 Stetoskop dewasa 1

23 Stetoskop bayi 1

24 Dopler Hadeco 1

25 Vakum set Medela 1

26 Box bayi 1

27 Arteri klem 4

28 Pinset 2

29 Gunting tali pusat 1

30 Gunting jaringan 1

31 Ovarium klem 8

32 Null puder 2

33 Setengah Kocher 1

34 Sendok kuret besar 2

35 Sendok kuret kecil 3

36 Sonde uterus 2

37 Tang biopsi 1

38 Jangka panggul 1

39 Cateter Logam 1

40 Ambubeg dewasa SilikonAdult 1

41 Ambubeg bayi 1

42 USG Emperor 1

43 CTG 1

2. Fasilitas Kamar Bayi

Alat Medis

No Nama Barang Qty

1 Thoung Spatel 2

2 Bak Instrumen 1

3 Kom Stenless Tertutup 3

4 Kon Stenless Sibin 2

5 Foto Terapi 2

6 Inkubator 2

7 Inkubator Sederhana 7

8 Box Bayi 1

9 Manomater 7

10 Suction 2

11 Septum 1

12

No Nama Barang Qty

12 Head Box Kecil 2

13 Head Box Besar 2

14 Bengkok 2

15 Trolly Emergency 1

16 Termometer Axilla 4

17 Kom Stenless Terbuka 3

18 Standar Infus 5

19 Bak Instrumen Tanggung 1

20 Gunting Perban 3

21 termometer Rectal 2

22 Stetoskop Neonatus 2

23 Mid Line 1

24 Balon Sungkup Neotanus 2

25 Trolly Ganti Bulat 2

26 Timbangan BB Bayi 2

27 Laringoskope Bilah Lurus 2

28 lampu Emergency 2

29 Penlight 1

30 Kacamata ( APD ) 1

31 x-Ray Illuminator 1

32 Scorten No. 6 1

33 Scorten No.7 1

34 Scorten No. 8 1

35 Head Box Sedang 1

36 Tromol Ukuran Sedang 1

37 Rectal Tube no.28 1

38 Rectal Tube No. 2 1

39 Kateter Umbilikal 2

40 Mukus Akstrator 1

41 Box Bayi Transport 1

42 Stilet 2

43 Lampu Laringoskope 2

44 Blade Laringoskope 1

45 Inkubator Transport 1

46 Accu Cek 1

47 Pelse Oksimetri 1

48 Breast Pump 3

49 Syiring Pump 1

50 Stetoskope Neonatal 3

13

No Nama Barang Qty

51 Infus Pump 2

52 Sungkup Neonatal No. I 2

Sungkup Neonatal No. II 3

53 Low Flow Manometer 3

54 RR Time 2

55 Termometer Kulkas 1

56 Termometer Inkubator 5

57 Infarm Warmer 1

58 Low Flow Manometer 3L 1

59 Infarm Warmer 2

60 Termometer Rectal 2

No Nama Barang Qty

1 Meja Tindakan 2

2 Meja Pasien 8

3 Almari Obat 1

4 Almari Line 1

5 Kursi 7

6 Meja Penjab Ruangan 1

7 Meja Penjab Unit 1

8 Kursi Plastik 5

9 Rak Sepatu 2

10 Gunting Kertas 2

11 Staples 1

12 Penghabus Whiteboard 1

13 Kom Plastik 6

14 Nampan Plastik Kecil 8

15 Nampan Plastik Besar 1

16 Capstok 2

17 Almari Kaca Kecil 1

18 Penggaris 1

19 Map 10

20 Map Snalhecter 5

21 Meja Tulis 2

22 Gelas Kecil 10

23 Gelas Besar 2

24 Kasur Bayi 8

25 AC 5

14

No Nama Barang Qty

26 Perforator 1

27 Bantalan Stempel 1

28 Nampan Plastik 3

29 Stempel ASKES 1

30 Stempel GAKIN 1

31 Stempel PULANg 1

32 Stempel JAMSOSTEK 1

33 Ember besar tempat linen 1

34 Ember kecil tempat popok 1

35 Tempat sampah infeksi 2

36 Tempat sampan non infeksi 1

37 Ember tempat vial 1

38 Gelas plastik 10

39 Gelas ukur 2

40 Boneka Peraga 1

41 Sampel Payudara 1

42 Sampel Lambung BBL 1

43 Sampel Lambung (3 hari) 1

44 Sampel Lambung (10 hari) 1

45 Kaset tape(ASI) 1

46 VCD KMC 1

47 VCD breast is best 1

48 VCD (rawat gabung, klinik laktasi, KKP ASI) 1

49 VCD hand expressing and cup feeding 1

50 Meja Tindakan Bayi 1

51 Tanda puasa 4

52 Kulkas ASI 1

53 Dispenser 1

54 Papan Nama Bayi 8

55 Papan Pasien 1

56 Papan Jadwal Penguat 1

57 Magic Com 1

15

BAB IV

PENGENDALIAN MUTU

Salah satu prinsip yang menggaris bawahi implementasi layanan Perinatal Risiko Tinggi

adalah layanan berkualitas, guna memastikan klien mendapatkan layanan tepat dan

menarik orang untuk menggunakan layanan. Tujuan pengukuran dari jaminan kualitas

adalah meliputi :

1. Indikator mutu :

a. Kemampuan memberikan pelayanan BBLR ( Bayi Berat Lahir Rendah ) 1500 gram –

2000 gram :

- Definisi operasional : Jumlah BBLR 1500 gram – 2000 gram yang mendapatkan

pelayanan di Unit Peristi

- Formula :

∑ BBLR 1500 gram – 2000 gram yang mendapatkan pelayanan

---------------------------------------------------------------------------------- X 100 %

∑ BBLR 1500 gram – 2000 gram yang masuk

- Frekuensi : setiap bulan

- Target : 90 %

- Instrumen : checklist

b. Kematian Ibu karena PEB ( Pre Eklamsi Berat / Eklamsi

- Definisi Operasional : Jumlah kematian ibu karena PEB / Eklamsi di Unit Peristi

- Formula :

∑ kematian ibu karena PEB / Eklamsi yang di rawat

--------------------------------------------------------------------- X 100 %

∑ Ibu dengan PEB / Eklamsi yang dirawat

- Frekuensi : setiap bulan

- Target : 0%

- Instrumen : checklist

c. Sectio Sesarea dalam waktu CITO 30 Menit

- Definisi Operasional : Jumlah kejadian sectio sesarea yang dilakukan dalam

waktu 30 menit di layanan Perinatal Risiko Tinggi

- Formula :

-

∑ kejadian sectio sesarea cito yang dilakukan dilakukan dalam waktu 30 menit

---------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %

∑ kejadian sectio sesarea cito

16

- Frekuensi : setiap bulan

- Target : 100%

- Instrumen : checklist

d. IMD ( Inisiasi Menyusu Dini

- Definisi Operasional : Jumlah IMD pada bayi baru lahir yang diijinkan oleh DPJP

- Formula :

∑ kejadian IMD pada bayi baru lahir

----------------------------------------------------------------------------------- X 100 %

∑ bayi baru lahir yang diijinkan oleh DPJP untuk dilakukan IMD

- Frekuensi : setiap bulan

- Target : ≥ 90%

- Instrumen : checklist

17

BAB V

PENUTUP

Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi semakin meningkat dan tidak

mengalami perubahan berarti pada 5 tahun terakhir. Keadaan ini akan cenderung

meningkat apabila tidak segera di antisipasi dengan berbagai terobosan yang optimal.

Karakteristik kasus kebidanan yang sifatnya akut dan fatal akan menurunkan kondisi

kesehatan pada ibu hamil dan bayi di masyarakat dan akan mempengaruhi prestasi dan

kinerja generasi mendatang.

Dengan ditetapkannya pedoman pelayanan maternal dan neonatal ini , diharapkan

dapat dipergunakan sebagai acuan sehingga mendukun upaya menurunkan angka kematian

bayi dan angka kematian ibu. Keberhasilan penerapan pedoman pelayanan maternal dan

neonatal ini sangat bergantung pada semangat, dedikasi, ketekunan , kerja keras,

kemampuan dan ketulusan berbagai pihak terkait dengan pelayanan kesehatan neonatus