SURVEI KESEHATAN IBU HAMILKELURAHAN BULU LOR MAHASISWA KEDOKTERAN ANGKATAN 2009FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN(INFORMED CONSENT)Yth. Ibu, Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro mengenai survei kesehatan ibu hamil di Kelurahan Bulu Lor, maka kami mohon bantuan Ibu untuk memberikan kesediaannya untuk membantu kami.Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa wawancara pengisian kuesioner pada ibu yang sedanghamil dan wawancara ini dilakukan oleh mahasiswa S1 Kedokteran UNDIP. Keuntungan apabila turut sebagai subyek dalam survei adalah dapat diketahui deskripsi kesehatan ibu hamil di kelurahan ini sehingga dapat dicari permasalahan yang ada yang selanjutnya akan dicarikan solusi bagi permasalahan tersebut. Risiko yang dapat timbul tidak ada, subjek tidak akan dikenakan biaya tambahan.Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya ibu menghendaki untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan menghormati keputusan tersebut.Atas kesediaan Ibu ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih.

Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakanSETUJU / TIDAK SETUJUUntuk ikut sebagai responden.

RESPONDENNama Terang :Alamat:Tanda tangan:

Nama Pewawancara:

IDENTITAS IBU

1. Nama: _______________________________Nama responden yang diwawancarai sesuai nama di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)2. Tanggal Kunjungan: _______________________________Tanggal saat responden diwawancarai dengan format hari, DD-MM-YYYY3. Alamat: _______________________________Alamat tinggal tetap responden yang diwawancarai sesuai alamat di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)4. Nomor Telepon: _______________________________Nomor telepon responden yang dapat dihubungi bila sewaktu-waktu diperlukan5. Pekerjaan: _______________________________Pekerjaaan tetap responden yang diwawancarai6. Tempat Tanggal Lahir: _______________________________Tempat dan Tanggal Lahir responden yang diwawancarai sesuai Tempat dan Tanggal Lahir di Kartu Tanda Penduduk (KTP)7. Pendidikan: _______________________________Pendidikan terakhir responden yang berijazah8. Agama: _______________________________Agama responden yang diwawancarai sesuai nama di Kartu Tanda Penduduk (KTP) 9. Nama Suami: _______________________________Suami sah responden yang dibuktikan dalam Kartu Keluarga (KK) ataupun surat nikah10. Pekerjaan Suami: _______________________________Pekerjaan tetap suami responden11. Pendidikan Suami: _______________________________Pendidikan terakhir suami responden yang berijazah12. Penghasilan Keluarga:a. < Rp 200.000,00 b. Rp 200.000,00 < Rp 600.000,00c. Rp 600.000,00 < Rp1.000.000,00d. Rp 1.000.000,00 - Rp2000.000,00Penilaian(Sangat amat kurang = 5) < Rp 200.000 sesuai kriteria kemiskinan Badan Pusat Statistik Indonesia (Rp7000,00/hari termasuk miskin)(Sangat Kurang = 4) Rp 200.000 Rp 600.000 (Bank Dunia, US$ 2/hari atau US$60 per bulan Miskin)(Kurang = 3) Rp 600.000 Rp 900.000(Sesuai = 2) Rp 1.200.000 sesuai UMR Semarang tahun 2013(Mencukupi 1) Rp 2.000.000 merupakan pendapatan perkapita Indonesia secara umum yang dianggap cukup(Lebih Dari Mencukupi = 0) > Rp 2.000.000 dianggap sudah lebih dari cukup13. Jumlah Tanggungan Keluarga: _____ orangJumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan hidup termasuk responden, suami, anak, orang tua, dan sanak saudara

I. KESEHATAN BUMIL

1. Kehamilan (Gravida): ____ Jumlah Anak Lahir (Paritas): ____ Keguguran (Abortus): ___* Abortus untuk keguguran dengan usia kehamilan < 20 mingguDisebut riwayat abortus (+) apabila ibu pernah mengalami keguguran atau bayi mati dalam kandungan sebelumnya.Kriteria:1 = riwayat abortus (+)0 = riwayat abortus ()Bila ibu pernah abortus pada kehamilan sebelumnya, penyebabnya _______________________________________________________________2. Usia Sekarang: ____ tahuna. Usia ibu hamil yang diwawancarai berdasarkan tanggl lahir yang telah ditanyakan sebelumnyab. Terlalu muda (35 tahun)= 1d. Tidak berisiko (20-35 tahun)= 03. Buku Kesehatan Ibu dan Anak: Ada (0) / Tidak (1)Melihat di buku KIA atau bila dapat dilakukan pengukuran dengan izin Ibua. Tinggi Badan : _____cmTinggi Badan38c pada saat kehamilan

5.4. Gangguan penglihatan(bila Ya=1 atau Tidak=0)Keadaan berkurangnya kemampuan dari indra penglihatan (mata) yaitu berkurangnya visus atau lapangan pandang mata yang terjadi saat kehamilan

5.5. Bengkak di kaki(bila Ya=1 atau Tidak=0)Keadaan membesarnya anggota tubuh bagian bawah yang disebabkan keadaan sistemik tubuh (bukan karena trauma), tidak nyeri, tidak hilang dengan penekanan, dan terjadi saat kehamilan

5.6. Pucat(bila Ya=1 atau Tidak=0)Perubahan warna kulit menjadi putih pudar

5.7. Perdarahan pervaginam(bila Ya=1 atau Tidak=0)Keluarnya darah melalui vagina

5.8. Lainnya, Sebutkan

6. Pemeriksaan KehamilanAnak ke-Jenis kelamin (L/P)Usia anak sekarangPemeriksaan Kehamilan/ANC

Jumlah kunjungan per trimesterPemeriksaan Kehamilan oleh dokter/ bidan/dukunTempat (rumah sendiri/rumah dukun/rumah bidan, puskesmas, RB, Rumah Sakit)

IIIIII

1. Bila tidak melakukan Pemeriksaan Kehamilan, alasan____________________________________________________2. Bila tidak rutin melakukan Pemeriksaan Kehamilan, alasan ____________________________________________________Pemeriksaan selama kehamilan (antenatal care) dilakukan dengan tujuan untuk memberi follow-up mengenai kesehatan ibu hamil dan menjadi aspek penting dalam survey kesehatan ibu hamil.

Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilanpemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil. Sehingga mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar0 = 4 atau lebih1 = kurang dari 42=tidak pernah

Pemeriksaan kehamilan olehpemeriksaan kehamilan dilakukan dengan tenaga ahli mempunyai keahlian dan sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan nasional.0 = dokter/bidan1 = dukun

Tempat pemeriksaan kehamilantempat pemeriksaan kehamilan dilakukan dan berpengaruh pada kelengkapan alat yang digunakan untuk memeriksa0 = tempat pelayanan kesehatan ( Rumah Sakit, Puskesmas)1 = rumah dukun/bidan2=rumah sendiri

3. Imunisasi saat kehamilan (Ya / Tidak)Bila Ya, Apa imunisasi atau jenis vaksin yang diberikan _____________________________________________Bila Ya, Kapan imunisasi kehamilan dilakukan _________________ (tanggal)Imunisasi wajib bagi ibu hamil adalah imunisasi TT (tetanus toksoid)0 = 2x (lengkap)1 = = 24 bulan

Usia kehamilan saat melahirkanDisebut cukup bulan apabila bayi lahir pada usia kehamilan 37-41 minggu. (bulan)Disebut bayi tidak cukup bulan apabila bayi lahir pada usia 41 minggu (serotinus)Kriteria:1 = bayi kurang bulan (premature) 1 = bayi serotinus0 = bayi cukup bulan

Penolong persalinanDisebut ibu hamil dengan penolong persalinan tenaga kesehatan yang berkompeten apabila ibu ditolong oleh bidan atau dokter umum atau dokter spesialis obgyn.Disebut ibu hamil dengan penolong persalinan selain tenaga kesehatan yang berkompeten apabila ibu ditolong oleh selain bidan atau dokter umum atau dokter spesialis obgyn. Misal: dukun, saudara, dll.Kriteria:1 = selain tenaga kesehatan yang berkompeten0 = tenaga kesehatan yang berkompeten (bidan/dokter umum/dokter Sp.OG)

Cara persalinanCara persalinan dikatakan tidak normal apabila dilahirkan melalui operasi Caesar, ataupun lahir normal namun menggunakan bantuan misal: forceps, vakum.Cara persalinan dikatakan normal apabila dilahirkan pervaginam.Kriteria:1 = cara persalinan normal (-)0 = cara persalinan normal (+)

Berat badan bayi lahirDisebut bayi berat badan lahir normal apabila bayi lahir dengan berat badan 2500 - 4000 grDisebut bayi berat badan lahir tidak normal apabila bayi lahir dengan berat badan < 2500 gr atau >4000 gr.Kriteria:1 = bayi berat badan lahir normal (-)0 = bayi berat badan lahir normal (+)

Panjang badan bayi lahirDisebut bayi panjang badan lahir normal apabila bayi lahir dengan panjang 48 cm - 52 cmDisebut bayi panjang badan lahir tidak normal apabila bayi lahir dengan panjang kurang dari 48 cm atau lebih dari 52 cmKriteria:1 = bayi panjang badan lahir normal (-)0 = bayi panjang badan lahir normal (+)

Jenis kelaminPerempuan/laki-laki

Kondisi bayi saat lahirKondisi bayi saat lahir disebut buruk apabila bayi mengalami komplikasi, missal: tidak menangis, asfiksia, sianosis.Kondisi bayi saat lahir disebut baik apabila bayi normal dan tidak mengalami komplikasi apapun, missal: tubuh kemerahan, segera menangis.Kriteria:1 = kondisi bayi saat lahir buruk (+)0 = kondisi bayi saat lahir buruk (-)

Kondisi ibu saat persalinanKondisi ibu saat persalinan disebut buruk apabila mengalami komplikasi, misal: perdarahan post partum.Kondisi ibu saat persalinan disebut baik apabila persalinan berjalan normal tanpa komplikasi apapun.Kriteria:1 = kondisi ibu saat persalinan buruk (+)0 = kondisi ibu saat persalinan buruk (-)

Riwayat pemeriksaan kehamilanDisebut riwayat pemeriksaan kehamilan baik apabila ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan lebih dari 4xDisebut riwayat pemeriksaan kehamilan cukup apabila ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan 4xDisebut riwayat pemeriksaan kehamilan kurang apabila ibu melakukan pemeriksaan kehamilan 2 kali (0)d. lainnya ______________ (3)2. Apakah Ibu mengkonsumsi susu? Ya (0) / Tidak (1)Bila ya, susu apa sebutkan ______________________________Bila tidak, alasan _____________________________________baik susu untuk kehamilan, susu sapi, maupun susu kacang kedelai).3. Apakah pernah diberi suplemen tablet zat besi? Ya (0) / Tidak (1)Bila ya, tanggal berapa mendapat tablet besi ____________Bila ya, apakah selalu dikonsumsi (Ya/Tidak)Bila Tidak Mengkonsumsi, alasan _________________4. Apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan selama hamil? (Ya / Tidak)Bila ya, Obat-obatan apa sebutkan _______________________________5. Apakah Ibu mengkonsumsi jamu atau obat herbal selama kehamilan? Ya (1) / Tidak (0)Bila Ya, jamu apa sebutkan ________________________Alasan konsumsi jamu _____________________________6. Apakah ibu merokok? Ya (1) / Tidak (0)7. Apakah di rumah ada yang merokok? Ya (1) / Tidak (0)Bila Ya, siapa, sebutkan ______________________

IV. PENGETAHUAN IBU TERHADAP KEHAMILAN1. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan gizi untuk ibu hamil? Ya (0) / Tidak (1)mendapatkan edukasi ataupun pengetahuan mengenai pola makan, jenis makanan yg perlu dikonsumsi bumil, pedoman umum gizi seimbang, dsb2. Apakah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan berikut? (Ya / Tidak) bila ya, lingkari yang ibu ketahui Keluar air ketuban dari jalan lahir Perdarahan pada hamil muda maupun hamil tua Bengkak di kaki, tangan atau wajah disertai sakit kepala dan/atau kejang Demam atau panas tinggi Air ketuban keluar sebelum waktunya Bayi di kandungan gerakan berkurang atau tidak bergerak Muntah terus dan tidak mau makan Lainnya __________________________Skoring : 2 = tidak tahu sama sekali1= mengetahui 4 tanda0 = mengetahui >4 tanda3. Apakah ibu mengetahui tanda bayi akan lahir? (Ya/ Tidak) bila ya, lingkari yang ibu tahu Perut mulas secara teratur Mulasnya sering dan lama Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir Lainnya ___________________Skoring : 2 = tidak tahu sama sekali1 = mengetahui 2 tanda0 = mengetahui >2 tanda4. Apakah ibu mengetahui tanda bahaya dan penyakit saat nifas? (Ya/ Tidak) bila ya, lingkari yang ibu tahu Pendarahan lewat jalan lahir Keluar cairan berbau dari jalan lahir Demam Bengkak di muka, tangan atau kaki disertai sakit kepala atau kejang Nyeri atau panas di daerah tungkai Payudara bengkak, berwarna kemerahan, dan sakit Putting lecet Depresi (menangis tanpa sebab, tidak peduli bayinya)

Skoring : 2= tidak tahu sama sekali1 = mengetahui 4 tanda0 = mengetahui >4 tanda5. Apakah ibu mengetahui tentang senam untuk kehamilan? Y Ya (0) / Tidak (1) a. Bila ya, apakah pernah mengikutinya? Ya (0) / Tidak (1)b. Bila ya, dimana?________________ diselenggarakan oleh ________________Minggu 3-5 di bidan (???)8. Apakah ibu tetap bekerja saat hamil? (Ya (1) / Tidak (0))Bila Ya, pekerjaan apa ___________________________________________________9. Apakah selama bekerja ibu menggunakan alat pelindung diri (masker/sepatu boot)? Ya (0) / Tidak (1)Bila ya, sebutkan _______________________________________________________10. Apakah Ibu Mengetahui Tentang Jaminan Persalinan (JAMPERSAL)?Ya (0) / Tidak (1)Program Jaminan Persalian (Jampersal) adalah jaminan pembiayaan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. Jampersal diperuntukkan bagi seluruh ibu hamil yang belum memiliki jaminan persalinan (tidak tertanggung di dalam kepesertaan ASKES, Jamkesmas, Jamkesda, Jamsostek dan asuransi lainnya) dan tidak mengenal batas wilayah, artinya peserta berhak mendapatkan pelayanan dimanapun berada dengan menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Identitas diri lainnya.11. Apakah Sudah Mempersiapkan Rencana persalinan? (Ya / Tidak)Bila Tidak, alasan ____________________________________________________Bial Ya, pilih salah satu:a. Rumah Sakit (0)b. Klinik Bersalin (0)c. Puskesmas (0)d. Rumah bidan (1)e. Rumah dukun (1)f. Rumah dengan bidan (2)g. Rumah dengan dukun (2)Rencana persalinan yang mencakup tempat persalinan, fasilitas, pembiayaan, jarak tempuh dari rumah ibu.12. Apakah ibu mempersiapkan secara khusus dana untuk persalinan? Ya (0) / Tidak (1)Bila Tidak, alasan ____________________________________________________

9