Model Manajemen Strategik dan Operasional Pelayanan Kesehatan Dokter Keluarga pada Karyawan Perusahhan X dan Keluarganya (Studi kasus 1997-1999)*Oleh: dr. Jack Roebijoso, M.Sc (OM)PKK, DK*Dosen FK. Unibraw Malang08123314615

MottoMenurunkan biaya kesehatan secara proporsional dengan meningkatkan kwalitas pelayanan kesehatan BUKAN menurunkan biaya kesehatan tanpa memperhatikan kualitas pelayanan kesehatan

*

Awal PengembanganSejak dicetuskan konsep dan model pelayanan kesehatan dokter keluarga di Indonesia (1990), belum menemukan bentuk baku yang ideal top down dari LNModel pertama diuji dan dikembangkan melalui klinik dokter keluarga di bawah naungan klinik IDI pada tahun 1997. Pada tahuun itu juga IDI mendapatkan bantuan USAID melalui program SDES

*

Kesempatan pengembangan model pelayanan Dokel selanjutnya muncul dengan adanya permintaan kerjasama dengan sebuah BUMN di Malang untuk mengelola pelayanan kesehatan bagi sekitar 2.800 anggota keluarga dari 500 karyawan dan 200 pensiunan.*

*Data dan Evaluasi Kondisi Awal Model Pembiayaan dan Pelayanan Kesehatan:Fee for service & Reimbursment, yaitu pengantian biaya pengobatan karyawan, pensiunan dan keluarga dari provider (dokter).Provider: dokter umum atau dokter langganan yang ditunjuk, serta dokter spesialis dan RS langganan.

Pola Penyakit: Data pola penyakit digunakan untuk memprediksi resiko kesakitan serta menentukan profil fasilitas dan paket pelayanan pengobatan. Pola Pengobatan/peresepanKecenderungan pemilihan obat dengan harga mahal dan multi farmasi Tingginya variasi pengobatan pada penyakit yang serupa*

MasalahTidak terkendalinya biaya pelayanan kesehatanKualitas pelayanan kesehatan kurangTidak ada standarisasi pelayanan kesehatan dan pengobatan Pengobatan pada dokter spesialis (rujukan) yang tidak terseleksi (melalui rujukan)Tidak ada upaya promotif dan preventif yang konsepsional, sistematis dan terukur.*

Intervensi Model Pelayanan Kesehatan DOKTER KELUARGAMengembangkan produk pelayanan DOKKEL berdasarkan aktivitas pelayanan kesehatan dokter keluarga yang bersifat holistik/komprehenship (promotif, preventif dan kuratif) terdiri dari 10 macam produk yaitu: Produk Yankes Dokkel I-X*

MANAJEMEN KLINIK YANKES DOKKEL BERWAWASAN MUTU*GAMBAR 1

Organisasi : Klinik Yankes DokkelBatasan (SKN 2005)Organisasi Yankes Strata I (SKN) yang fungsional mampu menjalankan tugas utamanya memberikan Pelayanan Kesehatan pada : 1. Perorangan & keluarga melalui produk-produk Yankes Klinik Dokkel.2. Komunitas sasaran melalui program-program pelayanan usaha pokok kesehatan : - dengan cara intregratip & komprehenship - kepada anggota & kelompok peserta (member) - bisa berbatas wilayah kerja/sasaran

*

Manajemen Strategik dan Operasional1.Visi : Mewujudkan warga sehat dan produktif2.Misi : Memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang berwawasan mutu dengan pendekatan dokter keluarga pada : individu, keluarga, dan komunitas anggota (hidup sehat dan berdaya dg DK)3.Objective : a. Memberdayakan dan melayani individu, keluarga, komunitas sasaran, dalam upaya hidup sehat.b. Meningkatkan penampilan indikator kesehatan yang optimal bagi individu, keluarga dan komunitas sasaran4.Strategi : Mengembangkan standarisasi*

5.Program :Diagnosa komunitas dan intervensi Yankes terjadwalDiagnosa keluarga dan intervensi Yankes terjadwalDiagnosa individu dan intervensi Yankes Dokkel

6.Perintah Kerja (work order) :Ad. 5.1 Ad. 5.2 Ad. 5.3 (lihat buku acuan)

7.Modul (lihat dokumen) : Ad. 6.5.1 Ad. 6.5.2 Ad. 6.5.3

8.Format (lihat dokumen) : Ad. 7.6.5.1 Ad. 7.6.5.2 Ad. 7.6.5.3

*

Mengembangkan Standarisasi1. Profil Klinik Yankes Dokkel :Klinik Dokter Keluarga Rujukan (Klinik DK Puskesmas, Umum, dll)Klinik Dokter Keluarga ( sekolah, perusahaan, umum, dll)Sub Klinik Dokter Keluarga (sekolah, perusahaan, umum, dll)

2. Organisasi : Dinamika organisasi (hubungan): intra, inter dan ekstra Yankes Dokkel meliputi organisasi klinik dokter keluarga rujukan, klinik dokter keluarga, sub klinik dokter keluarga menyangkut bidang job deskripsi (tugas dan tanggung jawab)

*

B. Manajemen Yankes Dokkel (buku acuan) Fasilitas Klinik Yankes Dokkel Sistem administrasi pencatatan dan pelaporan Sistem komunikasi informasi edukasi Yankes Dokkel Prosedur Yankes Dokkel pada : individu, keluarga dan komunitas (dx individu, keluarga, komunitas) Produk yankes Dokter Keluarga (5 dimensi, 10 produk) Sistem pembiayaan/unit cost dalam activity base costing (abc)*

7. Sistem Evaluasi keberhasilan dan masalah kesehatan (prioritas)8. Sistem intervensi kebijakan (priority)9. Sistem pembelajaran dan pelatihan tenaga kesehatan (dokter, paramedik, administrasi, dan keuangan, dll)10. Sistem pengembangan organisasi pelayanan kesehatan (agenda pertemuan : lokal satu bulan sekali, wilayah 3 bulan sekali, regional (provinsi) 6 bulan sekali, nasional 1 tahun sekali*

10 PRODUK YANKES DOKKEL DALAM 5 DIMENSIWILAYAH PELAYANANDiagnosis dan terapi di tempat pelayanan (klinik)Pendidikan kesehatan individu (klinik)Pendidikan kesehatan pada keluarga (klinik)Tindakan medik dasar/strata I (klinik)Diagnosa & terapi di rumah (home visit)Pendidikan kesehatan keluarga di rumah (home visit)Pemberian tindakan medik dasar/strata I di rumah (home visit)Mediasi pelayanan kesehatan klien di rumah sakit (rawat inap)Kunjungan tempat kerja (factory visit)Komunikasi/edukasi massa (penyuluhan kesehatan kelompok) yang dibakukan dalam perintah kerja module dan format dalam pelatihan tenaga medis

*

Mengembangkan standar biaya pelayanan kesehatan dengan memperhitungkan setiap aktifitas pelayanan oleh dokter sebagai unsur penghasil biaya cost driver (activity based costing). biaya Rp. 6.500,- produk Dokkel lain Rp. 15.000,- atau kelipatannya sesuai dengan tingkat kesulitan.Menyusun standar pelayanan, prosedur operasional standar dan petunjuk teknis pelaksanaan pelayanan kesehatan dokter keluargaMenyusun standar pengobatan berbasis terapi rasional pada masalah kesehatan umum (sesuai dengan data morbiditas) dalam bentuk paket obat keluarga (POK) sejumlah 10 macam.Mengembangkan berbagi modul dan model penyuluhan sederhana bagi pasien dan keluarga.Mengembangkan alat rehabilitasi medis sederhana sesuai kebutuhan pasien.*

HARAPANBiaya pelayanan kesehatan akan bergeser ke arah upaya promotif, preventif dan kuratif strata I yang dilakukan oleh dokter keluargaTerjadi efisiensi biaya yang menguntungkan perusahaan dan pasien juga terjadi peningkatan pendapatan Tim dokter keluarga, serta pemberdayaan terhadap hidup sehat bagi perorangan, keluarga dari komunitas sasaran dan peningkatan produktivitas kerja.*

Evaluasi Penerapan Model Pelayanan Dokter KeluargaHasil intervensi penerapan model pelayanan dokter keluarga dievaluasi dengan beberapa parameter: 1) Morbiditas (profil kunjungan pasien ke dokter/Dokkel)2) Profil pelayanan dokel (utilisasi produk yankes Dokkel) 3) Profil kasus rawat inap4) Biaya pelayanan kesehatan.

*

MorbiditasSetelah dilakukan intervensi pada bulan Agustus 1997, terdapat penurunan rasio rawat jalan/KK dan angka kejadian rawat inap*Tabel 5. Kejadian Kasus rawat di RS Triwulan I

Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan

1. Penerapan model pelayanan kesehatan Dokter Keluarga dapat menurunkan angka rawat inap maupun rujukan spesialis para provider dokter keluarga dilatih untuk mampu memberikan tindakan medik dasar.2. Disamping itu dengan adanya kunjungan rumah juga mengurangi timbulnya kesakitan dan kegawat daruratan yang dapat menghindarkan kasus hospitalisasi.

Efisiensi pembiayaan yang sebenarnya dialokasikan untuk biaya rujukan spesialis dan rawat inap di rumah sakit.

*

I.Penghitungan Penghematan Biaya (safe cost) rujukan spesialis, akibat tindakan medis Dokkel Asumsi biaya bila : Jasa dokter spesialis Rp. 30.000 (rata-rata) Jasa obat Rp. 75.000 (rata-rata) Diasumsikan bila 75% dari pasien yang memerlukan tindakan dirujuk ke spesialis, maka seharusnya biaya rujukan spesialis: 75% x ((98xRp.30.000) + (98xRp.75.000)) 75% x Rp.10.290.000 = Rp. 7.717.500 Bila X mengganti 50% (keputusan penggantian biaya*) maka besaran biaya yang harus dibayarkan untuk rujukan sebesar = 50%x Rp.7.717.500 = Rp. 3.858.750 Nilai tersebut merupakan asumsi safe cost rujukan yang tercegah karena telah dilakukan tindakan oleh dokter keluarga yg sebelumnya harus dirujuk ke dokter spesialis.

*) 50% ditanggung karyawan (keputusan manager X)*

Penjabaran dan evaluasi proporsi unit costRatio pendapatan Dokter Keluarga (fee) dibanding total Health cost pada kasus rawat inap & kunjungan rumah adalah :(76 x 30.000) / 114.000.000 + (76.000 x 30.000) + (76 x 15.000) = 1,9% (< 20%) proporsi peran dokter rendah.Ratio health cost strata I / Total health cost untuk kasus rawat inap 4.650.000 / 114.000 = 4% biaya upaya strata I masih kecil porposinya dibanding dengan biaya strata II, secara teoritis yang ideal menurut hasil kajian ini adalah minimal 20% - 25%) *

Penurunan Biaya Berobat Hasil evaluasi juga menunjukkan trend penurunan rata-rata biaya berobat setelah dilakukan intervensi pada bulan Agustus 1997.

Tidak terlalu tingginya penurunan biaya berobat jalan dipengaruhi oleh krisis ekonomi. Dimana pada tahun 1997 nilai kurs dolar = 2.750 dan tahun 1998-1999 sebesar 11.000 15.000, sehingga nilai rata-rata kurs di ambil Rp. 11.000/$*

No Keterangan 1997*$1998**$1999**$1Biaya berobat jalan per orang0,80,260,232Rata-rata biaya berobat jalan per pegawai (KK)2,40,330,36

*Gambaran trend penurunan biaya rawat inap

0,80,260,23

* Data Biaya Rata-rataPerawatan Kesehatan (dalam Dollar)

Gambaran trend penurunan biaya berobat jalan*) Rata-rata biaya total rawat inap periode inap**) Rata-rata biaya obat per orang dari populasi sasaran

TahunKurs ($)Rawat Inap ($)*)Rawat Jalan ($)**)1997Rp. 2750336,798,1011998Rp. 8250 15000 (Average 11.000)102,612,5091999Rp. 8250 15000 (Average 11.000)143,052,238

** Ada fenomena siklus 3 bln, trend menurun & menaik jumlah orang sakit diduga hal ini ada hubungannya dengan life span manfaat edukasi kesehatan DK

*Diagram Biaya Rawat Inap per orang per bulan ($)Fenomena penurunan biaya perawatan rawat inap ini, diduga berhubungandengan mediasi dan advokasi dokter keluarga selama perawatan di RS

*Diagram Biaya rata-rata Perawatan Kesehatan0,80,230,26

Profil Utilisasi Produk Yankes Dokkel mengambarkan dinamika pelayanan kesehatan Dokkel, yang pada suatu keadaan kesehatan suatu komunitas sasaran, dapat dijadikan dasar kebijakan strategik, intervensi pelayanan kesehatan *Utilisasi Produk Yankes Dokkel (kegiatan DK) 1998

GRAFIK EKONOMETRIGambar berikut merupakan model ilustrasi pembiayaan pelayanan kesehatan dengan pendekatan dokter keluarga. Area dibawah kurva menggambarkan volume pembiayaan.

Disisi kiri merupakan area pembiayaan preventif, promotif, kuratif, oleh Dokkel (Pelayanan Kesehatan Strata I oleh Dokkel) sedang disisi kanan merupakan area pembiayaan kuratif yang meliputi jasa dokter spesialis, biaya obat dan rumah sakit (Pelayanan Kesehatan Strata II).

*

Diprediksikan apabila tidak ada kegiatan promotif preventif, kuratif strata I, maka porsi pembiayaan kesehatan akan didominasi oleh biaya kuratif yang lebih banyak menguntungkan pihak farmasi, laboratorium & rumah sakit. *

Sebaliknya diterapkan pendekatan Yankes dokter keluarga yang meliputi 10 produk pelayanan maka proporsi pembiayan akan banyak bergeser ke arah promotif/preventif kuratif strata I, yaitu jasa dokter keluarga (sesuai dengan aktivitas pelayanannya), dan pengobatan strata I

Bila pelayanan dokter keluarga diberikan secara lengkap (10 produk Yankes Dokkel) maka proporsi pembiayaan kuratif strata II akan semakin kecil, sampai pada suatu keseimbangan yang secara teoritis akan terjadi antara profil utilisasi produk Yankes Dokkel yang optimal dengan penurunan total biaya kesehatan yang optimal

*

KESIMPULAN UMUM1. Secara konseptional dan praktis model manajemen pelayanan kesehatan klinik dan jaringan klinik Dokkel ini dapat menjadi dasar pengembangan pelayanan kesehatan bagi perorangan yang terstruktur, berwawasan kwalitas, sistem pembiayaan Pra Bayar (asuransi) dalam manajemen pemerataan pelayanan pada skala lokal, regional, maupun nasional. Hal ini sesuai dengan amanah pembangunan kesehatan saat ini dan masa mendatang.*

2. Peran Tim Dokter Keluarga dan efisiensi biaya akan memberikan peluang: penyerapan tenaga kerja bidang kesehatan (Yankes Strata I) yang bila diprediksikan dari studi kasus ini dapat mencapai 10 kali lipat bila di aplikasikan pada kasus GAKIN.*

Perhitungan Bila di asumsikan biaya total Askeskin 2 trilyun rupiah (2005), untuk 40 juta penduduk miskin.Hasil penyerapan biaya kesehatan mencapai 1,8 (data Depkes 2005) trilyun, untuk perawatan strata I dan II di Rumah Sakit.Biaya Strata I adalah seribu rupiah per kapita (kapitasi) 40 juta penduduk miskin = 40 milyarBiaya 40 milyar diserap oleh 7000 Puskesmas di Indonesia dengan manajemen pelayanan kesehatan Sosialistis (Non Dokkel)Bila diperkirakan 20% total biaya kesehatan ( 2 trilyun) dialokasikan untuk aktivitas Tim Dokkel dengan manajemen Yankes Dokkel maka akan ditemukan 500 milyar dapat diserap oleh aktivitas Tim Dokkel*

Bila diperlukan biaya Rational satu Iim Dokter (Dokkel + 3 perawat + 1 bidan + 2 tenaga pembantu kesehatan): sekitar 5 10 juta/bln, maka biaya 500 milyar akan menyerap tenaga 50.000 Tim Dokkel dibanding saat ini hanya dilanyani oleh 7000 Tim Puskesmas dengan gaji (pendapatan) tidak optimal.

*

Penyerapan tenaga kerja 10 kali lipat dalam bidang pelayanan kesehatan & disertai hasil pemberdayaan keluarga sasaran dibidang kesehatan (out come) yang pada model sosialistis tidak terjadi (sulit dievaluasi), dalam jangka panjang model manejemen Yankes Dokkel yang diterapkan di berbagai kawasan akan dapat diharapkan :Penurunan biaya kesehatan (optimalisasi)Peningkatan kwalitas pelayanan kesehatan dan status kesehatan individu dan keluargaPemberdayaan keluarga dibidang kesehatanPenyerapan tenaga kerja bidang kesehatanProduktivitas nasional*

*************************************