BAB I

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Penyakit yang menular melalui udara ini menyerang seluruh tubuh terutama paru-paru. 1 Setelah menemukan kuman penyebab penyakit ini 120 tahun lalu, Robert Koch merasa yakin penyakit mematikan ini bisa dimusnahkan dari muka bumi. 2 Namun yang terjadi sekarang justru sebaliknya. Mycobacterium tuberculosis telah menginfeksi hampir 2 miliar orang atau sepertiga dari total penduduk dunia. Pada tahun 2004, sekitar 14,6 juta orang mengidap TB paru aktif dengan timbulnya 9 juta kasus baru. Dua juta di antaranya berakhir dengan kematian. Tidak berhenti sampai di situ, WHO memperkirakan hingga tahun 2020 jumlah orang yang terinfeksi TB paru akan bertambah 1 miliar orang lagi. Dengan kata lain, terjadi pertambahan jumlah infeksi lebih dari 56 juta orang setiap tahunnya. Angka ini sangat memprihatinkan karena berarti ada 2-4 orang yang terinfeksi M.tuberculosis setiap detik dan hampir 4 orang meninggal setiap menit karena TB paru. 3

Indonesia merupakan negara ketiga dengan masalah TB paru terbesar di dunia setelah India dan Cina. Berdasarkan data RS Sulianti Saroso di Indonesia terdapat 583 ribu kasus TB paru setiap tahun dan 140 ribu di antaranya meninggal dunia. Jika dihitung, setiap hari ada 425 orang yang meninggal akibat TB paru. Dibandingkan dengan penyakit menular lainnya seperti HIV/AIDS dan Demam Berdarah Dengue (DBD), TB paru merupakan pembunuh dengan tingkat kematian tertinggi. TB paru juga merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut.4 Seluruh fakta ini menunjukkan perlunya dilakukan upaya-upaya yang optimal dalam memberantas TB paru untuk mencegah timbulnya lebih banyak lagi korban jiwa.

Sebenarnya TB paru bukannya tidak dapat ditanggulangi. Sejak akhir Perang Dunia II, telah ditemukan obat anti TB paru. Selain mengobati, upaya preventif juga dapat dilakukan melalui pemberian vaksin. Hingga sekarang pun penelitian untuk menemukan obat-obat dan vaksin-vaksin baru yang lebih ampuh terus dilakukan. Salah satu contoh keberhasilannya adalah penemuan obat TB paru baru, fluoroquinolone, pada pertengahan tahun 2005.5 Selain upaya penelitian juga ada strategi penyembuhan TB paru yang direkomendasikan oleh WHO. Strateginya yang telah diterapkan di seluruh dunia adalah DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse). DOTS diperkenalkan pertama kali pada tahun 1991 dan masuk ke Indonesia pada tahun 1995.1 Dalam mendukung penerapan strategi DOTS ini, pemerintah menyediakan paket Obat Anti Tuberculosis (OAT) secara gratis. Tidak hanya itu, pada tanggal 24 Maret 1999 dibentuk Gerakan Terpadu Nasional (Gerdunas) TB paru. Pembentukan Gerdunas ini merupakan bukti kuatnya komitmen untuk menanggulangi TB paru dengan melibatkan semua pihak mulai dari pemerintah, organisasi profesi, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) dan pihak-pihak lain yang terkait.6 Namun, angka kematian yang masih tetap tinggi membuktikan bahwa upaya penanggulangan TB paru belum optimal. Hal ini disebabkan oleh tingkat pengetahuan masyarakat yang masih kurang. Sebagian besar masyarakat masih menganggap TB paru sebagai penyakit yang bisa diobati dengan mudah (Ganich, 1999). Selain itu, masih banyak orang yang tidak mengetahui bahwa TB paru bisa disembuhkan asal mendapatkan pengobatan yang benar. Ketidaktahuan masyarakat dapat disebabkan oleh rendahnya tingkat pendididikan serta kurangnya akses informasi yang pada akhirnya menjadi hambatan bagi pelaksanaan program-program penanggulangan TB paru sehingga hasilnya belum seperti yang diharapkan.

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI

Nama:Nyonya NJenis kelamin:PerempuanUsia:28 tahun

Alamat:Jl. Segaran no 265 kel. 9 ilir, kec. Ilir Timur II, PalembangPekerjaan: Pegawai tokoStatus perkawinan:MenikahAgama:Islam

MRS:21 Maret 2009ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak napas yang menghebat sejak 1 hari SMRSRiwayat Perjalanan Penyakit 6 bulan SMRS, os mengeluh batuk-batuk hilang timbul, dahak (+) warna putih kental kiriPerkusi: sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: vesikuler (+) N, ronki basah sedang pada seluruh lapangan paru kanan, wheezing (-)Jantung

Inspeksi:ictus cordis tidak terlihat

Palpasi:ictus cordis tidak teraba

Perkusi:batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistraAuskultasi:HR 86 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi:datar, venektasi (-)Palpasi:lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrium, hipogastrium, dan hipokondrium kanan. Perkusi:thympani, shifting dullness (-)Auskultasi:bising usus (+) normal

Genital:tidak diperiksaEkstremitas

Ekstremitas atas

:gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)Ekstremitas bawah:gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)RESUME

Seorang perempuan dengan inisial nyonya N, 28 tahun datang dengan keluhan utama sesak napas yang menghebat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

6 bulan SMRS, os mengeluh batuk-batuk hilang timbul, dahak (+) warna putih kental kiriP: sonor di seluruh lapangan paru kanan dan kiri

A: vesikuler (+) normal, ronki basah sedang di seluruh lapangan paru kanan, wheezing (-)

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis tidak teraba

P : batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra

A : HR 92x/ menit murmur (-), gallop (-)I : datar

P :lemas, nyeri tekan (+) hipokondrium kanan, hepar dan lien tidak teraba

P : thympani

A : bising usus (+) normal

Tak diperiksaEdema (-)

Hematologi

No.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

1.

Hemoglobin

9,4 g/dl

L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl

2.

Hematokrit

29 vol %

L:40-48 vol%, P:37-43 vol%

3.

Leukosit

10.300/l

5.000-10.000/l

4.

Laju endap darah

35 mm/jam

L: < 10 mm/jam; P: < 15 mm/jam

5.Hitung jenis

0/3/1/66/26/40-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-86.

Trombosit532.000/mm3200.000-500.000/mm3Kimia KlinikNo.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

1.

BSS102 g/dl

2.

Ureum19 mg/dl15-39 mg/dl3.

Creatinin0,6 mg/dlL:0,9-1,3mg/dl; P:0,6-1,0mg/dl4.Protein total7,3 g/dl6,0-7,85.

Albumin2,9 g/dl3,5-5,06.

Globulin4,4 g/dl7.

SGOT33 U/l kiri sedangkan pada auskultasi di thorax anterior ditemukan ronki basah sedang di lapangan bawah paru kanan. Dan pada auskultasi thorax posterior, ronki basah sedang terdengar di seluruh lapangan paru kanan. Dari pemeriksaan foto thorax standar pada TB paru yaitu foto thorax PA dan lateral ditemukan gambaran lesi yang menyokong ke arah TB paru aktif biasanya berupa infiltrat nodular berbagai ukuran di lobus atas paru, kavitas (terutama lebih dari satu), bercak milier ataupun adanya efusi pleura unilateral. Gambaran lesi tidak aktif biasanya berupa fibrotik, atelektasis, kalsifikasi, penebalan pleura, penarikan hilus dan deviasi trakea.13 Berdasarkan luas lesi pada paru, ATS (American Thoracic Society) membaginya atas lesi minimal, lesi sedang dan lesi luas.11,13 Pada foto toraks pasien ini tampak gambaran lesi berupa infiltrat di seluruh lapangan paru kanan dan kiri. Berdasarkan gambaran lesi tersebut, luas lesi paru pada pasien ini termasuk dalam lesi luas.

Selain itu, kita dapat menegakkan diagnosis paru berdasarkan hasil laboratorium. Pemeriksaan BTA (Basil Tahan Asam) sangat penting dalam menegakkan diagnosis TB Paru. Dahak terbaik adalah dahak pagi hari sebelum makan, kental, purulen, dengan jumlah minimal 3-5 ml. Dahak diperiksa 3 hari berturut-turut dengan pewarnaan Ziel Neelsen atau Kinyoun Gabbet. Untuk lebih efisien, Depkes RI menganjurkan pengambilan dahak SPS (Sewaktu, Pagi, Sewaktu) yang dikumpulkan dalam 2 hari. BTA dikatakan positif bila BTA dijumpai setidaknya pada dua dari tiga pemeriksaan BTA. Kultur lebih sensitif dibanding BTA, namun membutuhkan waktu lebih lama (6-8 minggu). Metode yang dipakai antara lain Lowenstein Jensen, Ogawa dan Kudoh. Hasil pemeriksaan BTA sputum Ny.N adalah +2,+2,+1 pada BTA I, II, III.

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang spesifik untuk TB paru. Kelainan yang sering dijumpai adalah anemia, peningkatan laju endap darah, lekositosis dan limfositosis.11 Pada pasien ini ditemukan anemia, leukositosis, dan peningkatan laju endap darah.

Terminologi tipe penderita Tb dibagi menjadi enam kelompok, yaitu kasus baru, kasus kambuh, kasus gagal, kasus pindahan, kasus berobat setelah lalai, dan kasus kronik. Kasus baru adalah penderita Tb paru yang belum pernah mendapat OAT atau yang pernah mendapat OAT tetapi kurang dari satu bulan. Kasus kambuh adalah penderita Tb paru dengan BTA positif yang sebelumnya sudah dinyatakan sembuh, tetapi kini datang lagi dan pada pemeriksaan BTA memberikan hasil positif. Kasus gagal adalah penderita Tb paru dengan BTA positif yang sudah mendapat OAT, tetapi sputum BTA positif pada 1 bulan sebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatan. Batasan ini juga berlaku untuk penderita Tb paru dengan BTA negatif yang sudah mendapat OAT, tetapi sputum BTA justru menjadi positif pada akhir pengobatan fase awal. Kasus pindahan adalah penderita Tb paru dari kabupaten/kota lain yang sekarang menetap di kabupaten/kota ini. Kasus berobat setelah lalai adalah penderita Tb paru yang menghentikan pengobatan (2 bulan atau lebih) dalam keadaan belum dinyatakan sembuh dan kini datang lagi untuk berobat dengan BTA positif. Kasus kronik adalah penderita Tb paru dengan BTA yang tetap positif, walaupun sudah mendapatkan pengobatan ulang yang adekuat dengan pengawasan yang baik.13 Pasien ini sudah mendapat OAT selama 1 minggu, maka kami mendiagnosis pasien ini dengan kasus baru Tb paru BTA (+) on therapy.

Terminologi diagnosis dibagi dalam 3 kelompok, yaitu Tb paru BTA positif, Tb paru BTA negatif dan bekas Tb paru. Yang termasuk Tb paru BTA positif apabila sputum BTA positif 2 kali, sputum BTA positif 1 kali dengan kultur positif atau sputum BTA positif 1 kali dengan klinis/radiologist sesuai dengan Tb paru. Tb paru BTA negatif apabila klinis dan radiologist sesuai dengan Tb paru, sputum BTA negatif dan kultur negatif atau positif. Bekas Tb paru apabila sputum dan kultur negatif, gejala klinis tidak menunjang dan gambaran radiologis menunjukkan gambaran tak aktif.13

Medikamentosa obat anti Tuberkulosis dibagi 4 kategori. 14KategoriKriteria penderitaRegimen pengobatan

Fase

AwalFase

lanjutan

I Kasus baru BTA (+)

Kasus baru BTA (-)

Ro (+) sakit berat

Kasus TBEP berat2 RHZE (RHZS)

2 RHZE (RHZS)

2 RHZE (RHZS)*6 EH

4 RH

4 R3H3*

IIKasus BTA positif

Kambuh

Gagal

Putus berobat2 RHZES atau

1 RHZE

2 RHZES atau

1 RHZE*5 RHE

5 R3H3E3*

III Kasus baru BTA (-)

TBEP ringan2 RHZ

2 RHZ

2 RHZ*6 EH

4 RH

4 R3H3*

IV Kasus kronikObat-obat sekunder

Oleh karena pasien ini termasuk dalam kategori kasus baru, jadi perlu diobati dengan OAT kategori I, dengan regimen Rifampisin, INH, Pirazinamid, dan Etambutol selama 2 bulan. Kemudian dilanjutkan dengan 4 bulan Rifampisin dan INH.

Pasien ini juga didiagnosis menderita infeksi sekunder dan malnutrisi. Penatalaksanaan infeksi sekunder pasien ini dengan memberikan Ceftriaxone injeksi 1x1 gr. Sedangkan malnutrisinya diatasi dengan memberikan diet tinggi kalori tinggi protein.

Dari hasil pemeriksaan kimia klinik Ny.N didapatkan kadar albumin yang rendah, yaitu 2,9 gr/dl. Untuk mengatasinya, direncanakan untuk diberikan human albumin.

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien ini kami diagnosa sebagai kasus baru TB paru BTA (+) + infeksi sekunder + malnutrisi. DAFTAR PUSTAKA1. Situs Rumah Sakit Penyakit Infeksi. Info@infeksi.com2. Setelah 120 tahun, TBC masih menjadi momok. www.tempointeraltif.com3. www.wikepedia.free.encyclopedia4. Tuberkulosis di Indonesia. http://www.litbang.depkes.go.id/pdf.5. Resistensi bakteri TBC. www.litbang.depkes.go.id6. Gerdunas. http://Update.TBCIndonesia.or.id7. Hiswani. Tuberkolosis Merupakan Penyakit Infeksi Yang Masih Menjadi Masalah Kesehatan Masyarakat. Available from URL: library.usu.ac.id./download/fkm-hiswani12.pdf . 8. Anonym. Tuberkulosis. Available from URL: www.wikipedia.com.

9. Anonym. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Jakarta: 2006.

10. Anonym. Pulmonary Tuberculosis. Available From URL : www.thenewstoday.info/2006/12/08/pulmonary.tuberculosis.html.11. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: Pusat Penerbitan FKUI; 2006

12. Rani, Aziz, dkk. Panduan Pelayanan Medik, Jakarta: Pusat Penerbitan FKUI; 2006.13. Ahmad, Zen. Diagnosis Tuberkulosis Paru, Diktat Kuliah, Palembang: Subbagian Pulmonologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam.

14. Sawaluddin. Analisis Pelaksanaan Pengobatan Tb Paru Dengan Strategi DOTS di Puskesmas Wilayah Kota Medan. Available from URL: library.usu.ac.id./download/ /tesis-sawaluddin.pdf. 2