(380192674) stroke undip.unlocked.docx

8/10/2019 (380192674) stroke undip.unlocked.docx

http://slidepdf.com/reader/full/380192674-stroke-undipunlockeddocx 1/47

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. STROKE ISKEMIK

2.1.1. Definisi stroke iskemik

Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak

yang disebabkan kurangnya alirah darah ke otak sehingga mengganggu

kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Caplan, 2000)16

2.1.2. Klasifikasi stroke iskemik

Dikenal bermaam!maam klasifikasi stroke iskemik" Semuanya

berdasarkan atas gambaran klinik, patologi anatomi, sistem pembuluh

darah dan stadiumnya"#enurut modifikasi #arshall2$

2"1"2"1 %erdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya$

2"1"2"1"1 &' ( Transient Ischemic Attack )

2"1"2"1"2 &rombosis serebri

2"1"2"1" *mboli serebri"

2"1"2"2" %erdasarkan stadium+ pertimbangan aktu $

2"1"2"2"1 &' ( Transient Ischemic Attack )

2"1"2"2"2 -'.D ( Reversible Ischemic Neurologic Deficit )

2.1.2.2.3 Progressing stroke atau troke!in!evolution

2.1.2.2." #om$lete% stroke

2"1"2"" %erdasarkan sistem pembuluh darah $

2"1"2""1 Sistem karotis

2"1"2""2 Sistem /ertebrobasiler



2.1.. Etiolo!i stroke iskemik

Stroke iskemik bisa disebabkan oleh berbagai maam problem yang bisa

dikelompokkan menjadi bagian" aitu masalah!masalah pembuluh

darah, jantung dan substrat darah itu sendiri"

Ta"el 1" ondisi yang berhubungan dengan iskemia fokal

serebral

elainan 3askular elainan 4antung elainan Darah

terosklerosis

Displasia fibromuskular

&rombus mural

5enyakit 4antung -ematik

&rombositosis

5olisitemiaangguan inf lamasirteritis sel giant

ritmia*ndokarditis

5enyakit sel sikle7eukositosis

S7*5olyarteritis nodosa

5rolap katub mitral Para%o&ic embolus

status 8iperkoagulasi

ranulomatous angiitisSyphiliti arteritis

trial my9oma Prosthetic heart valves

'DS

Diseksi arteri karotis atau /ertebralis

infark lakuner

Drug abuse

#igrenSindrom moyamoya

&rombosis sinus atau /ena

2.1.#. Patofisiolo!i iskemik otak

'skemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak seara bertahap $

2.1.#.1. Pen$r$nan aliran %ara& otak

&erdapat dua mekanisme patofisiologi pada iskemik otak yaitu

hilang atau berkurangnya suplai oksigen dan glukosa yang terjadi

sekunder akibat oklusi /askuler, serta adanya perubahan pada

metabolisme seluler akibat gangguan proses produksi energi akibat oklusi

sebelumnya"2,1:



4ika jaringan otak mendapat aliran darah kurang dari 10 ml + 100

gr jaringan otak per menit akan terjadi kerusakan neuron yang ire/ersibel

seara epat dalam aktu 6!; menit" Daerah ini disebut >ischemic

core?

(inti infark) ",6,10,16,1:,1;

(B)* ml+1,,!

Brain tiss$e 'er min$te

-,

.,

/,

NORMAL STATE

0,Decrease in protein synthesis

#,Selective gene expression

, Lactic

acidosis

Cytotoxicedema

2,

Glutamateexcitotoxicity

Anoxicdepoplar ization

, INFARCTION

%rain tissue responses to erebral blood f lo, (C%@) derease

am"ar 1. -espon jaringan otak terhadap penurunan aliran darah otak

6

2.1.#.2. Pen!$ran!an O2

Dalam keadaan normal konsumsi oksigen yang biasanya diukur

sebagai cerebral metabolic rate for o&'gen (C#-A2) normal ,= + 100

gr otak + menit" eadaan hipoksia juga mengakibatkan produksi molekul

oksigen tanpa pasangan elektron" eadaan ini disebut o&'gen!free

ra%icals" -adikal bebas ini menyebabkan oksidasi fatt' aci% di dalam

organel sel dan plasma sel yang mengakibatkan disfungsi sel" 1: Dan bila

suplai A2 berkurang (hipoksia) proses anaerob glikolisis akan terjadi



dalam pembentukan &5 dan laktat sehingga akhirnya produksi energi

menjadi



neurotransmiter eksitatorik, seperti glutamat yang terdapat pada ruangan

ekstraseluler, dimana terminal presinap melepaskan glutamat dan

konsentrasinya akan meningkat hingga 20 kali lipat"20,21 Setelah

dilepaskan glutamat dapat ditangkap oleh neuron dan sel glia" Sel glia

akan mengubah glutamat menjadi glutamin oleh aktifitas enim glutamin

sintetase" lutamin dapat dilepaskan dan diambil kembali oleh

neuron untuk dihidrolisis menjadi glutamat" Dalam keadaan normal,

glutamat dengan epat diklirens dari sinapsis dan kadarnya menjadi

normal kembali" &etapi pada keadaan iskemik terjadi pelepasan glutamat

yang berlebihan dan terdapat adanya kegagalan pengambilan glutamat"22

lutamat merupakan neurotransmiter eksitatorik di jaringan otak"

&erdapat 2 bentuk reseptor glutamat,

yaitu $

1" -eseptor metabotropik, dimana reseptornya bergandengan dengan

protein dan memodulasi secon% messenger dalam sel seperti inositol

trifosfat, Ca dan nukleotid siklik .

2" -eseptor inotropik, yang terdiri atas reseptor yang mempunyai hubungan

langsung dengan saluran ion membran" -eseptor ini terbagi lagi dalam

reseptor N!)eth'l!D!As$artate (.#D), reseptor Al$ha!amino!3!

h'%ro&'!*!meth'l!"!iso&a+ole $ro$ionate (#5) dan kainat10

&5 sangat diperlukan dalam menjaga keseimbangan ionik dalam

sitoplasma neuron dengan menyediakan energi pada pertukaran ion

melalui .aB!

B!&5ase" 5ada stroke iskemik terdapat kekurangan

oksigen dan glukosa dalam sel, sehingga produksi &5 dan .a!!

&5ase berkurang, penurunan fungsi .aB!

B!&5ase akan menyebabkan

kenaikan



konsentrasi .aB

dalam sel meningkat sehingga timbul pembengkakan sel,

serta pelepasan glutamat karena depolarisasi membran sel" Depolarisasi

ini menyebabkan rangsangan pada berbagai reseptor glutamat dan

masuknya ion bermuatan positif serta seara tak langsung merangsang

pembukaan voltage!gate% calsium!channels "

Dari beberapa maam reseptor glutamat, %atjer (1:) melaporkan

reseptor .#D yang paling banyak teraktifkan pada kejadian iskemik

fokal" ekhususan reseptor .#D terletak pada kemampuannya

memasukkan ion Ca2B

dan adanya ion #g2B

ekstraselular yang menutup

saluran ion tersebut pada keadaan hiperpolarisasi membran" 5ur/es (2001)

mengatakan baha saluran ion yang dibentuk oleh reseptor .#D hanya

terbuka bila #g2B

yang menutupi saluran lepas karena depolarisasi akibat

adanya input eksitatori yang ukup besar" Depolarisasi setelah iskemik

menyebabkan terbukanya saluran ion pada reseptor .#D yang

mengakibatkan pemasukan ion Ca2B

yang berlebihan ke dalam

sitoplasma"

6,10,1;,20

5ada keadaan normal reseptor #5 yang paling bereaksi

terhadap efek glutamat" &etapi pada aktu transmisi sinaptik berfrekuensi

tinggi, akti/asi reseptor .#D menyebabkan Ca intraseluler bertambah,

yang merangsang constitutive Nitric ,&i%e 'nthase (.AS)" .A yang

terbentuk berdifusi kembali ke neuron presinaptik dan menambah lagi

pelepasan glutamat" 5elepasan glutamat yang berlebihan

menyebabkan akti/asi yang lebih besar dari reseptor glutamat

post!sinaptik dan seterusnya menambah efekti/itas sinap tersebut"



5an (2001) mengatakan baha pengeluaran Ca2B

dari retikulum

endoplasmikum juga akan memau translokasi %a9 ke membran

mitokondria " %a9 adalah salah satu anggota cl!2 famil' yang bersifat

proapoptotik sedangkan %l!2 adalah protein antiapoptosis pada membran

mitokondria" #aro (1;) mengatakan baha translokasi %a9 ke

membran mitokondria menyebabkan %a9 membentuk protein dimer dan

akan bergabung dengan $ermeabilit' transition $ore com$le& (5&5C) dan

menyebabkan peningkatan permeabilitas membran mitokondria serta

pelepasan ytohrome "Cytohrome normalnya terletak pada

ruang

diantara kedua membran mitondria dan akan dikeluarkan ke

sitoplasma bila terjadi pauan" Sims dan nderson (2002) melaporkan

baha B

channel pada mitokondria juga memerlukan &5 dan

pengaktifannya akan menstabilkan fungsi mitokondria dalam mengatur

protein proapoptotik dan antiapoptotik" etidakaktifan B

hannel

pada mitokondria setelah iskemik menyebabkan penurunan ekspresi

%l!2 dan menghilangkan

hambatan lokalisasi %a9 pada membran

mitokondria"2

#asuknya Ca kedalam neuron dapat mengakti/asi nuclear

en+'mes misalnya $ protein kinase!C, alsium+calmo%ulin!%e$en%ent!

$rotein kinase '', phospholipase, phosphatase, nitric o&'%e s'thase,

endonulease, ornitin %ecarbo&ilase" Semuanya ini dapat menyebabkan

kematian sel melalui pembentukan radikal bebas"

-adikal bebas adalah satuan molekul atau atom yang mempunyai

elektron tidak berpasangan dilingkaran terluarnya" danya elektron bebas



membuat radikal bebas ini menjadi sangat reaktif" Suatu radikal

bebas



mudah bereaksi dengan molekul + atom lain non radikal bebas, untuk

membentuk radikal bebas baru"10

Ca mengaktifkan berbagai proses yang menyebabkan produksi

Reactive ,&'gen $ecies (-AS), termasuk pelepasan asam arakhidonat,

pembentukan .A, degradasi adenosin, kebooran electron trans$ort

chain (*&C), Ca juga mengaktifkan fosfolipase termasuk

fosfolipase 2 (572) yang memeah fosfolipid" sam arakhidonat

selanjutnya akan dimetabolisir oleh c'clo!o&'genase dan li$o!o&'genase

menjadi prostaglandin dan leukotrien" 5ada reaksi yang akhir ini akan

terbentuk anion su$ero&i%e, suatu -AS"

5ada keadaan iskemia, sintesis &5 dalam mitokondria sangan

menurun dan &5 dirusak menjadi a%enosine %i$hos$hate (D5),

a%enosine mono$hos$hate (#5) dan adenosin" emudian terjadi

degradasi menjadi inosin, h'$o&anthine dan &anthine" -eaksi yang terakhir

ini dikatalisis oleh &anthine o&i%ase (EA), yang dikon/ersi dari &anthine

%eh'%rogenase oleh #a %e$en%ent $rocess" 5embentukan &anthine dari

hi$o&anthine menghasilkan anion su$ero&i%e, suatu -AS"

#itokondria merupakan sumber utama dari -AS selama dan

segera setelah serangan stroke" 5ada keadaan Ca overloa% dan atau

manfaat dari *&C berkurang, maka elektron enderung boor dari *&C

juga membentuk anion su$ero&i%e" *nim SAD akan mengkatalisis 82A2

yang sebagian besar akan diubah menjadi 82A oleh katalase" .amun

apabila terdapat ion @e, 82A2 akan membentuk h'%ro&'ra%ical ("A8) ,



suatu -AS yang lain" 5ada keadaan biasa, berbagai darah di otak juga

mengandung banyak @e yang mempermudah pembentukan ("A8) ini10

-AS dapat bereaksi seara ire/ersibel dengan beberapa bahan

seluler seperti protein, %ouble bon%s dari fosfolipid, serta nuclear D.

sehingga menyebabkan kebooran membran, gangguan regulasi seluler

dan mutasi gen" erusakan sel mengakibatkan gangguan homeostasis ion,

gangguan signaling sel dan gangguan ekspresi gen"10

2.1.#./. Peran nitrit oksi%a 'a%a stroke iskemik

-adikal bebas nitrit oksida (.A) dihasilkan jenis isoform

Nitric ,&i%e 'nthase (.AS) yaitu neuronal .AS (n.AS), in%ucible

.AS (i.AS) dan endotelial .AS (e.AS)" e.AS dan n.AS merupakan

enim yang aktifitasnya tergantung pada kalsium dan stimulasi terhadap

enim tersebut dapat menghasilkan .A dalam jumlah keil" i.AS adalah

enim yang tidak tergantung kalsium dan diinduksi oleh sitokin yang akan

menhasilkan .A dalam jumlah yang besar" &erdapat isoform ke!empat

yaitu mitochon%rial .AS (mt.AS), tetapi hingga saat ini belum dapat

dikarakteristikkan dengan jelas" mt.AS dilokalisisir di

mitokondria dengan menggunakan teknik mikro sensor biokimia dan

teknik imunohisokimia" %eberapa sumber mengatakan baha mt.AS

diidentifikasikan sebagai isoform alfa dari n.AS" kti/itasnya

tergantung ion kalsium" @ungsinya belum diketahui seara pasti, namun

diduga berhubungan dengna kontrol respirasi mitokondria, mengkontrol

potensial transmembran mitokondria dan melindungi mitokondria dari Ca

overloa% "

2,2=,26



5eran .A pada iskemia serebri adalah kompleks" .A dapat

memberikan efek protektif maupun efek merusak pada sel" Dalam

keadaan iskemik, .A yang dihasilkan oleh n.AS melalui akti/asi

Ca dapat merusak sel!sel otak melalui reaksi .A dengan superoksida

yang menghasilkan peroksinitrit yang sangat reaktif, sedangkan i.AS

yang dihasilkan oleh makrofag terlibat dalam proses inflamasi dan

bersifat sitotoksik yang menyebabkan kematian sel" .A yang

dihasilkan oleh e.AS mempunyai efek protektif yaitu menurunkan

agregasi trombosit, menegah adesi leukosit dan meningkatkan

/asodilatasi pembuluh darah arteri dan aliran darah serta mengatur

kontraktilitas" Dalam keadaan normal, otak dapat menghasilkan .A

yang berperan pada pengontrolan aliran darah, perfusi jaringan,

trombogenesis dan modulasi aktitifitas

neuronal" 2:,2;,2 kti/asi e.AS menghasilkan peningkatan produksi .A

didalam sel endotel" .A berdifusi keluar dari sel endotel ke dalam sel

otot polos dimana .A akan mengaktifkan guanilat siklase yang akan

menyebabkan relaksasi sel otot, /asodilatasi dan peningkatan aliran darah

serebri" 5elepasan .A juga dapat menurunkan agregasi dan

perlekatan trombosit dak leukosit serta menghambat /ascular #ell

A%esion )olecule!

1 (3C#!1)

5ada tempat inflamasi akan dihasilkan i.AS yang akan

menghasilkan .A yang dapat beraksi dengan radikal superoksida

membentuk peroksinitrit yang kemudian beraksi dengan protein dan

menyebabkan fragmentasi protein" 5enurunan glukosa dan oksigen dapat

menginduksi ekspresi i.AS pada sel endotel" Sedangkan sejumlah besar



b" ondensasi kromatin" 'ni merupakan tanda yang paling

khas pada apoptosis kromatin menggumpal di perifer,

dibaah membran inti" 'nti sendiri dapat terpeah menjadi

dua fragmen atau lebih

" @agositosis dari a$o$totic cells atau a$o$totic bo%ies oleh

sel sehat didekatnya baik oleh sel parenkim atau

makrofag10

2.1.#..1. Kaska%e a'o'tosis

'skemik mengaktifkan kaspase ( famili c'stein $rotease ) yang

mengakibatkan apoptosis dan sel bunuh diri" 'ni berupa kondensasi dan

fragmentasi nukleus, organel sitoplasma menjadi padat, pengurangan

/olume sel serta perubahan membran plasma"

5rotease sistein yang disebut kaspase bekerja sebagai eksekutor

dari apotosis" Selama iskemik kaspase yang telah diaktifkan

>membuka? sel dengan memeah protein dan enim sitoskletal yang

penting bagi perbaikan sel"10

" &erdapat fase pada kejadian apoptosis

kematian sel $

1" @ase 'nduksi $ 5ada fase ini terdapat pemiu kematian sel seperti$ hipoksia

+ iskemik, trinucleoti%e re$eats dan presenilin mutation.

2" @ase 5erkembangan ( Pro$agation) $ nggota famili %l!2 dapat

melaksanakan 2 tugas yaitu mengkontrol pelepasan sitokrom!C dari

mitokondria dan mengikat 5@!1 ( a$o$tosis $rotein activating factor

" @ase *ksekusi $ kaspase initiator yang aktif mengaktifkan kaskade

proteolit ik dan berakhir dengan apoptosis serta kemati sel2



am"ar 2. askade apoptosis pada iskemia2

aspase dapat dibagi dalam 2 golongan $

1" aspase yang mengatur akti/asidari kaspase lain (kaspase 1,2,,=,;,,10)

2" aspase yang berhubungan dengan fase eksekusi (kaspase ,6,:,dan 1)

kti/asi kaspase!1 menyebabkan toksisitas dan reaksi

inflamasi" Sedangakan akti/asi kaspase! menyebabkan apoptosis"

2.1.#..2. Kematian ne$ron 'a%a iskemik sere"ri 'roses 3am'$ran

Stoll dkk (1;) mengatakan baha pada iskemik fokal neuron

mati pada fase akut dengan nekrosis dan pada bentuk lambat dengan

$rogramme% cell %eath + apoptosis"

Semula nekrosis dan apoptosis dianggap sebagai dua maam jalur

yang terpisah pada kematian sel" 5ada lesi serebri akut seperti pada

iskemik fokal, adanya ampuran tanda morfologis dan biokemis dari

apoptosis dan nekrosis"



Didapati baha pada stadium aal dari iskemik otak, neuron pada

daerah yang disebut inti infark menunjukkan gambaran morfologis,

fisiologis dan biokemis suatu apoptosis aal yang meliputi

kondensasi sitoplasma dan inti, serta kaskade akti/asi kaspase yang khas"

askade akti/asi aal melibatkan %eath rece$tor $ath0a' yang

berhubungan dengan kaspase!; dan kaspase 1 $ath0a'" &idak ada

hubungan dengan perubahan respirasi mitokondria atau akti/asi kaspase!

" Sebaliknya $ath0a' yang diaktifkan pada ekspansi sekunder dari lesi

didaerah penumbra meliputi kaspase!" Sedangkan akti/asi kaspase!

menunjukan perjalanan aktu bifasik"

Diduga baha apoptosis merupakan komitmen pertama untuk

kematian sel setelah iskemik serebri akut dan baha gambaran

morfologik terakhir yang dapat dilihat merupakan abortion dari proses

karena gangguan energi yang berat pada inti. Sebaliknya kaskade akti/asi

kaspase yang energ' %e$en%ent dapat dilihat pada penumbra dimana

apoptosis dapat berkembang penuh karena masih ada sisa aliran darah"

Selain menghasilkan &5 dan mengatur homeostasis ion Ca,

mitokondria juga mengatur 2 bentuk kematian sel tadi, yaitu nekrosis dan

apoptosis" Segera setelah iskemik serebri, ampuran dari dua proses

kematian sel tersebut terjadi melalui pelepasan faktor dari

mitokondria yang mengaktifkan kaskade reaksi kematian sel" 'on kalsium

yang diambil oleh mitokondria akan mengaktifkan mitochon%rial

$ermeabilit' transition $ore (m5&5) yang berperan pada apoptosis"

5embukaan dari m5&5 juga akan meningkatkan pelepasan ion

Ca dan produksi



mitchon%rial me%iate% -AS yang menyebabkan calsium to&icit' dan R,

%amage mengakibatkan nekrosis" 7eist (1:) menyebutkan baha

ischemic cell %eath merupakan ampuran dari nekrosis dan apoptosis"

DNA la%%ering sering dipakai sebagai bukti adanya proses apoptosis"

.ekrosis dan apoptosis tampaknya mengikuti distribusi spatial dalam

jaringan " 5ada daerah inti infark neuron mati dengan epat lebih banyak

dengan proses nekrosis, sedangkan pda daerah penumbra kematian neuron

yang terjadi lebih lambat lebih banyak dijumpai tanda

apoptosis"10

2.1.0 Pro!nosis stroke

Sangat penting membedakan antara prognosis dan kesembuhan

alami (natural histor') karena keduanya sangat berbeda" esembuhan

alamiah merujuk pada perkembangan penyakit dari aitan dan tidak

diobati sedangkan prognosis merujuk kepada kemungkinan hasil yang

didapatkan dari pengobatan yang diberikan setelah diagnosis pada pasien

ditetapkan" %iasanya meskipun tidak selalu, prognosis lebih baik

dibandingkan dengan kesembuhan alamiah" 5ada kenyataannya tidak

didapatkan kesembuhan alamiah (seara harfiah) karena meskipun pada

negara sedang berkembang, pasien yang telah didiagnosis dengan stroke

biasanya akan mendapatkan pengobatan minimal atau tanpa pengobatan

serta tidak dilaporkan mengenai prognosis penyakit ini"

Seara umum perbaikan stroke digambarkan sebagai berikut $

1" 10< penderita stroke mengalami pemulihan hampir

sempurna

2" 2=< pulih dengan kelemahan minimum



" 0< mengalami pemulihan sedang sampai berat tidak

membutuhkan peraatan khusus

" 10< membutuhkan peraatan oleh peraat pribadi dirumah atau

fasilitas peraatan jangka panjang lainnya

=" 1=< langsung meninggal setelah serangan stroke,=

&erdapat dua tipe perbaikan stroke yang mempengaruhi perilaku

aktifitas kehidupan sehari!hari yaitu tingkat defisit neurologis dan

tingkat fungsional" 5erbaikan neurologis merujuk adanya peningkatan

hubungan spesifik antara stroke dengan defisit neurologis seperti defisit

motorik, sensorik, /isual atau bahasa" 5erbaikan fungsional merujuk

adanya peningkatan pada aktifitas peraatan diri sendiri dan mobilitas

yang dapat terjadi sebagai konsekuensi dari perbaikan neurologis"

5erbaikan paling sering melibatkan beberapa kombinasi dari

peningkatan neurologis dan fungsional"

5engelolaan stroke meliputi $ (1) akut, (2) rehabilitasi aktif, ()

adaptasi terhadap lingkungan + sosialisasi"6

5ada fase akut pasien stroke

menjalani penanganan medikamentosa yang intensif, pengendalian

tekanan darah, gula darah dan rehabilitasi pasif" Setelah fase akut

terleati baru pasien ditangani rehabilitasi aktif, disamping itu

beradaptasi dengan lingkungannya"

danya pengurangan defisit neurologis pada pasien stroke terjadi

oleh karena (1) hilangnya edema serebri, (2) perbaikan sel saraf yang

rusak, () adanya kolateral () retraining ? (plastisitas otak)



Seara umum im$airment (hendaya) disebabkan oleh stroke

adalah hemiplegi atau hemiparesis yaitu sebesar :<!;;< pada stroke

akut"6 5erbaikan fungsi motorik pada pasien stroke berhubungan

dengan beratnya defisit motorik saat serangan stroke akut" 5asien

dengan defisit motorik ringan akan lebih banyak kemungkinan untuk

mengalami perbaikan dibandingkan dengan defisit motorik yang

berat":

Dari berbagai penelitian didapatkan baha perbaikan status

fungsional tampak nyata pada bulan pertama dan menapai tingkat

maksimal dalam 6 bulan post stroke" Dunan 5F (1) dalam

penelitiannya melaporkan baha perbaikan fungsi motorik daan

defisit neurologis terjadi paling epat dalam 0 hari pertama setelah

stroke iskemik dan menetap setelah !6 bulan, alupun selanjutnya

perbaikan masih mungkin terjadi"

Sedangkan peneliti lain

mendapatkan =0< pasien mengalami perbaikan fungsional paling

epat dalam 2 minggu pertama"=

Ta"el 2 . @aktor!faktor yang berhubungan dengan peningkatan risikokematian dan jeleknya outcome sesudah stroke

am"aran %emo!rafis

5eningkatan umur

am"aran klinisGmum



5 e m e r ik s a a n s e d e r h a n a 5 e m e r ik s a a n a n g g ih ( C & +

# - ' ) 8iperglikemia



tetapi, sel prekursor sanggup memberi respon terhadap berbagai rangsang

dan pesan hormonal dengan meningkatnya satu atau lain garis sel bila

kebutuhan meningkat"

am"ar . ambaran diagramatis sel asal sumsum tulang0

&iga perempat dari sel!sel yang berinti di sumsum tulang

memproduksi leukosit" Stem sel ini berproliferasi dan berdifferensiasi

menjadi granulosit (neutrofil, eosinofil dan basofil), monosit dan limfosit,

yang bersama terdiri absolut hitung leukosit"

5ematangan sel leukosit di sumsum tulang dan penglepasan ke

sirkulasi dipengaruhi oleh berbagai faktor interleukin, faktor nekrosis

tumor (&.@) dan beberapa komponen com$lement " ira!kira 0< dari



leukosit berada di penyimpanannya di sumsum tulang, 2 H < di sirkuasi

dan : H ;< berlokasi di jaringan,1

Didalam sumsum tulang sel!sel digolongkan menjadi dua

kelompok $ satu kelompok adalah proses sintesa dan pematangan D.,

sedangkan kelompok yang lain pada fase penyimpanan yang menunggu

pelepasan kedalam sirkulasi" Sel!sel yang dalam penyimpanan ini seara

epat dapat merespon berdasarkan kebutuhan untuk meningkatkan

leukosit

sampai 2 H kali lipat leukosit di sirkulasi dalam H = jam",1

Setelah terjadi kematian sel, leukosit dilepaskan dalam

sirkulasi dan jaringan, yang memerlukan aktu hanya beberapa jam ( H

6 jam)" 4enis leukosit yang dikerahkan pada peradangan akut ini

adalah 5#. (neutrofil) migrasi leukosit paling banyak terjadi pada 2 H

:2 jam setelah aitan iskemik kemudian menurun sampai hari ke :"6

5erkiraan lama hidup leukosit adalah 11 H 16 hari, termasuk pematangan

disumsum tulang dan penyimpanannya yang merupakan sebagian besar

masa kehidupannya"1

" 5enyebab peningkatan jumlah leukosit pada

dasarnya didasari oleh dua penyebab dasar yaitu $1

a" -eaksi yang tepat dari sumsum tulang normal terhadap stimulasi

eksternal $ infeksi, inflamasi (nekrosis jaringan, infark, luka

bakar, artritis), stress (o/er e9erise, kejang, keemasan, anastesi),

obat (kortikosteroid, lithium, agonis), trauma (splenektomi), anemia

hemolitik, leukomoid maligna"

b" *fek dari kelainan sumsum tulang primer (leukemia akut,

leukemia kronis, kelainan mieloproliferatif)



2.2.2. Ne$trofil

.eutrofil merupakan salah satu jenis sel granulosit yang memiliki

diameter 12 H 1= m dengan inti padat khas yang terdiri atas dua

sampai lima lobus dan sitoplasma yang puat dengan garis batas tidak

beraturan mengandung banyak granula merah muda ! biru

(aurofilik)

atau merah lembayung,2

5roduksi neutrofil distimulasi oleh

granuloc'te colon'!stimulating factor " 5ada orang deasa produksi

lebih dari 191011

neutrofil per hari"0

.eutrofil mengandung tiga tipe granula yang berbeda

yaitu $

a" ranula primer + a+uro$hilic yang terbentuk aal saat stadium

premielosit" ranula primer mengandung mieloperoksidase, arginine!

rich basic $rotein, mukopolisakarida sulfa, fosfatase asam,

muramidase (lisoim)

b" ranula sekunder + spesifik yang terbentuk setelah saat stadium

mielosit dan mengandung lisoim, laktoferin, fosfatase asam,

aminopeptidase

" ranula gelatinase terbentuk saat akhir stadium metamielosit "

am"ar #" Dua buah inti batang netrofil dan dua buah inti

segmen netrofil



Ta"el " ranula neutrofil manusia

oluble

Proteins5rotein

mikrobisidal

*nim lain

5rotein lain

ranula

urofilik

#ieloperoksidase

7isoim

Defensinssam hidrolaselisosom*lastaseCathepsin

5roteinase uroidin

ranula

Spesifik

7isoim

olagenaseelatinase

7aktoferin

2!

mikroglobulin3itamin %12!

binding protein

ranula

elatinase

elatinase



membentuk granula primer dalam sitoplasmanya" Sel!sel ini

kemudian menghasilkan mielosit yang mempunyai granula spesifik atau

sekunder" romatin inti sekarang lebih padat dan anak inti tidak tampak"

%entuk neutrofil antara metamielosit dan neutrofil yang benar!

benar matur disebut >batang?( ban% -stab ) atau neutrofil muda ( uvenile

)" Sel!sel ini dapat ditemukan dalam darah tepi normal" .eutrofil

batang tidak mengandung pemisahan berupa filamen tipis yang jelas

antara lobus! lobus inti seperti yang tampak pada neutrofil matur"

ranula sitoplasma neutrofil bereaksi dengan pearna basa dan

asam menghasilkan granula >netral? atau ungu muda pada pearnaan

yang paling sering digunakan yaitu Fright!iemsa" 5ada sel yang

matang, nukleokromatin memadat menjadi gumpalan atau lobus diskret

yang dihubungkan oleh semaam benang tipis" Sel!sel ini disebut leukosit

polimorfonukleus karena gumpalan!gumpalan inti yang berikatan seara

fleksibel ini dapat mengambil sedemikian banyak (poli!) bentuk (morf!)"

Singkatan untuk deskripsi polisilabik yang sering digunakan adalah

>5#.? dan >poli?" .ilai neutrofil 2,= H:,= 9 10

+7 ( deasa ) neonatus

10,0 ! 2=,0 9 10+7

" .eutrofil merupakan populasi terbanyak pada

sirkulasi sel darah putih dan menjadi perantara fase yang paling aal dari

respon inflamasi"

.eutrofil aktif bergerak dan sebagian besar dapat berkumpul di

tempat jaringan edera dalam aktu singkat" .eutrofil merupakan

lini pertama pertahanan tubuh apabila jaringan rusak atau benda asing

masuk ke dalam tubuh" @ungsi sel!sel ini berkaitan erat dengan fungsi

sistem



pertahanan tubuh yang lain, termasuk pembentukan antibodi

(imunoglobulin) dan pengaktifan sistem komplemen" 'nteraksi sistem !

sistem ini dengan neutrofil meningkatkan kemampuan sel ini melakukan

fagositosis dan menguraikan beragam partikel" .eutrofil mampu

mengeluarkan enim ke dalam sitoplasmanya sendiri untuk

menghanurkan bahan yang tertelan atau difagositosis, dan neutrofil juga

dapat mengeluarkan enim!enim ke lingkungan sekitarnya"

.eutrofil!neutrofil yang keluar dari sumsum tulang mendekatkan

dirinya ke pembuluh darah ( neutrofil yang mengalami marginalisasi )

atau tetap berada di dalam sirkulasi" .eutrofil marginal inilah yang

mungkin keluar ke jaringan yang diperlukan" Dalam keadaan normal,

keepatan sel! sel baru memasuki darah dari sumsum tulang setara

dengan keepatan sel keluar ke jaringan" eluarnya neutrofil dari

sirkulasi bersifat aak dan neutrofil matang tetap berada didalam aliran

darah selama sekitar : sampai

10 jam sebelum keluar ke jaringan atau rongga tubuh" Dalam sirkulasi,

neutrofil di golongkan kedalam dua $ool " Satu $ool di sirkulasi bebas

dan yang kedua adalah $ool di tepi dinding pembuluh darah" etika ada

stimulasi oleh infeksi, inflamasi, obat atau toksin metabolik $ool sel

yang di tepi akan melepaskan diri ke dalam sirkulasi"1,2

@ungsi normal neutrofilyaitu $

1" emotaksis ( mobilisasi dan migrasi sel )" @agosit tertarik ke bakteri atau

lokasi inflamasi oleh at kemotaktik yang dilepaskan dari jaringan yang

rusak atau oleh komponen komplemen dan juga oleh interaksi molekul

perlekatan leukosit dengan ligan di jaringan yang rusak"



2" @agositosis" %ahan asing ( bakteri, jamur,dll ) atau pejamu yang mati atau

rusak difagositosis" @agosit, termasuk neutrofil dan makrofag

merupakan sel dengan fungsi utama adalah untuk mengidentifikasi,

ingest , dan menghanurkan mikroba"0

5engenalan partikel asing dibantu

oleh opsonisasi dengan imunoglobulin atau komplemen karena

neutrofil maupun monosit mempunyai reseptor untuk fragmen

imunoglobulin @ dan Cb" Apsonisasi sel tubuh normal ( misal eritrosit

atau trombosit) juga membuat sel tersebut dapat dirusak oleh makrofag

sistem retikuloepitelial, seperti pada hemolisis autoimun, purpura

trombositopenik idiopatik

( autoimun ) atau sitoplasma yang diinduksi obat" #akrofag mempunyai

suatu peran sentral dalam presentasi antigen memproses dan

mempresentasikan antigen asing di molekul antigen leukosit manusia

(87) ke sistem imun" #akrofag juga menyekresi sejumlah besar faktor

pertumbuhan yang mengatur respons inflamasi dan respon imun" .eutrofil

juga dapat mematikan sel!sel yang terikat antibodi melalui suatu proses

yang disebut antibo%'!%e$en%ent cellular to&icit' (DCC)" #anfaat

neutrofil yang telah terbukti adalah menegah in/asi oleh

mikroorganisme patogen, serta melokalisasi dan mematikan patogen!

patogen tersebut apabila terjadi in/asi"

" emokin adalah sitokin kemotaktik yang terdiri atas dua kelas utama!

kemokin CEC ( ) yaitu sitokin pro inflamasi keil (;!10000 #F) yang

terutama bekerja pada neutrofil dan kemokin CC ( ) seperti protein

inflamasi makrofag ( macro$hage inflammator' $rotein I #'5 )!1



killer " emokin dapat dihasilkan seara konsitutif mengatur akti/itas

limfosit pada kondisi fisiologi kemokin inflamatorik diinduksi dan

diregulasi meningkat oleh rangsangan inflamasi" emokin berikatan

dengan dan mengaktifkan sel lalui reseptor kemokin dan berperan penting

dalam merekrut sel yang sesuai ke lokasi inflamasi"

" #embunuh dan menerna" 'ni terjadi melalui jalur bergantung

oksigen atau tidak bergantung oksigen" 5ada reaksi bergantung

oksigen, superoksida (A2!

) hydrogen peroksida ( 82A2 ) dan spesies

oksigen ( A2 )

terakti/asi lainnya dihasilkan dari A2 dan nikotinamidaadenin

dinukleotida fosfat tereduksi (.D58)" Dalam neutrofil 82A2 bereasi

dengan mieloperoksidase dan halida intraseluler untuk membunuh

bakteriJ mungkin juga terdapat keterlibatan olesigen terakti/asi"

#ekanisme mikrobisidal non oksidatif melibatkan penurunan p8 dalam

/akuol fagosit tempat dilepaskannya enim lisosom" @aktor tambahan

yaitu laktoferin suatu protein pengikat besi yang terdapat dalam granula

neutrofil bersifat bakteriostatik dengan ara mengambil besi dari

bakteri";,2

.eutrofil sebagai leukosit pertama untuk menjangkau daerah

inflamasi dan mengaali pertahanan host melaan patogen" ktifasi dari

neutrofil juga berperan untuk melaan infeksi seara efektif, bersama

dengan monosit dan makrofag leat fagositosis dan mikroorganisme atau

leat pengeluaran komponen inflamasi sperti radikal oksigen,

protease atau peroksidase" *migrasi dari sirkulasi neutrofil dari darah

menuju jaringan inflamasi merupakan suatu proses yang komplek dan



tergantung dari banyak fungsi selular" -eseptor adesi merupakan kuni

dari salah satu



proses" #igrasi transendotelial diaali oleh rolling nya neutrofil yang

dimediasi oleh family selektin dari reseptor adesi" Rolling neutrofil

berhenti pada endotelium menjalani adesi, formasi dari adesi fokal

seperti reseptor integrin" 'ntegrin merupakan protein transmembran

heterodimerik yang mengandung ikatan nonko/alen rantai ! dan !"

5ada neutrofil integrin



5ada daerah pusat infark, sel mikroglia, yang merupakan

komponen sel imun intrinsik, mati mulai jam ke ! setelah iskemik"

omponen sel imun ekstrinsik bermigrasi dari pembuluh darah masuk ke

daerah infark" omponen ekstrinsik tersebut berupa neutrofil yang

menginfiltrasi pusat infark pada hari 1! dan makrofag yang

akan

memenuhi seluruh lesi !1 hari setelahnya"2

5engerahan leukosit ke jaringan otak pada pasien stroke iskemik

akut merupakan salah satu hasil dari reaksi iskemik SS5, leukosit munul

setelah terjadi pelepasan sitokin pada daerah iskemik yang merangsang

leukosit yang berada di marginal $ool dan leukosit matur di sumsum

tulang memasuki sirkulasi" #asuknya leukosit ke otak yang mengalami

iskemik dimulai dengan adesi ke endotel sampai di jaringan otak melalui

beberapa tahap yaitu migrasi leukosit dari darah ke otak dimulai dengan

interaksi leukosit!endotel dengan rolling yang diperantarai oleh 5!selektin

dan *!selektin pada permukaan endotel, dan 7!selektin pada leukosit"

Sejak akti/asi ini leukosit melekat pada tepi endotel melalui

reseptor glikoprotein dinding leukosit (disebut sebagai CD!1; atau b2!

integrin) dan ligand dari endotel, 'C#!1"6,10,2=,=,

#embran leukosit

yang terdiri dari glikoprotein yang komplek yang bertanggung jaab

terhadap perlekatan ini disebut CD!1; (b2!integrin)" omplek ini terdiri

dari heterodimers, ketiganya mempunyai unit beta yang sama

(seringkali disebut sebagai CD!1;) dan yang membedakan satu dengan

lainnya adalah

subunit " &iga subunit ini (7@!1 atau CD!11a, ada pada semua

leukosit), #C!1 (CD!11b, ada pada kebanyakan 5#. dan monosit), dan



51=0 (CD!11, ada pada neutrophil dan monosit)"6,=,

-eseptor!reseptor

yang sesuai untuk #D!1 integrin com$le& adalah golongan molekul adesi

seperti 'C#" 'C#!1 seara luas terdapat pada banyak sel dan berikatan

dengan 7@!1 dan #C!1, 'C#!2 hanya terdapat pada sel endotel dan

leukosit dan hanya berikatan dengan 7@!1 saja" &idak seperti 'C#!2

yang ada pada keadaan normal, 'C#!1 munul dengan adanya induksi

oleh sitokin peradangan seperti '7!1 dan &.@ Seperti yang

disampaikan didepan baha CD!1;+'C#!1 merangsang peningkatan

adesi neutrofil setelah stroke"6,=,

am"ar 0" 5engerahan leukosit0



ato dkk (16) melaporkan baha pada tepi lesi infark,

sebaliknya dalam !: hari terjadi pengaktifan mikroglia yang

memperlihatkan perubahan morfologi setelah sebelumnya terjadi

infiltrasi neutrofil dan limfosit & sedangkan infiltrasi makrofag baru

terjadi kemudian"

Food (1=) mengatakan baha inflamasi dihubungkan dengan

pembersihan debris dan proses perbaikan" #ikroglia yang aktif

mengalami transormasi menjadi fagosit dan bersama makrofag membatasi

infark dan memfagositosis debris "

5ada serangan stroke, leukosit teraktifasi dan menyebabkan

inflamasi" kti/asi ini akan meningkatkan a%esi leukosit ke endotel dan

selanjutnya migrasi ke dalam parenkim otak" *fek leukosit dalam

patogenesis kerusakan iskemik serebral dengan ara $6,10,11,12,1,1

1" Plugging mikro/askuler serebral dan pelepasan mediator /asokonstriksi

endotel sehingga memperberat penurunan aliran darah

2" *ksaserbasi kerusakan bloo% brain barrier dan parenkim melalui

pelepasan enim hidrolitik, proteolit ik, produksi radikal bebas dan lipid

peroksidase" -eaksi inflamatoris ini tidak hanya berperan pada

peroksidasi membran lipid namun juga memperburuk derajat dari

kerusakan jaringan yang disebabkan oleh efek!efek rheologis dari

leukosit!leukosit yang lengket dalam darah , yang menggangu perfusi

mikro/askular" erusakan juga bertambah karena produk!produk

neurotoksik leukosit,=,6



2.2.#. Peranan sitokin 'a%a stroke iskemik

Sitokin adalah mediator peptida molekuler merupakan protein atau

glikoprotein yang dikeluarkan oleh suatu sel dan mempengaruhi sel lain

dalam suatu proses inflamasi" -espon inflamasi yang timbul segera

setelah stroke iskemik juga melibatkan berbagai sitokin utamanya sitokin

pro! inflamasi yaitu '7! 1, '7!6, '7!; , &.@ "=,6

5ada stroke iskemik akut pada umumnya didapati peningkatan

sitokin proinflamasi seperti '7!1 dan &.@ , sedangkan sitokin anti

inflamasi tidak berubah seperti '7 atau justru malah menurun seperti

&@

1"6

Sitokin!sitokin seperti misalnya &.@



memberikan kontribusi pada kematian neuron dengan keterlibatannya

dalam proses apoptosis"2

2.2.0. Pen$m"ra iskemik

7oftus dan %iller (1) mengatakan baha penumbra iskemik

adalah keadaan iskemik otak dimana neuron!neuron seara fungsional

tidak melakukan aktifitas, namun seara struktural masih intak dan masih

bisa diselamatkan,

8akim (1;) mengatakan baha penumbra adalah bagian

jaringan otak yang membatasi daerah yang mati dan daerah yang masih

ukup mendapat aliran darah sehingga dapat berkomunikasi normal" 4adi

merupakan daerah jaringan otak yang mengalami iskemik sedemikian,

sehingga masih ukup energi untuk hidup dalam aktu pendek, tetapi

sudah tidak ukup untuk melakukan fungsi dan komunikasi" Gmur

harapan hidup penumbra adalah pendek ",

4ika aliran darah otak diantara 1= dan 10 ml+100g jaringan otak

permenit keadaan iskemik dapat pulih kembali asalkan segera dikoreksi

dengan tepat dan epat" 7o/e (1) menyebutkan baha penumbra

iskemik atau daerah miser' $erfusion adalah kondisi otak iskemik antara

dua batas dimana beberapa neuron yang seara fungsional inaktif tetapi

seara struktural masih intak dan potensial dapat diperbaiki"

5ada daerah

yang mengalami iskemik, aliran darah menurun seara signifikan" Seara

mikroskopik daerah yang iskemik (penumbra) yang puat akan dikelilingi

oleh daerah yang hiperemis dibagian luar yaitu daerah yang disebut

sebagai lu&ur' $erfusion- karena melebihi kebutuhan metabolik sebagai



akibat mekanisme sistem kolateral yang menoba mengatasi keadaan

iskemik" Didaerah sentral dari fokus iskemik terdapat inti yang terdiri atas

jaringan nekrotik atau jaringan dengan tingkat iskemik terberat",

2.2./. Reperfusion injury

-eperfusi yang dilakukan segera setelah sumbatan pada pembuluh

darah dapat menormalkan kembali fungsi neuron" .amun bila reperfusi

dilakukan setelah terjadi iskemik, maka tidak akan dapat menghambat

kerusakan neuron" Aleh karena kembalinya aliran darah yang

berlaananan dapat menyebabkan penghanuran progresif dari sel yang

rusak yang mengakibatkan disfungsi jaringan dan infark"6,21,,=

&erjadi

gangguan bertahap dari perfusi otak yaitu6,20

$

a" &ahap pertama berupa hiperemia paska iskemik

(hiperperfusi)

b" &ahap kedua berupa hipoperfusi paska

iskemik"

2.2./.1. 4i'eremia 'aska iskemik

8iperemi post iskemik terjadi karena penyediaan aliran darah yang

berlebihan leat pembuluh darah kolateral, rekanalisasi pembuluh

darah yang sebelumnya mengalami sumbatan, namun disertai

pelepasan molekul proinflamasi dan metabolit /asoaktif dari

jaringan iskemik dengan /iskositas darah yang menurun serta

perubahan mekanisme /asodilatasi neurogen" liran darah yang

berlebihan ini tidak sesuai dengan kebutuhan metabolik otak"

2.2./.2. 4i'o'erf$si 'aska iskemik

Stadium hiperemi ini diikuti penurunan aliran darah yang lebih

rendah dibandingkan tingkat pra iskemik" 8ipoperfusi post iskemik



tersebut merupakan akibat dari perubahan!perubahan metabolik

yang tertunda dalam jaringan iskemik yang disebabkan

akti/asi mikroglia dan astrosit untuk memproduksi sintesis sitokin!

sitokin proinflamasi dalam jumlah yang berlebihan, selain juga

akti/asi sekunder protein!protein tertentu" @aktor!faktor ini

menyebabkan gangguan berat sirkulasi darah serta obstruksi dari

pembuluh! pembuluh keil yang selanjutnya memiu kematian

sel jaringan otak"

5eneliti lain berpendapat reperfusi paska iskemik (hiper disusul

hipoperfusi) yang merupakan peristia paling parah menimbulkan

kerusakan pada jaringan otak yang rentan, adalah akibat penurunan yang

epat dari &5 dan supresi jangka lama sintesa protein" 5enurunan &5

disertai depolarisasi dan peningkatan ion Ca intrasel" Selanjutnya

menimbulkan lipolisis disertai metabolisme asam lemak bebas dan

terbentuknya radikal bebas peroksida lemak" 8ipoperfusi yang

kemudian

munul makin memperparah iskemik sehingga disebut secon%ar' iskemik.6

Dengan demikian pemulihan dari aliran darah arterial

menyebabkan perfusi ulang yang tidak menyeluruh dari jaringan

yang sebelumnya mengalami iskemik" @enomena ini disebut no

reflo0.12,1

" #ekanisme dasarnya adalah $

1" 5eningkatan /iskositas darah dan koagulasi intra/askuler

2" Aklusi mikro/askuler yang disebabkan kompresi dari kapiler!kapiler

oleh astrosit!astrosit edematosa di dekatnya

" 5eningkatan tekanan intrakranial



" 5embengkakan endotel dan pembentukan mikrofili endothelial

=" 8ipotensi paska iskemik

'adeola memperlihatkan baha sirkulasi serebral dalam periode

paska iskemik lumpuh, reakti/itas pembuluh arah terhadap hiperkapnia

(kadar karbondioksida dalam darah berlebihan) seara menyolok

menurun dan pengaturan serebro/askuler berubah",6,12,1,=

@enomena no! reflo0 sangat menonjol dalam kondisi iskemik yang

lama selain juga pada iskemik yang disebabkan obstruksi dari /ena yang

menyebabkan stagnasi darah dalam pembuluh!pembuluh keil" 5erfusi

ulang yang tidak menyeluruh membatasi kemampuan bertahan hidup dari

jaringan iskemik

20 0 60 ;0 100 120 10 160

NNoorrmmalal sstatetate

IS(IS(44EEMMIIAA

!0

!2 min

(B) re3o5er6

46'eremia

am"ar /" 8emodinamik pada iskemik otak dan reperfusi6



2.2. Perananan inflamasi 'a%a reperfusion injury

Salah satu komponen re$erfusion inur' adalah reaksi inflamasi

yang melibatkan in/asi polimorfonuklear leukosit terutama neutrofil,

monosit dan makrofag berikut molekul!molekul protein seperti 5!

seletin, *!seletin, 'C#!1 dan 5*C# 1 di daerah infark" kti/asi

sistem komplomen selama iskemik dan reperfusi dan kenaikan

regulasi yang epat atau induksi dari beberapa endothelium mengatur

pengerahan neutrofil seperti margination dan rolling " ang merupakan

salah satu respon dari penyembuhan jaringan dan luka yang mengikuti

nekrosis dan respon inflamasi yang penting untuk menunjukkan

kerusakan sekunder selama reperfusi"6

'mplikasi hal ini seara klinis kondisi pasien bisa kelihatan

membaik, karena pada mulanya defisit neurologis yang munul adalah

refleksi dari luasnya inti nekrotik berikut penumbra" Dengan terjadinya

regresi penumbra akibat reperfusi, terlihat ada perbaikan klinis" 5ada saat

yang sama kerusakan neuron yang irre/ersible pada inti nekrotik makin

meluas seara konsentris dan ini nantinya menentukan beratnya defisit

neurologis yang permanen",=

Saat terjadi iskemik jaringan maka neutrofil akan melekat dan

bermigrasi meleati endothelium dari mikro/askular otak" 5ada saat di

ekstra/askular neutrofil akan memproduksi radikal bebas (A2!JA8

!),

melepaskan enim proteolitik, dan menstimulasi pelepasan neutrofil

dari sel tetangga, dan hal ini menyebabkan terjadinya pengerahan

neutrofil dan leukosit lain";

.eutrofil tinggi jumlahnya selama

reperfusi dan ini



memperlihatkan baha neutrofil merupakan mekanisme yang penting

selama reperfusi" .eutrofil intra/askular dan akumulasi jaringan

merupakan komponen dari respon inflamasi dari kebanyakan kerusakan

jaringan dan infeksi"6,:

Dua mekanisme keterlibatan leukosit dalam re$erfusion inur'

adalah pada tingkat sirkulasi menyumbat mikrosirkulasi dan mediator

/asokonstriktor serta pada jaringan otak melepaskan enim hidrolitik,

lipid peroksidase dan pelepasan radikal bebas"

2.2.-. Peranan sitokin 'a%a reperfusion injury

%anyak dari respon inflamasi termasuk re$erfusion inur'

nampaknya diperantarai oleh berbagai sitokin" Sitokin timbul sebagai

reaksi primer terhadap stimulasi dari luar dan tidak ada pada hemostasis

yang normal"6,=

Sitokin proinflamasi timbul sebagai konsekuensi langsung

ketidakseimbangan ion dan akumulasi kalsium bebas yang timbul akibat

lesi iskemik otak yang memau dilepaskannya asam amino bebas dan pro

inflamasi lain hasil metabolisme lemak dan hal ini diperaya

meningkatkan, menimbulkan dan melepaskan kaskade sitokin pro

inflamasi " 5ada kaskade sitokin pro inflamasi yang pertama

dikeluarkan adalah '7!1, &.@ , sitokin ini yang kemudian merangsang

dikeluarkannya sitokin pro inflamasi yang lain seperti '7!6 dan '7!;"6,=,

"

Sitokin pro inflamasi dihasilkan oleh berbagai maam sel seperti

sel mikroglia, astrosit, leukosit " Sitokin ini memau sel sistem saraf

pusat mengalami apoptosis, diferensiasi dan proliferasi "



5eningkatan kadar '7!1, &.@ , '7!6 dan '7!; telah diamati pada

iskemia SS5"6,10,=

onsentrasi '7!1 mulai munul setelah 1! jam

maksimal pada 12 jam tetap ada samapai = hari dan konsentrasi &.@



2.#. KERANKA TEORI

Stroke iskemikFase akut

( CT scan epala!

-eperfusi (

Positron

4mission

Tomogra$h')

'nflamasi

(adar '7!1 ,

&.@



2.0. KERANKA KONSEP

4umlah neutrof il

absolut darah tepi pasien stroke

Skor .'8SS



2./. 4IPOTESIS

5ada stroke iskemik akut terjadi reaksi inflamasi dimana jumlah

neutrofil absolut darah tepi dapat digunakan sebagai indikator keluarannya

(380192674) stroke undip.unlocked.docx

Documents

Transcript of (380192674) stroke undip.unlocked.docx