KARSINOMA KANDUNG EMPEDU

1. Definisi

Karsinoma kandung empedu adalah keganasan yang paling sering terjadi

pada sistem bilier; namun angka kejadiannya hanya 2% dari total semua

keganasan. Karsinoma kandung empedu meiliki karakteristik untuk tumbuh secara

progresif dan memiliki angka harapan hidup 5-tahun yang buruk. (kurang dari 10

persen dari kebanyakan serial kasus)1. Hanya seperempat dari kasus yang bisa

diresksi untuk disembuhkan. Terdapat keterkaitan yang cukup jelas antara besar

dan jumlah batu 2. Tapi tidak ada hubungan kausalitas yang bermakna

2. Epidemiologi

kanker saluran empedu biasanya mengacu pada tumor ganas di saluran saluran

kiri dan kanan hepar, hepar dan saluran empedu dan bagian lainnya. Bagian yang

sakit mereka dapat dibagi menjadi kanker saluran empedu intrahepatik dan

ekstrahepatik kanker saluran empedu. kanker saluran empedu kecenderungan

terjadi pada usia 50-70 tahun, laki-laki lebih banyak dibanding perempuan, Pria

terhadap rasio wanita sekitar 3:1.

3. Etiologi

Etiologi kanker saluran empedu masih belum jelas, kebanyakan orang

berpikir bahwa rangsangan kronis batu empedu, peradangan kronis dari perubahan

saluran empedu dapat menjadi salah satu faktor yang menyebabkan kanker empedu

. Insiden kanker saluran empedu dengan penyakit empedu kistik saluran, seperti

tingkat kista kanker bawaan choledochal dapat setinggi 17,5%, dan 7% dari tingkat

kanker kista saluran empedu intrahepatik. Selain itu, pasien dengan primary

sclerosing cholangitis, jauh lebih tinggi daripada rata-rata orang terjadinya

kesempatan kanker saluran empedu. Beberapa data juga menunjukkan bahwa

intrahepatik kanker saluran empedu juga dapat dikaitkan dengan virus hepatitis.

4. Faktor Risiko

Karsinoma kandung empedu lebih umum terjadi pada wanita dibandingkan

pria. Dengan peningkatan risiko sebesar tiga kali lipat pada wanita dibandingkan

pada pria3,4. Insidennya meningkat seiring usia dan sering terdapat pada dekade

ketujuh.

Telah diketahui bahwa inflamasi yang kronik pada kandung empedu

merupakan predisposisi menjadi kanker, namun masih belum jelas mengenai

patogenesis terbentuknya karsinoma kandung empedu. Lebih dari 90% pasien

dengan karsinoma kandung empedu juga menderita batu kandung empedu, yang

bertolak belakang pada 13% kasus keganasan bilier5. Dan risiko meningkat jika

batu kandung empedu besar dan bergejala1,6.

Infeksi bakteri pada empedu dapat ditemukan pada 80% paasien dengan

kanker kandung empedu. Inflamasi kronik terkait dengan tifoid juga meningkatkan

risiko terjadinya kanker kandung empedu7-9. Kandung empedu yang terkalsifikasi

pada dinding kandung empedu, kandung empedu porselin, merupakan kondisi

premalignansi.

Diduga ada keterkaitan antara polip kandung empedu dengan keganasan.

Namun, polip pada kandung empedu kebanyakan adalah polip kolesterol, bukan

polip adenomatosa. Karakteristik poli yang bertransformasi menjadi ganas

biasanya, tunggal, besarnya lebih dari 10 mm dan terjadi pada pasien diatas usia 50

tahun.

Ada etnis tertentu yang berisiko tinggi untuk menjadi kanker kandung

empedu, Indian Amerika darerah Barat Daya dan ada juga area dengan tingkat

insiden yang tinggi termasuk Polandia, Republik ceko, Cili dan India barat laut.

Karsinoma kandung empedu juga terkait dengan indeks massa tubuh yang

tinggi9. Intake total energy yang tinggi, diare kronik10 dan anomaly saluran bilier-

pankreas 11. Dan ada juga keterkaitan dengan inflammatory bowel disease dan

poltposis coli. Namun kejadianya sangat jarang.

5. Patofisiologi

Tumor kandung empedu disebabkan oleh karena sumbatan dari kandung empedu dengan stasis bilier dan menyebabkan penurunan fungsi hati. Sumbatan pada bilier menyebabkan disfungsi hepatoseluler, malnutrisi yang progresif, koagulopathi, pruritus, disfungsi ginjal dan kolangitis.

Inflamasi yang sangat lama dengan perkembangan dari peradangan yang kronis adalah poss akhir dari proses pembentukan tumor pada kandung empedu.Organisme parasit yang memacu perubahan DNA dan mutasi memacu produksi karsinogen dan radikal bebas dan stimulasi dari proliferasi sel pada epitel kandung empedu, yang menyebabkan kanker.

Bakteri dapat memacu adanya zat endogen, derivate karsinogen garam empedu, seperti lithocholate, juga merupakan implkasi dari patogenesis. Hal ini didukung oleh penelitian epidemiologi pada penderita typoid.Sel kolangiokarsinoma terdiri dari reseptor somatostatin RNA, dan garis sel memiliki reseptor yang spesifik. Pertumbuhan sel dihambat oleh analog somatostatin.

6. Gambaran klinis

Pasien biasanya berusia lanjut, wanita dengan kulit putih, dan mengeluh

nyeri perut kanan atas, mual, muntah, penurunan berat badan dan kuning.

Terkadang secra tidak terduga, kanker ditemukan pada specimen yang telah

menjalani prosedur kolesistektomi. Lesi kecil ini sulit untuk dikenali pada saat

operasi dilakukan.

a) Gejala saluran pencernaan : sebagian besar pasien akan mengalami pencernaan buruk, tidak suka makanan yang berminyak, bersendawa, dll.

b) Kanan atas perut terasa sakit : kanan atas perut terasa tidak nyaman, disertai rasa sakit yang berkelanjutan, kadangkala sakit terasa lebih keras, dan rasa sakitnya mengarah ke bahu sebelah kanan.

c) Benjol di bagian kanan atas perut.d) Penyakit kuning dan kulit terasa gatal : seringkali terjadi pada penyakit tahap

lanjut, kulit ditemui kekuning-kuningan, sebagian besar disertai kulit gatal yang susah sembuh dan lebih parah ketika malam hari.

e) Demam dan kurus : sekitar 25% pasien akan mengalami demam, pasien tahap lanjut biasanya juga berbadan kurus, bahkan menunjukkan kondisi yang buruk.

　 　 Ketika gejala di atas dialami, harus pergi ke rumah sakit untuk periksa tepat waktu, sedini mungkin mengeliminasi kemungkinan terkenanya kanker kandung empedu, bagi golongan yang rawan terserang penyakit ini harus periksa secara berkala, semakin awal penyakit ditemukan, semakin awal menjalankan terapi bisa memperpanjang umur hidup pasien secara efektif.

7. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan massa yang keras sampai lunak di

daerah kendung empedu. Serum, urin dan feses menunjukkan tanda-tanda jaundice

akibat kompresi duktus bilier. Gambaran ultrasonografi menunjukkan adanya

massa pada kantung kandung empedu. Cukup sulit untukdibedakan jika teradapat

akut atau kronik kolesistitis. CT juga menunjukkan gambaran massa pada area

kandung empedu. Ultrasound dan CT mampu mendeteksi kanker kandung empedu

60-70 persen dari total kasus 13. Seandainya sudah terdeteksi melalui CT atau

ultrasound maka kemungkinan untuk dilakukan reseksi secara total menurun.

Ultrasound yang dilakukan via endoskopi mampu menggambarkan kedalaman

invasi secara histologi. Dan berguna untuk staging14. ERCP menunjukkan

kompresi eksternal pada duktus bilier pada pasien dengan jaundice. Angiografi

menunjukkan terjadinya pergeseran pembuluh darah hepatic dan porta hepatic

akibat massa. Dan hanya 50 persen pasien yang mampu terdiagnosis secara

preoperatif15

8. Pemeriksaan Penunjang

8.1Radiologi

Ultrasonografi, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging

(MRI), kolangiogarafi dan angiografi mungkin membantu dalam menevaluasi

pasien dengan kanker kandung empedu. Sensitivitas ultrasound dalam mendeteksi

kanker kandung empedu bervariasi mulai dari 70 sampai 100 persen. CT biasanya

menunjukkan massa pada kadung empedu atau penyebaran pada organ sekitarnya.

Spiral CT bisa juga menunjukkan penyebaran pada liver begitu pula struktur

pembuluh darah disekitarnya. Dengan tehnik MRI terbaru, kanker kandung

empedu bisa dibedakan dari obstuksi bilier ataupun liver dan peningkatan tekanan

vena porta bisa terlihat. Kolangiografi juga bisa membantu dalam mendiagnosis

pasien dengan jaundice pada pasien karsinoma kandung empedu. Kolangiografi

yang tipikal adalah biasanya didapatkan striktur yang panjang pada common

hepatic duct. Angiografi dapat mengidentifikasi peningkatan vena pora atau arteri

hepatika tapi dengan CT spiral dan tehnik MRI terbaru hal tersebut bisa

diidentifikasi

9. Patologi dan Staging

Sembilan puluh persen pasien dengan kanker kandung empedu adalah

adenokarsinoma. Enam persen dari kanker kandung empedu terdapat gambaran

papiler secara histologis; tumor ini secara umum didiagnosis terlokalisir hanya

pada kandung empedu dan memiliki survival rate yang lebih baik. Ketika

didiagnosis, 25 persen kanker terlokalisir pada dinding kandung empedu, 35 persen

terkait dengan metastasis pada kelenjar getah bening regional atau meluas pada

organ sekitar dan 40 persen sudah bermetastasis jauh

10.Penatalaksanaan

a. Kolesistektomi Profilaksis

Kolesistektomi profilaksis terhadap pasien dengan kolelitiasis asimptomatik

dan tanpa adanya faktor risiko tidak direkomendasikan16. Kandung empedu

porselin merupakan indikasi untuk dilakukan kolesistektomi walaupun masih

asimtomatik. Sebab didapatkan lebih dari 25% pasien dengan kandung empedu

porselin terkait dengan kanker kandung empedu.

b. Terapi adjuvant

Beberapa peneliti sempat melaporkan respon kanker kandung empedu

terhadap radioterapi. Namun tidak didapatkan data kontrol17. Untuk penggunaan

kemoterapi, karsinoma kandung empedu tampaknya tergolong kemoresaisten.

Namun, beberapa penelitian sempat melaporkan penggunaan kombinasi

kemoterapi untuk kolangiokarsinoma. Dan hasilnya cukup efektif18.

c. Pembedahan

Fong et al19 di Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, menemukan 102

dari 410 pasien dengan kanker kandung empedu yang memiliki potensi untuk

dilakukan reseksi. Angka mortalitas yang didapatkan adalah 3,9% dan angka

harapan hidup rata-rata selama 26 bulan dengan angka harapan hidup 5-tahun

sebesar 38%. Angka harapan hidup rata-rata untuk yang tidak dilakukan reseksi

adalah 5,4 bulan. Ternyata tidak didapatkan perbedaan bermakna antara mortalitas,

komplikasi, dan harapan hidup jangka panjang antar pasien yang direseksi tidak

menyeluruh dengan pasien yang menjalani prosedur definitif.

Pada serial kasus, 72 pasien yang menjalani reseksi radikal untuk kanker

kandung empedu stadium IV, didapatkan 14 meninggal post-operatif. Dan angka

harapan hidup 3-tahun sebesar 15%20. Invasi lokal tetap menjadi faktor penentu

yang cukup dominan terhadap angka harapan hidup, walaupun setelah dilakukan

eksisi radikal.

11.Prognosis

Secara umum prognosis pasien ini cukup buruk saat terdiagnosis. Metastasis

jauh biasanya sudah terjadi pada 50 persen kasus 21. Kebanyakan yang bertahan

lama hidup adalah mereka yang ditemukan secara tidak sengaja pada saat

dilakukan tindakan kolesistektomi untuk mengangkat batu kandung empedu

(carcinoma in situ)

Harapan hidup rata-rata setelah terdiagnosis selama 3 bulan, dan hanya 14

% yang hidup setelah 1 tahun.15 Pasien dengan adenokarsinoma berdiferensiasi

baik atau dengan tipe papiler memiliki harapan hidup yang jauh lebih baik

dibandingkan tipe tubular ataupun tipe yang tidak berdiferensiasi.22 Tindakan

radikal reseksi berupa hepatektomi parsial atau lifadenektomi justru tidak

menunjukkan hasil yang memuaskan tetapi sebagian menunjukkan peningkatan

angka harapan hidup.21,23

12.Komplikasi

a. Kanker Liver

Seperti bagian tubuh lainnya, sel-sel hati dapat mengalami perubahan dan menjadi kanker. Sel-sel hati yang bersifat kanker membentuk kanker hati (hepatoselular karsinoma, HCC). Sel-sel kanker yang berasal dari bagian tubuh lainnya dan menyebar ke hati, misalnya kanker usus besar yang sudah menyebar, pada dasarnya tidak dianggap sebagai kanker hati melainkan dikenal sebagai tumor hati sekunder atau kanker metastasis ke hati.

b. Kanker Pankreas

Kanker kelenjar di pankreas adalah kanker jarang. Mereka disebut dengan berbagai nama, tergantung pada jenis tertentu dari sel kanker atau oleh hormon

yang dihasilkan oleh kanker. Nama meliputi tumor karsinoid, karsinoma sel islet, insulinoma, glucagonoma, dan sebagainya. 

c. Kanker Gaster

Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma gastrointestinal yang paling sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2,4 % kematian akibat kanker. (Price & Wilson, 1995)

DAFTAR PUSTAKA

1. Pearce Evelin C. 2009. Anatomi dan Fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT

Gremedia Pustaka Utama

2. Drs. Irianto Kus. 2004. Struktur dan fungsi tubuh manusia. Jakarta : Yrama

Widia

3. Drs.H. Syaifudin.AMK. 2006. Anatomi Fisiologi untuk mahasiswa

keperawatan. Jakarta:EGC

4. Pearce, C, Evelyn, 1999, Anatomi dan Fisiologis untuk Paramedis, Jakarta :

Gramedia Pustaka Utama

5. Price, S.A & Wilson, L.M, 2005, patofisiologi : Clinical Concepts of Desiase

Process, Edisi 6, Vol 2, Alih bahasa, Braham U.Pendit, Penerbit Buku

Kedokteran, EGC, Jakarta

6. Sudoyo, Aru W, Alwin, Simadibrata, dkk, 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, Jakarta