LAPORAN KASUS :SEORANG LAKI-LAKU USIA 56 TAHUN DENGAN DIABETES

MELLITUS DAN GOUT ARTHRITIS

Abstract

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laku berusia 56 tahun datang dengan

keluhan pusing, badannya terasa sakit, demam, kakinya terasa sakit,dan

mengeluh kakinya tebal, BAK sering, terutama di malam hari, dan telapak

kakinya sering kesemutan. Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik

yang dilakukan didapatkan diagnosis Diabetes Mellitus dan Gout Arthritis.

Penatalaksanaan pada pasien ini diberikan terapi bedrest total, insulin, dan

konservatif. Diabetes Mellitus merupakan suatu penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,

kerja insulin atau kedua-duanya. Komplikasi yang ditimbulkan pada

penyakit Diabetes Mellitus sangat kompleks, salah satu diantaranya adalah

Gout Arthritis. penegakan diagnosis didasarkan pada keluhan khas pada

pasien DM dan dengan pemeriksaan laboraturium kimia darah

Keyword : Diabetes Mellitus, Gout Arthritis, terapi

Presentasi Kasus

Seorang laki-laki berusia 56 tahun datang ke IGD RSUD

Karanganyar dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. Pusing

dirasakan memberat saat pasien beraktivitas (berjalan). Kemudian membaik

saat pasien istirahat. Pusing yang dirasakan cukup mengganggu aktifitasnya,

karena jika dipakai untuk berjalan, pasien merasa sempoyongan. Selain itu

pasien juga mengeluhkan badannya terasa sakit, kakinya terasa sakit,dan

mengeluh kakinya tebal, dan telapak kakinya sering kesemutan. Selain itu

pasien juga mengeluhkan demam sejak 3 hari yang lalu, nafsu makan biasa,

tidak disertai mual ataupun muntah, BAK sering, terutama di malam hari.

Pasien memiliki riwayat sakit gula (Diabetes Melitus) sejak 2 tahun yang

lalu, dan memiliki riwayat asam urat tinggi sejak satu tahun yang lalu.

Pasien mengatakan bahwa dirinya rajin kontrol ke dokter.

Sekitar 7 bulan yang lalu, pasien pernah mondok di RSUD

Karanganyar dengan keluhan kakinya sakit jika berjalan, badannya terasa

lemas, sering BAK terutama di malam hari, dan berat badannya dirasakan

menurun. Pada saat itu pasien mondok di RSUD Karanganyar, dan

menjalani rawat inap selama 3 hari dan pulang dengan kondisi membaik.

Pasien mengakui bahwa sering kontrol ke Poli Penyakit Dalam.

Sekitar 3 bulan SMRS pasien menjalani rawat inap di RSUD

Karanganyar dengan keluhan kaki bengkak serta kadar Gula Darahnya

tinggi (mencapai 300). Pasien menjalani rawat inap selama 5 hari dan

pulang dengan perbaikan. Setelah pulang dari RSUD Karanganyar, pasien

mengakui rajin kontrol ke Poli Penyakit Dalam.

Pasien mengakui bahwa pasien memiliki penyakit Diabetes Melitus,

dan kadar asam urat tinggi sebelumnya. Pada keluarga pasien pun juga

diakui adanya riwayat Diabetes mellitus, riwayat hipertensi dan Gout

Arthritis disangkal.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak lemas,

dengan kesadaran compos mentis, kemudian vital sign tinggi badan 170 cm,

berat badan 86 kg, status gizi overweight, tekanan darah 90/70 mmHg, nadi

82 x/menit irama reguler, respirasi rate 18 x/menit dan suhu 36,50C . Pada

pemeriksaan kepala leher tidak didapatkan distensi vena leher maupun

konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan thoraks, dari inspeksi didapatkan,

pulmo simetris dextra dan sinistra, tidak didapatkan ketinggalan gerak, tidak

didapatkan retraksi. Dari perkusi, didapatkan suara sonor di seluruh

lapangan paru, dan pada auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler dan

tidak didapatkan suara tambahan lainnya. Pada pemeriksaan cor, dari

inspeksi ictus kordis tidak tampak, dan tidak kuat angkat, pada palpasi

didapatkan Ictus Cordis teraba di SIC V Linea Midclavicularis Sinistra,

pada perkusi tidak didapatkan pembesaran cor, sedangkan pada auskultasi

didapatkan suara jantung 1-2 reguler murni. Pada pemeriksaan abdomen

tidak didapatkan nyeri tekan di seluruh lapang abdomen, suara peristaltik

dalam batas normal. Pada ekstremitas ditemukan tofus pada malleolus

lateralis dextra.

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah pemeriksaan

laboraturium kimia darah. Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan

hasil GDS 397 mg/dl, angka leukosit 21.300 mg/dl, hemoglobin 13,9 g/dL,

asam urat 11,6 mg%.

Diagnosis

- Diabetes Mellitus tipe II over weight

- Gout Arthritis

Penatalaksanaan

Pada pasien ini telah diberikan terapi :

Infus RL 16 tpm

Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam

Inj. Pragesol 1 A / 12 jam

Inj. Ranitidin 1 A / 12 jam

Inj. Neurobat 1 A / 24 jam

Allopurinol tab 2x1

Metformin tab 2x1

Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanatiam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam :dubia ad malam

Follow Up

Setelah satu hari menjalani rawat inap di Bangsal Mawar 1, pasien

mengalami perbaikan dengan berkurangnya keluhan pusing, namun pasien

masih mengeluh leher terasa cengeng, kaki sakit jika berjalan, badan terasa

pegal, kaki kesemutan. Pada hasil pemeriksaan fisik, vital sign pasien,

tekanan darah 120/80, nadi 80 x/menit, respirasi rate 18 x / menit, suhu

36,50C. Pada pemeriksaan fisik thorak, pulmo didapatkan suara dasar

vesikuler di seluruh lapang paru, tidak didapatkan suara tambahan, pada

pemeriksaan cor, didapatkan suara jantung 1-2 regular murni,tidak

didapatkan suara tambahan. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan nyeri

tekan abdomen, peristaltik normal. Pada ekstremitas ditemukan tofus pada

malleolus lateralis dextra. Pada pemeriksaan laboraturium didapatkan hasil :

- LDL Cholesterol : 43

- HDL Cholesterol : 93

- Trigliserid : 103

- Urea : 106,7

- Creatinin : 6,46

- GDS : 392

Untuk program terapi diberikan :

- Inf. RL 16 tpm

- Actrapid 4 u-4 u-4u

- Inj. Cefotaxime

- Allopurinol tab 2x1

- Inj. Mecobalamine 2x1amp

Hari kedua menjalani rawat inap di Bangsal Mawar 1, pasien

mengalami perbaikan dengan semakin berkurangnya keluhan pusing.

Namun pasien masih mengeluh sulit tidur, dan kaki masih terasa sakit jika

berjalan. Pada hasil pemeriksaan fisik, vital sign pasien, tekanan darah

120/90, nadi 80 x/menit, respirasi rate 20 x / menit, suhu 36,5. Pada

pemeriksaan fisik thorak, pulmo didapatkan suara dasar vesikuler di seluruh

lapang paru, tidak didapatkan suara tambahan, pada pemeriksaan cor,

didapatkan suara jantung 1-2 regular murni,tidak didapatkan suara

tambahan. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan nyeri tekan abdomen,

peristaltik normal. Pada ekstremitas ditemukan tofus pada malleolus

lateralis dextra. Pada pemeriksaan laboraturium didapatkan hasil :

- LDL Cholesterol : 34

- HDL Cholesterol : 161

- Trigliserid : 55

- Cholesterol total : 227

- Asam Urat : 11,6

- Urea : 38,9

- Creatinin : 0,89

- GDP : 217

- GD 2jamPP : 285

Untuk program terapi diberikan :

- Inf. NaCl 16 tpm

- Nevorapid 4 u-4 u-4u

- Inj. Cefotaxime 1gr 2x1amp

- Allopurinol tab 0-0-1

- Inj. Mecobalamine 2x1amp

Hari ketiga menjalani rawat inap di Bangsal Mawar 1, pasien

mengalami perbaikan dengan keluhan pusing tidak dirasakan dan rasa sakit

pada kakinya mulai berkurang. Pada hasil pemeriksaan fisik, vital sign

pasien, tekanan darah 120/80, nadi 72 x/menit, respirasi rate 20 x / menit,

suhu 36,5. Pada pemeriksaan fisik thorak, pulmo didapatkan suara dasar

vesikuler di seluruh lapang paru, tidak didapatkan suara tambahan, pada

pemeriksaan cor, didapatkan suara jantung 1-2 regular murni,tidak

didapatkan suara tambahan. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan nyeri

tekan abdomen, peristaltik normal. Pada ekstremitas ditemukan tofus pada

malleolus lateralis dextra. Untuk program terapi masih dilanjutkan.

Pada hari keempat, pasien tidak memiliki keluhan. Pasien

diperbolehkan pulang, dan selanjutnya pasien menjalani rawat jalan.

Diskusi

Pada pasien ini ditemukan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yang

lalu. Pusing dirasakan memberat saat pasien beraktivitas (berjalan).

Kemudian membaik saat pasien istirahat. Pusing yang dirasakan cukup

mengganggu aktifitasnya, karena jika dipakai untuk berjalan, pasien merasa

sempoyongan. Selain itu pasien juga mengeluhkan badannya terasa sakit,

kakinya terasa sakit,dan mengeluh kakinya tebal, dan telapak kakinya sering

kesemutan. Selain itu pasien juga mengeluhkan demam sejak 3 hari yang

lalu, nafsu makan biasa, tidak disertai mual ataupun muntah, BAK sering,

terutama di malam hari. Pasien memiliki riwayat sakit gula (Diabetes

Melitus) sejak 2 tahun yang lalu, dan memiliki riwayat asam urat tinggi

sejak satu tahun yang lalu.

Berdasar anamanesis yang didapat, adanya keluhan pusing, BAK

sering, terutama di malam hari, kakinya terasa tebal dan kesemutan, hal ini

sesuai dengan kriteria yang ditetapkan PERKENI 2006 untuk penegakan

diagnosis Diabetes Mellitus. Keluhan kaki sulit digerakkan jika berjalan,

adanya tofus pada Malleolus Lateralis dextra mengarah pada diagnosis

Gout Arthritis.

Pasien mengakui bahwa memiliki penyakit Diabetes Melitus dan

kadar asam urat tinggi sebelumnya. Pada keluarga pasien pun juga diakui

adanya riwayat Diabetes mellitus, namun penyakit Gout Arthritis pada

keluarga disangkal.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak lemas,

dengan kesadaran compos mentis, kemudian vital sign tinggi badan 170 cm,

berat badan 86 kg, status gizi overweight, tekanan darah 90/70 mmHg, nadi

82 x/menit irama reguler, respirasi rate 18 x/menit dan suhu 36,5oC. Pada

pemeriksaan kepala leher tidak didapatkan distensi vena leher maupun

konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan thoraks, dari inspeksi didapatkan,

pulmo simetris dextra dan sinistra, tidak didapatkan ketinggalan gerak, tidak

didapatkan retraksi. Dari perkusi, didapatkan suara sonor di seluruh

lapangan paru, dan pada auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler dan

tidak didapatkan suara tambahan lainnya. Pada pemeriksaan cor, dari

inspeksi ictus kordis tidak tampak, dan tidak kuat angkat, pada palpasi

didapatkan Ictus Cordis teraba di SIC V Linea Midclavicularis Sinistra,

pada perkusi tidak didapatkan pembesaran cor, sedangkan pada auskultasi

didapatkan suara jantung 1-2 reguler murni. Pada pemeriksaan abdomen

tidak didapatkan nyeri tekan di seluruh lapang abdomen, suara peristaltik

dalam batas normal. Pada ekstremitas ditemukan tofus pada malleolus

lateralis dextra.

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah pemeriksaan

laboratorium kimia darah, didapatkan hasil :

- LDL Cholesterol : 34

- HDL Cholesterol : 161

- Trigliserid : 55

- Cholesterol total : 227

- Urea : 38,9

- Creatinin : 0,89

- GDP : 217

- GD 2 jamPP : 285

Pendekatan diagnosis pada diabetes mellitus didasarkan pada

keluhan khas Diabetes Mellitus berupa poliuria, polidipsi, polifagia, dan

penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Jika keluhan

khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan gula darah puasa ≥126 mg/dl

juga digunakan untuk patokan diagnosis DM.

Pendekatan diagnosis mencapai sasaran yang diharapkan bila

dilakukan pemeriksaan yang terarah dan kronologis, mulai dari anamnesis,

pemeriksaan fisik diagnosis dan pemeriksaan penunjang diagnosis rutin dan

khusus.

a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Anamnesis harus terarah dengan mengumpulkan semua keluhan

yang berhubungan dengan kejadian Diabetes Mellitus dan gout arthritis,

etiologi DM dan Gout Arthritis, perjalanan penyakit DM dan GA,

gambaran klinik (keluhan subjektif dan objektif termasuk kelainan

laboraturium)

b. Pemeriksaan laboratorium

Tujuan pemeriksaan laboratorium yaitu mengetahui berapa nilai

kadar glukosa darah, cholesterol total, trigliseride, kadar LDL

cholesterol, kadar HDL cholesterol pada pasien ini. Sehingga dapat

mengetahui etiologi dan perjalanan penyakit termasuk faktor yang

memperburuk.

1. Pemeriksaan faal ginjal (LFG)

Pemeriksaan ureum, kreatinin serum dan asam urat serum sudah

cukup memadai sebagai uji saring untuk faal ginjal (LFG).

2. Pemeriksaan laboratorium untuk perjalanan penyakit

Adanya progesivitas kenaikan gula darah, trigliseride, LDL

cholesterol, HDL cholesterol, ureum, creatinin, asam urat dapat

mengetahui perjalanan penyakit pada pasien ini.

c. Pemeriksaan penunjang diagnosis

Pemeriksaan penunjang diagnosis harus selektif sesuai dengan

tujuannya, yaitu:

1) Diagnosis etiologi DM dan Gout Arthritis

Beberapa pemeriksaan penunjang diagnosis pada penderita diabetes

mellitus meliputi pemeriksaan gula darah sewaktu, gula darah 2 jam

PP, gula darah puasa. Sedangkan pemeriksaan penunjang untuk

Gout Arthritis meliputi : pemeriksaan LED, serum kreatinin, kadar

asam urat dalam darah.

2) Diagnosis pemburuk

Pemeriksaan faal ginjal, Pemeriksaan ureum, kreatinin serum dan

asam urat serum sudah cukup memadai sebagai uji saring untuk faal

ginjal (LFG).

Diabetes Mellitus merupakan suatu penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,

kerja insulin atau kedua-duanya.

Sedangkan pengertian dari gout arthritis itu sendiri yakni penyakit

heterogen yang disebabkan oleh penumpukan monosodium urat ataubkristal

urat akibat adanya supersaturasi asam urat.

Pada pasien dengan penyakit Diabetes Mellitus dengan Gout

Arthritis, penegakan diagnosis didasarkan pada keluhan khas pada pasien

DM dan dengan hasil pemeriksaan laboraturium kimia darah. Adanya kadar

glukosa darah sewaktu tinggi (392) ditentukan pemeriksaan kadar gula

darah. Sedangkan penegakan diagnosis untuk gout arthritis meliputi :

pemeriksaan LED, serum kreatinin, kadar asam urat dalam darah, dan

pemeriksaan radiologis.

Etiologi

Etiologi DM Tipe 2 merupakan multifaktor yang belum sepenuhnya

terungkap dengan jelas. Faktor genetik dan pengaruh lingkungan cukup

besar dalam menyebabkan terjadinya DM tipe 2, antara lain obesitas, diet

tinggi lemak dan rendah serat, serta kurang gerak badan.

Sedangkan etiologi Gout Arthritis adalah

1. Produksi asam urat berlebih

a. Hiperurisemia Primer : idiopatik, defisiensi HGPRT

(Hypoxantinguanyl Phosphorilbosyl Transferase), aktivitas

enzim PRPP synthetase berlebih

b. Hiperurisemia sekunder

- Diet tinggi purin

- Alkohol

- Kegemukan, hipertrigliserida, DM

2. Penurunan ekskresi asam urat : Gagal ginjal kronis, dehidrasi,

ketoasidosis, hipertensi, hiperparatiroid

Faktor Risiko

Faktor risiko Diabetes Mellitus yang tidak dapat diubah seperti ras,

etnik, riwayat keluarga dengan diabetes, usia > 45 tahun. Faktor risiko yang

dapat diperbaiki seperti berat badan lebih (indeks massa tubuh > 23kg/m2,

kurang aktivitas fisik, hipertensi(>140/90 mmHg), dislipidemia (HDL <35

mg/dl dan atau trigliserida > 250 mg/dl dan diet tinggi gula rendah serat.

Sedangkan faktor risiko gout arthritis meliputi : dominan pada pria

dewasa, obesitas, hipertensi, hiperlipidemia, menurunnya fungsi ginjal,

konsumsi alkohol.

Patofisiologi

Di dalam sel, zat makanan terutama glukosa dibakar melalui

proses kimia yang rumit, yang hasil akhirnya adalah energi. Proses ini

disebut proses metabolisme. Dalam proses metabolisme ini insulin

memegang peranan peranan penting yaitu bertugas memasukan glukosa

ke dalam sel, untuk selanjutnya digunakan sebagai bahan bakar. Apabila

insulin tidak ada maka glukosa tidak masuk ke dalam sel, yang

mengakibatkan glukosa tetap berada di dalam pembuluh darah sehingga

hal ini menyebabkan kadar glukosa di dalam pembuluh darah

meningkat. Pada DM tipe II, jumlah insulin normal atau mungkin

jumlahnya banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat dalam

permukaan sel berkurang. Akibatnya glukosa yang masuk ke dalam sel

sedikit dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat.

Pasien ini didapatkan faktor resiko berupa obesitas, kadar HDL

yang meningkat. Diabetes pada pasien bisa disebabkan adanya

riwayat keluarga dan faktor usia. Tipe diabetesnya DM tipe 2

dan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan gula

darah sewaktu, gula darah puasa, dan gula darah 2 jam PP. Diabetes

juga dapat menurunkan imunitas sehingga pada pasien ini

mudah terinfeksi.

Pada pasien ini juga didapatkan adanya tanda dan gejala dari gout

arthritis, hal ini disebabkan karena pada ginjal akan tejadi kompensasi

untuk mempertahankan tekanan darah pada batas normal. Akibat

beban kerja yang berat pada ginjal, dapat menyebabkan

kerusakan progresif sehingga fungsi ginjal terganggu. Apabila

sudah terjadi gangguan pada ginjal, proses metabolisme akan

mengalami masalah sehingga dapat terjadi peningkatan asam urat di

dalam darah. Asam urat yang banyak ini akan menumpuk di sendi-

sendi dan ginjal yang akhirnya menyebabkan terjadi arthritis dan

gagal ginjal kronik.

Gambaran Klinik dan Penegakan Diagnosis

Diagnosis DM umumnya dikaitkan dengan adanya gejala khas

berupa poliuria, polidispia, lemas dan berat badan menurun. Gejala

lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal,

mata kabur, dan impotensia pada pria, serta pruritus vulvae pada

pasien wanita. Jika keluhan dan gejala khas, ditemukan pemeriksaan

glukosa darah sewaktu >200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan

diagnosis DM. Umumnya hasil pemeriksaan satu kali saja glukosa

darah sewaktu abnormal belum cukup kuat untuk diagnosis klinis

DM. Berikut adalah kriteria penegakan diagnosis DM (Tabel 1.1).

Glukosa plasma puasa

Glukosa plasma 2 jam

Normal <100 mg/dl <140 mg/dl

Pra-diabetes 100-125 mg/dl -

Diabetes >126 mg/dl 200 mg/dl

Tabel 1. Kriteria penegakan diagnosis

Sedangkan gambaran klinik dari gout arthritis meliputi :

1. Tahap pertama disebut tahap artritis gout akut

Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas

dan serangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam

waktu 5–7 hari. Karena cepat menghilang, maka sering penderita

menduga kakinya keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga

terkena penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan.

2. Tahap kedua disebut sebagai tahap artritis gout akut intermiten.

Setelah melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun

tanpa gejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan

serangan

artritis yang khas. Selanjutnya penderita akan sering mendapat

serangan (kambuh) yang jarak antara serangan yang satu dan

serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama, serangan

makin lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin

banyak.

3. Tahap ketiga disebut sebagai tahap artritis gout kronik bertofus

Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun

atau lebih. Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar

sendi yang sering meradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini

berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang

merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan

mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus

pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan

penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.

Penegakan diagnosis pada gout arthritis didasarkan dengan

kriteria dari The American College of Rheumatology (ACR)

yaitu:

1. Terdapat kristal urat dalam cairan sendi atau tofus dan/atau,

2. Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria berikut :

a. inflamasi maksimum pada hari pertama

b. serangan athritis akut lebih dari satu kali

c. artritis mono articular

d. sendi yang terkena berwama kemerahan

e. pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsophalangeal

f. serangan pada sendi metatarsophalangeal unilateral

g. serangan pada sendi tarsal unilateral

h. adanya tofus

i. hiperurisemia

j. pada foto sinar-X tampak pembengkakan sendi asimetris

k. pada foto sinar-X tampak kista subkortikal tanpa erosi

l. kultur bakteri cairan sendi negatif.

Diagnosis Banding

Pseudogout, artritis septik, artritis rheumatoid

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan gula darah, LED, asam urat darah falam 24 jam, ureum

kreatinin, radiologi sendi.

Penatalaksanaan

Menurut PERKENI terdapat dua macam penatalaksanaan Diabetes Mellitus,

yaitu :

1. Terapi Non medikamentosa:

a. Pengaturan diet, diet yang baik merupakan kunci keberhasilan terapi

diabetes. Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi

seimbang terkait dengan karbohidrat, protein, dan lemak. Jumlah

kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres

akut, dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk

mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Penurunan berat

badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin dan

memperbaiki respons sel-sel beta terhadap stimulus glukosa.

b. Olahraga, berolah raga secara teratur akan menurunkan dan

menjaga kadar gula darah tetap normal. Olahraga yang disarankan

adalah yang bersifat Continous, Orhymical, Interval, Progressive,

Endurance Trainning dan disesuaikan dengan kemampuan serta

kondisi penderita. Beberapa olahraga yang disarankan antara lain

jalan, lari, bersepeda dan berenang, dengan latihan ringan teratur

setiap hari, dapat memperbaiki metabolisme glukosa, asam lemak,

ketone bodies, dan merangsang sintesis glikogen.

2. Terapi Medikamentosa

Obat-obat hipoglikemik oral terutama ditujukan untuk membantu

penanganan pasien DM Tipe II. Pemilihan obat hipoglikemik oral yang

tepat sangat menentukan keberhasilan terapi diabetes. Bergantung pada

tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien, farmakoterapi

hipoglikemik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat

atau kombinasi dari dua jenis obat. Pemilihan dan penentuan rejimen

hipoglikemik yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat

keparahan diabetes (tingkat glikemia) serta kondisikesehatan pasien

secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada.

Adapun Penggolongan obat hipoglikemi oral adalah sebagai berikut :

Tabel 3. Penggolongan obat hipoglikemik oral

Golongan Contoh Senyawa Mekanisme Kerja

Sulfonilurea Gliburida/Glibenklamida

Glipizida

Glikazida

Glimepirida

Glikuidon

Merangsang sekresi insulin di kelenjar

pankreas, sehingga hanya efektif pada

penderita diabetes yang sel-sel β

pankreasnya masih berfungsi dengan

baik

Meglitinida Repaglinide Merangsang sekresi insulin di

kelenjar pancreas

Turunan

fenilalanin

Nateglinide Meningkatkan kecepatan sintesis

insulin oleh pancreas

Biguanida Metformin Bekerja langsung pada hati (hepar),

menurunkan produksi glukosa hati.

Tidak merangsang sekresi insulin oleh

kelenjar pankreas.

Tiazolidindion Rosiglitazone

Troglitazone

Pioglitazone

Meningkatkan kepekaan tubuh

terhadap insulin. Berikatan dengan

PPARγ (peroxisome proliferator

activated receptor-gamma) di otot,

jaringan lemak, dan hati untuk

menurunkan resistensi insulin

Inhibitor α-

glukosidase

Acarbose

Miglitol

Menghambat kerja enzim-enzim

pencenaan yang mencerna karbohidrat,

sehingga memperlambat absorpsi

glukosa ke dalam darah

American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan

penatalaksanaan DM (Tabel 4).

Tabel 4. Target Penatalaksanaan DM

Parameter Kadar ideal yang diharapkan

Kadar glukosa darah puasa 80-120 mg /dl

Kadar glukosa plasma puasa 90-130 mg/dl

Kadar glukosa darah saat tidur 100-140 mg/dl

Kadar insulin 110-150 mg/dl

Kadar HbA1c < 7%

Kadar kolesterol HDL>55 mg/dl (wanita)> 45 mg/dl (pria)

Kadar trigliserida <200 mg/dl

Sedangkan secara umum penanganan artritis gout adalah memberikan

edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi, dan pengobatan. Pengobatan artritis

gout bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan

obat-obat, menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan obat-obat,

antara lain kolksin, OAINS, kortikosteroid, atau hormon ACTH. Obat

penurun asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh

diberkan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin

mendapatkan obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan.

1. Serangan Akut

Istirahat dan terapi cepat dengan pemberian NSAID, misalnya

indometasin 200 mg/hari atau diklofenak 150 mg/hari, merupakan terapi

lini pertama dalam menangani serangan akut gout, asalkan tidak ada

kontraindikasi terhadap NSAID. Aspirin harus dihindari karena ekskresi

aspirin berkompetisi dengan asam urat dan dapat memperparah serangan

akut gout. Sebagai alternatif, merupakan terapi lini kedua, adalah

kolkisin (colchicine). Kolkisin merupakan obat pilihan jika pasien juga

menderita penyakit kardiovaskuler, termasuk hipertensi, pasien yang

mendapat diuretik untuk gagal jantung dan pasien yang mengalami

toksisitas gastrointestinal, kecenderungan perdarahan atau gangguan

fungsi ginjal. Obat yang menurunkan kadar asam urat serum (allopurinol

dan obat urikosurik seperti probenesid dan sulfinpirazon) tidak boleh

digunakan pada serangan akut. Pasien biasanya sudah mengalami

hiperurisemia selama bertahun‐tahun sehingga tidak ada perlunya

memberikan terapi segera untuk hiperurisemianya. Lagipula, obat‐obat

tersebut dapat menyebabkan mobilisasi simpanan asam urat ketika kadar

asam urat dalam serum berkurang. Mobilisasi asam urat ini akan

memeperpanjang durasi serangan akut atau menyebabkan serangan

artritis lainnya. Namun, jika pasien sudah terstabilkan/menggunakan

allopurinol pada saat terjadi serangan akut, allopurinol tetap terus

diberikan.

2. Serangan Kronis

Kontrol jangka panjang hiperurisemia merupakan faktor penting

untuk mencegah terjadinya serangan akut gout, gout tophaceous kronik,

keterlibatan ginjal dan pembentukan batu asam urat. Serangan awal gout

biasanya jarang dan sembuh dengan sendirinya, terapi jangka panjang

seringkali tidak diindikasikan. Beberapa menganjurkan terapi mulai

diberikan hanya jika pasien mengalami lebih dari 4 kali serangan dalam

setahun, sedangkan ahli lainnya menganjurkan untuk memulai terapi

pada pasien yang mengalami serangan sekali dalam setahun. Obat

hipourisemik pilihan untuk gout kronik adalah allopurinol. Selain

mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi ginjal. Allopurinol

menurunkan produksi asam urat dengan cara menghambat enzim xantin

oksidase. Allopurinol tidak aktif tetapi 60‐70% obat ini mengalami

konversi di hati menjadi metabolit aktif oksipurinol. Waktu paruh

allopurinol berkisar antara 2 jam dan oksipurinol 12‐30 jam pada pasien

dengan fungsi ginjal normal.

Pasien dengan hiperurisemia yang sedikit mengekskresikan asam

urat dapat diterapi dengan obat urikosurik. Urikoirik seperti probenesid

(500 mg‐1g 2kali/hari) dan sulfinpirazon (100 mg 3‐4 kali/hari)

merupakan alternatif allopurinol, terutama untuk pasien yang tidak tahan

terhadapa allopurinol. Urikosurik harus dihindari pada pasien dengan

nefropati urat dan yang memproduksi asam urat berlebihan. Obat ini

tidak efektif pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk (klirens

kreatinin <20‐30 mL/menit).

Benzbromarone adalah obat urikosurik yang digunakan dengan

dosis 100 mg/hari untuk pasien dengan penurunan fungsi ginjal moderat

yang tidak dapat menggunakan urikourik lain atau allopurinol karena

hipersensitif. Penggunaannya harus dimonitor ketat karena dikaitkan

dengan kejadian hepatotoksik berat.

Komplikasi

1. Akut

a. Hipoglikemia

Hipoglikemia (kadar gula darah yang abnormal rendah) terjadi

apabila kadar glukosa darah turun dibawah 50 mg/ dl. Keadaan

ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral

yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau

karena aktivitas fisik yang berat.

b. Ketooasidosis

Disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukup jumlah

insulin yang nyata. Keadaan ini mengakibatkan gangguan

metabolisme karbohidrat, protein dan lemak...

c. Syndrom Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik (SHHNK)

Merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan

hipergklikemia yang disertai perubahan tingkat kesadaran (Sense

of Awareness).

2. Kronik

a. Komplikasi Makrovaskuler

Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah besar sering

terjadi pada diabetes. Perubahan aterosklerotik ini serupa dengan

pasien-pasien non diabetik, kecuali dalam hal bahwa perubahan

tersebut cenderung terjadi pada usia yang lebih muda dengan

frekuensi yang lebih besar pada pasien-pasien diabetes. Berbagai

tipe penyakit makrovaskuler dapat terjadi tergantung pada lokasi

lesi ateerosklerotik.

b. Komplikasi Mikrovaskuler

1) Retinopati Diabetik

Disebabkan oleh perubahan dalam pembuluh-pembuluh darah

kecil pada retina mata, bagian ini mengandung banyak sekali

pembuluh darah dari berbagai jenis pembuluh darah arteri

serta vena yang kecil, arteriol, venula dan kapiler.

2) Nefropati Diabetik

Bila kadar glukosa darah meninggi maka mekanisme filtrasi

ginjal ajkan mengalami stress yang mengakibatkan kebocoran

protein darah ke dalam urin. Sebagai akibatnya tekanan dalam

pembuluh darah ginjal meningkat. Kenaikan tekanan tersebut

diperkirakan berperan sebagai stimulus untuk terjadinya

nefropati.

3) Neuropati Diabetikum

Dua tipe neuropati diabetik yang paling sering dijumpai adalah

a) Polineuropati Sensorik

Polineuropati sensorik disebut juga neuropati perifer.

Neuropati perifer sering mengenai bagian distal serabut

saraf, khususnya saraf extremitas bagian bawah. Kelainan

ini mengenai kedua sisi tubuh dengan distribusi yang

simetris dan secara progresif dapat meluas ke arah

proksimal. Gejala permulaanya adalah parastesia (rasa

tertusuk-tusuk, kesemutan dan peningkatan kepekaan) dan

rasa terbakar (khususnya pada malam hari). Dengan

bertambah lanjutnya neuropati ini kaki akan terasa baal.

Penurunan sensibilitas terhadap sentuhan ringan dan

penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat penderita

neuropati berisiko untuk mengalami cedera dan infeksi

pada kaki tanpa diketahui.

4) Neuropati Otonom (Mononeuropati)

Neuropati pada sistem saraf otonom mengakibatkan berbagai

fungsi yang mengenai hampir seluruh tubuh.

Kesimpulan

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya maka dapat

disimpulkan diagnosa kerja untuk pasien ini adalah DM tipe 2 dengan

gout arthritis. Tata laksana untuk pasien ini adalah edukasi pada pasien

dan keluarga yang merawatnya serta pemberian farmakologi.

23