Case Gangren DM (Autosaved)

22
Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam LAPORAN KASUS Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman DIABETES MELLITUS TIPE II DENGAN GANGREN PEDIS SINISTRA oleh: Winda Lusiana NIM. 04.45417.00207.09 Pembimbing: dr. Latif Ch. C., Sp.PD-KEMD FINASIM 19501021 198110 1 001 1

Transcript of Case Gangren DM (Autosaved)

Page 1: Case Gangren DM (Autosaved)

Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam LAPORAN KASUSFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

DIABETES MELLITUS TIPE II

DENGAN GANGREN PEDIS SINISTRA

oleh:Winda Lusiana

NIM. 04.45417.00207.09

Pembimbing:dr. Latif Ch. C., Sp.PD-KEMD FINASIM

19501021 198110 1 001

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Laboratorium/SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

2011

1

Page 2: Case Gangren DM (Autosaved)

Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama : Ny. I

Umur : 50 tahun

Status : Janda

Pendidikan : SD (tidak tamat)

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Desa Melintang RT. 14, Kecamatan Muara Wis Kukar

MRS : 1 April 2011 pukul ???? WITA

Anamnesa dilakukan pada tanggal 18 April 2011, pukul 11.00 WITA

Keluhan Utama: luka pada kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Luka pada kaki kiri dialami pasien sejak 2 bulan sebelum MRS. Menurut

pengakuan pasien, awalnya telapak kaki pasien tertusuk pecahan kaca sehingga kaki pasien

terluka dengan ukuran luka sekitar 0,5 cm. Luka awalnya hanya berupa lubang kecil,

kemudian luka tidak kunjung sembuh, semakin melebar, bengkak, warna kulit sekitarnya

memerah, dan diikuti pula dengan timbulnya luka melepuh berisi cairan pada punggung

kaki pasien tepatnya didekat jari kelingking. Kemudian luka melebar lagi membentuk

lepuhan baru pada daerah punggung kaki dekat mata kaki bagian luar. Pasien merasakan

kakinya nyeri, terasa tebal dan berat, sehingga pasien sulit untuk berjalan, setiap berjalan

pasien harus berjinjit. Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang hilang timbul sejak 2

bulan sebelum MRS. Pasien mengaku 1 bulan pertama kakinya di rawat oleh bidan yang

datang setiap hari kerumahnya, 1 bulan berikutnya pasien merawat kakinya sendiri dengan

menggunakan tanaman-tanaman seperti gambir yang menurut tetangga pasien bisa

menyembuhkan luka. Kemudian luka berisi nanah pecah, keluar nanah dan darah, pasien di

bawa ke IGD RS AWS Samarinda.

Pasien mengaku telah menderita kencing manis sejak 2 tahun yang lalu. Saat itu

pasien berobat ke bidan karena penyakit cacar yang tidak sembuh setelah 2 minggu,

benjolan-benjolan berisi cairan semakin banyak dan tidak mengering. Kemudian bidan

2

Page 3: Case Gangren DM (Autosaved)

tersebut memeriksakan gula darah pasien dengan menggunakan alat tes gula darah berupa

stik, dan ternyata saat itu gula darah pasien berkisar 200-an. Bidan tersebut memberikan

antibiotik amoxicillin tablet, glibenklamid tablet, dan memberikan penjelasan kepada

pasien bahwa pasien menderita kencing manis dan harus minum obat kencing manis yang

diberikannya satu kali setiap pagi hari sebelum makan. Pasien rutin meminum

glibenklamid selama 2 tahun ini setiap hari dan membeli sendiri ke apotek terdekat setiap

obat habis.

Selama 2 tahun ini pasien mengaku mengalami penurunan berat badan dari 60 kg

menjadi 45 kg. Pasien sering merasa cepat lelah setiap beraktivitas, nafsu makan menurun.

Awal pasien mengetahui menderita kencing manis, pasien merasakan sering haus, sering

kencing, dan sering merasa lapar. Selain itu selama 2 tahun ini pasien juga sering

mengeluhkan rasa gatal di kedua sela paha, keluhan ini berkurang dengan pemberian

bedak tabur Herocyn. Keluhan gigi tanggal di sangkal pasien. Tetapi sekarang ketiga

keluhan tersebut tidak ada. Gula darah pasien selama 2 tahun ini berkisar 200-an, dan

paling tinggi pernah sekitar 400-an.

Pasien telah dirawat di ruang flamboyan RSU AWS selama ± 2 bulan, pasien

mengaku telah menjalani 2 kali debridement, debridement pertama 2 hari setelah pasien

dirawat inap, debridement kedua adalah 2 minggu setelah debridement pertama. Pasien

mengatakan disarankan oleh dr.Sp.O menggunakan tongkat untuk membantu berjalan.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat operasi rahim di RS AWS saat pasien berumur 17 tahun.

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal oleh pasien.

Sejak 4 tahun yang lalu pasien menggunakan kaca mata presbiopi, 2 tahun pertama +1,25

Dioptri kaca mata di pesan dari optik, 2 tahun terakhir pasien membeli kaca mata + 1,75

Dioptri di toko eceran karena merasa sedikit kabur jika menggunakan kaca mata

pertamanya.

Riwayat Penyakit keluarga

Paman dan kakak kandung pasien menderita kencing manis.

Ibu kandung pasien memiliki riwayat hipertensi dan stroke.

3

Page 4: Case Gangren DM (Autosaved)

Suami pasien meninggal 6 tahun yang lalu, suami pasien sesak nafas kemudian meninggal

dunia di rumah, suami pasien tidak sempat di bawa ke RS. Suami pasien bukan perokok.

Riwayat Menstruasi

Pasien pertama kali menstruasi saat berumur 13 tahun (kelas 2 SMP). Siklus

menstruasi teratur setiap bulan, satu siklus 5-7 hari. Terakhir menstruasi 6 tahun yang lalu

yaitu 3 hari setelah melahirkan anak kedua.

Riwayat Persalinan

Pasien melahirkan anak pertama secara normal di rumah pasien ditolong oleh

bidan, BB anak 2.700 kg. Anak kedua lahir secara normal di rumah ditolong oleh bidan,

BB anak kedua 3.000 kg.

Riwayat Kontrasepsi

Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi.

Riwayat Kebiasaan

Pasien menyangkal memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan dan minuman

yang manis. Setiap kali makan, pasien menghabiskan 1 piring nasi. Setelah mengetahui

menderita kencing manis, pasien menjaga makanannya dengan membatasi makanan yang

manis. Pasien tidak merokok. Pasien menggunakan alas kaki berupa sandal jepit di dalam

rumah. Jika keluar rumah pasien menggunakan sandal selop yang agak sempit di kaki

pasien.

Riwayat sosio-ekonomi

Pasien menikah 1x, memiliki 1 orang suami (alm), 2 orang anak. Anak pertama

berusia 18 tahun kelas 2 SMA, anak kedua berusia 6 tahun pendidikan TK. Suami pasien

meninggal dunia 5 tahun yang lalu karena sesak nafas yang mendadak kemudian tiba-tiba

meninggal dunia tanpa sempat di bawa ke RS. Sebelum meninggal suami pasien bekerja

sebagai satpam di sebuah kafe. Pasien sebelumnya bekerja sebagai tukang jahit, tetapi 3

tahun yang lalu pasien berhenti karena mata pasien kabur dan pasien tidak tahan duduk

terlalu lama karena sering merasa pegal dan kesemutan pada kedua kakinya.

4

Page 5: Case Gangren DM (Autosaved)

Pasien tinggal bersama ayah, kedua anaknya, kakak tiri beserta keponakannya di

rumah dan sehari-hari pasien mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci, memasak,

membersihkan rumah dan lainnya. Biaya kehidupan sehari-hari pasien dan keluarga adalah

dari uang pensiun ayah pasien (pensiunan PU), dari hasil bantu-bantu di kelurahan oleh

ayah pasien dan ayah pasien adalah seorang ketua RT. Kakak tiri pasien bekerja sebagai

penjual nasi kuning di depan rumahnya.

Rumah pasien 1 lantai dengan bangunan beton berukuran kira-kira 8x20 meter

yang memiliki 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 4 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi, 1

WC dengan toilet jongkok. Kamar pasien bersebelahan dengan kamar mandi dan toilet.

Activity day living

Ambulasi : mandiri tetapi terganggu

Transfer : mandiri tetapi terganggu

Sitting : mandiri

Feeding : mandiri

Dressing : mandiri

Hygiene : mandiri

Toileting : mandiri

Gait : Terganggu

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum tampak sedang, posisi berbaring di atas

tempat tidur.

TB/ BB ± 155 cm/ 45 kg (kesan astenikus)

Kesadaran compos mentis, GCS E4 V5 M6

Komunikasi lancar, spontan, mengerti instruksi

Tanda vital TD 140/ 90 mmHg, RR 20x/ menit, Nadi 84x/ menit, T 36,50C

Kepala bentuk normal, simetris, nyeri tekan (-)

Mata Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)

THT tidak ditemukan adanya kelainan

5

Page 6: Case Gangren DM (Autosaved)

Mulut bibir kering; lidah bersih, tremor (-), deviasi kanan/ kiri (-); uvula hiperemi (-), letak di tengah; karies dentis (+)

Leher pembesaran KGB (-/-)

Thoraks bentuk normal, gerak simetris, retraksi (-) suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-); jantung S1 S2 tunggal , regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Flat, terdapat scar transversal post oprasi pada suprasimfisis, soefl, nyeri tekan (-), hepar, ginjal, dan lien tidak teraba, bising usus normal

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

akral hangat, edema (-/-); turgor kulit normalAkral hangat, piting edema (+/-), turgor kulit normal ( selanjutnya dapat dilihat pada status lokalis)

Skin Dekubitus (-), Ulkus pedis dekstra (+), Abses pedis sinistra (-),

Pemeriksaan ekstremitas superior Proprioseptis: baik Tanda radang (-/-); nyeri (-/-), spastic lengan (-), krepitasi (-). Manual Muscle Testing (MMT) dan Lingkup Gerak Sendi (LGS)

GerakanDextra SinistraMMT LGS MMT LGS

Shoulder Fleksi 5 0-180 5 0-180Ekstensi 5 0 5 0Abduksi 5 0-90 5 0-90Adduksi 5 0-90 5 0-90Rotasi internal 5 0-90 5 0-90Rotasi eksternal 5 0-90 5 0-90

Siku Fleksi 5 0-150 5 0-150Ekstensi 5 0 5 0

Lengan bawah

Supinasi 5 0-90 5 0-90Pronasi 5 0-90 5 0-90

6

Page 7: Case Gangren DM (Autosaved)

Pergelangan tangan

Fleksi 5 0-60 5 0-90Ekstensi 5 0-70 5 0-70Deviasi ulnar 5 0-30 5 0-30Deviasi radial 5 0-20 5 0-20

Pemeriksaan ekstremitas inferior Proprioseptis pedis dekstra: terganggu Tanda radang: edema tungkai (+/-); nyeri (+/-), Atrofi otot (-/-) dengan

diameter m.gastrocnemius 29 cm pada kaki kiri maupun kanan diukur 27 cm dari mid patella

Manual Muscle Testing (MMT) dan Lingkup Gerak Sendi (LGS)

GerakanDextra SinistraMMT LGS MMT LGS

Hip Fleksi 5 0-120 5 0-120Ekstensi 5 0 5 0Abduksi 5 0-45 5 0-45Adduksi 5 0-30 5 0-30

Genu Fleksi 5 0-120 5 0-120Ekstensi 5 0 5 0

Pergelangan kaki

Dorso fleksi 3 0-10 5 0-20Plantar fleksi 3 0-10 5 0-50

Status lokalis (Regio pedis dan cruris dextra)Look :

Terdapat oedema pada dorsum pedis dextra, warna kulit coklat mengkilat, jaringan

nekrotik (-), pus (-).

Terdapat ulkus yang mengering pada daerah plantar pedis dengan diameter ± 1 cm,

tendon expose (-), bone expose (-).

Terlihat ulkus pada daerah lateral dorsum pedis berbentuk kotak, ukuran ± 2x2x3x3

cm, pus (-), darah (-), jaringan nekrotik (-),tendon expose (-), bone expose (-).

Terdapat scar ulkus pada daerah medial dorsum pedis berbentuk bulat dengan

diameter ± 3 cm.

Feel :

Teraba hangat, nyeri tekan (+), krepitasi (-), denyut nadi arteri dorsalis pedis dextra

teraba lemah.

Move :

7

Page 8: Case Gangren DM (Autosaved)

Range of motion :

Aktif :

Dorso fleksi: 100

Plantar fleksi: 100

Pasif:

Dorso fleksi: 100

Plantar fleksi: 100

Sensorik

8

Gambar kaki tampak lateral Gambar kaki tampak medial

Gambar kaki tampak plantar Gambar kedua kaki tampak frontal

Gambar kedua kaki

Page 9: Case Gangren DM (Autosaved)

Light touch : menurun/normal

Superficial pain : abnormal/normal

Deep pain : abnormal/normal

Position sense : normal pada kedua kaki

Vibration : tidak dinilai

Hot/cold perception : menurun/normal

Refleks fisiologis

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Achilles : +/+

Patella : +/+

Refleks patologis

Hoffman : - / -

Trommer : - / -

Babinski : - / -

Chaddock : - / -

Oppenheim : - / -

Laseque : - / -

Patrick : - / -

Kontra Patrick : - / -

Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium tanggal 28 Maret 2011

Leukosit : 13.400 / mm3

Hemoglobin : 6,9 gr/ dl

Hematokrit : 21,7%

Platelet : 563.000 / mm3

GDP

GDPP

Albumin

: 312 mg/ dl

: 336 mg/dl

: 2,0 g/dl

LED : 49 mg/dl

Hasil laboratorium tanggal 4 April 2011

9

Page 10: Case Gangren DM (Autosaved)

GDP : 151 mg/dl

GDPP : 191 mg/dl

Hasil foto pedis

Kesan:

Tampak gambaran radiolusen pada metatarsal distal digiti I dekstra.

Swelling dan subcutaneus emphysema pada soft tissue.

Osteomyelitis metatarsal distal digiti I pedis dekstra.

Usulan pemeriksaan

Pemeriksaan GDS, GDP, GDPP, HbA 1c, Profil Lipid, Fungsi Ginjal,

rontgen thoraks AP.

Diagnosis Kerja

Osteomyelitis metatarsal I pedis dekstra + post debridement pedis dekstra ec. ulkus

diabeticus pedis dekstra dan Komplikasi DM tipe II uncontrolled; Neuropati perifer

dekstra, kaki diabetes klasifikasi wagner derajat III, serta suspek nephropati.

Problem List

Medis :

DM Tipe II Uncontroled

Osteomyelitis

10

Page 11: Case Gangren DM (Autosaved)

Ulkus pedis dextra

Leukositosis

Anemia

Oedem

Hipoalbumin

Komplikasi neuropati

Komplikasi nephropati

Amenorea

Rehabilitasi medik :

Gangguan berjalan

Gangguan sensibilitas

Goal

1. Kadar gula darah terkontrol

2. Menghilangkan sumber infeksi

3. Pasien mampu melakukan aktivitas hariannya dengan lebih optimal.

4. Mengembalikan kondisi pasien seoptimal mungkin sehingga dapat beraktivitas

sesuai dengan keterbatasan yang dimiliki.

Program:

A. Osteomyelitis

1. Immobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomyelitis.

2. Menggunakan ortesa, alat bantu berupa tongkat untuk berjalan.

B. Kaki Diabetik

1. Latihan Mandiri

Latihan luas gerak sendi dilakukan sedini mungkin pada sendi

di bagian proksimal alat gerak yang sakit. Tingkatkan latihan

mejadi aktif secara bertahap, dari latihan tanpa tekanan

kemudian menjadi latihan dengan tahanan pada kaki.

2. Edukasi

11

Page 12: Case Gangren DM (Autosaved)

Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit DMnya dan cegah komplikasi lebih lanjut.

Memberikan semangat agar pasien rutin berlatih untuk hidup mandiri Memberi penjelasan mengenai pentingnya dukungan keluarga Diet gizi seimbang namun rendah gula lemak dan garam guna mengontrol

DM dan mencegah hipertensi. Kontrol teratur ke poliklinik penyakit dalam, bedah tulang dan rehabilitasi

medik. Minum obat yang teratur dan sesuai dengan petunjuk Hati-hati jikaberjalan di dalam maupun diluar rumah Perawatan kaki :

- Periksa kaki anda setiap hari, adakah luka atau bisul- Gunakan cermin untuk membantu melihat telapak kaki periksa selalu

sela-sela jari kaki. Periksa apakah kulit kaki kering, merah atau nyeri.- Periksa bagian dalam sepatu setiap hari. Apakah ada benda asing,

potongan kuku, dinding sobek atau kasar.- Bila ketajaman penglihatan berkurang, mintalah bantuan anggota

keluarga untuk memeriksa kaki dan sepatu anda- cuci kaki setiap hari dan keringkan benar khususnya sela jari.- Hindari suhu yang ekstrim. Periksa suhu air dengan siku sebelum

mandi.- Hanya menyabun kaki bila dianjurkan oleh dokter anda.- Untuk kaki kering, gunakanlah krim atau minyak setelah mandi dan

mengeringkan kaki. Jangan mencurahkan krim atau minyak ke sela-sela jari.

- Bila kaki terasa dingin pada malam hari, gunakanlah kaos kaki pada saat tidur.

- Jangan menggunakan kompres atau botol atau bantal penghangat- Potong kuku kaki anda sesuai dengan konturnya. Jangan potong terlalu

dalam di sisinya.- Jangan menggunakan bahan kimia untuk mengelupas kapalan.- Jangan memotong sendiri kapalan- Jangan menggunakan antiseptif yang iritatif pada kaki- Jangan menggunakan plester pada kaki

Sepatu

- Kalau Anda mengalami gangguan sensibilitas, jangan berjalan dengan

sandal atau tanpa sepatu

- Jangan menggunakan sepatu terbuka atau sandal kecuali disarankan

doker anda.

Exercise Senam Kaki untuk penderita diabetes:

12

Page 13: Case Gangren DM (Autosaved)

Duduk secara benar di atas kursi dengan meletakkan kaki di lantai.

Dengan meletakkan tumit di lantai, jari-jari kedua belah kaki diluruskan ke atas lalu dibengkokkan kembali ke bawah sebanyak 10 kali.

Dengan meletakkan tumit di lantai, angkat telapak kaki ke atas. Kemudian, jari-jari kaki diletakkan di lantai dengan tumit kaki diangkatkan ke atas. Cara ini diulangi sebanyak 10 kali

Tumit kaki diletakkan di lantai. Bagian depan kaki diangkat ke atas dan buat putaran 360 º dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali

Jari-jari kaki diletakkan dilantai. Tumit diangkat dan buat putaran 360 º dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali

Kaki diangkat ke atas dengan meluruskan lutut. Buat putaran 360 º dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali

Lutut diluruskan lalu dibengkokkan kembali ke bawah sebanyak 10 kali. Ulangi langkah ini untuk kaki yang sebelahnya.

Letakkan sehelai kertas surat kabar di lantai. Bentuk kertas itu menjadi seperti bola dengan kedua belah kaki. Kemudian, buka bola itu menjadi lembaran seperti semula menggunakan kedua belah kaki. Cara ini dilakukan hanya sekali saja.

Pengarahan kepada pasien

13

Page 14: Case Gangren DM (Autosaved)

- Jangan berjalan tanpa alas kaki pada permukaan pasir pantai, jalan

semen atau aspal yang panas karena mungkin anda tidak mampu untuk

merasakan suhu yang panas

- Jangan berjalan tanpa alas kaki dalam kegelapan. Nyalakan lampu bila

didalam rumah pada malam hari

- Gunakan kaos kaki dengan ukuran yang sesuai

- Gunakan kaos kaki bila memakai sepatu

- Jangan menggunakan karet bila memakai kaos kaki

- Jangan menyilangkan kaki Anda

- Ukuran sepatu harus tepat dan nyaman saat dibeli, jangan

mengharapkan ukuran akan membesar setelah dipakai

- Jangan menggunakan sepatu baru lebih dari beberapa jam dalam 2

minggu pertama setelah pembelian

- Jangan menggunakan sepatu yang sama setiap hari

- Sebaiknya sepatu dibuat dari bahan yang bisa mengalirkan udara seperti

kulit

- Hindari sepatu hak tinggi atau yang ujungnya runcing

- Bila sensibilitas kaki Anda menurun, rotasikan sepatu anda 3-4x/ hari

- Sebelum memakai sepatu, periksa bagian dalam sepatu dengan tangan

anda untuk meyakinkan benar didalam sepatu tidak ada permukaan yang

kasar atau benda asing

- Gunakanlah sepatu yang sesuai dengan cuaca

- Jangan menggunakan sepatu yang basah

3. Sepatu

Sepatu merupakan unsur yang paling penting didalam intervensi kaki diabetes (KD),

khususnya KD dengan gangguan sensibilitas, riwayat ulkus sebelumnya, serta riwayat

amputasi kaki.

Cara mengakomodir KD adalah:

- Bentuk dalam sepatu sesuai dengan bentuk dalam kaki

- Kedalaman sepatu memadai

- Absorsi tekanan memadai

- Penyesuaian dengan tali sepatu atau valero

- Aliran udara memadai, dan bagian vamp lunak dan fleksibel.

14

Page 15: Case Gangren DM (Autosaved)

- Penyesuaian bila ada perubahan gait atau panjang tungkai

- Tersedianya pusat pelayanan sepatu bagi penderita KD sehingga mereka mudah

merubah sepatu mereka bila diperlukan

Penggunaan recker bar diletakkan secara transversal pada outer sole disemailah

proksimal dari caput metatarsal untuk mengurangi tekanan pada caput metatarsal

serta mengurangi fleksi metatarsophalangeal pada fase push-off.

4. Fisioterapi

Latihan untuk penguatan otot dan mencegah kontraktur, dengan latihan terbatas untuk

bagian kaki dengan osteomyelitis untuk mencegah terjadinya fraktur patologis.

5. Konsultasi

Konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam untuk kontrol gula darah, resiko

hipertensi dan anemia yang di alami pasien.

Konsultasi ke bagian gizi untuk diet diabetik.

Konsultasi ke dokter spesialis orthopedi untuk osteomyelitis.

Konsultasi ke dokter spesialis kandungan untuk keluhan amenorea.

Terapi farmakologis

NaCL ivfd 20 tpm

anti diabetik (RI 3 x 12 IU; Humulin N 0-0-6 IU)

antibiotik (Levofloxacin inf 1x500 mg)

Penurun panas (Paracetamol 3 x 500 mg)

Trombolitik (Pletaal (Cilostazol) 2 x 50 mg tab)

H2 antagonis (Ranitidin 2 x 1 ampul)

15

Page 16: Case Gangren DM (Autosaved)

Terapi nonfarmakologis

Dilakukan debridement oleh dr. Sp.OT pada tanggal 28 Februari 2011 pukul 10.30:

Evakuasi abses ± 200 cc

Cuci dengan H2O2 dan betadine.

Rawat luka

Ganti balutan 2 kali sehari dengan alat yang steril. Observasi keadaan luka untuk

memonitor bila ada tanda-tanda infeksi sehingga akan cepat ditanggulangi.

Prognosa

Vitam : dubiaFunctionam : dubiaSanationam : dubia

16