Diisi Panitia

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PPA DAN BBP_PPA UNILA TAHUN 2013/2014

(diisi dengan huruf kapital )

PPA Baru : atau PPA Perpanjangan : BBP_PPA Baru : : atau BBP_PPA Perpanjangan :

I. DATA DIRI :

a.Nama lengkap : b. NPM : c. Jurusan : d.Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan) e. .Agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya) f.Tempat/Tanggal Lahir:

e. Alamat Rumah :

f. Kode Pos : : g . Telepon/HP :

h. Pekerjaan orang tua :

II. PRESTASI PENDIDIKAN :

a. IPK Semester Genap 2012/2013 : b. IPK Semester Ganjil 2013/2014 :

III. PENGALAMAN SEBAGAI ASISTEN DOSEN DALAM KULIAH ATAU PRAKTIKUM

Nama Mata Kulaih : 1.

2.

3.

IV. PERANAN DALAM ORGANISASI KEMAHASISWAAN YANG SEDANG/PERNAH DIIKUTI : (Cukup satu selama kuliah dan pilih jabatan yang tertinggi)

1. Organisasi Tingkat Universitas : atau Tingkat Fakultas :

2. Nama Organisasi Kemahasiswaan :

3. Jabatan Dalam Organisasi :

a. Ketua/Pimpinan b. Wakil Ketua/Wk.Pimpinan c. Sekretaris d. Koordinator Bidang e. Anggota Pengurus f. Anggota Biasa/Kader

Pasfoto terbaru 3x4 cm

V. PRESTASI DAN KEAKTIFAN PADA KEGIATAN KOKURIKULER DAN EKSTRAKURIKULER : (Tuliskan dua kegiatan selama kuliah dan pilih yang tertinggi/teraik) yang diraih dua tahun terakhir

1. Peran dalam kepanitian

a. Nama Kegiatan ..............................................................................................................................

Jabatan : Ketua/Koordinator , Sekretaris.Bendahara , Anggota

b. Nama Kegiatan .

Jabatan : Ketua/Koordinator , Sekretaris.Bendahara , Anggota

2. Keikutsertaan dalam kegiatan Nasional/Internasional

a. Nama Kegiatan ..............................................................................................................................

Jenis : Perseorangan atau Kelompok

b. Nama Kegiatan .

Jenis : Perseorangan atau Kelompok

3. Prestasi dalam Kejuaraan Tingkat Nasional/Provinsi/Kabupaten(Kota)

a. Nama Kegiatan .............................................................................................................................

Tingkat : Nasional/Internasional , Provinsi atau Kabupaten/Kota

Peraih Juara : Juara I , Juara II , Juara III

b. Nama Kegiatan .

Tingkat : Nasional/Internasional , Provinsi atau Kabupaten/Kota

Peraih Juara : Juara I , Juara II , Juara III

VI. KELUARGA

a. Nama Ayah/Wali: Usia : tahun b.Nama Ibu : Usia : tahun c.Jumlah anak dalam tanggungan : orang. Anak ke :

d.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) : Rp......................................... (1. Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. Rp. 1 Juta/bulan)

Bandar Lampung, ............................................

(....................................................................) nama lengkap pendaftar